Wniosek o przyjęcie do Samorządowego Przedszkola w Starej Kornicy w roku szkolnym 2022/2023

(1)

Zasady rekrutacji na rok szkolny 2022/2023 dostępne na stronie internetowej przedszkola:

www.zppokornica.szkolnastrona.pl/przedszkole

Wniosek o przyjęcie do Samorządowego Przedszkola w Starej Kornicy w roku szkolnym 2022/2023

I. Dane osobowe kandydata i rodziców

Dane osobowe dziecka

(Tabelę należy wypełnić czytelnie dużymi literami) Imię

Nazwisko Data urodzenia PESEL*)

*)w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

Dane osobowe rodziców/prawnych opiekunów

Rodzaj danych matki/prawnej opiekunki ojca/prawnego opiekuna Imię/Imiona

Nazwisko Numer telefonu

Adres poczty e-mail

Miejsce zamieszkania

Dziecka

miejscowość

ulica/nr domu/lokalu kod pocztowy poczta

Rodziców dziecka: matki/prawnej opiekunki ojca/prawnego opiekuna miejscowość

ulica/nr domu/lokalu kod pocztowy poczta

Data wpływu:

…...

Dyrektor

ZPPO w Starej Kornicy Samorządowe Przedszkole

Wnioskodawca:

…...

Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna

(2)

II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do innych przedszkoli/oddziałów przedszkolnych

Jeśli wnioskodawca chce skorzystać z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki (maksymalnie do trzech), zobowiązany jest podać nazwy i adresy przedszkoli w kolejności od najbardziej preferowanych

Pierwszy wybór Drugi wybór Trzeci wybór

III. Informacja o spełnieniu kryteriów określonych w ustawie prawo oświatowe i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnienie

Lp Kryterium

dokumenty potwierdzające spełnienie kryterium

TAK NIE Przyznane punkty przez komisję 1. Wielodzietność rodziny kandydata

Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata 2. Niepełnosprawność kandydata

Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz

zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2021 r. poz.573, z późn. zm.)

3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata

4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata

Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2021 r. poz.573, z późn. zm.)

5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata

6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie

Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekającego rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem

7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą

Dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2020 r. poz. 821 z późn. zm.)

Dokumenty, o których mowa powyżej składane są w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu.

(3)

IV. Informacja o spełnieniu kryteriów ustalonych przez Radę Gminy Stara Kornica

Lp Kryterium TAK NIE Przyznane punkty

przez komisję 1. Dziecko objęte obowiązkowym rocznym przygotowaniem

przedszkolnym ubiegające się o przyjęcie do przedszkola 2. Dziecko, którego oboje rodzice zatrudnieni są, wykonują

pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, prowadzą gospodarstwo rolne lub działalność gospodarczą, uczą się w trybie dziennym – kryterium stosuje się również do rodzica samotnie wychowującego dziecko

3. Kontynuacja edukacji przedszkolnej w danym przedszkolu przez rodzeństwo kandydata ubiegającego się o przyjęcie do przedszkola w roku, w którym trwa rekrutacja w przedszkolu

Dokumentami potwierdzającymi spełnienie kryterium są oświadczenia rodziców/prawnych opiekunów dołączane do wniosku o przyjęcie do przedszkola.

V. Informacje o ochronie danych osobowych

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku i załącznikach do celów edukacyjnych i ewidencyjnych związanych z realizacją zadań statutowych przedszkola oraz przeprowadzaną rekrutacją zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2019 r. poz.

1781) oraz z ustawą z dnia 15 kwietnia o systemie informacji oświatowej (Dz. U. z 2021 r. poz. 584 z późn.

zm.).

Rodzicom/opiekunom prawnym przysługuje prawo do wglądu do zbieranych danych oraz uzupełniania, uaktualniania czy sprostowywania w razie stwierdzenia, że dane są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Dane zebrane z wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola są zbierane, przechowywane i przetwarzane zgodnie z przepisami prawa.

Pouczenie: Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli wskazanych w II części wniosku.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń

……… ……….………

Data Czytelny podpis wnioskodawcy

Łączna liczba punktów uzyskanych w postępowaniu rekrutacyjnym

(wypełnia komisja rekrutacyjna)

I etap

II etap

(4)

Załączniki dołączone do wniosku

(Wypełnia Sekretariat)

Łączna liczba dołączonych załączników: ………

L.p. Załączniki Tak X Uwagi

1. Potwierdzenie

wielodzietności rodziny

Oświadczenie o wielodzietności rodziny 2. Potwierdzenie

niepełnosprawności kandydata, rodzeństwa kandydata lub

rodzica/opiekuna kandydata

Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego

Orzeczenie o niepełnosprawności/

stopniu

Inny dokument (w uwagach wpisać jaki) 3.

Potwierdzenie samotnego

wychowywania dziecka

Wyrok sądu orzekającego rozwód lub separację

Akt zgonu

Oświadczenie o samotnym wychowywaniu

4. Potwierdzenie objęcia pieczą zastępczą

Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą

5. Potwierdzenie zatrudnienia lub prowadzenia

gospodarstwa rolnego lub działalności gospodarczej, nauki dziennej

Oświadczenie rodzica o zatrudnieniu lub prowadzeniu gospodarstwa rolnego Oświadczenie rodzica o prowadzonej działalności gospodarczej

Oświadczenie rodzica o uczęszczaniu na dzienną naukę (szkoła średnia, studia, inna)

6. Potwierdzenie uczęszczania

rodzeństwa kandydata do tego samego przedszkola

Oświadczenie rodzica o uczęszczaniu rodzeństwa kandydata do tego samego przedszkola.

7. Potwierdzenie, iż dziecko jest objęte obowiązkowym rocznym

przygotowaniem przedszkolnym

Oświadczenie rodzica

(5)

Załącznik do wniosku (dziecko przyjęte do przedszkola) Dane osobowe dziecka

Imię i nazwisko Drugie imię Miejsce urodzenia

Informacje o: Właściwe zaznaczyć lub dopisać

stanie zdrowia

zdrowe choruje na:

ma problemy z:

diecie

normalna inna:

rozwoju psychofizycznym

w normie

ma opóźnienia w:

ponad przeciętny w zakresie:

Czas pobytu w przedszkolu

8.00 – 13.30 powyżej 5,5 godz.

rano od godz. ………, po południu do godz. …..…….

Dojazd autobusem TAK, przystanek w :

NIE

1. Oświadczam, że podane we wniosku i załączniku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.

2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka

……….………..… (imię i nazwisko dziecka)

w zakresie obejmującym wizerunek dziecka, prace dziecka, zestawienia i rankingi podawane do publicznej wiadomości zawierające dane osobowe np. najlepsi przedszkolacy, najlepsi sportowcy umieszczane na stronach internetowych, gazetkach, kronikach, gablotach itp. przez Samorządowe Przedszkole w Starej Kornicy w celach promocji jakości pracy przedszkola oraz upowszechniania osiągnięć dzieci zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2019 poz. 1781).

3. Oświadczam, iż moje dziecko

……….………..… (imię i nazwisko dziecka)

będzie/nie będzie* uczęszczało na zajęcia z religii organizowane w Samorządowym Przedszkolu w Starej Kornicy.

* - niepotrzebne skreślić

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

……… ……….………

Data Czytelny podpis wnioskodawcy