Prenatally reported fetal ovarian cysts – treatment and prognosis

(1)

706

N r 1 0 / 2 0 0 8

P R A C E K A Z U I S T Y C Z N E Ginekol Pol. 2008, 79, 706-709

Torbiele jajnika wykrywane prenatalnie u p∏odu – post´powanie i rokowanie

Prenatally reported fetal ovarian cysts – treatment and prognosis

Rozmus-Warcholiƒska Wioletta

¹

, W∏och Agata

¹

, Czuba Bartosz

¹

, Koszutski Tomasz

²

, Sodowski Krzysztof

¹

, Skrzypulec Violetta

¹

1Katedra Zdrowia Kobiety Wydzia∏u Opieki Zdrowotnej, Âlàski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

2Klinika Chirurgii Dzieci´cej, Âlàski Uniwersytet Medycznyw Katowicach

Streszczenie

W pracy przedstawiono opis 6 przypadków prenatalnie rozpoznanych torbieli jajnika, post´powanie w trakcie cià˝y oraz po porodzie. W ˝adnym przypadku nie stosowano terapii inwazyjnej u p∏odu. Wi´kszoÊç torbieli zresorbowa∏a si´ samoistnie (w 1 przypadku obserwowano p´kniecie cysty u p∏odu), tylko w jednym przypadku wymagane by∏o wykonanie laparoskopii u dziewczynki po porodzie.

S∏owa kluczowe:torbiele jajnika /diagnostyka prenatalna /

Summary

We present 6 case reports of ovarian cysts, diagnosed in the prenatal and postnatal period, as well as treatment.

There was no need for invasive prenatal therapy in any of the reported fetuses. Most of the cysts disappeared spon- taneously (in one case uncomplicated cyst rupture in fetus have been observed), only in one case laparoscopy was performed after birth.

Key words:ovarian cysts /prenatal diagnosis /

Adres do korespondencji:

Wioletta Rozmus-Warcholiƒska Katedra Zdrowia Kobiety Wydzia∏ Opieki Zdrowotnej Uniwersytet Medyczny w Katowicach ul. Medyków, 10, 40-752 Katowice tel: 032-2088730

Otrzymano: 30.07.2008

Zaakceptowano do druku: 10.09.2008

(2)

Wst´p

Wed∏ug literatury 5% wszystkich guzów u p∏odów ˝eƒ- skich to guzy jajnika. Oko∏o 85% z nich to torbiele (pochodze- nia folikularnego lub lutealnego), 12% to potworniaki i torbie- logruczolaki, jedynie 3% stanowià raki [1].

U oko∏o 38% mo˝e dojÊc do skr´cenia torbieli przed porodem. Pojawiajà si´ zazwyczaj w trzecim trymestrze ciàzy, zazwyczaj nie wymagajà stosowania terapii inwazyjnej.

Opis przypadków

W latach 2007-2008 w Oddziale Klinicznym Po∏o˝nictwa i Ginekologii Âlàskiego Uniwersytetu Medycznego w Rudzie Âlàskiej zosta∏o wykrytych prenatalnie 6 przypadków torbieli jajnika u p∏odów ˝eƒskich. Rozpoznanie mia∏o miejsce w trzecim trymestrze cià˝y. Wywiad rodzinny i medyczny we wszystkich przypadkach by∏ negatywny. W ˝adnym przypadku nie stwierdzono innych wad p∏odu, ani komplikacji pod postacià skr´tu torbieli jajnika. Rozwój p∏odu we wszystkich przypadkach by∏ w normie. U dwóch pacjentek w trakcie obserwacji struktura torbielowata z hipoechogennej zmieni∏a echogenicz- noÊç na hiperechogennà.

U ˝adnego z p∏odów nie wykonywano nak∏ucia torbieli.

W 1 przypadku torbiel samoistnie p´k∏a w 34 tygodniu cià˝y bez ujemnych nast´pstw klinicznych dla p∏odu. Samoistnà re- gresj´ torbieli stwierdzono w 2 przypadkach przed porodem, w 1 przypadku po porodzie. W 1 przypadku po porodzie leczenie laparoskopowe torbieli by∏o zastosowane ze wzgl´du na powi´kszanie si´ zmiany u noworodka.

W tabeli 1 oraz na rycinach 1-4 przedstawiono dane kliniczne z analizy poszczególnych przypadków torbieli jajnika.

U noworodków przeprowadzono badanie USG jamy brzusznej, a nast´pnie przekazano noworodki pod opiek´ Poradni Chirurgii Dzieci´cej w Katowicach.

Dyskusja

Uwa˝a si´, ˝e przyczynà powstawania torbieli jajnika jest stymulacja jajnika p∏odu zarówno przez ∏o˝yskowà gonado- tropin´ kosmówkowà jak i matczyne estrogeny. Prawdopodob- nie dlatego wi´kszoÊç z nich to ∏agodne cysty folikularne lub czynnoÊciowe tekalutealne. Spadek poziomu dzia∏ajàcych na dziewczynk´ hormonów po porodzie prowadzi najcz´Êciej do samoistnego wch∏oni´cia si´ cysty. Opisywano równie˝ zwià- zek zaobserwowanych zmian z cukrzycà i niedoczynnoÊcià tarczycy u ci´˝arnej [1, 2].

Torbiele jajnika u p∏odu powstajà zazwyczaj dopiero w momencie, gdy gonada jest odpowiednio dojrza∏a do odpo- wiedzi na stymulacj´ hormonami, dlatego rozpoznanie ma miejsce w drugim lub trzecim trymestrze.

Rozpoznanie torbieli jajnika u p∏odu jest cz´sto przypad- kowe, sà to zmiany zazwyczaj jednostronne o Êrednicy 3-5cm.

W badaniu ultrasonograficznym struktura cysty jest najcz´- Êciej hipoechogeniczna z niewielkà iloÊcià naczyƒ u∏o˝onych obwodowo, nie obserwuje si´ równie˝ perystaltyki obserwo- wanej zmiany. ˚eby rozpoznaç torbiel jajnika, jej wielkoÊç powinna przekraczaç 2cm. Nale˝y ponadto uwidoczniç w tej okolicy pćherz moczowy otoczony przez dwie t´tnice p´powi- nowe. Torbiele jajnika sà umiejscowione powy˝ej pćherza moczowego oraz poni˝ej ˝o∏àdka i pćherzyka ˝ó∏ciowego.

Opisywany jest równie˝ objaw „cysty córki” w obr´bie torbieli, który ma Êwiadczyç o pochodzeniu jajnikowym zmiany.

Objaw ten polega na obecnoÊci dodatkowej ma∏ej przetrzeni echoujemnej w obr´bie badanej zmiany [3, 4].

Zarówno w ˝yciu pre- jak i postnatalnym mogà pojawiç si´

powik∏ania w postaci skr´tu, krwotoku lub p´kni´cia cysty.

W naszym materiale stwierdzono p´kni´cie cysty w 1 przypadku. Zazwyczaj w okresie p∏odowym zmiany te przebiegajà bezobjawowo, natomiast u noworodków mogà prowadziç do wi´kszych komplikacji, a nawet do zniszczenia i utraty jajnika.

707

Rozmus-Warcholiƒska W, et al.

Tabela I. Dane kliniczne 6 przypadków p∏odów z rozpoznanà torbielà jajnika.

(3)

W diagnostyce ultrasonograficznej mo˝na rozró˝niç cechy torbieli mogàcej ulec powik∏aniom. Sà to: mieszane hetero- genne echo, pogrubia∏e Êciany z osadem, poziomy p∏ynów, przegrody oraz wolno zawieszone struktury zmieniajàce u∏o-

˝enie po poruszeniu zmianà, jak równie˝ brak przep∏ywów w trakcie badania metodà Dopplera. Takie obserwacje mogà nasuwaç podejrzenie skr´tu torbieli. Opisywano równie˝ ta- chykardi´ u p∏odu jako wynik skr´cania si´ torbieli jak te˝ sa- moistne wy∏uszczenie lub p´kni´cie cysty [5].

Do innych objawów mogàcych Êwiadczyç o powik∏aniach nale˝à objawy ucisku na uk∏ad pokarmowy. W literaturze opisywano przypadki wielowodzia oraz wolnego p∏ynu w jamie brzusznej w wyniku przesi´ku lub p´kni´cia zmiany [6].

W opisywanym przez nas przypadku p´kni´tej torbieli nie rejestrowano powik∏aƒ u p∏odu. W przypadku krwawienia do cysty mo˝na zaobserwowaç cechy anemizacji u p∏odu w postaci przyspieszenia maksymalnej pr´dkoÊci przep∏ywu w t´tnicy Êrodkowej mózgu [7].

W diagnostyce ró˝nicowej torbieli jajnika nale˝y braç pod uwag´ m.in.: zdwojenia uk∏adu pokarmowego, torbiele krezki, torbiel moczownika, zastój w obr´bie uk∏adu moczowego, hy- drometrocolpos, przedni guz okolicy krzy˝owo-guzicznej, czy potworniak jajnika.

W grupie 52 torbieli jajnika obserwowanych przez Perroti- na wi´kszoÊç uleg∏a resorpcji przed porodem. ˚adna z torbieli nie uleg∏a powik∏aniom w trakcie ˝ycia p∏odowego, natomiast wiele uleg∏o skr´towi po porodzie a 56% z przetrwa∏ych cyst wymaga∏o interwencji chirurgicznej. Wszystkie cysty by∏y torbielami p´cherzykowymi lub tekalutealnymi [7, 8, 9].

Aspiracja torbieli u p∏odu nie jest zalecanym rutynowym post´powaniem i powinna byç wykonywana jedynie w wybra- nych przypadkach [1, 9]. W przypadku torbieli o wymiarach poni˝ej 40mm zmiany ulegajà najcz´Êciej samoistnej resorpcji, natomiast cysty o Êrednicy powy˝ej 50mm cz´Êciej mogà ule- gaç skr´towi i powik∏aniom.

708

N r 1 0 / 2 0 0 8

Torbiele jajnika wykrywane prenatalnie u p∏odu

Rycina 1. Obraz torbieli jajnika w 36 t.c. Rycina 3. Torbiel jajnika w 30 t.c.

Rycina 2. Hiperechogeniczna torbiel jajnika w 32 t.c. Rycina 4. Hiperechogenna torbiel jajnika w obr´bie miednicy mniejszej w 36 t.c.

(4)

Torbiele jajnika sà zmianami izolowanymi w 81% przy- padków. WÊród wad towarzyszàcych opisywano przypadki:

zw´˝enie odêwiernika, wodog∏owie, agenezj´ cia∏a modzelo- watego. W materiale 38 p∏odów z powik∏anymi torbielami jajnika u 44% opisywano zmiany czynnoÊciowe w obr´bie serca pod postacià przerostu mi´Ênia sercowego, wysi´ku w worku osierdziowym, niedomykalnoÊci zastawki trójdzielnej oraz dysproporcji serca [11].

W metaanalizie 420 przypadków z bazy Medline w 50%

dosz∏o do samoistnej resorpcji torbieli, 35% cyst by∏o powi- k∏anych skr´tem torbieli lub krwawieniem do wewnàtrz zmiany, a leczenie operacyjne przeprowadzono u 41% noworod- ków.Torbiele o Êrednicy poni˝ej 50mm ulega∏y samoistnemu wch∏oni´ciu w 98% przypadków, natomiast cysty wi´ksze ∏à- czy∏y si´ cz´Êciej z wyst´powaniem powik∏aƒ. Wraz z rozwo- jem diagnostyki prenatalnej coraz rzadziej podejmowana jest decyzja o punkcji torbieli na rzecz post´powania zachowaw- czego [12].

Wnioski

Torbiele jajnika u p∏odu zazwyczaj nie powodujà powik∏aƒ w trakcie cià˝y i rzadko sà wskazaniem do terapii inwazyjnej w trakcie cià˝y. Pojawiajà si´ najcz´Êciej w drugim lub trzecim trymestrze cià˝y.

Torbiele jajnika wymagajà ró˝nicowania z innymi zmianami w obr´bie miednicy mniejszej wywodzàcymi si´ z uk∏adu moczowego lub przewodu pokarmowego.

Praca zg∏oszona na Konferencj´ Naukowo-Szkoleniowà

„Od pokwitania do przekwitania”, Katowice, 17-18.10.2008 r.

PiÊmiennictwo

1. Heling K, Chaoui R, Kirchmair F, [et al.]. Fetal ovarian cysts: prenatal diagnosis, man- agement and postnatal outcome. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002, 20, 47-50.

2. Strickland J. Ovarian cysts in neonates, children and adolescents. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002, 14, 459-465.

3. Meizner J, Levy A, Katz M, [et al.]. Fetal ovarian cysts: prenatal ultrasonographic detec- tion and postnatal evaluation and treatment.Am J Obstet Gynecol. 1991, 164, 874- 878.

4. Quarello E, Gorincourt G, Merrot T. The ‘daughter cyst sign’: a sonographic clue to the diagnosis of fetal ovarian cyst. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003, 22, 433-434.

5. Mas M, Fontes J, Salcedo J. Ultrasonographic diagnosis of a twisted fetal ovarian cyst in utero. Int J Gynecol Obstet. 1996, 52, 185-186.

6. Degani S, Lewinsky R. Transient ascites with fetal ovarian cyst. Fetal Diagn Ther.1995, 10, 200-203.

7. Abolmakarem H, Tharmaratnum S, Thilagnathan B. Fetal anemia as a consequence of hemorrhage into an ovarian cyst. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001, 17, 527-528.

8. Brandt M. Surgical indications in antenatally diagnosed ovarian cysts. J Pediatr Surg.

1991, 26, 276-281.

9. Perrotin F, Potin J, Haddad G, [et al.]. Fetal ovarian cysts: a report of three cases man- aged by intrauterine aspiration. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000, 16, 655-659.

10. S∏odki M, Janiak K, Respondek-Liberska M, [et al.]. Sonography in fetal ovarian cysts.

Ultrasound Obstet Gynecol. 2007, 30, 547-552.

11. Respondek-Liberska M, Janiak K, S∏odki M, [et al.]. Fetal echocardiography in ovarian cysts. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007, 30, 597.

12. S∏odki M, Respondek-Liberska M. Fetal ovarian cysts – 420 cases from literature – meta- analysis 1984-2005. Ginekol. Pol. 2007, 78, 324-328.

709

Rozmus-Warcholiƒska W, et al.