………
Załącznik nr 4 do SIWZ (pieczęć firmowa)
WYKAZ OSÓB
które będą uczestniczyć w wykonywaniu przedmiotu zamówienia wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i prawie dysponowania nimi do
wykonania zamówienia
„Świadczenie usług transportu sanitarnego bez opieki medycznej”
a) kierowcy
Lp. Imię i nazwisko
Kwalifikacje zawodowe (posiadana
kategoria prawa jazdy)
Posiadane uprawnienia do
prowadzenia pojazdu uprzywilejowanego
(TAK / NIE)
Staż pracy (ilość lat)
Informacja o podstawie do dysponowania tymi
osobami (np. umowa o pracę, zobowiązanie innego
podmiotu)
b) noszowi
Lp. Imię i nazwisko
Informacja o podstawie do dysponowania tymi osobami (np. umowa o pracę, zobowiązanie innego
podmiotu)
Oświadczam, że wymienione powyżej osoby (co najmniej dwóch kierowców oraz dwie osoby do pomocy w transporcie pacjentów leżących - noszowi) posiadają odpowiednie uprawnienia, kwalifikacje i niezbędne doświadczenie do należytego wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z wymogami SIWZ oraz z obowiązującymi przepisami właściwymi w tym zakresie.
Do oferty dołączamy kserokopię prawa jazdy kierowców uczestniczących w realizacji zamówienia.
1
*W przypadku gdy wykonawca polega na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie nimi dysponował, tj. musi przedstawić pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji tych osób na okres korzystania z nich przy wykonywaniu przedmiotu niniejszego zamówienia.
W przypadku prowadzenia przez te osoby samodzielnej działalności należy do oferty dołączyć pisemne zobowiązanie tych osób do podjęcia się pełnienia określonej funkcji w okresie wykonywania przedmiotu niniejszego zamówienia.
... ...
miejscowość, data pieczęć i podpis osoby/ób uprawnionej/ych do reprezentowania Wykonawcy
2
