WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W BIEŻYNIU W ROKU SZKOLNYM 2021/2022

Strona 1 z 5

Załącznik nr 2 do Regulaminu Rekrutacji dzieci do Przedszkola Samorządowego w Bieżyniu na rok szkolny 2021/2022

………...

Nazwisko i imię wnioskodawcy-rodzica kandydata

………..…………..……..

Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji

………..…………..……..

Dyrektor

Zespołu Szkół i Placówek Oświatowych w Bieżyniu

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA

DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W BIEŻYNIU W ROKU SZKOLNYM 2021/2022

I. DANE OSOBOWE KANDYDATA:

1. Nazwisko i imię kandydata ...

2. Data i miejsce urodzenia kadnydata ...

3. PESEL kandydata ...

w p r z y p a d k u b r a k u n u m e r u P E S E L w p i s a ć s e r i ę i n u m e r p a s z p o r t u l u b i n n e g o d o k u m e n t u p o t w i e r d z a j ą c e g o t o ż s a m o ś ć … … … . .

4. Adres miejsca zamieszkania kandydata ...

5. Deklarowany czas pobytu kandydata w przedszkolu (ilość godzin) ...

II.DANE OSOBOWE RODZICÓW KANDYDATA:

1. Dane dotyczące rodziców/opiekunów kandydata:

Matka Ojciec

Imię i nazwisko

Adres miejsca zamieszkania (kod pocztowy, miejscowość,

numer domu/numer mieszkania) Telefony kontaktowe

(o ile posiadają)

Adres poczty elektr.

(o ile posiadają)

Strona 2 z 5

III. INFORMACJE O ZŁOŻENIU WNIOSKU O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO WIĘCEJ N I Ż J E D N E G O O D D ZI A Ł U PRZEDSZKOLNEGO GMINY KRZYWIŃ

Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednego oddziału

przedszkolnego Gminy Krzywiń zobowiązany jest wpisać nazwy oddziałów przedszkolnych, w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych, w przeciwnym razie proszę wpisać nie dotyczy

1. Pierwszy wybór

. . . nazwa i adres placówki

2. Drugi wybór

. . . nazwa i adres placówki

3. Trzeci wybór

. . . nazwa i adres placówki

IV. INFORMACJA O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW' OKREŚLONYCH W USTAWIE O SYSTEMIE OŚWIATY i wartością punktową w postępowaniu rekrutacyjnym:

*), Jeżeli chcecie Państwo, by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej tego kryterium, napisz TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołącz do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium.

Lp. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium

Zgłoszenie kryterium do oceny

Tak*

Wartość punktowa kryterium

1. Wielodzietność rodziny kandydata

Oświadczenie

o wielodzietności rodziny

kandydata. Jest to rodzina, w której wychowuje się troje lub więcej dzieci (łącznie z kandydatem)

(Wzór oświadczenia w załączeniu do wniosku)

1 pkt.

2. Niepełnosprawność kandydata

Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie

równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób

niepełnosprawnych (Dz. U. z 2020 r., poz. 426).

(Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata)

1 pkt.

3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata

Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz

1 pkt.

Strona 3 z 5 4. Niepełnosprawność obojga

rodziców kandydata

zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2020 r., poz. 426).

(Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata)

1 pkt.

5. Niepełnosprawność rodzeństwa

kandydata 1 pkt.

6 Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie

Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie

o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.

(Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata. Wzór oświadczenia w załączniku do wniosku)

1 pkt.

7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą

Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r.

o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2020 r. poz. 821).

(Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata)

1 pkt.

Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie ………

1. Zgodnie z art. 150 ust. 6 Ustawy Prawo Oświatowe , oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści „ Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia” Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań).

Strona 4 z 5

V. INFORMACJA O SPELNIANIU KRYTERIÓW USTALONYCH PRZEZ BURMISTRZA MIASTA I GMINY KRZYWIŃ NA II ETAPIE REKRUTACJI

*) Jeżeli chcecie Państwo by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium, napisz TAK i dołącz do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnianie tego kryterium

1. Zgodnie z Art. 20c ust. 4 ustawy o systemie oświaty, spełnianie przez kandydata kryteriów określonych przez organ prowadzący jest potwierdzane zaświadczeniem i oświadczeniami.

2. Do wniosku dołączam zaświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie 1 i 2 oraz oświadczenia o spełnianiu kryteriów w punkcie 3 i 4.

Lp. Kryterium Dokumenty potwierdzające

spełnianie kryterium

Zgłoszenie kryterium do oceny *

Wartość kryterium w punktach

1.

Dzieci obojga rodziców pracujących zawodowo, prowadzących gospodarstwo rolne, działalność gospodarczą, uczących się w trybie dziennym

Dokument poświadczający zatrudnienie, zaświadczenie z zakładu

pracy/zaświadczenie ze szkoły lub uczelni zawierające informację o stacjonarnym systemie nauki, wystawione nie wcześniej niż 30 dni przed datą rozpoczęcia postępowania rekrutacyjnego

(Zaświadczenie zachowuje ważność na cały okres postępowania rekrutacyjnego)

4 p

2.

Dzieci rodzica pracującego zawodowo/matki lub ojca/, prowadzącego gospodarstwo rolne, działalność gospodarczą, uczącego się w trybie dziennym

Dokument poświadczający zatrudnienie, zaświadczenie z zakładu

pracy/zaświadczenie ze szkoły lub uczelni zawierające informację o stacjonarnym systemie nauki, wystawione nie wcześniej niż 30 dni przed datą rozpoczęcia postępowania rekrutacyjnego

(Zaświadczenie zachowuje ważność na cały okres postępowania rekrutacyjnego)

1 p

3.

Dzieci, które korzystać będą z pełnej oferty

przedszkola/powyżej podstawy programowej/

Oświadczenie

(Wzór oświadczenia w załączniku do wniosku)

2 p

4.

Dzieci, których rodzeństwo uczy się/gdzie jest troje i więcej dzieci w rodzinie

Oświadczenie

(Wzór oświadczenia w załączniku do wniosku)

1 p

Strona 5 z 5

Pouczenie:

Administratorem Państwa danych osobowych zawartych w deklaracji jest Zespół Szkół i Placówek Oświatowych w Bieżyniu, tel. kontaktowy (65) 5177 314 tj.:

 Szkoła Podstawowa w Bieżyniu Bieżyń 111, 64-010 Krzywiń,

 Przedszkole Samorządowe w Bieżyniu Bieżyń 116, 64-010 Krzywiń,

 Szkolne Schronisko Młodzieżowe w Łagowie Łagowo 56, 64-010 Krzywiń reprezentowany przez Dyrektora Zespołu Szkół i Placówek Oświatowych w Bieżyniu.

Treść pełnej klauzuli informacyjnej dotyczącej przetwarzania danych osobowych znajduje się na stronie internetowej szkoły pod adresem www.spbiezyn.pl

I. O Ś W I A D C Z E N I E D O T Y C Z Ą C E P R Z E T W A R Z A N I A D A N Y C H O S O B O W Y C H

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w „Wniosku o przyjęcie dziecka do Przedszkola Samorządowego w Bieżyniu" oraz w załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym. Dane osobowe kandydatów oraz ich opiekunów prawnych będą przetwarzane dla potrzeb rekrutacji.

Przetwarzanie danych odbywa się na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe. Dane będą udostępniane przez System Informacji Oświatowej do Ministerstwa Edukacji, Kuratorium Oświaty oraz pozostałym jednostkom wskazanym na podstawie przepisów prawa. Dane osobowe kandydatów oraz ich opiekunów prawnych będą przetwarzane przez okres wskazany przepisami prawa. Osobom składającym wniosek przysługuje: prawo dostępu do sowich danych oraz otrzymania ich kopii; prawo do poprawiania swoich danych; prawo do wniesienia skargi do Prezesa UODO (na adres Urzędu Ochrony Danych Osobowych). Złożenie wniosku, a w tym udostępnienie danych administratorowi nie jest obowiązkowe, przy czym odmowa podania danych osobowych uniemożliwia przyjęcie dziecka do przedszkola. Na podstawie udostępnianych danych Administrator nie będzie podejmował decyzji w sposób zautomatyzowany, nie przewiduje się profilowania danych.

……… ………

………

II. OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że dane podane w niniejszym wniosku oraz załącznikach do wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i

„Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”

……… ………

………

 rodzice – należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem.

Wypełniony wniosek należy złożyć od dnia 22 lutego 2021 r. do dnia 09 marca 2021 r.

w sekretariacie Zespołu Szkół i Placówek Oświatowych w Bieżyniu Bieżyń 111, 64-010 Krzywiń

(w godzinach od 7

do 15

).