PRACE ORYGINALNE
JustynaWAJDA1 Mateusz SPORE«12 Beata KUŚNIERZ-CABALA3 Paulina DUMNICKA"
RafatSPORE«5 Marek KUŻNIEWSKI6 Michał PĘDZIWIATR7 Barbara MAZIARZ3
Małgorzata MAZUR-LASKOWSKA8 PiotrCERANOWICZ9
Jerzy WALOCHA1
’Katedra Anatomii, UJ CM,Kraków
Kierownik: Prof,dr hab. med.Jerzy Walocha
2Oddział Chirurgiczny, Szpital Powiatowy w Suchej Beskidzkiej
Kierownik: Dr n.med. Tadeusz Bernacki
3Zakład Diagnostyki, KatedraBiochemii Klinicznej,UJCM, Kraków
Kierownik:Prof, dr hab. n.med.
BogdanSolnica
“'ZakładDiagnostyki Medycznej, Wydział Farmacji, UJ CM, Kraków
Kierownik: Dr hab. n.med.RyszardDrożdż
5ZakładDiagnostyki Laboratoryjnej, Szpital Powiatowy w Suchej Beskidzkiej
Kierownik: Dr Rafał Sporek
‘Katedra i Klinika Nefrologii, UJ CM, Kraków Kierownik:Prof.dr hab. med.
WładysławSułowicz
7II Katedra Chirurgii Ogólnej, UJ CM, Kraków Kierownik:Prof, drhab. med.
Kazimierz Rembiasz
‘Zakład Diagnostyki Szpital Uniwersytecki w Krakowie
Kierownik: Dr n.med.BarbaraMaziarz
’KatedraFizjologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków
Kierownik:Prof, drhab. Tomasz Brzozowski
Dodatkowe słowakluczowe:
ciężka postać ostrego zapalenia trzustki, prognozowanie, ostre zapalenie trzustki, skala BISAP
Additionalkeywords:
severe acute pancreatitis, prognosis, acute pancreatitis, BISAP score
Autorzy nie deklarująkonfliktu interesów Praca zostałaczęściowo sfinansowana z programu badań celowychnr K/DSC/003118 oraz programu badań statutowych nr K/ZDS/006347.
Otrzymano: 01. 09.2017 Zaakceptowano:19. 09.2017
Adres do korespondencji:
Dr hab. n. med. Beata Kuśnierz-Cabala, prof. UJ Zakład Diagnostyki,KatedraBiochemii Klinicznej UniwersytetJagielloński Collegium Medicum ul. Kopernika 15A, 31-501 Kraków tel./fax: +4812424 8365 e-mail: mbkusnie@cyf-kr. edu.pl
Kliniczna użyteczność skali BISAP we wczesnym przewidywaniu ciężkości
przebiegu ostrego zapalenia trzustki
Celem niniejszej pracy była ocena wartości prognostycznych skali Bedsi
deIndex of Severity in Acute Pancreati tis(BISAP)w ocenie ciężkości przebie gu ostrego zapalenia trzustki (OZT)we wczesnej fazie rozwojuchoroby.
Materiał iMetodyka:Badaniemobję
to grupę 65chorych (34 mężczyzni31 kobiet) hospitalizowanych w Oddziale Chirurgicznym Szpitala Powiatowego w Suchej Beskidzkiej z powodu OZT.
Wyniki: Nie wykazano istotnych statystycznie różnic pomiędzy pacjen tami z wysoką i niską punktacją BISAP pod względemwieku, płci orazchorób towarzyszących. Wykazano znamien
ne statystycznie zależności pomiędzy punktacją w skali BISAPorazwybrany
mi markeramizapalnymi:dodatniekore
lacje ze stężeniem białka C-reaktywne- go ifibrynogenu,oraz całkowitą liczbą krwinek białych, ujemną korelację ze stężeniem albuminy. Punktacja w skali BISAP korelowała dodatnio z parame
trami funkcjinerek:stężeniemkreatyni
ny, mocznika, cystatyny C w surowicy, wartością wskaźników albumina/kreaty- nina w moczu (uACR) oraz lipokalina związana z żelatynazą neutrofili (NGAL)/
kreatynina (uNGAL/uCr)wmoczu, a tak że długością hospitalizacji.
Wnioski: Oceniono skalę BISAP jako przydatną w codziennejpraktyce klinicz
nej doprognozowania stopnia ciężkości przebiegu OZT w okresie pierwszych 24 godzin trwania choroby. Dodatko wo zwrócono uwagę na jej związek z parametrami nerkowymi i możliwość wczesnego przewidywania wystąpienia ostrego uszkodzenia nerek. Skala BI SAP jestzatem ważnym narzędziem dla klinicysty mogącym w znaczący sposób przyczynić się do poprawyjakości opie
ki nadchorymiz OZT.
Wstęp
Ostre zapalenie trzustki (OZT) to jed nostka chorobowa często spotykanaw co dziennej praktyce chirurgicznej. Ilość pa
cjentów hospitalizowanych z jej powoduna świecie,w tym w Chinachczy Ameryce dy
namicznie wzrasta [1], natomiastw Polsce rocznie rejestruje się średnio 70 nowych przypadków na 100 tysięcy mieszkańców [2].Dorozwoju OZT dochodzi, gdyenzymy trzustkowesąaktywowane przedwcześnie, przed opuszczeniem trzustki, powodując
The aim of this studywas toevalu ate the prognostic value of Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis (BISAP) scale to assessthe severity of acute pancreatitis (AP) in the early stag
esofdisease development.
Material and Methods: The study included 65 patients (34 men and 31 women) hospitalized inthe Department of Surgeryat theDistrictHospital Sucha Beskidzka dueto AP.
Results:There were no statistically significant differencesbetween patients withhighandlow BISAPscores in terms of age, sex and comorbidities. Statisti
cally significant correlations were ob served between BISAP values and se
lected inflammatory markers: positive correlations with C-reactive proteinand fibrinogen levels, total white blood cell counts, and negative correlationwith al
buminconcentrations. Moreover,BISAP scores correlated positively with renal function markers: serum creatinine, urea,cystatinC, urinary albumin/creati- nine (uACR) and neutrophil-gelatinase associated lipocalin (NGAL)/creatinine (uNGAL/uCr), as well as the length of hospitalization.
Conclusions: The BISAP scale is considered to be useful in daily clinical practiceforpredictingthe severity of AP during the first24 hours of the disease.
Additionally, attention was paid to its associations with renal parameters and the possibility topredictthe occurrence of early acute kidney injury. BISAP scale is therefore an important toolfor thecli
nicianthat could contribute significant ly to improving the qualityofcare for patients with acute pancreatitis.
trawienie gruczołu oraz tkanek otaczają cych.Dodatkowo, enzymyte są uwalniane do krwioobiegu, gdzie wrazzprądem krwi rozprowadzone zostają po całym organi
zmie wpływającna kolejne układy, w tym układ krążenia, oddechowy oraz moczo
wy [3]. Proces chorobowyw różnym stop
niu angażuje więc otaczające tkanki oraz odległe narządy. Aktualnie obowiązująca, zweryfikowana klasyfikacja Atlanta 2012 [4] wyróżnia postać łagodną (MAP-mild acute pancreatitis), średnio-ciężką (MSAP-
-moderate severe acute pancreatitis) oraz ciężką OZT(SAP-severe acute pancreati
tis) [4]. Przebieg OZT może byćskrajnie różny, od łagodnego, samoograniczają- cego się procesu chorobowego występu
jącego u większości pacjentów (80%), do postaci ciężkiej izagrażającej życiu, wystę
pującej u ok. 20% chorych [2]. Na doda
tek obrazkliniczny może ulec pogorszeniu nawet uchorych z początkowo łagodnym przebiegiem. Wprzypadku OZT ociężkim przebiegu może dochodzić do rozwoju po
ważnych powikłań, tak we wczesnej, jak i późnej fazie rozwojuchoroby: uogólniony zespół odpowiedzi zapalnej (SIRS-Syste- mic Inflammatory Response Syndrome), ostra niewydolność nerek (AKI-acute kid
ney injury),zespół ostrej niewydolnościod
dechowej (ARDS-acuterespiratory distress syndrome), czy niewydolnośćwielonarzą- dowa [5]. Abymożliwiewcześnie wyróżnić grupę pacjentów najbardziej narażonych na wystąpienie ciężkich powikłań, w tym zgonu, trwają poszukiwania sposobów identyfikacji tych chorych jużw pierwszych godzinach po wystąpieniu objawów OZT.
Wczesna identyfikacja pacjentów, u któ
rych potencjalnie może wystąpić SAP, jest kluczowa, gdyż daje możliwość odpowied niego monitorowania przebiegu choroby oraz szybkiego reagowania na objawy sy
gnalizujące stany zagrożeniażycia.
Celem niniejszejpracy była ocenawar tości prognostycznej skali Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis (BISAP) w ocenie ciężkości przebiegu OZT we wczesnej fazie rozwoju choroby.
Materiał i Metodyka
Materiał badany stanowiło 65 pacjen
tów hospitalizowanych i leczonych w Od
dziale Chirurgicznym Szpitala Powiatowe go w Suchej Beskidzkiej z powodu OZT.
Do grupybadanej włączono34 mężczyzn (52%)oraz 31 kobiet (48%). Rozpoznanie OZT prowadzono w oparciu o aktualne wytyczne oparte na zrewidowanym kry
terium Atlanta 2012 [4], które zakładają obecność co najmniej dwóch spośród 3 objawów, tj. charakterystyczny dla OZT:
ból w nadbrzuszu, co najmniej 3-krotny wzrost aktywności enzymów trzustkowych (amylazy lub lipazy) oraz zmiany typowe dla OZTw badaniach obrazowych (tomo grafiakomputerowa z kontrastem, badania rezonansu magnetycznego) [4]. W chwili przyjęcia pacjentów na oddział przepro
wadzono szczegółowy wywiad lekarski obejmującydodatkowoocenęczasutrwa
nia dolegliwości bólowych do momentu zgłoszenia się pacjenta oraz wywiad pod kątem obecności ewentualnych chorób przewlekłych.Badanie posiadałowymaga
ną zgodę Komisji BioetycznejUniwersytetu Jagiellońskiego [KBET/247/B/2013], a każ
dy z pacjentów potwierdziłwłasnoręcznym podpisem dobrowolną zgodę na uczestni
czenie w badaniu. Do badania włączono jedynie pacjentów powyżej 18 roku życia z rozpoznaniem OZT. Do badania nie włą czonochorych, którzy wmomencierozpo
znania OZTleczeni byliz powoduprzewle
kłego zapalenia trzustki, chorób wątroby (wirusowe zapalenie wątroby, marskość
wątroby), przewlekłej choroby nerek, cho
rób autoimmunologicznych oraz chorób nowotworowych. Krew do badania pobie rana była w chwili przyjęcia, a następnie w okresie kolejnych 24 godzinod momentu rozpoczęcia OZT. Badania laboratoryjne wykorzystywane do rutynowej oceny sta
nu pacjenta przeprowadzono w Zakładzie Diagnostyki Laboratoryjnej Szpitala Powia towego w Suchej Beskidzkiej zwykorzy staniem metod rutynowych. Pomiar stęże
nia cystatyny C w surowicywykonanoprzy użyciu metody immunoturbidymetrycznej na analizatorze BNII firmySiemens wZa
kładzie Diagnostyki Szpitala Uniwersytec
kiegow Krakowie. PomiarstężeniaNGAL w surowicy przeprowadzono z wykorzy
staniem zestawów ELISA firmy Biovendor w Zakładzie Diagnostyki Katedry Biochemii Klinicznej Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. Na podstawie pomiarów stę
żeń albuminy, NGALi kreatyniny w moczu wyliczonowskaźniki uACR iuNGAL/Cr.
Analiza statystyczna
Dane przedstawiono jako liczbępacjen
tów (odsetek grupy)dla kategorii,średnią- todchylenie standardowe dla zmiennych ilościowych o rozkładzie normalnym oraz medianę (dolny-górny kwartyl) dla zmien nych ilościowych o rozkładzie różnym od normalnego (normalność rozkładów oce niono testem Shapiro-Wilka). Różnice między grupami oceniono, odpowiednio, testem chi-kwadrat, testem t-Studenta i te
stem Manna-Whitney’a. W ocenie korelacji zastosowano współczynnik korelacji rang Spearmana, ze względu na różny od nor malnego rozkład punktacjiw skali BISAP.
Związekpunktacjiw skali BISAP zklinicz
nymi wskaźnikamiciężkości OZT oceniono przy pomocy prostej regresji logistycznej;
podano ilorazy szans z 95% przedziałami
Tabela I
Charakterystyka kliniczna i laboratoryjna grupy badanej z uwzględnieniem punktacji BISAP w ciągu pierwszych 24 godzin ostrego zapalenia trzustki.
Clinical andlaboratory characteristics of study group withrespect to BISAP score during the first24hof acute pancreatitis.
MAP-lagodna postać ostrego zapalenia trzustki, MSAP-umiarkowanie ciężka postać ostrego zapalenia trzustki, NS-statystycznie niezamienny, SAP-ciężka postać ostrego zapalenia trzustki, SIRS-uogólniony zespól odpowiedzi zapalnej
Parametrbadany BISAP<3 (N=59) BISAP>3 (N=6) P
Wiek, lata 59,7+18, 5 72±17, 0 0, 1
Płećmęska,N (%) 31 (53) 3(50) 0,9
Etiologia, N (%) żółciowa alkoholowa
inna
30(51) 15(25) 14(24)
2(33) 2(33) 2(33)
0,6
CiężkośćOZTwg Atlanta SAP,N (%) MSAP, N (%)
MAP, N (%)
1(2) 12(20) 46 (78)
4(67) 2(33) 0
<0,001
Choroby towarzyszące, N(%) 44 (75) 6(100) 0,2
Cukrzyca, N (%) 8(14) 2(33) 0,2
Zgon, N (%) 1(2) 2(33) 0,021
Płyn wjamie opłucnej, N (%) 9(15) 4(67) 0,003
Niewydolność narządowa przemijająca, N (%) 4(7) 2(33) 0,032
Niewydolność narządowa przetrwała, N (%) 1(2) 4(67) <0,001
Powikłanianarządowe, N (%) 1(2) 3(50) <0,001
SIRS,N (%) 3(5) 5(83) <0,001
Czas hospitalizacji, dni 6(5-8) 20(10-31) 0,001
ufności dla wzrostu wartości BISAP o 1 punkt. Stosowano testy dwustronne. Przy jęto poziom istotności 0, 05. W obliczeniach wykorzystano program Statistica 12 (Sta- Soft,Tulsa, USA).
Wyniki
Pacjenci z punktacją BISAP <3 i £3 nie różnili się podwzględemczynników etiolo gicznych OZT, wieku, płci i występowania chorób towarzyszących (Tab. I). U 2 pa
cjentów, którzy spełniali kryteria ciężkiego OZTwg zmodyfikowanejskali Atlanta [4], w momencie rozpoznania wartość skali BISAP wynosiła>3, w przypadku jednego pacjenta zakwalifikowanego z BISAP<3 przebieg OZT miał charakter ciężki, a pa
cjent zmarł po upływie 10 dni od przyjęcia.
WprzebieguOZT zmarłołącznie3 chorych (Tab. I), wszyscy chorzy w późnej fazie przebieguOZT.
Analiza składowych BISAP wykaza
ła, że u chorych z wysoką punktacją (>3) częściej obserwowano zmiany związane z obecnością płynu w jamie opłucnowej (67% pacjentów w chwili rozpoznania) (Tab. I). U 83% pacjentów z BISAP>3 w chwili rozpoznania obserwowano obja
wyuogólnionej odpowiedzizapalnej SIRS, u33% rozwinęłasięniewydolność przemi jająca, natomiast u 67% doszło do rozwo ju przetrwałej niewydolności narządowej (Tab. I).Wykazanorównież korelację mie dzy wartością BISAP oraz czasem trwa
nia hospitalizacji chorych z OZT (R=0,48;
p<0, 001). Średni czas hospitalizacji pa
cjentów z BISAP>3 był ok. 3-krotnie dłuż
szy w porównaniu do chorych, u których w okresie pierwszych 24 godzin punktacja BISAP wynosiła <3 (Tab. I).
Analiza porównawcza wartościpodsta wowych wskaźników oceny funkcji nerek w okresie pierwszych 24 godzin trwania
Tabela II
Charakterystyka laboratoryjna grupybadanej z uwzględnieniem punktacji BISAP wciągu pierwszych 24 godzin ostrego zapalenia trzustki.
Laboratory characteristics ofstudygroup withrespectto BISAP score during the first 24 h of acute pancreatitis.
Parametr badany BISAP<3 (N=59) BISAPŹ3 (N=6) P
Mocznik, mmol/L 5,94
(4,26-7,0)
15,16
(13,45-16, 2) <0,001
Kreatynina, pmol/L 73,7
(63, 4-94,6)
202,95
(165,3-228, 0) <0,001
eGFR(MDRD), ml/min. /1,73m2 80,0 (59,8-99, 7)
26,9
(24,3-28, 8) <0,001
eGFR wg. CKD-EPI, ml/min. /1,73m2 89,0 (59,1-101, 3)
25,9
(23,2-30, 2) <0,001 cystatyna C,mg/L 0,86(0,67-1, 07) 1,98 (1, 58-2, 70) <0,001
eGFRwg. CKD-EPI^, ml/min./1,73m2 90,2 (60,4-120, 0)
28,2
(19, 5-36, 3) <0,001 eGFRwg. CKD-EPI^,
ml/min. /1, 73m2
83,0 (60, 3-118,0)
29,0
(20, 7-29,7) <0,001
sNGAL,ng/mL 110,22
(68, 96-165, 0)
377,72
(275, 85-430, 12) <0,001
uNGAL, ng/mL 27,20
(15, 20-55, 30)
856,20
(688, 95-1252, 0) 0,001
uNGAL/uCr, pg/g 26,08
(18,81-58, 01)
2725, 05
(2503,17-2946, 92) <0,01
Albuminuria, mg/L 33,95
(16, 85-89, 85)
465,05
(380, 1-550, 0) <0,05
uACR, mg/g 36,54
(20, 68-71, 30)
1016, 75
(917,83-1115,66) <0,05
Białko C-reaktywne, mg/L 9, 0
(2,50-50, 40)
159, 55
(90,80-258,20) <0,001 Albumina, g/L 40,3 (37,7-44,0) 32,1 (28,0-37, 6) <0,001 HCT,% 44,0(41,0-46, 0) 33, 9 (33,3-37, 8) <0,01 D-dimery, pg/mL 1,61(0, 96-3,01) 13,73(6,55-30,0) 0, 001 APTT, s 28, 4 (26,8-31, 1) 39,4 (29,6-40, 7) <0,01 Fibrynogen, g/L 2,75 (2, 13-3, 55) 4,46 (3, 29-5,42) <0,01 HCT-hematokryt, APTT-czas kaolinowo-kefa/inowy, eGFR-estymowany wskaźnik filtracji nerkowej, NGAL-lipokalina związana z żelatynazą neutrofili, eGFR-wartość szacowanego wskaźnika Filtracji nerkowej, D-dimery-produkty rozpadu fibryny
Tabela III
Korelacje punktacji BISAP z wynikami badań laboratoryjnych w ciągu pierwszych 24 h ostrego zapaleniatrzustki.
CorrelationsofBISAPscore with theresults of laboratory tests in thefirst 24 h of acutepancreatitis.
AKI-ostre uszkodzenie nerek, APTT-czas kaolinowo-kefalinowy, CKD-przewlekta choroba nerek, uCr-kreatynina w moczu, eGFR-estymowany wskaźnik Filtracji nerkowej, PT-czas protrombinowy, RDW-CV-wskaźnik anizocytozy, uNGAL-lipokalina związana z żelatynazą neutroFili w moczu, uNGAUuCR-wskaźnik NGAL/kreatyninaw moczu, SIRS-zespół uogólnionej odpowiedzi zapalnej, OZT-ostre zapalenie trzustki, uACR-wskaźnik albumina/kreatynina w moczu
Parametr badany R P
Białko C-reaktywne 0, 19 0,1
Całkowita liczba leukocytów 0,20 0, 1
Bezwzględnaliczba neutrofili 0,22 0,074
Liczbapłytekkrwi -0, 25 0,044
RDW-CV 0, 41 <0,001
Hematokryt -0,19 0,1
Czas PT 0,22 0,077
Czas APTT 0,31 0,013
Fibrynogen 0, 12 0,3
D-dimery 0,38 0,002
Kreatynina w surowicy 0,58 <0,001
Glukoza w surowicy 0,43 <0, 001
Mocznik w surowicy 0,71 <0, 001
eGFR wg. MDRD -0, 68 <0, 001
eGFR wg. CKD-EPI -0, 73 <0, 001
cystatyna C 0,65 <0, 001
eGFR wg.CKD-EPI -0, 69 <0, 001
eGFR wg. CKD-EPI?
-0, 71 <0, 001
Albumina wsurowicy -0, 31 0, 016
uACR 0,30 0, 018
Wapń całkowity w surowicy -0,14 0,3
NGAL wsurowicy 0, 40 0, 002
uNGAL/uCr 0,52 <0,001
OZT wykazała istnienie znamiennych róż
nicmiędzy chorymi z wysoką i niską punk tacją BISAP dotyczących stężeń mocznika i kreatyniny w surowicy, wartości eGFR wyliczonych na postawie wzorów MDRD, CKD-EPIorazdla stężeń cystatynyCw su
rowicy i wartości eGFRcys i eGFRcys-kr.
Znamiennie różniły się również wartości stężeń uNGAL, uNGAL/uCr, albuminurii orazuACRoznaczone w pierwszejporan
nejporcji moczu(Tab.II).
Wykazano znamienne pod względem statystycznym różnice w zakresie porów nywanych stężeń dla wybranych marke rów zapalnych tj. wyższe stężenia białka C-reaktywnego oraz fibrynogenu i niższe stężenia albuminy w surowicy chorych z BISAP>3 (Tab. II). W grupie tej zaob
serwowano także blisko 8-krotnie wyższe stężenia D-dimerówniż u pacjentówz Bl- SAP<3 (Tab. II).
Potwierdzono istnienie szeregu zna
miennych korelacji pomiędzy wartością skali BISAP ocenianą w okresie pierwszych 24godzintrwaniachoroby oraz wielkością RDW-CV(%), stężeniem D-dimerów, kre
atyniny,mocznika oraz cystatyny C w suro
wicy i wielkością wyliczonych wskaźników eGFR (MDRD), eGFR (CKD-EPI), eGFR- -CKDcys i eGFR-CKDkr-cys(Tab. III). Wy
kazanododatnią korelacjęmiędzy punkta cją BISAP astężeniem NGAL w surowicy oraz wskaźnikiem uNGAL/Cr oraz uACR ocenionymi w pierwszej porannej porcji moczu(Tab.III).
Analiza regresji logistycznej wykazała, że wyższa punktacja w skali BISAP jest istotnym czynnikiem predykcyjnym dla wielu klinicznych wskaźników związanych z ciężkimprzebiegiem OZT, m.in. jest istot nie związana z wystąpieniemprzemijającej i przetrwałej niewydolności narządowej, ostrego uszkodzenia nerek oraz zgonu wprzebieguOZT (Tab. IV).
Dyskusja
Całkowita śmiertelność wśród chorych z OZT wynosiok. 2-5%,natomiast ten sam wskaźnik u pacjentów z SAP wzrasta do 20-30% [6]. W celu minimalizacji ryzyka zgonu oraz rozwoju powikłań wprzebiegu OZT kluczowa jest wczesna identyfikacja chorych z przewidywanym ciężkim prze
biegiemoraz szybkie wdrożenie w tej gru pie agresywnego postępowania terapeu
tycznego [6, 7].
Z biegiem lat powstawały skale pro gnostyczne, których zadaniem było wyod rębnienie grupy pacjentów zagrożonych ciężkim przebiegiem choroby. Wieloczyn- nikoweskale prognostyczne Ransona czy Glasgow, chociaż niepozbawione słabych punktów, względnie dobrze wypełniają swoje zadanie do dnia dzisiejszego [8, 9].
Podstawowym minusem zarówno skali Ransona, jak i Glasgow, jest możliwość oceny kompletu badań dopiero po upły
wie 48 godzin trwania OZT. Z kolei skala APACHE II (Acute Physilogy and Chronic Health Evaluation II) zzałożenia powstała dlacelów oddziałówintensywnej terapii co sprawia, że typzlecanych badań oraz spo sób kalkulacjidanych na jej podstawie jest trudnyi wydajesiębyćniedostępny wod-
Tabela IV
Skala BISAP jako czynnikpredykcyjny wybranychwskaźników klinicznych związanych z ciężkim przebiegiem ostrego zapalenia trzustki. Podano ilorazszans (OR) z 95% przedziałem ufności (95% Cl) ocenionewprostej regresjilogistycznej dlawzrostuBISAPo 1 punkt.
BISAP scaleasthepredictor of selected clinicalfeaturesassociated with severecourseof acute pancreatitis. Odds ratio (OR) with 95% confidence interval (95% Cl) fromsimplelogisticregression are presented for 1-point increase in BISAP score.
AKI-ostre uszkodzenie nerek, CKD-przewlekla choroba nerek, MAP-lagodna postać ostrego zapalenia trzustki, MSAP-umiarkowanie-ciężka postać ostrego zapalenia trzustki, OZT-ostre zapalenie trzustki, SIRS-uogólniony zespól odpowiedzi zapalnej
Parametrykliniczne OR(95%Cl) P
Wiek powyżej 60 lat 10,44 (3,31-32, 98) <0,001 Ciężka postaćOZTwg skali Atlanta 2012 19,20 (2, 02-182,62) <0,001
MSAP+SAP 8, 65 (2, 89-25, 85) <0,001
Przemijająca niewydolność narządowa 2,30(1,07-4,97) 0,029 Przetrwała niewydolność narządowa 19,20(2,02-182,62) <0,001
Obecność SIRS 20,64(2,56-163, 79) 0,004
Powikłanianarządowe 6, 44 (1,63-25, 52) 0, 007 Płyn w jamie opłucnej 5,07 (2,04-12, 62) <0,001 Schorzenia nerek towarzyszące OZT 2,64(1,12-6, 20) 0,023
Cukrzyca 1,93 (1,03-3,63) 0,037
Zgon w przebieguOZT 10,23 (1,46-71,84) 0,017
AKI wgKDIGO 5, 48 (2, 05-14,62) <0,001
CKD+AKI 5, 03(1,72-14, 75) 0,003
działach podstawowej opieki medycznej [6, 9].
W 2008 roku Wu i wsp. [10] zapro
ponowali nową skalę BISAP, która miała w prosty sposób pomóc w przewidzeniu ciężkości, a co za tym ¡dzie, ryzyka zgo
nu pacjenta hospitalizowanego z powodu OZT [8]. Skala BISAP opiera się na oce nie 5 parametrów, które są analizowane w okresie pierwszych 24 godzin rozwoju OZT. Wybierając optymalny sposób obli
czenia prawdopodobieństwa wystąpienia SAP warto wziąć pod uwagę, że OZT jest powszechnie występującą jednostką cho
robową i przysparza problemów diagno stycznych i leczniczych nie tylko dobrze wyposażonym placówkom referencyjnym, ale również mniejszym szpitalom, w tym powiatowym, których środki finansowe oraz możliwości diagnostyczne często bywają ograniczone. W takich sytuacjach idealnym rozwiązaniem okazuje się być skala BISAP, w której skład wchodzą wskaźniki oceniane rutynowo tj.: stęże
nie mocznika>8,93 mmol/l, wiek>60 lat, obecność SIRS, ocena świadomości pa
cjenta wg skali Glasgow Coma Score<15 oraz obecność wysięku opłucnowego [6].
Na problem dostępności i konieczności analizy kosztów uwagę zwrócili Hazra i wsp. [11], którzyopisując grupę pacjen tów zOZTleczonych wszpitaluw Nepalu uznali, że mimo iż skalęopartą na ocenie zmian wbadaniutomografii komputerowej (TK) należy uznać za bardziej wiarygod ną, w dużej mierze decyzje terapeutyczne opierają się na wynikach badania USG, którejest znacznie tańsze od innych za
awansowanych metod obrazowania. Do
datkowo, TKnie jest procedurą wykonywa ną rutynowo przy przyjęciu u wszystkich chorych, a swoje zastosowanie znajduje zwłaszcza uchorych zSAP w okresieprzy najmniej 48 godzin od rozpoznaniaw celu stwierdzenia obecności martwicy miąższu trzustki i jej zakresu.Yangi wsp.[7] prowa dząc krytyczną ocenę skali BISAP podali,
że obliczony wskaźnik trafności diagno stycznej oceny ciężkości OZT jest niższy dla BISAP w porównaniu do innych skal, wskazującjednocześnie na niezaprzeczal
nezalety tej skali tj.: łatwość uzyskiwania danych do obliczania wskaźnika w krótkim czasie od wystąpienia objawów. Uzyskanie wartości BISAP>3 w okresie pierwszych 24 godzin daje możliwość szybkiego de
cydowania o przyjęciu do OIT. Obserwacje te są zgodne z badaniami własnymi au
torów pracy, którzy wykazali, że u ponad 80% pacjentów z BISAP>3 punktów, SIRS obecny był już w chwili przyjęcia chorego na oddział, a u 67%w okresie pierwszych 48 godzin doszło do rozwoju przetrwałej niewydolności narządowej. Podobnego zdaniasą Zhang i wsp. [12], którzy,chociaż nie uznaliskaliBISAP zanajbardziej trafną w przewidywaniu ciężkości OZT, podkre
ślająjej wysoką wartość z uwagi na pro stotę,powtarzalność oraz możliwość szyb
kiejoceny w okresiepierwszych 24 godzin hospitalizacji. Na tymtle Zhang i wsp.[12]
podkreślają niewątpliwe wady skali APA- CHE II, którąuznają zazbyt skomplikowa ną orazskali Ransona, w której do oceny pacjenta konieczna jest obserwacja przez 48 godzin.
Znaczącoodmienne podejście do pro blemu prezentują Kim i wsp. [3], którzy dyskutując użyteczność diagnostyczną skali BISAP, podkreślają znaczącą rolę oznaczeń stężenia prokalcytoniny wsuro
wicy jako niezależnego wskaźnika najlepiej korelującego z ciężkością przebiegu OZT i porównywalnego ze skalą APACHE II.
W ocenie przewidywania długości hospi
talizacji najlepsze wyniki osiągało w ich opinii prognozowanie wg skali Ransona, orazmonitorowaniestężenia prokalcytoni
ny. Badania własne autorów potwierdziły, że wskaźnik BISAP względniemiarodajnie ocenia długość pobytu w szpitalu. Średni czas hospitalizacji pacjentów z BISAP<3 był blisko 3-krotnie dłuższy w porównaniu do chorych ocenianych w skali BISAP>3.
Dodatkowo, autorzy pracy przychylają się do opinii, że przyjęcie wartości odcięcia na poziomie 2 punktów, może wpłynąć na poprawę przewidywania ryzyka SAP.
Nie ma jednak w piśmiennictwie jedno myślności codo wartości punktu odcięcia dlaskali BISAP.Przyjęcie wartości BISAP na poziomie 3, w piśmiennictwie często uważaną za graniczną dla SAP, pozostaje kontrowersyjne.Część autorów uważa bo
wiem, że już BISAP równe 2 wskazuje na większe prawdopodobieństwo wystąpienia poważnych powikłań w przebiegu OZT.
Biorąc więc pod uwagę wystąpienie zgonu u pacjenta z BISAP<3 w badanej grupie chorych, autorzy wpisują się do polemiki natemat uznania wartości odcięcia równej 2 za wartość decyzyjną w ocenie ryzyka rozwojuSAP.
W badaniach Chen i wsp. [8] natemat wartościgranicznej skali BISAP, dążąc do uzyskania jak najwyższej wartości czułości i swoistości diagnostycznej wprzewidywa
niu ciężkości przebiegu OZT przyjęto punkt odcięcia BISAP=2w ocenie prognozowa
nia rozwoju zmian martwiczych trzustki oraz uszkodzenia narządowego, nato miast wartość BISAP=3dla przewidywania zgonów. Autorzy podtrzymują również, że dodatkową przewagą skali BISAP nad in nymi, tj. skalą Ransona i APACHE II, jest jejprostota i szybkośćocenystanu pacjen
ta, już w okresie pierwszych 24 godzin od przyjęcia, natomiast jej zdolność do prze
widywania SAP jest względnie podobna do wyników stosowanychdo tej pory skal prognostycznych[8]. W pracy Koziełi wsp.
[2], dotyczącej pacjentów z populacji pol
skiej, przedstawiono statystycznie zna mienną korelację wszystkich powszech nie stosowanych skal prognostycznych z oceną ciężkości OZT. Wykazano, że skala APACHE II posiada większą traf ność dla przewidywania ciężkości przebie
gu OZT oraz ryzyka zgonu w porównaniu do BISAP. Pozytywnie oceniono również przydatność pojedynczych pomiarów wy branych markerów zapalnych, tj. stężenie CRP, czy całkowita liczba krwinek białych w ocenie ciężkości OZT, szczególnie gdy utrudniona jest możliwość zebrania danych do obliczeniapełnejskali.Wyniki uzyskane przez autorów pracy potwierdzają istnie nie znamiennych statystycznych zależno
ści pomiędzy wartością skali BISAP oraz wzrostem stężenia białka CRP i fibryno- genu oraz spadkiem stężenia albuminy.
Największe znaczenie diagnostyczne dla prognozowania kierunku rozwojuOZT mia
ło wykazanie zależności pomiędzypunkta cjąw skali BISAP a upośledzoną funkcją nerek, ocenianą zwykorzystaniem zarów
no podstawowych wskaźników jak: stęże
nie mocznikai kreatyniny w surowicy, jak również stężenia cystatyny C w surowicy oraz NGALw moczu oraz wartości uACR i uNGAL/uCr.
Yadav J. i wsp. [13], prowadząc ob
serwacje w populacji innej niż europejska i z gorszą dostępnością do służby zdrowia uznali, że wszystkie stosowane aktualnie skale mają podobne możliwości przewi dywania ryzyka zgonu pacjenta, jednak skala BISAP przewyższa je, dając moż-
iwosc prostego i wczesnego oostępu oo nformacji natematpacjenta. Skalę BISAP /vielu autorów oceniło jako najszybszą, lajprostszą i najbardziej celnie identyfiku- ącą poważnenastępstwa OZT oraz dającą szansena podjęcie adekwatnego leczenia,
<tóre może uchronićchoregood zagraża- ącychżyciu powikłań [6, 7,12-14].Czynni
kiem znacząco wpływającym na SAP jest wystąpienie niewydolności narządowej, dóra jest definiowana woparciu ozmody- Ikowaną skalę Marshalla [4]. Skala ta kon centruje się na trzech podstawowych ukła dach tj.: oddechowym, moczowym oraz sercowo-naczyniowym. Niewydolność na-
•ządową zgodnie zezmodyfikowaną klasy- Ikacją Atlanta z 2012 r. klasyfikuje się jako przemijającą lub przetrwałą w zależności od czasu trwania powyżej lub poniżej 48 godzin [4].W grupie badanej uwszystkich pacjentów z BISAP>3 wystąpiła niewydol ność narządowa (w tym u 67% przetrwa- a), natomiastwśród pacjentów z BISAP<3 niewydolność narządową rozpoznano za- edwie u 9%. Wyniki te znajdują poparcie wobserwacjach Liu i wsp.[1], którzywyka zali statystycznie istotnąkorelację pomię
dzy wartością BISAP a rozwojem niewy dolności narządowej. Ostre uszkodzenie nerek (AKI) występujeśredniou około15%
chorych z OZT, stanowiąc czynnikznaczą co wpływający na przebieg i rokowanie w tej chorobie oraz istotnie zwiększają
cy śmiertelność, która może sięgać w tej grupie nawet 80%[15]. Wgrupie badanej przezLiu iwsp.[1],AKI wykazanou 9spo
śród 214 chorych, natomiast w badaniach Shahnawaz i wsp. [14] wykazano, że odse
tek chorych z AKI wśród pacjentów z SAP wynosił 4%. W badaniach Kaushik i wsp.
[6]wykazano, żeu 18,5% pacjentów z SAP doszło do rozwojuAKI, co stanowiło drugą zaraz po układzie oddechowym, dysfunk cjęnarządową wykazaną uchorych z OZT.
Żaden jednak z cytowanych autorów nie rozwinął tego tematu głębiej. Należy za uważyć, że w dostępnej literaturze brakuje prac komentujących kwestięocenystopnia wydolności nereku pacjentówz OZT.Au torzypracy podjęlisięzwrócenia uwagi na ten problem.Zauważono,że wyższa punk
tacja w skali BISAP w okresie pierwszych 24 godzinkorelowała z wyższymi stężenia
mi mocznika, kreatyninyi cystatyny Cw su rowicy oraz wyraźnie niższymiwartościami
eijrrx wyuczonymi na poasiawie wzorow MDRD, CKD-EPIoraz dla stężeń cystatyny C w surowicy i wartości eGFRcys ieGFR- cys-kr. U chorych z wysoką i niską punk
tacją BISAPwykazano również znamien
ne różnice dla wartości stężeń uNGAL, wskaźnika uNGAL/uCr, albuminuńi oraz wskaźnika uACR ocenionych w pierwszej porannej porcji moczu (Tab. II). Szczegó
łowa ocena wydolności nerek u chorych z rozpoznanym OZTwydaje się być nie
zwykle istotna. Na podstawiewykazanych korelacji należy podkreślić, że pojawianie się zaburzeń funkcji nerek w istotny spo sób komplikuje przebieg OZTi pogłębia złe rokowaniew tej grupie chorych.Jeśli więc nie będziemy wyczuleni na konieczność monitorowania oceny czynności nerek w przebiegu OZT i szybką odpowiedź na zmieniający się dynamicznie stan pacjenta, nie powstrzymamy postępującegoostrego uszkodzenia nerek oraz jego negatywnego wpływu nastan pacjenta leczonego z po
wodu OZT.
Wnioski
Skala BISAP nie jest idealnymwskaź
nikiem prognostycznym ciężkości przebie gu OZT, jednak jej użyteczność diagno styczna pozostaje nieoceniona w praktyce klinicznej ze względu nałatwą i tanią do
stępność do danych umożliwiających ob
liczenie tego wskaźnika. Ze względu na ograniczoną liczebność grupy badanej, dalszychbadań wymagają wykazane zna
mienne statystycznie zależności pomiędzy punktacjąwskali BISAP oraz pogarszają cą sięfunkcjąnerekopartą na ocenie ruty nowo stosowanych oraz nowych wskaźni ków funkcjinerek.
Piśmiennictwo
1. Liu J, Cao F, Dong XM,LiPY,Li HC. et al: Early prediction of organ failure under therevised Atlanta classification. Turk J Gastroenterol.2017; 28: 46- 52.
2. Kozieł D, Gluszek S, Matykiewicz J, Lewitowicz P, Drozdzak Z: Comparativeanalysis of selected scales toasses prognosisIn acute pancreatitis.
CanJ Gastroenterol Hepatol. 2015; 29:299-303.
3. Kim BG,Noh MH, Ryu CH,Nam HS, WooSM, Ryu SH. et al: A comparison ofthe BISAPscore andserumprocalcitoninfor predicting the severity of acutepancreatitis.Korean J InterMed. 2013;28:
322-329.
4. BanksPA,BollenTL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD. etal: Classification of acute pancre- atitis-2012: revision oftheAtlanta classificationand definitionsbyinternational consensus.Gut2013;
62:102-111.
5. Sporek M, Gala-Bl^dzihska A, DumnickaP, Ma- zur-Laskowska M, Kielczewski S. et al: Urine NGAL is useful in the clinical evaluationof renal function in the earlycourse of acute pancreatitis.
Folia Med Cracov. 2016; 56:13-25.
6. Kaushik MR, Dubey AP, Jain R, Rathore A,Pa- thak A: Prospective evaluation of theBISAP score and itscorrelation withMarshallscore in predicting severity oforgan failure inacute pancreatitis. I nt J Adv Med. 2017; 4:534-539.
7. Yang Y-X, Li L: Evaluating the ability of theBedsi
de Index for Severity of Acute Pancreatitis Score to predictsevereacutepancreatitis: a meta-analysis.
Med PrinePract. 2016; 25:137-142.
8. Chen L, Lu G, Zhou Q, Zhan Q: Evaluation of the BISAPscore in predictingseverity and prognoses of acute pancreatitis in Chinese patients.Int Surg.
2013; 98: 6-12.
9. Gao W, YangH-X, Ma C-E: The valueof BISAP score forpredicting mortalityand severity in acu te pancreatitis: a systemicreview and meta-ana
lysis. PLOS One. 2015; Doi: 10.1371/journal.
pone. 0130412.
10. Wu BU, Johannes RS,SunX,Tabak Y, Conwell DL, BanksPA: The early prediction of mortalityin acutepancreatitis: a large population-based study.
Gut 2008; 57: 1698-1703.
11. Hazra NK, Karki OB, SathianB, DeA, Ghimire S.et al: Management of acute pancreatitiswith search forreliable prognostic indicators. Am JPub HealthRes. 2015; 3: 156-159.
12. ZhangJ, Shahbaz M, FangR, Liang B, GaoC. et al: Comparison of the BISAPscores for predicting theseverity of acute pancreatitis inChinese pa
tients according to the latest Atlanta classification.
J Hepatobiliary PanceratSci. 2014; 21: 689-694.
13. Yadav J, YadavSK, Kumar S, Baxla RG,Sinha DK.et al: Predicting morbidityand mortality in acu tepancreatitisin an Indian population: a compara
tive study of the BISAPscore, Ranson’s score and CT severity index. Gastroentrology Rep. 2016;4:
216-220.
14. BhatSB, Singh B, Dar HM, Malyar AA, Nafae A, Ahmad MM: Roleofbedside index for severity of acute pancreatitis (Bisap) Score in predicting out
come in acute pancreatitis.JContemporaryMed.
2015; 5: 215-220.
15. Kusnierz-Cabala B, Gala-BlqdzinskaA, Mazur- -Laskowska M, Dumnicka P, Sporek M. et al:
Serum uromodulin levels in prediction of Acute Kid
ney Injury in the early phase of acutepancreatitis.
Molecules 2017; 22: 1-10.
