Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2006; 2, 3 (5)
254
Zawa³ serca u m³odego chorego z wysokim mianem przeciwcia³ antykardiolipinowych
Myocardial infarction in young patient with elevated levels of anticardiolipin antibodies
Ewa Skóra, Zofia T. Biliñska, Artur Dêbski, Jacek K¹dziela, £ukasz Kaliñczuk, Witold Ru¿y³³o
I Klinika Choroby Wieñcowej, Instytut Kardiologii, Warszawa
Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2006; 2, 3 (5): 254–256
Wysokie miano przeciwcia³ antykardiolipinowych jest istotnym czynnikiem ryzyka zawa³u miêœnia sercowego i œmierci z przyczyn sercowych. Przedstawiamy przypa- dek 38-letniego chorego z przebytym zawa³em miêœnia sercowego w wywiadzie, bez istotnych zmian mia¿d¿yco- wych w koronarografii, za to z wysokim stê¿eniem prze- ciwcia³ antykardiolipinowych w klasie IgG, u którego w zwi¹zku z tym rozpoczêto leczenie przeciwkrzepliwe.
Nastêpnie, w trakcie 15-miesiêcznej obserwacji, nie od- notowano kolejnych zdarzeñ sercowych.
OOppiiss pprrzzyyppaaddkkuu
38-letni chory zosta³ przyjêty do szpitala w miejscu zamieszkania po up³ywie 12 godzin od 4-godzinnego bólu zamostkowego. Na podstawie objawów klinicz- nych, badania EKG (fala Pardee nad œcian¹ doln¹) i wzrostu enzymów wskaŸnikowych (CKMB: 218 U/I, tro- ponina T: 2,0 ng/ml, CPK: 4350 U/l) rozpoznano zawa³ œciany dolnej miêœnia sercowego. Chory by³ leczony enoksaparyn¹, kwasem acetylosalicylowym, klopidogre- lem, metoprololem, enalaprilem i atorwastatyn¹. Zosta³ skierowany w trybie planowym na koronarografiê.
Z czynników ryzyka mia¿d¿ycy nale¿y wymieniæ: wielolet- nie palenie papierosów (28 paczkolat), dodatni wywiad rodzinny w kierunku choroby wieñcowej (ojciec przeby³ pierwszy zawa³ serca w wieku oko³o 40 lat) oraz hiper- cholesterolemiê. Przy przyjêciu do kliniki, 3 tygodnie
po zawale miêœnia sercowego, chory by³ w stanie ogól- nym dobrym. W badaniach laboratoryjnych zwraca³y uwagê zaburzenia gospodarki lipidowej (cholesterol ca³- kowity 4,74 mmol/l, cholesterol LDL 3,89 mmol/l, cho- lesterol HDL 1,37 mmol/l, trójglicerydy 0,92 mmol/l).
W badaniu EKG widoczne by³y cechy przebytego zawa-
³u œciany dolnej miêœnia sercowego. Badanie echokar- diograficzne ujawni³o upoœledzon¹ kurczliwoœæ pod- stawnego i œrodkowego segmentu œciany tylno-dolnej przy frakcji wyrzutowej lewej komory w oko³o 55%.
W wykonanej koronarografii stwierdzono obecnoœæ w têtnicach wieñcowych jedynie przyœciennych zmian mia¿d¿ycowych o g³adkich zarysach oraz nieco zwolnio- ny przep³yw. Najprawdopodobniej dosz³o do pe³nej re- kanalizacji têtnicy odpowiedzialnej za zawa³. Chory zo- sta³ zakwalifikowany do leczenia zachowawczego (kwas acetylosalicylowy, β-adrenolityk, inhibitor konwertazy angiotensyny, antagonista wapnia, statyna).
Oznaczono poziomy przeciwcia³ antykardiolipino- wych. Stê¿enie przeciwcia³ w klasie IgM by³o niskie – 11,7 MPL (wynik ujemny: 0–20 MPL), natomiast prze- ciwcia³a w klasie IgG by³y obecne w bardzo wysokim stê¿eniu: 91,5 GPL (wynik ujemny: 0–10 GPL). W kolej- nym badaniu wykonanym po 6 tygodniach stwierdzono narastanie miana przeciwcia³ antykardiolipinowych
AAddrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii//CCoorrrreessppoonnddiinngg aauutthhoorr:: lek. med. Ewa Skóra, I Klinika Choroby Wieñcowej, Instytut Kardiologii, ul. Alpejska 42, 04-628 Warszawa, tel. +48 22 343 43 40, faks +48 22 613 38 19, e-mail: eskora@ikard.pl
Opis przypadku/Case report
S
S³³oowwaa kklluucczzoowwee:: przeciwcia³a antykardiolipinowe, zespó³ antyfosfolipidowy, choroba wieñcowa, zawa³ miêœnia sercowego
K
Keeyy wwoorrddss:: anticardiolipin antibodies, antiphospholipid syndrome, coronary artery disease, myocardial infarction
Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2006; 2, 3 (5) 255
Skóra E. i wsp. Zawa³ serca a przeciwcia³a antykardiolipinowe
w klasie IgG (127,7 GPL) oraz utrzymuj¹ce siê niskie miano przeciwcia³ antykardiolipinowych w klasie IgM (16,1 MPL). Test na obecnoœæ przeciwcia³ przeciwj¹dro- wych oraz poziomy przeciwcia³ przeciw B2-glikoprote- inie-I by³y ujemne (IgM – 2,83, IgG – 0,42).
Na podstawie obrazu klinicznego – zawa³ miêœnia sercowego (najprawdopodobniej w mechanizmie za- krzepicy) u m³odego pacjenta – oraz bardzo wysokich wartoœci poziomów przeciwcia³ antykardiolipinowych w klasie IgG z tendencj¹ rosn¹c¹ wysuniêto podejrzenie zespo³u antyfosfolipidowego. Chory spe³nia³ obowi¹zu- j¹ce wówczas kryteria rozpoznawania tego zespo³u [1].
Brak wspó³istniej¹cej choroby autoimmunologicznej su- gerowa³ rozpoznanie pierwotnego zespo³u antyfosfolipi- dowego. Zastosowano przewlek³e leczenie przeciwkrze- pliwe acenokumarolem z zalecanymi docelowymi warto- œciami INR 2,0–3,0. W trakcie dalszej 15-miesiêcznej obserwacji nie odnotowano zdarzeñ sercowych. Stwier- dzono obni¿enie miana przeciwcia³ w klasie IgG do 32,3 GPL oraz utrzymywanie siê niskiego stê¿enia przeciwcia³ w klasie IgM – 12,3 MPL. Leczenie przeciw- krzepliwe jest kontynuowane.
D Dyysskkuussjjaa
Podwy¿szone miano przeciwcia³ antykardiolipino- wych jest zwi¹zane z zespo³em antyfosfolipidowym, cha- rakteryzuj¹cym siê wystêpowaniem epizodów zakrzepicy
¿ylnej lub, rzadziej, têtniczej [2]. Najczêœciej stwierdza siê zakrzepicê têtnic mózgowych, w drugiej kolejnoœci têtnic wieñcowych, a nastêpnie innych ³o¿ysk têtniczych [3, 4].
Wœród pacjentów z zespo³em antyfosfolipidowym obser- wowanych przez Cervera i wsp. (europejska wielooœrod- kowa analiza 1000 przypadków pierwotnego i wtórnego zespo³u antyfosfolipidowego) zawa³ serca by³ w 2,8%
przypadków pierwszym objawem zespo³u antyfosfolipi- dowego. W trakcie dalszej obserwacji zawa³ serca wyst¹pi³ u 5,5% chorych [4].
W 2005 r. zmieniono kryteria rozpoznawania zespo-
³u antyfosfolipidowego: wyd³u¿ono wymagany odstêp czasowy pomiêdzy pomiarami poziomów przeciwcia³ z 6 do 12 tygodni oraz ustalono, ¿e od epizodu zakrzepicy do wykrycia przeciwcia³ antykardiolipinowych lub antyko- agulantu toczniowego musi min¹æ co najmniej 12 tygo- dni i nie wiêcej ni¿ 5 lat. Ponadto miano przeciwcia³ prze- ciwkardiolipinowych zarówno w klasie IgM, jak i w klasie IgG musi byæ wy¿sze ni¿ 40 (MPL, GPL). Do³¹czono ko- lejne kryterium laboratoryjne (przeciwcia³a przeciwko β2-glikoproteinie I stwierdzane dwukrotnie w odstêpie
≥12 tygodni). Aby rozpoznaæ zespó³ antyfosfolipidowy, chory musi spe³niaæ przynajmniej jedno kryterium klinicz- ne zakrzepicy naczyñ (têtniczych, ¿ylnych, w³osowatych, za wyj¹tkiem zakrzepicy ¿y³ powierzchownych) oraz przy- najmniej jedno kryterium laboratoryjne [5].
Z uwagi na zwiêkszaj¹c¹ siê z wiekiem populacji czê- stoœæ wystêpowania przeciwcia³ antykardiolipinowych oraz przewa¿aj¹ce znaczenie klasycznych czynników ry- zyka nie jest celowe oznaczanie przeciwcia³ antykardio- lipinowych u wszystkich chorych po przebytym zawale serca. Oznaczenie takie mo¿e mieæ znaczenie u m³o- dych chorych, w szczególnoœci z prawid³ow¹ koronaro- grafi¹, z wczeœniejszym wywiadem sugeruj¹cym zespó³ antyfosfolipidowy oraz u pacjentów z rodzinnym wystê- powaniem chorób autoimmunologicznych [6].
Opisywany chory, ze wzglêdu na m³ody wiek oraz brak istotnych zmian w têtnicach wieñcowych, zosta³ poddany diagnostyce w kierunku zespo³u antyfosfolipi- dowego. Wed³ug ówczeœnie obowi¹zuj¹cych kryteriów rozpoznano u niego pierwotny zespó³ antyfosfolipidowy i w³¹czono leczenie przeciwkrzepliwe [1]. Stosowanie le- ków przeciwkrzepliwych jest jedynym skutecznym sposo- bem postêpowania w zespole antyfosfolipidowym. Ze wzglêdu na du¿¹ sk³onnoœæ do nawrotów zakrzepicy an- tykoagulacjê nale¿y prowadziæ bezterminowo [3]. Wy- magane jest utrzymanie wskaŸnika INR na pozio- mie 2,0–3,0, co wi¹¿e siê z mniejszym ryzykiem wyst¹- pienia ponownego epizodu zakrzepowego ni¿ w przypadku terapii wysokimi dawkami leku przeciwkrze- pliwego z docelowymi wartoœciami INR 3,1–4,0 [7].
U chorego ponownie oznaczono miano przeciwcia³ antykardiolipinowych po up³ywie 16 miesiêcy od zawa³u serca. Stê¿enie przeciwcia³ w klasie IgG by³o nadal sto- sunkowo wysokie (32,3 GPL). Wartoœci te s¹ ni¿sze od 40 GPL (aktualna wartoœæ tego kryterium laboratoryj- nego), zatem nasz chory obecnie nie spe³nia kryteriów rozpoznania zespo³u antyfosfolipidowego [5]. W pro- spektywnym badaniu zdrowych osób w œrednim wieku Vaarala i wsp. stwierdzili, ¿e podwy¿szone miano prze- ciwcia³ antykardiolipinowych w klasie IgG jest niezale¿- nym czynnikiem ryzyka zawa³u miêœnia sercowego oraz œmierci z przyczyn sercowych [8]. Bardzo wysokie stê¿e- nia przeciwcia³ (powy¿ej 95. percentyla) wi¹¿¹ siê ze szczególnie du¿ym ryzykiem wyst¹pienia epizodu zakrze- powego [9]. Z kolei Bili i wsp., w badaniu 1150 chorych po ostrym incydencie wieñcowym, wykazali, ¿e wysokie stê¿enie przeciwcia³ antyfosfolipidowych w klasie IgG przy ka¿dym stê¿eniu przeciwcia³ antyfosfolipidowych w klasie IgM jest niezale¿nym czynnikiem ryzyka ponow- nego zawa³u miêœnia serca i œmierci z przyczyn serco- wych, porównywalnym z takimi czynnikami ryzyka, jak:
przebyty zawa³ serca, cukrzyca insulinoniezale¿na, frak- cja wyrzutowa lewej komory ≤30%, nikotynizm. Ryzyko to roœnie ju¿ przy mianie przeciwcia³ IgG ≥12,5 GPL [2].
Kardiolog zatem staje przed dylematem: czy leczyæ prze- ciwkrzepliwie wszystkich chorych z utrzymuj¹cymi siê wy- sokimi wartoœciami przeciwcia³ przeciwkardiolipinowych, czy te¿ czekaæ na kolejny ostry zespó³ wieñcowy? Bior¹c
Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2006; 2, 3 (5)
256
Skóra E. i wsp. Zawa³ serca a przeciwcia³a antykardiolipinowe
pod uwagê wyniki dwóch du¿ych badañ dotycz¹cych prewencji pierwotnej [8] i prewencji wtórnej [2], uwa¿a- my, ¿e leczenie przeciwkrzepliwe m³odych chorych po przebytym zawale serca z wysokimi mianami przeciw- cia³ antykardiolipinowych jest uzasadnione.
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Wilson WA, Gharavi AE, Koike T i wsp. International consensus statement on preliminary clas- sification criteria for definite antiphospholipid syndrome: report of an international workshop.
Athritis Rheum 1999; 42: 1309-1311.
2. Bili A, Moss AJ, Francis CW i wsp. Anticardiolipin antibodies and recurrent coronary events:
a prospective study of 1150 patients. Thrombogenic Factors, and Recurrent Coronary Events In- vestigators. Circulation 2000; 102: 1258-1263.
3. Indyga J, Hajduk B, Lewczuk J. Zator têtnicy p³ucnej i zakrzepica ¿y³ g³êbokich. W: Tomkowski WZ (red.). Hemostaza. Przeciwcia³a antykardiolipinowe. Via Medica, Gdañsk 2004.
4. Cervera R, Piette JC, Font J i wsp. Antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic mani- festations and patterns of disease expression in a cohort of 1,000 patients. Arthritis Rheum 2002; 46: 1019-1027.
5. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T i wsp. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Ha- emost 2006; 4: 295-306.
6. Szybka W, Biliñska ZT. Choroby serca a zespó³ antyfosfolipidowy. Twój Magazyn Medyczny – Reumatologia Tom X 2005; 3: 31-34.
7. Crowther MA, Ginsberg JS, Julian J i wsp. A comparison of two intensities of warfarin for the prevention of recurrent thrombosis in patients with the antiphospholipid antibody syndrome. N Engl J Med 2003; 349: 1133-1138.
8. Vaarala O, Manttari M, Manninen V i wsp. Anti-cardiolipin antibodies and risk of myocardial infarction in a prospective cohort of middle-aged men. Circulation 1995; 91: 23-27.
9. Ginsburg KS, Liang MH, Newcomer L i wsp. Anticardiolipin antibodies and the risk for ischemic stroke and venous thrombosis. Ann Intern Med 1992; 117: 997-1002.
