DOI: 10.5604/01.3001.0014.7225
40 WWW.PPCH.PL
Stentowanie wewnętrzne przez pankreatojejunostomię
i główny przewód trzustkowy po pankreatoduodenektomii
Internal stenting across the pancreaticojejunostomy and main
pancreatic duct after pancreaticoduodenectomy
Kamaldeep Singh
ABCD, Lileswar Kaman
ABCDEF, Cherring Tandup
BCDE, Niladri Mohan Raypattanaik
CD,
Divya Dahiya
EF, Arunanshu Behera
EFDepartment of General Surgery, Post Graduate Institute of Medical Education & Research, Chandigarh, India
Historia artykułu: Otrzymano: 04.01.2021 Zaakceptowano: 05.02.2021 Opublikowano: 06.02.2021
STRESZCZENIE: Wprowadzenie: Pooperacyjna przetoka trzustkowa (POPF) wiąże się z wysoką zachorowalnością i śmiertelnością. Badania wykazały, że wewnętrzne stentowanie pankreatojejunostomii (PJ) może zmniejszyć POPF, ale metoda ta nadal budzi kontrowersje.
Cel: W niniejszej pracy porównano wyniki zastosowania stentowania wewnętrznego przez PJ w celu zmniejszenia POPF po pankreatoduodenektomii (PD) i opisano technikę zakładania stentu wewnętrznego przez PJ do głównego przewodu trzustkowego.
Materiały i metody: Do badania włączono 50 pacjentów poddanych elektywnej PD. Zrandomizowano ich do jednej z dwóch grup: Grupa A (n = 25) bez stentowania wewnętrznego przez PJ i Grupa B (n = 25) z wewnętrznym stentowaniem PJ.
Pierwszorzędowym punktem końcowym było wystąpienie POPF.
Wyniki: Obie grupy były porównywalne pod względem: danych demograficznych, chorób współistniejących, patologii, struktury trzustki i średnicy przewodu trzustkowego. Spośród 50 badanych pacjentów, u 23 (46,0%) rozwinęła się POPF – u 10 (40%) w grupie A i 13 (52%) w grupie B (p = 0,156). U 13 chorych (32%) rozwinęła się przetoka pooperacyjna trzustki stopnia A, a u 7 (14%) – stopnia B. W grupie A u 6 chorych rozwinęła się przetoka pooperacyjna stopnia A, a u 4 stopnia B. W grupie B u 10 chorych rozwinęła się przetoka pooperacyjna trzustki stopnia A, a u 3 stopnia B. Nie stwierdzono przetoki stopnia C.
U wszystkich osób uzyskano zadowalający powrót do zdrowia po leczeniu zachowawczym. U 8 pacjentów (16%) wystąpiło opóźnienie opróżniania żołądka (5 w grupie A i 3 w grupie B; p = 0,366). U 6 pacjentów pojawiło się powierzchowne zakażenie miejsca operowanego (2 w grupie A i 4 w grupie B; p = 0,445). Długość pobytu w szpitalu była porównywalna w obu grupach. Nie odnotowano zgonów.
Wnioski: Wewnętrzne stentowanie PJ nie zmniejsza częstości występowania POPF po PD.
SŁOWA KLUCZOWE: pancreatojejunostomia, pankreatoduodenektomia, pooperacyjna przetoka trzustkowa, stentowanie wewnętrzne
ABSTRACT: Introduction: Postoperative pancreatic fistula (POPF) is associated with high morbidity and mortality rates. Studies have reported internal stenting of the pancreaticojejunostomy (PJ) to reduce POPF, but it is still controversial.
Aim: In this study, we compared the outcome of internal stenting across the PJ to reduce POPF following pancreatico- duodenectomy (PD) and described our technique of putting the internal stent across the PJ and in to the main pancreatic duct.
Materials and Methods: Fifty patients undergoing elective PD were included. Patients were divided into two groups in a randomized fashion; Group A (n = 25) without internal stenting across the PJ and Group B (n = 25) with internal stenting of the PJ. The primary endpoint was the occurrence of POPF.
Results: Both groups were comparable in demographics, comorbidities, pathologies, pancreatic texture and pancreatic duct diameter. Out of 50 patients studied, a total of 23 (46.0%) patients developed postoperative pancreatic fistula. Ten (40%) in group A and 13 (52%) in group B (p-0.156). Sixteen patients (32%) developed Grade A and 7 (14%) patients had Grade B postoperative pancreatic fistula. In group A, 6 patients developed grade A and 4 patients developed grade B postoperative pancreatic fistula. In group B, 10 patients developed grade A and 3 patients developed grade B postoperative pancreatic fistula. There was no Grade C fistula. All patients had satisfactory recovery after conservative management. Eight patients (16%) developed delayed gastric emptying [5 in group A and 3 in group B; p = 0.366]. Six patients developed a superficial surgical site infection (2 in group A and 4 in group B; p = 0.445). The length of hospital stay was comparable between the two groups. There was no mortality.
Conclusion: Internal stenting of PJ does not decrease the rate of POPF after PD.
KEYWORDS: internal stenting, pancreaticoduodenectomy, pancreaticojejunostomy, postoperative pancreatic fistula
Wkład autorów:
A – Projekt badań B – Zbieranie danych C – Analiza statystyczna D – Interpretacja danych E – Przygotowanie manuskryptu F – Analiza literatury G – Zbieranie funduszy
DGE – opóźnione opróżnianie żołądka DJ – duodenojejunostomia
ERAS – szybszy powrót do zdrowia po operacji GJ – gastrojejunostomia
HJ – hepatikojejunostomia
ISGPF – Międzynarodowa Grupa Badawcza Przetok Trzustkowych PD – pankreatoduodenektomia
PG – pankreatogastrostomia PJ – pankreatojejunostomia
POPF – pooperacyjna przetoka trzustkowa SSI – zakażenie miejsca operowanego
WPROWADZENIE
Pankreatoduodenektomia (PD) jest jednym z najtrudniejszych zabiegów chirurgicznych. Śmiertelność związana z zabiegiem wynosi obecnie < 5% [1], a zachorowalność sięga 30-40%, nawet w ośrodkach o dużej liczbie pacjentów [2–5]. Do najczęstszych powikłań chorobowych należą: pooperacyjna przetoka trzustko- wa (POPF) spowodowana nieszczelnością pankreatojejunostomii (PJ), opóźnione opróżnianie żołądka (DGE), sepsa wewnątrz- brzuszna i krwotok wewnątrzbrzuszny. Najbardziej istotnym klinicznie powikłaniem jest rozwój POPF [6]. POPF oznacza brak możliwości wygojenia lub uszczelnienia zespolenia trzust- kowo-jelitowego lub przeciek miąższowy, który jest bezpośred- nio związany z zespoleniem po PD.
Według International Study Group of Pancreatic Fistula (ISGPF), POPF definiuje się jako przetokę zewnętrzną z odpływem o do- wolnej mierzalnej objętości po 3. dobie od operacji ze stęże- niem amylazy przekraczającym trzykrotnie górną granicę normy [2, 7].
Jako przyczynę POPF zidentyfikowano kilka czynników, któ- re można podzielić na: (1) związane z pacjentem i (2) chirur- giczne. Pierwsze z wymienionych obejmują: wiek, płeć, budowę trzustki, średnicę przewodu trzustkowego, ilość wydzielanego soku trzustkowego i czas trwania choroby [8–10]. Do czynni- ków chirurgicznych należą: wiedza i umiejętności chirurga, ro- dzaj zespolenia: pankreatogastrostomia (PG) lub PJ oraz sposób wykonania zespolenia: przewód do błony śluzowej (duct-to-mu- cosa) lub inwaginacja (zespolenie zatapiane) [9–10]. Chirurdzy stosują stenty (wewnętrzne i zewnętrzne) w miejscu zespolenia PJ w celu odprowadzenia wydzieliny trzustkowej, co może po- móc w ukierunkowaniu przepływu soku trzustkowego z dala od zespolenia, a tym samym zapobiec rozpadowi zespolenia i po- wstaniu POPF [11–17].
Badania kliniczne wykazały skuteczność wewnętrznego stento- wania PJ w zmniejszeniu częstości występowania POPF po PD [14–16]. Dokładna rola wewnętrznych stentów trzustkowych w zapobieganiu przetokom trzustkowym jest nadal niejasna i kontrowersyjna.
W niniejszej pracy porównano wyniki zastosowania stentowa- nia wewnętrznego przez PJ w celu zmniejszenia POPF po PD i opisano technikę zakładania stentu wewnętrznego przez PJ do głównego przewodu trzustkowego.
Po uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej (nr referencyjny:
NK/4821/MS/109) i świadomej zgody od każdego chorego, do badania włączono 53 chorych. Ostatecznie wzięło w nim udział 50 chorych, u których wykonano elektywną PD, po wykluczeniu 3 chorych z powodu choroby przerzutowej (Ryc. 1.). Randomi- zację do dwóch grup przeprowadzono za pomocą komputerowo wygenerowanych liczb losowych. Tak więc, 25 chorych podda- no PJ bez zakładania stentu wewnętrznego (Grupa A), a 25 cho- rych z założeniem stentu wewnętrznego po PD (Grupa B) przez PJ i przewód trzustkowy.
Wszystkie operacje były wykonywane przez chirurgów wyszkolo- nych w zakresie chirurgii wątroby i pęcherzyka żółciowego oraz trzustki. Klasyczną PD Whipple'a lub PD z zachowaniem odźwier- nika wykonywano w zależności od: patologii, lokalizacji i stopnia zaawansowania guza. Po wykonaniu PD i zapewnieniu ujemnych marginesów, proksymalne jelito czcze było wprowadzane przez ubytek w krezce poprzecznicy lub ubytek tylny krezkowy w celu przygotowania do PJ i hepatikojejunostomii (HJ). U wszystkich pa- cjentów zastosowano pojedynczą pętlę PJ. Dwuwarstwową PJ typu koniec-do-boku, przewód-do-błony śluzowej wykonywano z uży- ciem polidioksanonu 5–0 dla zespolenia typu przewód-do-błony śluzowej, a polipropylenu 4–0 do zespolenia zewnętrznej tkanki torebki trzustki i warstwy surowiczo-mięśniowej jelita cienkiego szwami pojedynczymi. Inwaginacyjną PJ wykonywano w przypad- ku: nieposzerzonego głównego przewodu trzustkowego (< 3 mm), miękkiej trzustki, a także współwystępowania obu tych okoliczno- ści u danego pacjenta. Budowa trzustki i średnica przewodu trzust- kowego były oceniane śródoperacyjnie przez operującego chirurga i odpowiednio do tego wykonywano zespolenie, według uznania chirurga operującego. Zespolenie wykonywano sposobem koniec- -do-boku. Technika wykonania zespolenia ze stentem wewnętrznym była standaryzowana i konsekwentnie stosowana u wszystkich pa- cjentów. Przygotowano 5-cm rurkę do karmienia niemowląt z poli- chlorku winylu (#5 French) (Ryc. 2.). Stent wprowadzono do głów- nego przewodu trzustkowego po uprzednim zdjęciu i zawiązaniu szwów surowiczo-mięśniowych z tylnej części jelita czczego i torebki trzustki (Ryc. 3.). Następnie stent wprowadzano przez kanał PJ do jelita czczego (Ryc. 4.). Stent przymocowano szwem wchłanialnym do zespolenia, po czym uzupełniono przednią warstwę przewodu do błony śluzowej szwami pojedynczymi (Ryc. 5.). Następnie uzu- pełniano przednią warstwę PJ pomiędzy warstwą surowiczo-mię- śniową jelita czczego a torebką trzustki (Ryc. 6.). W drugiej grupie PJ wykonano bez stentu wewnętrznego w ten sam sposób. Po PJ wy- konywano HJ typu koniec-do-boku w odległości 10–15 cm od PJ, a następnie gastrojejunostomię (GJ) przedokrężniczą lub duodeno- jejunostomię (DJ), wykonywaną co najmniej 30–40 cm dystalnie od HJ. U wszystkich chorych wykonano jejunostomię odżywczą spo- sobem Witzela. Założono dwa dreny, jeden w zachyłku Morrisona, a drugi wokół zespolenia PJ.
Wszyscy chorzy otrzymywali profilaktykę antybiotykową, a w okre- sie pooperacyjnym antybiotyki parenteralne o szerokim spektrum działania. Śródoperacyjnie wykonywano posiew żółci, a w przypad- ku stwierdzenia w posiewie jakiegokolwiek drobnoustroju, zmienia- no antybiotyki w zależności od wrażliwości. Wszyscy chorzy otrzy- mywali oktreotyd w dawce 100 mcg tuż przed wycięciem trzustki i kontynuowali go do 5. doby po operacji. Ból pooperacyjny był kontrolowany za pomocą standardowych leków przeciwbólowych
B
WWW.PPCH.PL
42
Ryc. 1. Schemat przepływu pacjentów.
podawanych przez cewnik zewnątrzoponowy założony w dolnej części klatki piersiowej. Wczesne uruchomienie pacjenta i fizjotera- pia klatki piersiowej były częścią protokołu usprawniania poopera- cyjnego (ang. enhanced recovery after surgery; ERAS) w okresie po- operacyjnym. Wczesne żywienie rozpoczęto w 1. dobie po operacji, stosując żywienie przez jejunostomię i drogą doustną, jeśli była ona dobrze tolerowana. Cewnik nosowo-żołądkowy i cewnik moczowy usunięto w 1. dobie po operacji, a cewnik zewnątrzoponowy po 48 godzinach od operacji.
Pooperacyjnie u wszystkich pacjentów seryjnie monitorowano ob- jętość i charakter płynu drenującego, a w dniach 1., 3., 5. i 7. (jeśli dren nie został usunięty) mierzono stężenie amylazy w płynie dre- nującym oraz stężenie amylazy w surowicy. POPF był diagnozowa- ny zgodnie z definicją ISGPF, w której POPF określono jako wyciek z drenu o jakiejkolwiek mierzalnej objętości po 3. dniu od operacji ze stężeniem amylazy większym niż trzykrotna górna granica war- tości prawidłowych w surowicy [7].
PUNKTY KOŃCOWE BADANIA
Pierwszorzędowym punktem końcowym badania było porów- nanie wpływu stentowania wewnętrznego zespolenia PJ i prze- wodu trzustkowego po PD na rozwój POPF, zgodnie z ISGPF.
Drugorzędowymi punktami końcowymi były: zachorowalność z innych przyczyn, długość pobytu w szpitalu i śmiertelność w 90-dniowej obserwacji.
ANALIZA STATYSTYCZNA
Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu programu Sta- tistical Package for the Social Sciences (SPSS). Dla wszystkich zmiennych ilościowych obliczono: średnią, medianę oraz warto- ści odchylenia standardowego. Porównanie statystyczne pomię- dzy wartościami jakościowymi dwóch grup przeprowadzono przy użyciu testu Chi-kwadrat; wartość p < 0,05 uznano za granicę istot- ności statystycznej. W przypadku danych o rozkładzie normalnym średnie porównywano za pomocą testu t-Studenta dla dwóch grup.
WYNIKI
W badaniu wzięło udział 50 chorych poddanych elektywnej PD.
Nie stwierdzono istotnych różnic między grupą chorych niesten- towanych (grupa A) i stentowanych (grupa B) pod względem:
charakterystyki demograficznej, obrazu klinicznego, rozpozna- nia, przedoperacyjnych parametrów laboratoryjnych i postępo- wania (Tab. I.).
Ocenieni pod katem spełnienia kryteriów (n = 53)
Zrandomizowani (n = 50)
Wyłączeni (n = 3) Choroba przerzutowa
Suma (n = 50) WŁĄCZENIEALOKACJAOBSERWACJAANALIZA
Brak stentowania (n = 25)
(n = 25) (n = 25)
90 dni (n = 25) POPF (n = 10–40%) Utraceni z obserwacji – 0 Brak zgonów
90 dni (n = 25) POPF (n = 13–52%) Utraceni z obserwacji – 0 Brak zgonów
Stentowanie (n = 25)
Grupa A
n = 25 Grupa B
n = 25 Wartość p
Wiek (Średnia ± SD) lata 57,00 ± 9,75 57,26 ± 11,26 0,953
PłećMężczyźni – n (%)
Kobiety – n (%)
15 (60,0%) 10 (40,0%)
16 (64,0%) 9 (36,0%)
0,597
Hb (Średnia ± SD) g/dl 11,04 ± 1,14 11,54 ± 1,33 0,832
WBC (Średnia ± SD)103/mm 8,32 ± 2,2 8,37 ± 2,67 0,786
Bilirubina (Mediana-IQR) mg/dl 4,83 (1,7 - 9,6) 3,9 (0,9 -13,4) 0,821
Albumina (Średnia ± SD) g/dl 3,75 ± 0,43 3,67 ± 0,41 0,712
AST (Średnia ± SD) IU/l 78,64 ± 3,48 66,8 ± 2,54 0,095
ALT (Średnia ± SD) IU/l 67,84 ± 2,37 65,33 ± 2,89 0,145
ALP (Średnia ± SD) IU/l 259,7 ± 5,63 169,8 ± 4,74 0,234
Mocznik (Średnia ± SD) mg/dl 22,65±7,78 18,28 ± 6,4 0,845
Kreatynina (Średnia ± SD) mg/dl 0,82 ± 0,41 0,77 ± 0,23 0,967
CEA (Średnia ± SD) ng/ml 7,65 ± 1,37 3,06 ± 1,65 0,238
CA 19,9 (Mediana –IQR) U/ml 66,23 (24,2–166,4) 74,71 (34,5–115,9) 0,363
Grupa A
n = 25 Grupa B
n = 25 Wartość p
Choroba – n (%)
Gruczolakorak brodawkowaty 4 (16%) 7 (28%)
0,738
Rak HOP 11 (44%) 10 (40%)
Rak dystalnych dróg żółciowych 3 (12%) 4 (16%)
Gruczolakorak jelita cienkiego 3 (12%) 1 (4%)
Rak środkowego odcinka przewodu
źółciowego wspólnego 1 (4%) 0 (0,0%)
NET HOP 2 (8%) 2 (8%)
Torbielakogruczolak surowiczy HOP 1 (4%) 1 (4%)
Przedoperacyjne zapalenie dróg żółciowych – n (%) 6 (24,0%) 4 (16,0%) 0,611
Przedoperacyjne stentowanie i drenaż przewodu żółciowego wspólnego – n (%) 9 (36,0%) 6 (24,0%) 0,412
Choroby towarzyszące – n (%)
Cukrzyca 5 (20%) 8 (32%) 0,243
Nadciśnienie 4 (16,0%) 3 (12%) 0,768
POChP 1 (4,0%) 0 (0,0%) NA
Choroba układu krążenia 1 (4,0%) 0 (0,0%) NA
ASA stopień 1 11 (44%) 12 (48%)
0,856
ASA stopień 2 14 (56%) 13 (52%)
Tab. II. Diagnoza i choroby współistniejące.
Hb – hemoglobina, WBC – całkowita liczba leukocytów, AST – transaminaza asparaginianowa, ALT – transaminza alaninowa, ALP – fosfataza zasadowa, CEA – antygen karcinoembrionalny, SD – odchylenie standardowe, IQR – rozstęp międzykwartylowy
HOP – rak głowy trzustki, NET – guz neuroendokrynny, POChP – przewlekła obturacyjna choroba płuc, ASA – ogólny stan zdrowia wg klasyfikacji opracowanej przez American Society of Anesthesiologists
WWW.PPCH.PL
44
Dziewięciu pacjentów w grupie A (niestentowanej) i 6 w grupie B (stentowanej wewnętrznie) poddano przedoperacyjnemu dre- nażowi dróg żółciowych; u wszystkich wskazaniem do drenażu było zapalenie dróg żółciowych; u wszystkich wykonano stento- wanie ERCP (Tab. II.).
Szczegóły śródoperacyjne obu grup przedstawiono w Tab. III.
Trzydziestu dwóch chorych poddano klasycznej PD sposobem Whipple'a, a 18 – PD z zachowaniem odźwiernika. Obie grupy nie różniły się istotnie pod względem utraty krwi i czasu trwania operacji. Nie stwierdzono istotnej różnicy w budowie trzustki ani średnicy przewodu trzustkowego pomiędzy obiema grupami. Bu- dowa trzustki i średnica przewodu trzustkowego były porówny- walne w obu grupach (Tab. III.).
Spośród 50 pacjentów u 23 (46,0%) rozwinął się POPF (grupa A vs B: 40,0% vs 52%, p = 0,156). Szesnastu chorych rozwinęło POPF stopnia A (przeciek biochemiczny), przy czym w grupie A (nie- stentowanej) było to 6 chorych, a w grupie B (stentowanej) 10 cho- rych (p = 0,225) (Tab. IV.).
U 7 chorych rozwinął się POPF stopnia B: u 4 w grupie A (nie- stentowanej) i 3 w grupie B (stentowanej). Nie odnotowano POPF stopnia C (Tab. IV.).
U 8 (16,0%) pacjentów wystąpiło opóźnienie opróżniania żołąd- ka (DGE) (5 w grupie A i 3 w grupie B, p = 0,366). Spośród tych 8 pacjentów, 4 miało DGE stopnia A, a 4 stopnia B. Nie zaobser- wowano istotnego związku stentowania wewnętrznego z rozwo- jem DGE. U jednego pacjenta w 7. dobie wystąpił przeciek z he- patikojejunostomii.
Krwotok po pankreatektomii zaobserwowano u 2 pacjentów.
U 1 wystąpiło krwawienie pooperacyjne w 2. dobie po zabiegu z kikuta tętnicy żołądkowo-dwunastniczej, w związku z którym wykonano udaną koagulację wewnątrznaczyniową. Drugi pa- cjent musiał być ponownie zbadany w 4. dobie z powodu krwa- wienia po negatywnym wyniku angiografii. Stwierdzono rozlany wyciek z łożyska trzustki i nie udało się zidentyfikować konkret- nego krwawienia. Wykonano płukanie, uzyskując hemostazę. Po operacji pacjent czuł się dobrze. Czas pobytu w szpitalu wynosił 11 dni w grupie A i 13 dni w grupie B (p = 0,242). W 90. dobie ob- serwacji nie stwierdzono zgonów.
Ryc. 3. Umieszczenie stentu przez PJ do głównego przewodu trzustkowego.
Ryc. 4. Stent wprowadzony do jelita czczego przez PJ typu przewód do błony śluzowej.
Ryc. 5. Przednia warstwa zespolenia typu przewód do błony śluzowej została zakończona szwami pojedynczymi.
Ryc. 2. Poliwinylowa rurka do karmienia niemowląt używana jako stent wewnętrzny.
Ryc. 6. Przednią warstwę PJ zakończono pomiędzy warstwą surowiczo-mięśniową jelita czczego a torebką trzustki szwami pojedynczymi.
Grupa A
n = 25 Grupa B
n = 25 Wartość p
Klasyczna PD Whipple’a 14 18
0,432
PD z zachowaniem odźwiernika 11 7
Budowa trzustki Miękka Twarda
9 (36%) 16 (64%)
10 (40%) 15 (60%)
0,715
Średnica głównego przewodu trzustkowego
< 3 mm 3–5 mm
>5 mm
4 (16%) 17 (68,0%) 4 (16,0%)
1 (4,0%) 20 (80%) 4 (16,0%)
0,094
Technika wykonania pankreatojejunostomii Przewód do błony śluzowej (koniec-do-boku) Inwaginacja (zanurzenie)
16 (64,0%) 9 (36,0%)
25 (100%) 0 (0,0%)
0,006
Utrata krwi
< 300 ml 300–500 ml
> 500 ml
18 (72,0%) 6 (24,0%) 1 (4,0%)
20 (80%) 5 (20%) 0 (0,0%)
0,894
Czas trwania operacji 238 min 254 min 0,566
Powikłanie Grupa A
(Niestentowana) n = 25
Grupa B (Stentowana)
n = 25 Wartość p
Pooperacyjna przetoka trzustkowa – n (%)
W sumie 10 (40%) 13 (52%)
0,597
Stopień A 6 (60%) 10 (76,92%)
Stopień B 4 (40%) 3 (23,08%)
Stopień C 0 0
Opóźnione opróżnianie żołądka – n (%)
W sumie 5 (20.0%) 3 (12.0%)
0,366
Stopień A 3 (60%) 1 (33%)
Stopień B 2 (40%) 2 (66%)
Stopień C 0 0
Krwotok pooperacyjny w trzustce – n (%) 1 (4,0%) 1 (4,0%) 0,669
Wyciek z hepatikojejunostomii – n (%) 1 (4,0%) 0 (0,0%) 0,325
Zakażenie miejsca operowanego – n (%) 2 (8,0%) 4 (16,0%) 0,445
Hospitalizacja po operacji (dni), mediana
(rozstęp międzykwartylowy) 13 (6,34) 18 (10,22) 0,242
Śmiertelność – n (%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) -
Tab. IV. Powikłania pooperacyjne.
WWW.PPCH.PL
46
DYSKUSJA
Zespolenie trzustkowo-jelitowe jest uważane za kluczowy etap PD.
Chociaż śmiertelność po PD spadła do < 5% w ośrodkach o du- żej liczbie chorych, to zachorowalność pozostaje wysoka i wyno- si 30–40% [1–5]. POPF pozostaje ważnym powikłaniem po PD i występuje u 5–30% [2–6]. Znaczenie POPF polega na tym, że oprócz tego, że jest to powikłanie zagrażające życiu, wydłuża ono pobyt w szpitalu i zwiększa obciążenie finansowe zarówno cho- rego, jak i szpitala.
Zgodnie ze zrewidowaną definicją ISGPF, klinicznie istotny POPF to odpływ jakiejkolwiek mierzalnej objętości płynu z poziomem amylazy > 3 razy powyżej górnej granicy normy dla amylazy w surowicy, związany z klinicznie istotnym rozwojem/stanem związanym bezpośrednio z pooperacyjną przetoką trzustkową [7]. Dawny stopień A POPF jest obecnie nazywany przeciekiem biochemicznym, ponieważ nie ma on znaczenia klinicznego i nie jest już uznawany za prawdziwą przetokę trzustkową. Stopnie B i C pooperacyjnej przetoki trzustkowej są potwierdzone, ale zdefiniowane bardziej rygorystycznie. W szczególności stopień B POPF, który wymaga zmiany postępowania pooperacyjnego;
dreny pozostawia się na miejscu > 3 tygodni lub dokonuje się re- pozycji za pomocą zabiegów endoskopowych lub przezskórnych.
Stopień C pooperacyjnej przetoki trzustkowej odnosi się do tych pooperacyjnych przetok trzustkowych, które wymagają reeksplo- racji lub prowadzą do niewydolności jedno- albo wielonarządowej lub śmiertelności związanej z POPF [7].
Zidentyfikowano wiele czynników ryzyka rozwoju POPF, począw- szy od wieku, płci, a skończywszy na strukturze trzustki i średnicy przewodu trzustkowego [8–10]. Badano związek POPF z budową trzustki i wiadomo, że twarda, zwłókniała resztka trzustki dobrze trzyma szwy zespolenia, podczas gdy miękka, krucha trzustka tego nie zapewnia [8–9]. Za czynnik ryzyka uważa się również średnicę przewodu trzustkowego. Średnica głównego przewodu trzustko- wego ≥ 3 mm jest uważana za krytyczną w zapobieganiu POPF po PD [8–9, 18]. W rekonstrukcji drenażu trzustki powszechnie wykorzystuje się jelito czcze, ponieważ charakteryzuje się ono do- brym unaczynieniem i ruchomością [10]. Zespolenie trzustkowo- -jelitowe może mieć formę zespolenia przewód-śluzówka lub in- waginacji (zatopienia) [10].
W celu zmniejszenia częstości występowania POPF stosuje się stent przezzastawkowy PJ, przy czym wyniki badań z jego wykorzysta- niem są sprzeczne [11–16]. Uzasadnieniem tego podejścia jest od- prowadzenie soku trzustkowego z miejsca zespolenia o wysokim
ryzyku. Pozwala to również na łatwe i precyzyjne założenie szwów podczas PJ, zapobiegając w ten sposób niezamierzonemu uszko- dzeniu przewodu trzustkowego. Stent PJ może być wykorzystany do zewnętrznego drenażu soku trzustkowego, co może zapobiec aktywacji enzymów trzustkowych przez żółć po zabiegu [17].
W jednym z badań założenie stentu wewnętrznego przez PJ u chorych z przewodem trzustkowym o małej średnicy nie spowodowało istotnej różnicy między obiema grupami [15].
Częstość występowania całkowitej przetoki trzustkowej (70% vs 56%) oraz istotnej klinicznie przetoki stopnia B lub C była podobna. W in- nym badaniu, w którym stosowano zarówno wewnętrzne, jak i ze- wnętrzne stenty w zespoleniu PJ, wykazano znaczną redukcję częstości występowania POPF [16]. Stwierdzono również, że stenty wewnętrzne są bardziej skuteczne w okresie pooperacyjnym i zmniejszają utratę płynów trawiennych [16]. Nasza grupa przeprowadziła badanie doty- czące zastosowania stentu zewnętrznego przez PJ po PD, nie stwier- dzając istotnego zmniejszenia częstości występowania POPF [17].
W metaanalizie 4 badań obejmujących 416 chorych stwierdzono istotne statystycznie zmniejszenie częstości występowania całkowi- tego POPF (p = 0,0001) i klinicznie istotnego (stopień B lub C) POPF (p = 0,0009) u chorych, u których zastosowano stenowanie przewodu trzustkowego [19]. U tych osób skrócił się również całkowity czas po- bytu w szpitalu po operacji. Z kolei w innym przeglądzie systemowym i metaanalizie 5 badań z randomizacją i 11 nierandomizowanych ba- dań obserwacyjnych, które objęły 1756 chorych, nie wykazano prze- wagi stentowania wewnętrznego pod względem zmniejszenia często- ści występowania POPF i powikłań pooperacyjnych [20]. W związku z tym, dyskusja na temat stentowania podczas zespolenia PJ po PD w celu zmniejszenia częstości występowania POPF jest nadal otwarta i potrzebne są dalsze badania, aby rozstrzygnąć tę kwestię.
Ograniczeniem badania była mała liczba chorych, tj. 50, randomi- zowanych do dwóch grup, co zwiększa prawdopodobieństwo po- pełnienia błędu II rodzaju. Innym czynnikiem ograniczającym był fakt, że wykonano dwa rodzaje technik zespolenia PJ: zespolenie typu przewód do błony śluzowej albo inwaginację, w zależności od budowy trzustki i średnicy głównego przewodu trzustkowego, co mogło wpłynąć na wyniki.
PODSUMOWANIE
Podsumowując, wewnętrzne stentowanie przez PJ po PD nie zmniejsza częstości występowania pooperacyjnej przetoki trzust- kowej. Rozstrzygnięcie tej kontrowersyjnej kwestii wymaga prze- prowadzenia dalszych badań z udziałem dużej liczby chorych.
PIŚMIENNICTWO
1. Cameron J.L., Riall T.S., Coleman J., Belcher K.A.: One thousand consecu- tive pancreaticoduodenectomies. Ann Surg, 2006; 244: 10–15.
2. Bassi C., Dervenis C., Butturini G. et al.: Postoperative pancreatic fistula:
an international study group (ISGPF) definition. Surgery, 2005; 138: 8–13.
3. Greenblatt D., Kelly K., Rajamanickam V. et al.: Preoperative factors pre- dict perioperative morbidity and mortality after pancreaticoduodenecto- my. Ann Surg, 2011; 18: 2126–2135.
4. Kneuertz P., Pitt H., Bilimoria K. et al.: Risk of morbidity and mortality following hepato-pancreato-biliary surgery. Gastrointes Surg, 2012; 16:
1727–1735.
5. Begg C.B., Cramer L.D., Hoskins W.J., Brennan M.F.: Impact of Hospi- tal volume on operative mortality for major cancer surgery. JAMA, 1998;
280: 1747–1751.
6. Pratt W., Callery M., Vollmer C.: Risk prediction for development of pan- creatic fistula using the ISGPF classification scheme. World J Surg, 2008;
32: 419–428.
7. Bassi C., Marchegiani G., Dervenis C. et al.: International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula:
11 Years After. Surgery, 2017; 161: 584–559.
8. Yang Y.M., Tian X.D., Zhuang Y. et al.: Risk factors of pancreatic leakage after pancreaticoduodenectomy. World J Gastroenterol, 2005; 11: 2456–2461.
9. Yeh T.S., Jan Y.Y., Jeng L.B. et al.: Pancreaticojejunal anastomotic leak after pancreaticoduodenectomy multivariate analysis of perioperative risk factors.
J Surg Res, 1997; 67: 119–125.
42: 158–163.
16. Zhao Y., Zhang J., Lan Z. et al. : Are Internal or External Pancreatic Duct Stents the Preferred Choice for Patients Undergoing Pancreaticoduodenectomy?
A Meta-Analysis. BioMed Res Int, 2017: 1367238.
17. Kaman L., Nusrath S., Dahiya D. et al.: External stenting of pancreaticojeju- nostomy anastomosis and pancreatic duct after pancreaticoduodenectomy.
Updates Surg, 2012; 64: 257–264.
18. Okabayashi T., Kobayashi M., Nishimori I. et al.: Risk factors, predictors and prevention of pancreatic fistula formation after Pancreatoduodenectomy.
J Hepatobiliary Pancreatsurg, 2007; 14: 557–563.
19. Prashant S., Jonathan T., Mauricio S. et al.: A Meta-Analysis and Systematic Re- view of Pancreatic Duct Stent. Pancreat Disord Ther, 2014; 4: 128–129.
20. Xiong J.J., Altaf K., Mukherjee R. et al.: Systematic review and meta-analysis of outcomes after intraoperative pancreatic duct stent placement during pancre- aticoduodenectomy. Br J Surg, 2012; 99: 1050–1061.
after pancreaticoduodenectomy decrease rate of pancreatic fistula? A rando- mized, prospective, dual-institution trial. J Am Coll Surg, 2009; 208: 738–747.
11. Biehl T., Traverso L.W.: Is stenting necessary for a successful pancreatic ana- stomosis? Am J Surg, 1992; 163: 530–532.
12. Winter J.M., Cameron J.L., Campbell K.A. et al.: Does pancreatic duct sten- ting decrease the rate of pancreatic fistula following pancreaticoduodenec- tomy? Results of prospective randomized trial. J Gastrointest Surg, 2006;
10: 1280–1290.
13. Moriya T., Clark C.J., Kirihara Y. et al.: Stenting and the rate of Pancreatic Fistula following Pancreaticoduodenectomy. Arch Surg, 2012; 147: 35–40.
14. Yoshimi F., Ono H., Asato Y. et al.: Internal stenting of the hepatojejunosto- my and pancreaticojejunostomy in patients undergoing pancreaticoduode- nectomy to promote earlier discharge from the hospital. Surg Today, 1996;
26: 665–667.
15. Yamamoto T., Satoi S., Yanagimoto H. et al.: Clinical effect of pancreatico- jejunostomy with a long internal stent during pancreaticoduodenectomy
Liczba słów: 3063 Liczba stron: 8 Tabele: 4 Ryciny: 6 Piśmiennictwo: 20 10.5604/01.3001.0014.7225 Spis treści: https://ppch.pl/issue/13784
Some right reserved: Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny. Published by Index Copernicus Sp. z o. o.
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.
The content of the journal „Polish Journal of Surgery” is circulated on the basis of the Open Access which means free and limitless access to scientific data.
This material is available under the Creative Commons – Attribution-NonCommercial 4.0 International (CC BY-NC 4.0).
The full terms of this license are available on: https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/legalcode Lileswar Kaman, PhD, Professor; Department of General Surgery, Post Graduate Institute of Medical Education
& Research, Chandigarh, India-160012; tel.: +91 9878254574; e-mail: kamanlil@yahoo.com
Singh K., Kaman L., Tandup Ch., Raypattanaik N.M., Dahiya D., Behera A.: Internal stenting across the pancreaticojejunostomy and main pancreatic duct after pancreaticoduodenectomy; Pol Przegl Chir 2021: 93 (3): 40-47
DOI:
Prawa autorskie:
Konflikt interesów:
Autor do korespondencji:
Cytowanie pracy:
