Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych:
Matki: ………
Ojca: ………
Adresy zamieszkania rodziców:
Matki ………
Ojca: ……….
Seria, numer dowodu osobistego:
Matki : …….………..
Ojca: ………..
OŚWIADCZENIE
o miejscu zamieszkania kandydata
w odległości do 3 km od najbardziej preferowanego przedszkola
Oświadczam/y, że
……….…..………..……(imię i nazwisko dziecka – kandydata do przedszkola)
zamieszkuje w odległości do 3 km od oddziałów przedszkolnych w Szkole Podstawowej nr 5 im. Dzieci Polskich w Pile, wskazanych we wniosku zgłoszenia dziecka do przedszkola na rok szkolny 2020/2021 jako przedszkole pierwszej preferencji
„Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.
……….………
Miejscowość, data, Podpis osoby składającej oświadczenie (rodzica/opiekuna prawnego)
……….………
Miejscowość, data, Podpis osoby składającej oświadczenie (rodzica/opiekuna prawnego)
………
Data i podpis osoby przyjmującej oświadczenie