F1/ZN.0143.28.2017
Urząd Miejski w Wieruszowie
Wydział Planowania Przestrzennego, Ochrony Środowiska i Gospodarki Nieruchomościami
Wieruszów, dnia ...
Wnioskodawca: ...
Adres: ...
Adres do korespondencji (w przypadku osoby bezdomnej)
………..
Nr tel. ………. (nieobowiązkowy) WNIOSEK
(*) o najem lokalu na czas nieoznaczony (*) o najem socjalny lokalu
(właściwe podkreślić)
dla niżej wymienionych osób:
Lp. Imię i Nazwisko Rok urodzenia Stosunek do wnioskodawcy
1. Wnioskodawca
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Jednocześnie informuję:
1. Najemcą mieszkania, w którym obecnie zamieszkuję jest: ...
2. Właścicielem mieszkania w którym obecnie zamieszkuję jest: ………
3. Zamieszkuję z następującymi osobami: ...
...
...
...
4. Zajmowane mieszkanie jest lokalem: z zasobów gminy, spółdzielczym, innym...
(właściwe podkreślić)
- o powierzchni użytkowej ... m2
- składa się z ... pokoi o powierzchni: 1p. ...m2, 2p. ...m2, 3p. ...m2, 4p. ...m2, 5p. ...m2, 6p. ...m2, oraz kuchni o powierzchni ... m2 - wyposażone jest w: instalację wodną, kanalizację, łazienkę, centralne ogrzewanie.
(właściwe podkreślić)
Potwierdzam zgodność danych dotyczących warunków zamieszkiwania wnioskodawcy ubiegającego się o przydział mieszkania.
...
Podpis administratora domu
Załącznik nr 1 do wniosku:
- o najem lokalu na czas nieoznaczony - o najem socjalny lokalu
U z a s a d n i e n i e w n i o s k u :
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Podpis wnioskodawcy
Załącznik nr 2 do wniosku:
- o najem lokalu na czas nieoznaczony - o najem socjalny lokalu
……… ………
(miejscowość) (data)
……….
(imię i nazwisko składającego deklarację)
………
………..
(dokładny adres)
Deklaracja o wysokości dochodów
Za okres………
(pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku)
Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się następujących osób:
1. Imię i nazwisko ……….wnioskodawca,
……… data urodzenia………
2. Imię i nazwisko ……….stopień pokrewieństwa
………. data urodzenia ……….
3. Imię i nazwisko ……….stopień pokrewieństwa
………. data urodzenia ……….
4. Imię i nazwisko ……….stopień pokrewieństwa
………. data urodzenia ……….
5. Imię i nazwisko ……….stopień pokrewieństwa
………. data urodzenia ……….
6. Imię i nazwisko ……….stopień pokrewieństwa
………. data urodzenia ……….
7. Imię i nazwisko ……….stopień pokrewieństwa
………. data urodzenia ……….
Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wynosiły:
Lp.1) Miejsce prac – nauki 2) Źródła dochodu Wysokość dochodu w zł
1 2 3 4
Razem dochody gospodarstwa domowego:
Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi ……….zł, to jest miesięcznie ………. zł
Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zdeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.
………. ………..
(podpis przyjmującego) (podpis składającego deklarację)
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
………
(podpis składającego deklarację) Objaśnienia:
1) Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą.
2) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.
Załącznik nr 3 do wniosku:
- o najem lokalu na czas nieoznaczony
- o najem socjalny lokalu
OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM
Ja……… urodzony(-na)………
……… oświadczam, że na stan majątkowy *) członków gospodarstwa domowego składają się:
I. Nieruchomości:
- mieszkanie – powierzchnia (m2 ), tytuł prawny:
………
………
……….
- dom– powierzchnia (m2 ), tytuł prawny:
………
………
……….
-gospodarstwo rolne – rodzaj, powierzchnia ( w ha, w tym przeliczeniowych), tytuł prawny:
………
………
……….
- inne nieruchomości (np. działki, grunty) – powierzchnia (m2 ), tytuł prawny:
………
………
……….
II. Składniki mienia ruchomego:
- pojazdy mechaniczne – marka, model, rok produkcji, data nabycia, wartość szacunkowa:
………
………
……….
- maszyny – rodzaj, rok produkcji, wartość szacunkowa:
………
………
……….
- inne przedmioty wartościowe – rodzaj, wartość szacunkowa:
………
………
……….
III. Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej/obcej:
………
………
……….
- papiery wartościowe – wartość szacunkowa:
………
………
……….
IV. Inne dodatkowe informacje o stanie majątkowym:
………
………
……….
Oświadczam, że zostałem(-łam) pouczony(-na) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 6 w zw. z art. 233 § 1 Kodeksu karnego za złożenie fałszywego świadczenia.
……… ………..
(miejscowość, data) (podpis)
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
………
(podpis składającego oświadczenie)
*) Należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek osobisty.
Załącznik nr 4 do wniosku:
- o najem lokalu na czas nieoznaczony - o najem socjalny lokalu
OŚWIADCZENIE O NIEPOSIADANIU TYTUŁU PRAWNEGO DO INNEGO LOKALU
Ja……… urodzony(-na)………
oświadczam, że nie posiadam tytułu prawnego do innego lokalu położonego w tej samej lub pobliskiej miejscowości.*)
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
………
(podpis składającego oświadczenie)
*) Przez pobliską miejscowość należy rozumieć miejscowość położoną w powiecie, w którym znajduje się lokal, lub powiecie graniczącym z tym powiatem.
Wymagane załączniki:
Ad.1 Pisemne uzasadnienie prośby o otrzymanie mieszkania.
Ad.2 Deklaracja o wysokości dochodów członków gospodarstwa domowego w okresie 3 miesięcy poprzedzających złożenie deklaracji.
Ad.3 Oświadczenie o stanie majątkowym członków gospodarstwa domowego.
Ad.4 Oświadczenie o niepodsiadaniu tytułu prawnego do innego lokalu położonego w tej samej lub pobliskiej miejscowości.
Ad. 5 Klauzula informacyjna.
Załącznik nr 5 Klauzula informacyjna – Najemcy
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych), ( Dz.Urz. UE. L nr 119, s.1 ze zm.) zwanego dalej „RODO” informujemy, że :
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Wieruszowa z siedzibą w: ul. Rynek 1-7, 98-400 Wieruszów, tel. +48627832610, e-mail: um@wieruszow.pl. adres skrzynki podawczej na platformie ePUAP/5825kkusl/skrytka.
2. Inspektorem ochrony danych w Urzędzie Miejskim w Wieruszowie jest Pani Elżbieta Biczysko, tel.
+48627832615, e-mail:inspektor@wieruszow.pl.
3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie:
1) art.6 ust. 1 lit. e RODO - wykonania zadań realizowanych w interesie publicznym, sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi, co wynika z ustawy z dnia21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego w celu realizacji Pani/Pana wniosku w celu oddania w najem lokalu na czas nieznaczony lub najem socjalny lokalu,
2) art. 6 ust.1 lit. b RODO – w przypadku zawarcia umowy, w celu jej realizacji i rozliczenia, 3) art. 6 ust.1 lit. f RODO – w przypadku niewywiązania się z zawartej umowy, w celu
dochodzenia roszczeń i podejmowania działań o charakterze windykacyjnym realizując prawnie uzasadniony interes administratora,
4) art. 6 ust. 1 lit. a – wyrażonej zgody, która dotyczy danych kontaktowych tj. numeru telefonu podanego w celu usprawnienia kontaktu załatwienia sprawy.
4. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą: Przedsiębiorstwo Komunalne w Wieruszowie S.A. jako podmiot przetwarzający, podmioty upoważnione na podstawie przepisów prawa w szczególności Komisja Mieszkaniowa w Wieruszowie, w przypadku dochodzenia roszczeń dane osobowe mogą być ujawnione sądom i komornikom. Ponadto odbiorcą danych w rozumieniu przepisów o ochronie danych osobowych mogą być podmioty świadczące usługi pocztowe, prawne, usługi informatyczne, usługi bankowe. Przetwarzanie Państwa danych ujętych w systemach informatycznych powierzamy również podmiotom obsługującym lub udostępniającym nam te systemy, przy czym zakres przetwarzania ograniczony jest tylko i wyłącznie do zakresu związanego z realizacją zadań w tych systemach takich jak: wdrażanie, serwis, naprawa, konserwacja tych systemów.
5. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres ustalony wg. Kategorii archiwalnej BE10 zgodnie z rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych ( Dz. U. z 2011 r. nr 14, poz. 67 ze zm.) – w przypadku złożonego wniosku o oddanie w najem lokalu na czas nieznaczony lub najem socjalny lokalu, ponadto przez okres niezbędny do realizacji zawartej przez Panią/Pana umowy, przez okres do czasu zakończenia jej realizacji, a po tym czasie przez okres w zakresie wymaganym przez przepisy prawa lub dla zabezpieczenia ewentualnych roszczeń.
6. W zakresie, w jakim przetwarzanie Pani/Pana danych następuje w celu realizacji pkt. 3, podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obligatoryjne w oparciu o przepisy prawa, a w pozostałym zakresie jest dobrowolne, jednakże niepodanie danych może skutkować odmowa zawarcia umowy.
7. W odniesieniu do Pani/Pana danych osobowych decyzje nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany, stosownie do art. 22 RODO.
8. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich/organizacji międzynarodowych.
9. W związku z przetwarzaniem danych na podstawie przepisów prawa przysługuje Pani/Panu prawo do dostępu do danych osobowych, sprostowania danych osobowych oraz otrzymania kopii, ograniczenia przetwarzania danych osobowych – przy czym przepisy odrębne mogą wyłączyć możliwość skorzystania z tego prawa. W przypadku przetwarzania na podstawie wyrażonej zgody mają Państwo także prawo do usunięcia danych, wniesienia sprzeciwu, cofnięcia wyrażonej zgody w dowolnym momencie, w formie w jakiej została ona wyrażona, co w konsekwencji skutkuje usunięciem Państwa danych.
10. Posiada Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego tj. Prezesa Urzędu ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, gdy uzna Pani/Pan, ze przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.
Wieruszów, dnia……….. ……….
(podpis)
