Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2008; 4, 1 (11)
46
AAddrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii//CCoorrrreessppoonnddiinngg aauutthhoorr:: lek. med. Krzysztof Paw³owski, Oddzia³ Kardiologiczny, Szpital Œw. Wojciecha, Al. Jana Paw³a II 50, 80-462 Gdañsk Zaspa, tel./faks +48 58 346 60 65, e-mail: kardinw@szpital.gda.pl
Praca wp³ynê³a 13.11.2007, przyjêta do druku 08.02.2008.
Przezskórne usuniêcie cia³a obcego powoduj¹cego groŸne z³o¿one komorowe zaburzenia rytmu u pacjenta z ostrym zawa³em serca
Percutaneous retrieval of foreign body inducing potentially fatal complex ventricular arrhythmias in a patient with acute myocardial infarction
Krzysztof Paw³owski, Waldemar Dorniak, Wojciech Trenkner, W³odzimierz Krasowski
Pracownia Kardiologii Inwazyjnej, Oddzia³ Kardiologiczny, Szpital Specjalistyczny Œw. Wojciecha, Gdañsk
Post Kardiol Interw 2008; 4, 1 (11): 46–48
S
S³³oowwaa kklluucczzoowwee:: cia³o obce, przezskórne usuniêcie, wewn¹trznaczyniowy K
Keeyy wwoorrddss:: foreign body, percutaneous retrieval, intravascular
Opis przypadku/Case report
W Wssttêêpp
Przezskórne usuwanie cia³ obcych z uk³adu kr¹¿enia jest powszechnie uznawan¹ metod¹ terapeutyczn¹. Po- zwala ona na nieoperacyjn¹ ewakuacjê zgubionych sten- tów wewn¹trznaczyniowych, fragmentów z³amanych cew- ników angiograficznych i wk³uæ g³êbokich, fragmentów prowadników wieñcowych, zgubionych koili embolizacyj- nych oraz filtrów z v. cava inferior. Pierwsze opisy tego ty- pu zabiegów publikowane by³y przez Thomasa [1] oraz Dottera [2]. Obecnie mo¿liwe jest zastosowanie ró¿nych technik przezskórnych, pocz¹wszy od prostych, takich jak:
owiniêcie dwóch prowadników angioplastycznych wokó³ zgubionego stentu, dystalne rozprê¿enie balonu z trakcj¹ w kierunku cewnika [3] czy wykorzystanie pêtli wykona-
nej przez operatora z prowadnika wieñcowego [4], do bardziej zaawansowanych, takich jak: koszyczki naczy- niowe (np. dotter helical loop, In-Time Retrieval Device) [5], pêtle – pojedyncze typu nitinol gooseneck snare (Micro- vena) [6, 7] lub mnogie typu En Snare (Medtech, FL) [8]
– oraz szczypce do usuwania cia³ obcych (np. vascular re- trieval forceps) [9, 10]. Ze wzglêdu na skutecznoœæ i bez- pieczeñstwo najczêœciej stosuje siê pojedyncz¹ pêtlê wpro- wadzan¹ przez cewnik prowadz¹cy [11, 12] (ryc. 1.).
Obecnoœæ cia³ obcych w uk³adzie kr¹¿enia jest zwi¹zana z wysokim ryzykiem powa¿nych powik³añ, które siêga 71%
[1]. Nale¿¹ do nich zaburzenia rytmu serca, perforacje naczyñ lub œcian serca, zaka¿enia oraz powik³ania zakrzepowo-zatorowe. Œmiertelnoœæ chorych z powik³a- niami jest bardzo wysoka i wynosi oko³o 24–71%
RRyycc.. 11.. Przyk³ady narzêdzi do usuwania cia³ obcych, kolejno od lewej: szczypce, koszyczek Dottera oraz pojedyncza pêtla, tzw. snare (Cook, Ÿród³o: www.cookmedical.com) FFiigg.. 11.. Examples of devices used to retrieve foreign bodies (Cook – www.cookmedical.com): forceps, Dotter’s basket and single loop ‘snare’
Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2008; 4, 1 (11) 47 [2, 13, 14]. W niektórych opracowaniach skutecznoœæ
zabiegów przezskórnego usuwania cia³ obcych przekra- cza 89% [12].
Poni¿ej przedstawiamy przypadek skutecznego usu- niêcia zgubionego prowadnika do wprowadzania wk³u- cia podobojczykowego poprzez zastosowanie koszyczka Dottera.
OOppiiss pprrzzyyppaaddkkuu
Mê¿czyzna 71-letni, obci¹¿ony nadciœnieniem têtni- czym i rakiem p³askonab³onkowym skóry twarzy w wywia- dach, zosta³ skierowany do naszego oœrodka w celu leczenia interwencyjnego z powodu nawracaj¹cych incy- dentów nag³ego zatrzymania kr¹¿enia w mechanizmie z³o¿onych z³oœliwych arytmii komorowych. Chory trafi³ do szpitala macierzystego 8 dni wczeœniej z powodu d³ugotrwa³ych bólów w klatce piersiowej, os³abienia, omdleñ i dezorientacji. Przy przyjêciu stwierdzono hipo- toniê 80/50 mm Hg oraz bradykardiê 20–30/minutê.
W EKG obserwowano cechy zawa³u œciany dolnej z wy- tworzonym za³amkiem Q oraz dystalny blok przedsion- kowo-komorowy III°. W pierwszej dobie hospitalizacji wy- st¹pi³o migotanie komór, które skutecznie umiarowiono defibrylacj¹, po czym w³¹czono wlew z amiodaronu.
Po za³o¿eniu elektrody czasowej uzyskano stabilizacjê hemodynamiczn¹, a kontakt z chorym siê poprawi³. Cho- rego konsultowano telefonicznie w naszym oœrodku w ra- mach ostrego dy¿uru interwencyjnego, jednak¿e ze wzglê- du na znaczne opóŸnienie oraz wspó³istniej¹ce zaburzenia metaboliczne (niewydolnoœæ wielonarz¹dowa: cechy uszkodzenia w¹troby, ostra niedomoga nerek, cechy kwa- sicy metabolicznej) odst¹piono od wczesnej interwencji wieñcowej. W badaniach biochemicznych potwierdzono ostry zawa³ serca, a ciê¿ki stan metaboliczny chorego wi¹- zano z kilkudniowym odwodnieniem. W badaniu radio- logicznym klatki piersiowej obserwowano powiêkszenie sylwetki serca, poszerzenie wnêk naczyniowych oraz pra- wid³owo po³o¿on¹ elektrodê do stymulacji czasowej.
W badaniu echokardiograficznym wielkoœæ wszystkich jam serca by³a prawid³owa, zaburzenia kurczliwoœci dotyczy-
³y œciany dolnej i dolnej czêœci przegrody miêdzykomoro- wej. Frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF) wynosi-
³a 40–45%. Kurczliwoœæ wolnej œciany prawej komory (RV) by³a prawid³owa. W USG jamy brzusznej nie stwierdzano istotnych odchyleñ. Chorego skutecznie wyrównywano kr¹-
¿eniowo, jednak¿e nadal obserwowano czêste nawroty arytmii komorowych: czêstoskurczów komorowych typu torsade de pointes oraz trzepotania i migotania komór. Ze wzglêdu na znaczne wyd³u¿enie odstêpu QTc amiodaron zast¹piono do¿ylnym beta-adrenolitykiem i MgSO4. Mi- mo stopniowej poprawy parametrów metabolicznych na- wroty migotania komór wystêpowa³y codziennie i chory zosta³ przekazany do naszego oœrodka w celu wykonania pilnej koronarografii.
OOppiiss zzaabbiieegguu
W trakcie badania naczyniowego ujawniono omy³ko- wo pozostawiony prowadnik do wprowadzania wk³ucia g³ê- bokiego. Jego sztywny, prosty koniec spoczywa³ nadal w pra- wej ¿yle podobojczykowej, natomiast zaokr¹glony, miêkki (krzywizna J) – w okolicy prawej wnêki naczyniowej. Na- k³uto praw¹ ¿y³ê udow¹ i wprowadzono koszulkê Teru- mo 10 F. Nastêpnie za pomoc¹ koszyczka Dottera do usu- wania cia³ sta³ych firmy Cook pochwycono sztywn¹ czêœæ prowadnika i usuniêto go z têtnicy p³ucnej. Miêkka, zagiê- ta czêœæ prowadnika znalaz³a siê w ¿yle g³ównej górnej, pod- czas gdy twarda tworzy³a pêtlê w ¿yle g³ównej dolnej, co utrudnia³o jej bezpoœrednie bezpieczne usuniêcie. Zdecy- dowano o uwolnieniu prowadnika i pochwyceniu jego miêk- kiej czêœci, co by³o pocz¹tkowo utrudnione ze wzglêdu na przyleganie do œciany v. cava superior. Ostatecznie zo- sta³ on bezpiecznie usuniêty przez koszulkê w ¿yle udowej.
Koszulki udowe, têtnicz¹ i ¿yln¹, usuniêto kilka godzin po za- biegu, miejsca wk³ucia goi³y siê bez powik³añ. Poniewa¿ za- bieg by³ przeprowadzany w nocy, w warunkach ostrego dy-
¿uru zawa³owego, rekanalizacjê zamkniêtej proksymalnie prawej têtnicy wieñcowej odroczono i wykonano dwa dni póŸniej. Zabieg by³ skuteczny i niepowik³any.
SSttaann kklliinniicczznnyy ppoo zzaabbiieeggaacchh
Wystêpuj¹ce dotychczas codziennie z³oœliwe arytmie ko- morowe ust¹pi³y natychmiast po usuniêciu cia³a obcego.
Elektrodê czasow¹ usuniêto 2 dni póŸniej ze wzglêdu na brak nawrotów zaburzeñ przewodnictwa przedsionko- wo-komorowego i œródkomorowego. Niestety w trakcie dal- szej obserwacji, w 4. dobie po rekanalizacji naczynia, wy- st¹pi³ jednorazowy incydent migotania komór, który by³ poprzedzony zjawiskiem R/T. W tym okresie odstêp QTc nie by³ istotnie wyd³u¿ony, nie obserwowaliœmy dynamiki zmian ST-T ani klinicznych cech niedokrwienia. Poziomy elektroli- tów, badanie gazometryczne, parametry nerkowe i aktyw- noœæ aminotransferaz by³y prawid³owe. WskaŸnik protrom- binowy nadal pozostawa³ nieznacznie podwy¿szony.
W kontrolnym badaniu echokardiograficznym obserwowa- liœmy poszerzenie jam prawego serca, co sugerowa³o wspó³- istnienie zawa³u prawej komory. Kurczliwoœæ LV i LVEF by³y podobne do opisywanych wyjœciowo. Choremu ponownie w³¹czono amiodaron oraz zakwalifikowano go do implan- tacji kardiowertera-defibrylatora, na co jednak nie wyrazi³ zgody. W trakcie 7-tygodniowej obserwacji po zabiegu usu- niêcia cia³a obcego i przezskórnej interwencji wieñcowej chory pozostaje bez objawów.
D Dyysskkuussjjaa
Przedstawiony przypadek jest interesuj¹cy, poniewa¿
ilustruje sytuacjê, w której du¿ych rozmiarów cia³o obce zagubione w ciele chorego pozosta³o niezauwa¿one w trakcie 8-dniowej hospitalizacji. Na przes³anym nam wraz z chorym zdjêciu przegl¹dowym klatki piersiowej wy-
Paw³owski K. i wsp. Przezskórne usuniêcie cia³a obcego
Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2008; 4, 1 (11)
48
konanym w dniu przyjêcia do szpitala macierzystego jest ono widoczne (ryc. 2.). W badaniu echokardiograficz- nym, wykonanym w 2. dniu hospitalizacji przez doœwiad- czonego badacza, opisywana jest obecnoœæ elektrody do czasowej stymulacji w prawej komorze. Badanie echo- kardiograficzne mo¿e byæ pomocne w ocenie po³o¿enia elektrod w sercu, ale ze wzglêdu na jego specyfikê (ob- razy s¹ projekcjami p³aszczyzn ciêcia wi¹zk¹ ultradŸwiê- kow¹) odró¿nienie np. dwóch elektrod od jednej o krê- tym przebiegu mo¿e byæ trudne.
W opisywanym przypadku w trakcie zabiegu opera- tor ze wzglêdów bezpieczeñstwa zmuszony by³ wypuœciæ z koszyczka pochwycone uprzednio cia³o obce. Ponow- ne jego uchwycenie w sytuacji przylegania do œcian du-
¿ych naczyñ mo¿e siê okazaæ trudne i czasoch³onne.
Pomocne bywa wykorzystanie cewnika typu pigtail do prze- suniêcia cia³a obcego i odepchniêcia jednego z jego koñ- ców od œciany naczynia w celu pochwycenia go pêtl¹ lub koszyczkiem [11, 15]. Istotna jest wnikliwa ocena po-
³o¿enia cia³a obcego wzglêdem struktur anatomicznych i identyfikacja tej jego czêœci, która jest najbardziej do- stêpna [7]. W wypadku ma³ych i mobilnych cia³ obcych zapobieganie dalszemu ich przemieszczaniu ku obwodo- wi w trakcie zabiegu jest mo¿liwe przez dystalne rozprê-
¿enie balonu lub wykorzystanie urz¹dzeñ do protekcji dy- stalnej, np. Filter Wire (Boston Scientific) [16].
Nale¿y podkreœliæ koniecznoœæ dok³adnej oceny lo- kalizacji cia³a obcego przez wykonanie angiografii w ró¿- nych projekcjach, w celu wykluczenia ewentualnego prze- bicia œcian uk³adu naczyniowego. Pomocne mo¿e byæ dodatkowe wykonanie badania angio-CT.
Powy¿szy przypadek dowodzi, ¿e przyczyny arytmii mo- g¹ byæ z³o¿one. Z³oœliwe arytmie komorowe nale¿¹ do ob- razu klinicznego powik³anego zawa³u serca. Opornoœæ arytmii na zastosowan¹ farmakoterapiê niejednokrotnie zmusza do poszukiwania dodatkowych czynników wyzwa- laj¹cych, takich jak zaburzenia gospodarki wodno-elek- trolitowej, kwasowo-zasadowej oraz inne zaburzenia me- taboliczne. Zawsze nale¿y braæ pod uwagê jatrogenne t³o zaburzeñ rytmu. U chorych z wszczepionym uk³adem do stymulacji czasowej nale¿y wykluczyæ niedoczu³oœæ elektrody, która mo¿e byæ przyczyn¹ arytmii komorowych.
W trudnych przypadkach klinicznych celowa jest oso- bista ocena wyników badañ dodatkowych.
Podsumowuj¹c, nale¿y podkreœliæ, ¿e przezskórna ewakuacja zgubionych cia³ obcych z uk³adu kr¹¿enia, z wykorzystaniem ró¿nych technik zabiegowych, jest sku- teczn¹ i bezpieczn¹ metod¹ lecznicz¹.
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Thomas J, Sinclair-Smith B, Bloomfield D i wsp. Non-surgical retrieval of a broken segment of steel spring guide from right atrium and inferior vena cava. Circulation 1964; 30: 106-108.
2. Dotter CT, Rösch J, Bilbao MK. Transluminal extraction of catheter and guide fragments from the heart and great vessels; 29 collected cases. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1971; 111: 467-472.
3. Rozenman Y, Burstein M, Hasin Y i wsp. Retrieval of occluding unexpanded Palmaz-Schatz stent from a saphenous aorto-coronary vein graft. Cathet Cardiovasc Diagn 1995; 34: 159-161.
4. Cioppa A, Ambrosini V, Battaglia S i wsp. Endovascular foreign body retrieval from right side of the heart: a case series of six patients. Int J Cardiol 2005; 99: 143-144.
5. Foster-Smith KW, Garratt KN, Higano ST i wsp. Retrieval techniques for managing flexible intracoronary stent misplacement. Cathet Cardiovasc Diagn 1993; 30: 63-68.
6. Elsner M, Peifer A, Kasper W. Intracoronary loss of balloon-mounted stents: successful retrieval with a 2 mm-‘Microsnare’-device. Cathet Cardiovasc Diagn 1996; 39: 271-276.
7. Gavlick K, Blankenship JC. Snare retrieval of the distal tip of a fractured rotational atherectomy guidewire: roping the steer by its horns. J Invasive Cardiol 2005; 17: E55-8.
8. Murphy M, Healey AE, Harper J i wsp. Percutaneous removal of a right atrial catheter fragment:
the value of the En Snare. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 2686-2687.
9. Eeckhout E, Stauffer JC, Goy JJ. Retrieval of a migrated coronary stent by means of an alligator forceps catheter. Cathet Cardiovasc Diagn 1993; 30: 166-168.
10. Berder V, Bedossa M, Gras D i wsp. Retrieval of a lost coronary stent from the descending aorta using a PTCA balloon and biopsy forceps. Cathet Cardiovasc Diagn 1993; 28: 351-353.
11. Koseoglu K, Parildar M, Oran I i wsp. Retrieval of intravascular foreign bodies with goose neck snare. Eur J Radiol 2004; 49: 281-285.
12. Gabelmann A, Kramer S, Gorich J. Percutaneous retrieval of lost or misplaced intravascular objects. AJR Am J Roentgenol 2001; 176: 1509-1513.
13. Richardson JD, Grover FL, Trinkle JK. Intravenous catheter emboli. Experience with twenty cases and collective review. Am J Surgery 1974; 128: 722-727.
14. El Feghaly M, Soula P, Rousseau H i wsp. Endovascular retrieval of two migrated venous stents by means of balloon catheters. J Vasc Surg 1998; 28: 541-546.
15. Bostwick T. Endovascular retrieval of a central Venous Catheter Fragment. MIRS-IR;
Vol II:5: 08/20/98; http://www.mirs.org/rounds/ir_retrievefrm.htm
16. Dadkhah S. Case Studies – July 2006 – Novel method for retrieval of dislodged stent from the superficial femoral artery during coronary angioplasty with aid of Filter Wire and Microsnare.
www.tctmd.com RRyycc.. 22.. Zdjêcie przegl¹dowe klatki piersiowej – w rzucie sylwetki serca widocz-
ny prowadnik siêgaj¹cy od ¿y³y g³ównej górnej do prawej wnêki naczyniowej FFiigg.. 22.. Chest X-ray – the insertion wire extending from superior vena cava to right vascular hilum is clearly visible on cardiac silhouette
Paw³owski K. i wsp. Przezskórne usuniêcie cia³a obcego
