Załącznik nr 3Deklaracja uczestnictwa w projekcie „Laboratorium Twórczej Matematyki” 1.Dane uczestnika projektu:Imię (imiona):………………………………………………………………………Nazwisko:………………………………………………………………………Szkoła

”Laboratorium Twórczej Matematyki”

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego

Załącznik nr 3

Deklaracja uczestnictwa w projekcie „Laboratorium Twórczej Matematyki”

1. Dane uczestnika projektu:

Imię (imiona): ………

Nazwisko: ………

Szkoła

: ………

2. Dane opiekuna prawnego uczestnika projektu

:

Imię (imiona): ………

Nazwisko: ………

3. Deklaracje i oświadczenia

:

3.1 Deklaruję udział w projekcie „Laboratorium Twórczej Matematyki” realizowanym przez Uniwersytet Pedagogiczny im. Komisji Edukacji Narodowej w Krakowie w Partnerstwie z Centrum Młodzieży im. dra H. Jordana w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój, Priorytet III. Szkolnictwo wyższe dla gospodarki i rozwoju, Działanie 3.1. Kompetencje w szkolnictwie wyższym, dofinansowanym z Funduszy Europejskich w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

3.2 Zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i udziału w projekcie „Laboratorium Twórczej Matematyki” i spełniam kryteria kwalifikowalności określone dla projektu i akceptuję jego warunki, 3.3 Zobowiązuję się do udziału w minimum 60 % zajęć zaplanowanych w harmonogramie w ramach jednej edycji projektu (jeden rok szkolny) oraz udziału w testach potwierdzających poziom kompetencji.

3.4 Zostałem/am poinformowany/a, że projekt „Laboratorium Twórczej Matematyki” jest, Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój, Priorytet III. Szkolnictwo wyższe dla gospodarki i rozwoju, Działanie 3.1. Kompetencje w szkolnictwie wyższym,

3.5 Zostałem/am pouczony/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajenie prawdy,

3.6 Na etapie składania karty zgłoszeniowej do niniejszego projektu zostałem/am poinformowany/a o możliwości odmowy podania danych wrażliwych dotyczących mojego statusu społecznego/statusu społecznego mojego dziecka/ (niepełnosprawności, przynależności narodowej lub etnicznej, faktu bycia migrantem, osobą obcego pochodzenia, lub pozostawania w niekorzystnej sytuacji społecznej), 3.7 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych/danych osobowych mojego dziecka zawartych w niniejszym formularzu do celów związanych z rekrutacją i selekcją (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883).

1 Na dowód załączam kserokopię legitymacji

2 W przypadku osób niepełnoletnich wypełnia przedstawiciel ustawowy (rodzic/opiekun prawny)

3 Niepotrzebne skreślić

Uniwersytet Pedagogiczny im. Komisji Edukacji Narodowej w Krakowie

ul. Podchorążych 2 30-084 Kraków

Centrum Młodzieży

im. dr. H. Jordana

ul. Krupnicza 38

31-123 Kraków

”Laboratorium Twórczej Matematyki”

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego

3.8 Wyrażam zgodę na wykorzystanie swojego wizerunku/wizerunku swojego dziecka/ polegającego na wykonaniu zdjęć podczas działań prowadzonych w ramach projektu oraz umieszczania ich w materiałach informacyjnych i promocyjnych

………. ………..………

(data i miejsce) (czytelny podpis uczestnika/uczestniczki)

………..…….………

(czytelny podpis rodzica/ opiekuna prawnego* )

Uniwersytet Pedagogiczny im. Komisji Edukacji Narodowej w Krakowie

ul. Podchorążych 2 30-084 Kraków

Centrum Młodzieży

im. dr. H. Jordana

ul. Krupnicza 38

31-123 Kraków