Ewakuacja rtêci metalicznej z prawej têtnicy wieñcowej u pacjenta z ostrym zawa³em serca – opis przypadku
Evacuation of the metallic mercury from right coronary artery in a patient with acute myocardial infarction – case report
Marcin Demkow
1, Maciej D¹browski
1, Maciej Grabowski
2, Izabela Wojtkowska
2, Janina Stêpiñska
2, Witold Ru¿y³³o
11I Klinika Choroby Wieñcowej oraz Samodzielna Pracownia Hemodynamiczna, Instytut Kardiologii, Warszawa
2 Klinika Wad Nabytych Serca oraz Oddzia³ Intensywnej Terapii Kardiologicznej, Instytut Kardiologii, Warszawa
Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2007; 3, 2 (8): 116-120
AAddrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii//CCoorrrreessppoonnddiinngg aauutthhoorr:: doc. dr hab. n. med. Marcin Demkow, I Klinika Choroby Wieñcowej oraz Samodzielna Pracownia Hemodynamiczna, Instytut Kardiologii, ul. Alpejska 42, 04-628 Warszawa, tel. +48 22 343 41 47, faks +48 22 812 13 46, e-mail: mdemkow@ikard.pl
S
S³³oowwaa kklluucczzoowwee:: zawa³ serca, wstrzykniêcie rtêci metalicznej, zator rtêciowy K
Keeyy wwoorrddss:: myocardial infarction, injection of metallic mercury, mercury embolism
Przedstawiamy opis przypadku zawa³u miêœnia serco- wego z uniesieniem odcinka ST u pacjenta po wstrzykniê- ciu rtêci metalicznej do lewej komory miêœnia sercowe- go. Wed³ug naszej wiedzy jest to pierwszy opisany przy- padek dosercowego wstrzykniêcia rtêci metalicznej i za- wa³u miêœnia sercowego jako konsekwencji zatoru rtê- ciowego w têtnicy wieñcowej [1–4].
O
Oppiiss pprrzzyyppaaddkkuu
Mê¿czyzna w wieku 21 lat zosta³ przewieziony do In- stytutu Kardiologii (IK) ze szpitala wojewódzkiego z roz- poznaniem ostrego zespo³u wieñcowego z przetrwa³ym uniesieniem odcinka ST. Pacjent zg³osi³ siê do tamtejsze- go szpitala z powodu silnego bólu w klatce piersiowej.
Wed³ug jego relacji zosta³ napadniêty. W trakcie napa- œci dosz³o do wstrzykniêcia rtêci w klatkê piersiow¹.
Zdarzenie mia³o miejsce oko³o 11 godzin przed przyjê- ciem do IK. W izbie przyjêæ szpitala wojewódzkiego u pacjenta dosz³o do nag³ego zatrzymania kr¹¿enia w mechanizmie migotania komór. Chory by³ skutecznie reanimowany. Wykonano skopiê RTG. W badaniu stwierdzono liczne depozyty substancji nieprzepuszczal- nej dla promieni RTG w klatce piersiowej i obwodowych segmentach naczyñ wieñcowych.
Przy przyjêciu do IK chory odczuwa³ ból w klatce pier- siowej, by³ przytomny, z kontaktem, stabilny kr¹¿eniowo
i oddechowo. W EKG spoczynkowym rejestrowano mia- rowy rytm zatokowy 84/min, patologiczny za³amek Q oraz typowe uniesienie odcinka ST w odprowadze- niach II, III, aVF z towarzysz¹cym obni¿eniem odcinka ST w odprowadzeniach koñczynowych I i aVL i odprowadze- niach przedsercowych V2–V5, oraz z niewielkim uniesie- niem odcinka ST w odprowadzeniu V1(ryc. 1.).
W powtórzonej w IK skopii RTG uwidoczniono obwo- dowe ga³êzie prawej têtnicy wieñcowej (PTW) i prawdo- podobnie ga³êzi okalaj¹cej (GO) lewej têtnicy wieñcowej (LTW) wype³nione materia³em nieprzepuszczalnym dla promieni RTG oraz bardzo liczne, drobne depozyty po- dobnego materia³u w naczyniach i narz¹dach klatki pier- siowej (ryc. 2.), jamy brzusznej, w rzucie przewodu po- karmowego i pojedyncze depozyty w g³owie. W badaniu echokardiograficznym stwierdzono du¿e zaburzenia kurczliwoœci prawej komory. Kurczliwoœæ lewej komory oceniono jednak jako prawid³ow¹. Wobec obrazu ostre- go zawa³u œciany tylno-dolnej i prawej komory w EKG, koresponduj¹cego z obrazem ocenianym w badaniu echokardiograficznym i typowymi dolegliwoœciami steno- kardialnymi, po konsultacji kardiologów interwencyjnych z kardiologami, kardiochirurgami i anestezjologami, podjêto decyzjê o wykonaniu angiografii têtnic wieñco- wych i ewentualnej próbie ewakuacji materia³u zatoro- wego z têtnic wieñcowych metod¹ przezskórn¹.
RRyycc.. 11.. EKG wykonane w izbie przyjêæ Instytutu Kardiologii. Cechy ostrego zawa³u z uniesieniem odcinka ST œciany dolnej
FFiigg.. 11.. ECG taken in the admission room of the Institute of Cardiology showing signs of acute ST-segment elevation myocardial infarction of the inferior wall
Badanie i zabieg wykonano z dostêpu od prawej têt- nicy udowej. W koronarografii nie stwierdzono zaburzeñ przep³ywu œrodka cieniuj¹cego w prawid³owej LTW i tym samym wykluczono obecnoœæ materia³u zatorowego w odcinku obwodowym GO. W dominuj¹cej PTW ob- serwowano przep³yw TIMI 1. Obwodowy odcinek têtnicy oraz jej ga³êzie: prawokomorowa, zstêpuj¹ca tylna i do- brze rozwiniêta ga³¹Ÿ tylno-boczna by³y niedro¿ne, wy- pe³nione materia³em nieprzepuszczalnym dla promieni RTG (ryc. 3.). Wymieniono cewnik diagnostyczny na cew- nik prowadz¹cy. Podano heparynê niefrakcjonowan¹ we- d³ug masy cia³a, 600 mg klopidogrelu, 300 mg kwasu acetylosalicylowego (ASA).
Zdecydowano siê na przeprowadzenie zabiegu odessania materia³u zatorowego cewnikiem infuzyj- nym 3,5F typu over-the-wire (OTW) (Balton). Do ga³ê- zi zstêpuj¹cej tylnej wprowadzono prowadnik 0,014”
Balance Middle Weight (BMW), po prowadniku wsu- niêto cewnik infuzyjny. Po usuniêciu prowadnika ze œwiat³a cewnika infuzyjnego substancja blokuj¹ca têt- nice, zgodnie ze zjawiskiem kapilarnym, wype³ni³a dy- staln¹ czêœæ cewnika. U¿ywaj¹c strzykawki 50 ml, ode- ssano do œwiat³a cewnika czêœæ materia³u zatorowego (ryc. 4A). Manewr powtórzono w pozosta³ych za- mkniêtych ga³êziach PTW: prawokomorowej i tylno-
-bocznej, ewakuuj¹c czêœæ substancji blokuj¹cej na- czynia (ryc. 4B i 4C). Po wyp³ukaniu cewnika w mate- riale zatorowym usuniêtym z PTW stwierdzono liczne krople rtêci metalicznej.
W wyniku przeprowadzonego zabiegu uda³o siê ewakuowaæ czêœæ rtêci zalegaj¹cej w du¿ych ga³êziach PTW. Ma³e têtniczki, bêd¹ce ze wzglêdu na kaliber poza mo¿liwoœci¹ bezpoœredniej kaniulacji, pozosta³y niedro¿ne (ryc. 5.). Po zabiegu w PTW utrzymywa³ siê przep³yw TIMI 1, nie obserwowano ustêpowania unie- sienia odcinka ST, pacjent zg³asza³ utrzymuj¹cy siê lekki ból w klatce piersiowej. Przewieziono go do Od- dzia³u Intensywnej Opieki Medycznej (OIOM). Ko- szulkê têtnicz¹ usuniêto bez powik³añ po 7 godzi- nach, po normalizacji czasu kaolinowo-kefalinowego (czasu k-k).
W kolejnych dobach stan chorego ulega³ stopniowe- mu pogorszeniu. W kontrolnych badaniach echokardio- graficznych obserwowano szybkie narastanie zaburzeñ kurczliwoœci lewej komory ze zmniejszeniem frakcji wy- rzutowej (EF) do 45%, a nastêpnie do 25%. Stwierdzono cechy postêpuj¹cej niewydolnoœci wielonarz¹dowej oraz uszkodzenie oœrodkowego uk³adu nerwowego.
Pacjent zmar³ w 24. dobie po zabiegu.
RRyycc.. 22.. Skopia RTG, projekcja p-a. W lewej czêœci zdjêcia widoczna sylwetka ser- ca, na jej tle ga³êzie PTW i prawdopodobnie ga³êzi okalaj¹cej LTW wype³nio- ne materia³em nieprzepuszczalnym dla promieni RTG. Ponadto liczne depozy- ty podobnego materia³u w naczyniach i tkankach klatki piersiowej.
PTW – prawa têtnica wieñcowa, LTW – lewa têtnica wieñcowa
FFiigg.. 22.. X-ray fluoroscopy, p-a. The left part of the picture shows the contour of the heart with the branches of the RCA and probably Cx filled with radiopaque material. Apart from this, numerous radiopaque deposits are seen in the vessels and tissues of the thorax.
RCA – right coronary artery, Cx – circumflex artery
RRyycc.. 33.. Koronarografia PTW, projekcja RAO 30° przep³yw TIMI 1, obwód têtnicy oraz jej ga³êzie: prawokomorowa (pk), zstêpuj¹ca tylna (tz) i dobrze rozwiniê- ta ga³¹Ÿ tylno-boczna (tb) s¹ zamkniête, wype³nione materia³em nieprzepusz- czalnym dla promieni RTG.
PTW – prawa têtnica wieñcowa
FFiigg.. 33.. Angiography of the RCA, RAO 30°, TIMI 1 flow, distal segments and side branches: right ventricular (pk), posterior descending (tz), and postero- -lateral (tb) occluded, filled with radiopaque substance.
RCA – right coronary artery ttbb
p pkk
ttzz
O
Om móów wiieenniiee
Przedstawiony pacjent jest wed³ug naszej wiedzy pierwszym opisanym przypadkiem zatoru rtêciowego ja- ko przyczyny zawa³u serca. Wszyscy chorzy z ostrym za- wa³em serca wymagaj¹ od zespo³u pe³ni¹cego 24-go- dzinny dy¿ur hemodynamiczny szczególnej uwagi.
Czasami w takich sytuacjach wybór optymalnej metody postêpowania wymaga dodatkowych konsultacji. W na- szym przypadku decyzja o leczeniu interwencyjnym zo- sta³a podjêta w gronie kardiologów, kardiochirurgów, anestezjologów i kardiologów interwencyjnych.
Wybór takiego postêpowania podyktowany by³ stanem klinicznym pacjenta i elektrokardiograficznymi cechami ostrego zawa³u miêœnia serca. Decyzjê nasz¹ umocni³ ko- reluj¹cy z obrazem EKG wynik badania echokardiograficz- nego, wskazuj¹cy na rozleg³e zaburzenia kurczliwoœci pra- wej komory przy zachowanej dosyæ dobrej frakcji wyrzuto- wej lewej komory. Byliœmy zdania, ¿e nale¿y podj¹æ próbê szybkiego usuniêcia materia³u zatorowego i przywrócenia perfuzji, co pozwoli³oby ograniczyæ strefê zawa³u.
Podyktowany niewielk¹ œrednic¹ zamkniêtych naczyñ wybór cewnika 3,5F pozwoli³ na wsuniecie go do dystal- nego odcinka têtnicy. Uznaliœmy, ¿e umieszczenie cewnika w obwodowych segmentach naczynia i zastosowanie pod- ciœnienia pozwoli na usuniêcie materia³u zatorowego rów- nie¿ z drobnych ga³¹zek PTW. Jak siê okaza³o w trakcie za- biegu, dodatkowym utrudnieniem by³a nieprzepuszczalna RRyycc.. 44.. Proces usuwania materia³u zatorowego z zastosowaniem cewnika infu-
zyjnego (ci) z obwodowych ga³êzi PTW: z ga³êzi zstêpuj¹cej tylnej – AA, ga³êzi prawokomorowej – BB i ga³êzi tylno-bocznej – CC.. Projekcja LAO 40° (A, B) oraz LAO 20°, cran 15° (CC).
PTW – prawa têtnica wieñcowa
FFiigg.. 44.. Evacuation of metallic mercury with the infusion catheter (ci) from bran- ches of the RCA: posterior descending artery – AA, right ventricular branch – BB, postero-lateral branch – CC.. LAO 40° (A, B) and LAO 20°, cran 15° (CC).
RCA – right coronary artery
RRyycc.. 55.. Koronarografia PTW, projekcja LAO 10°, cran 20°, po zabiegu czêœciowego usuniêcia rtêci z têtnicy. Przep³yw TIMI 1, widoczne liczne niedro¿ne obwodowe ga³êzie PTW wype³nione materia³em zatorowym.
PTW – prawa têtnica wieñcowa
FFiigg.. 55.. Final angiography of the RCA, LAO 10°, cran 20°. TIMI 1 flow, closed distal branches of the RCA filled with metallic mercury
RCA – right coronary artery A
A
B B
C C
ccii
ccii
ccii
dla promieni RTG substancja wype³niaj¹ca têtnicê, która utrudnia³a manewrowanie i precyzyjne ustawienie prowad- nika w po¿¹danym obwodowym odcinku ga³êzi. Pomimo wielokrotnych prób odessania rtêci nie uda³o siê udro¿niæ drobnych obwodowych ga³êzi PTW, a przep³yw po zabie- gu oceniono na TIMI 1.
W prezentowanym przypadku mieliœmy do czynienia tak¿e z postêpuj¹c¹ wielonarz¹dow¹ dysfunkcj¹, bêd¹- c¹ konsekwencj¹ zatrucia rtêci¹ [3, 5–10]. Jesteœmy zdania, ¿e w kontekœcie iloœci depozytów metalu i stop- nia zatrucia organizmu rtêci¹, w prezentowanym przy- padku zawa³owe uszkodzenie miêœnia sercowego nie mia³o istotnego wp³ywu na rokowanie.
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Chodorowski Z, Sein Andand J, Nowicki A i wsp. Podskórne wstrzykniêcie i doustne przyjêcie rtêci metalicznej – opis przypadku. Przegl Lek 1997; 54: 759-762.
2. Chodorowski Z, Sein-Anand J. Dwa przypadki do¿ylnego wstrzykniêcia rtêci metalicznej u osób uzale¿nionych od alkoholu. Przegl Lek 2000; 57: 10.
3. Chitkara R, Seriff N, Kinas H. Intravenous self-administration of metallic mercury in attempted suicide. Report of a case with serial roentgenographic and physiologic studies over an 18-month period. Chest 1978; 73: 234-236.
4. Prasad VL. Subcutaneous injection of mercury: ”warding off evil”. Environ Health Perspect 2004; 112: 1326-1328.
5. Houston MC. The role of mercury and cadmium heavy metals in vascular disease, hypertension, coronary heart disease, and myocardial infarction. Altern Ther Health Med 2007;
13: S128-133.
6. Kazantzis G, Schiller KF, Asscher AW i wsp. Albuminuria and the nephrotic syndrome following exposure to mercury and its compounds. Q J Med 1962; 31: 403-418.
7. Torres-Alanis O, Garza-Ocanas L, Pineyro-Lopez A. Intravenous self-administration of metallic mercury: report of a case with a 5-year follow-up. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 83-87.
8. Frustaci A, Magnavita N, Chimenti C i wsp. Marked elevation of myocardial trace elements in idiopathic dilated cardiomyopathy compared with secondary cardiac dysfunction. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1578-1583.
9. Pendergrass JC, Haley BE, Vimy MJ i wsp. Mercury vapour inhalation inhibits binding of GTP to tubulin in rat brain: similarity to a molecular lesion in Alzheimer disease brain.
Neurotoxicology 1997; 18: 315-324.
10. Winker R, Schaffer AW, Konnaris C i wsp. Health consequences of an intravenous injection of metallic mercury. Int Arch Occup Environ Health 2002; 75: 581-586.
