Wypalenie zawodowe w pracyz terminalnie chorym pacjentem

(1)

Adres do korespondencji: mgr Małgorzata Kowalczyk ZOP Hospicjum „Światło”

ul. Grunwaldzka 64 80–100 Toruń tel.: (56) 651 14 37

e-mail: malgorzata.j.kowalczyk@gmail.com

Małgorzata Kowalczyk

ZOP Hospicjum „Światło” w Toruniu

Wypalenie zawodowe w pracy z terminalnie chorym pacjentem

Streszczenie

Praca z terminalnie chorym pacjentem wiąże się z towarzyszeniem w jego doświadczeniach i w zmianach w każdej płaszczyźnie funkcjonowania. Człowiek chory doświadcza „bólu totalnego”, co oznacza, że choroba jest wszechogarniająca, dominuje na płaszczyznach: somatycznej, społecznej, duchowej i emocjonalnej.

Takie postrzeganie pacjenta oraz stałe towarzyszenie mu nie pozostaje bez wpływu na personel hospicyjny.

W kontakcie z chorym i jego bliskimi personel opieki paliatywnej doświadcza różnorodnych przeżyć i uczuć, które w konsekwencji mogą utrudniać pracę z chorym. W praktyce przejawia się to w odsuwaniu się od chorego, niechęci do kontaktu z nim, budowaniu obojętności lub wątpliwościach dotyczących własnego profesjonalizmu i kompetencji. Opisane objawy wskazują na występowanie syndromu wypalenia zawodowego — zjawiska nader często ujawniającego się wśród przedstawicieli zawodów społecznych, tj. polegających na zajmowaniu się drugim człowiekiem.

Medycyna Paliatywna w Praktyce 2010; 4, 4: 154–158 Słowa kluczowe: terminalnie chory pacjent, ból totalny, empatia, wypalenie zawodowe

Wstęp

Obecnie wzrasta liczba instytucji pomagają- cych osobom potrzebującym. Nie ulega wątpli- wości, że hospicja i ośrodki opieki paliatywnej są miejscami udzielania pomocy, w których każdego dnia można spotkać się z cierpieniem. Zapocząt- kowane przez Cicely Saunders dzieło hospicyjne rozrasta się w coraz większą liczbę ośrodków pa- liatywnych podejmujących się opieki nad chorymi i umierającymi.

Do szczególnego świata przeżyć i doświadczeń osoby chorej zapraszane są osoby z zawodowym przygotowaniem, między innymi medycznym i psy- chologicznym. Stawia się im wysokie wymagania, oczekuje adekwatnego do sytuacji profesjonalizmu i kompetencji w kontakcie z chorym. Często nato-

miast nie bierze się pod uwagę ich uczuć i doświad- czeń w relacji z umierającym, gdy chory przeżywa swoje umieranie w każdej płaszczyźnie funkcjonowania. Codzienne stykanie się z człowiekiem cier- piącym, obcowanie ze śmiercią i rozpaczą umierają- cego i jego bliskich może doprowadzać do różnych zmian w zachowaniu opiekujących się osób. Relacje z człowiekiem cierpiącym i jego umieraniem, z jego uczuciami i doświadczeniami mogą spowodować trudności w radzeniu sobie z własnymi emocjami.

Ceną, jaką płaci wtedy pracownik, staje się wyczer- panie emocjonalne czy szeroko pojęte wypalenie zawodowe.

Artykuł ten jest próbą przyjrzenia się zjawisku wypalenia zawodowego w pracy z pacjentem opieki paliatywnej na podstawie wielowymiarowego modelu Maslach.

(2)

Terminalnie chory pacjent

Hospicjum obejmuje swoją opieką chorego, a także jego rodzinę, w ostatniej fazie choroby, kiedy medycyna konwencjonalna wyczerpała już swoje możliwości. Jest to czas progresji choroby i zmian świadczących o pogarszającym się stanie zdrowia [1]. Opieka hospicyjna ukierunkowana jest na cało- ściową troskę o chorego, który cierpi „na nieuleczal- ne, niepoddające się leczeniu przyczynowemu, po- stępujące choroby, sprawowaną zazwyczaj u kresu życia. Opieka ta obejmuje uśmierzenie bólu i innych objawów (leczenie objawowe), łagodzenie cierpień psychicznych, duchowych i socjalnych oraz wspo- maganie rodziny osób chorych w czasie trwania choroby, jak i po śmierci chorego w okresie osieroce- nia” [2]. Celem staje się również edukacja i towarzyszenie wspierające i duchowe rodzinom. Krystyna de Walden-Gałuszko [3] podkreśla, że nad chorym czuwa interdyscyplinarny zespół składający się z: lekarzy, pielęgniarek, psychologów, pracowników socjalnych, osób duchownych i wolontariuszy. Po- trafią oni zobaczyć w pacjencie człowieka ze wszyst- kimi jego potrzebami, a nie tylko chorującą część ciała. W opiece nad chorym i jego rodziną zespół hospicyjny skupia się zarówno na objawach i dole- gliwościach fizycznych, jak też na płaszczyźnie funkcjonowania społecznego, duchowego i psychicznego, starając się zadbać o dobre samopoczucie chorego. Prekursorka ruchu hospicyjnego — Cicely Saun- ders — zwracała uwagę na potrzebę holistycznego traktowania człowieka w jego cierpieniu i wskazy- wała na doświadczenia chorych, nazywając je „bó- lem totalnym” (total pain), ujmowanym w czterech płaszczyznach: somatycznej, społecznej, psychicz- nej i duchowej [4]. To wyszczególnienie uświada- mia, z jak trudnymi emocjami i doświadczeniami boryka się chory, ale wskazuje też, w jakich sytuacjach uczestniczy opiekujący się personel. Dla ich jaśniejszego zrozumienia warto krótko scharaktery- zować poszczególne płaszczyzny. Sfera somatycz- na określa wszechogarniający lęk przed bólem fi- zycznym oraz dolegliwościami wynikającymi z choroby bądź dojmujący lęk przed nawrotem bólu w postaci trudnej do opanowania. Może wystąpić rów- nież strach przed objawami związanymi z chorobą i leczeniem (skutkami chemio- i radioterapii). Kolejne trzy płaszczyzny mieszczą się w kategoriach cierpienia psychicznego i obejmują cierpienie społeczne, duchowe i emocjonalne [5]. W sferze społecznej dominuje lęk przed utratą odgrywanych dotychczas ról w rodzinie oraz w szerszej grupie społecznej, przed tym, że choroba spowoduje stratę bądź we- ryfikowanie istniejących przyjaźni. Może to wywo-

łać u chorego poczucie odrzucenia, samotności i bycia niepotrzebnym czy nieatrakcyjnym dla part- nera (zwłaszcza u kobiet nabiera to szczególnego znaczenia) [6]. Płaszczyzna egzystencjalna cechuje się stawianiem pytań o sens życia i sens doświad- czanego cierpienia, a także wątpliwościami i obawą o los najbliższych po śmierci. Lękiem może napa- wać sam proces umierania, ale i niewiedza, co stanie się po śmierci, przy czym chorzy bardziej boją się nie samego momentu śmierci, a procesu umierania związanego z cierpieniem, bólem i niewiadomą [7]. Ostatnia z płaszczyzn wydaje się najszerzej prze- analizowana w literaturze z zakresu psychoonkologii. Prawdopodobnie najbardziej znane są etapy opisane przez Elizabeth Kübler-Ross, pokazujące gamę przeżyć chorego od stanu szoku i zaprzecza- nia w momencie postawienia diagnozy nieuleczal- nej choroby poprzez uczucia gniewu i złości, targo- wania się z Bogiem, po czas depresji i w końcu ak- ceptacji zaistniałego stanu rzeczy [8]. Dominujące uczucia to przygnębienie i smutek oraz wszechogar- niający lęk, do których dołącza rosnące poczucie winy w stosunku do siebie [9] („jestem ciężarem dla innych”, „muszą się mną opiekować”, „rezygnują z innych zajęć i własnego życia z powodu mojej choroby”) i otoczenia („oni są sprawni i zdrowi, a ja jestem chory. Dlaczego?”). Trudnym momentem jest zaprzestanie leczenia, gdy chory dowiaduje się, że może być leczony jedynie objawowo. Czasem jest to moment, kiedy w chorym rozpoczyna się proces przeżywania żałoby po sobie samym jako kimś sprawnym czy zdrowym [10].

Scharakteryzowane wyżej doświadczenia pacjenta stają się w mniejszym lub większym stopniu udzia- łem pracowników sprawujących nad nim opiekę.

Niezaprzeczalnie choroba nowotworowa, zwłaszcza w terminalnej fazie, jest sytuacją szczególną zarów- no dla samej chorej osoby i jej rodziny, jak i dla pracowników opieki paliatywnej. Świadomość nie- uchronnej i zbliżającej się śmierci jest dla pacjenta czymś wyjątkowym i trudnym do zaakceptowania.

Nieuniknione jest towarzyszenie rozpaczy chorego i jego bliskich, słuchanie o lęku przed przyszłością, niepokoju o los rodziny, w końcu lęku przed samym procesem umierania. W rzeczywistości tej uczest- niczą pracownicy hospicjum, sprawując opiekę nad chorym poprzez pielęgnację, ale też poprzez obec- ność i wsparcie emocjonalne. Wejście w świat chorego i jego doświadczeń wywołuje wśród pracow- ników różnorodne przeżycia, a często odczuwana bezradność i współtowarzyszenie cierpieniu mogą sprawić, że pojawi się uczucie zmęczenia, wyczerpania i niechęć do dalszego wykonywania pracy.

Równie trudne jest poczucie straty, którego doświad-

(3)

cza personel, gdy chory umiera. Chodzi o taką sy- tuację, gdy śmierć podopiecznego wywołuje w pra- cowniku stan charakteryzowany jako proces żało- by czy wystąpienie objawów podobnych do tych, które pojawiają się w wyniku śmierci osoby bli- skiej. Jest to sytuacja tym trudniejsza, że często osoby sprawujące opiekę nad chorym nie dają sobie prawa do przeżywania żałoby po pacjencie bądź też, w wyniku podejmowania nowych zadań i opieki nad innymi pacjentami, odsuwają własne przeży- cia na dalszy plan. Poczucie straty po śmierci pacjenta występującego wśród personelu opieki paliatywnej został szerzej opisany w innym opraco- waniu autorki [11].

W omawianych sytuacjach personel poszukuje różnych wypracowanych wcześniej metod radzenia sobie z nimi. Czasem jednak metody już znane prze- stają wystarczać lub w określonych przypadkach nie są odpowiednie. Pojawia się potrzeba znalezienia nowych sposobów otrzymywania wsparcia.

Warto poruszyć jeszcze jedną kwestię. W zawodach polegających na pracy z drugim człowiekiem stawia się pracownikom określone wymagania, zwłaszcza w kwestii takich umiejętności, jak: uważ- ne słuchanie, komunikowanie się i negocjowanie, okazywanie zainteresowania i cierpliwości, wspie- ranie i efektywne rozwiązywanie problemów, takt, kultura osobista i dyskrecja [12]. Jedną z cech nie- zbędnych w nawiązywaniu wszelkich relacji między- ludzkich jest empatia. W bardzo ogólny sposób można ją traktować jako „zdolność do wnikania, odczuwania i pełnego zrozumienia przeżyć danego człowieka, jego odczuć oraz umiejętność zakomu- nikowania mu o tym (słownie i pozawerbalnie) tak- że wtedy, gdy on sam nie jest ich w pełni świado- my” [13]. W opiece nad chorym empatia — jako szczególna zdolność — znacząco wpływa na pro- wadzone rozmowy, pozwalając w adekwatny spo- sób rozpoznawać rzeczywiste potrzeby i emocje chorego. Jest to ważna umiejętność w kontakcie z chorym, a nabiera szczególnego znaczenia w momencie, gdy stan staje się terminalny albo gdy zaczyna się proces umierania. Współodczuwanie pozwala na wejście w świat cierpień chorego, zrozumienie doświadczanych uczuć i przeżyć; jest więc potrzeb- ne w opiece nad cierpiącym. Czasem jednak nadmierne zaangażowanie utrudnia kontakt z chorym, sprawiając, że zaczynają dominować zmęczenie i obciążenie emocjonalne. Może się pojawić poczucie identyfikacji z chorym i z jego sytuacją życiową [14], nadmierne współczucie i empatia, chęć pomocy na każdej płaszczyźnie, które w perspektywie znacznie utrudniają pracę z chorym i tworzą zbyt silny z nim związek [15]. Takie sytuacje wydają się mieć głęb-

szy związek z predyspozycjami osobowościowymi pracownika, jego sposobami radzenia sobie w trudnych sytuacjach i traumie oraz ze światopoglądem osoby sprawującej opiekę [14], a według niektó- rych autorów, z młodym wiekiem pracownika i brakiem doświadczenia. Skutkiem jest dystans i inne negatywne aspekty pojawiające się w relacji pomagania, a „długotrwałe ponoszenie kosztów psycho- logicznych, związane z zaangażowaniem emocjonalnym, w sprawy innych osób, może doprowadzić do wyczerpania zasobów organizmu” [16]. Doświad- czenia pracownika wchodzącego w relację z chorym pokazują, że wykonywana praca w dużym stopniu naraża na wystąpienie objawów wypalenia zawodowego.

Wypalenie zawodowe w opiece hospicyjnej

Na gruncie nauki powstało wiele definicji syndromu wypalenia zawodowego. Opisują one sytuacje nadmiernego obciążenia w wyniku długotrwa- łej pracy i dotyczą zwłaszcza zawodów związanych z pomaganiem innym ludziom. Wypalenie wystę- puje, gdy u osoby pomagającej zaczyna się wyczer- pywanie sił lub ich całkowite zużycie na skutek nadmiernego zaangażowania w sytuacje obciążające emocjonalnie.

Najbardziej popularna i najczęściej stosowana jest wielowymiarowa teoria wypalenia zawodowego według Maslach i Jackson określająca to zjawisko jako „psychologiczny zespół wyczerpania emocjonalnego, depersonalizacji oraz obniżonego poczucia dokonań osobistych (…), który może wystą- pić u osób pracujących z innymi ludźmi w pewien określony sposób” [17]. Każdy z wymienionych wy- miarów wypalenia ma swoją specyfikę i występuje we właściwej sobie formie. Pierwszy dotyczy wyczerpania emocjonalnego i odnosi się do doświad- czanego przez osobę poczucia, że jest nadmiernie obciążona emocjonalnie, a jej zasoby pozwalające na uczuciową relację z drugim człowiekiem zostały w znacznym stopniu uszczuplone. Druga z kategorii — depersonalizacja — przejawia się w negatyw- nym, bezdusznym lub zbyt obojętnym reagowaniu na innych ludzi, którzy zwykle są odbiorcami usług danej osoby lub przedmiotem opieki. Trzecią katego- rią wypalenia zawodowego jest obniżone poczucie dokonań osobistych, które ujawnia się poprzez zwąt- pienie we własne kompetencje i sukcesy w pracy [17].

Wypalenie zawodowe staje się syndromem, na który wpływają między innymi indywidualne cechy konkretnej osoby, ale też czynniki organizacyjno- -kontekstualne. Za źródło wypalenia traktuje się wy-

(4)

konywanie pracy z innymi ludźmi, w której „narzę- dziem (…) są umiejętności społeczne, postawy i cechy osobowości, motywacja zawodowa, wartości, cele życiowe, przekonania życiowe, potrzeba i poczucie kontroli” [18].

W odniesieniu do opieki paliatywnej analiza syndromu wypalenia jest szczególnie istotna, ponie- waż pracownicy często stykają się z cierpieniem i lękiem osób umierających oraz z niepokojem ich opiekunów. Jeśli rozpatrywać symptomy wypalenia w pracy hospicyjnej w perspektywie wielowymiaro- wej koncepcji wypalenia zawodowego Maslach, to będzie ono przybierało następujące formy.

Na płaszczyźnie emocjonalnej (w kategorii depersonalizacji i zaangażowania emocjonalnego) dość specyficzne może być utrzymujące się silne pobu- dzenie emocjonalne w kontakcie z chorym, które ostatecznie prowadzi do budowania dystansu. Czę- sto dochodzi do utraty zdolności empatycznych poprzez zachowanie obojętności i niechęci do kontaktu i obcowania z cierpieniem. Pracownik traci chęć dociekania i analizowania sytuacji. Występuje uczucie nudy, niechęć bądź nieumiejętność zainteresowania się pracą, „chowanie się” w gabinetach lub wykonywanie obowiązków z daleka od pokoju pacjenta/rodzin. Nierzadko pojawia się wzrastające uczucie irytacji jako forma ochrony przed osobami, które postrzega się jako sprawiające kłopot w trak- cie sprawowania opieki. Pracownik może się sta- wać cyniczny, a także usprawiedliwiać się brakiem czasu i licznymi obowiązkami, co sprawia ostatecznie, że kontakt z pacjentem staje się usztywniony i płytki. Taki stan trwający dłużej doprowadza do nie- chęci, uciekania od pracy oraz do obniżenia poczucia własnej wartości pracownika jako profesjonali- sty [19]. Jednym z czynników, który sprzyja wystą- pieniu nadmiernego zmęczenia, jest zbyt krótki czas poświęcany na wypoczynek; inne wiążą się z długo- ścią czasu pracy w opiece hospicyjnej. Uważa się, że ryzyko u osób ze stażem powyżej 5 lat jest zdecydo- wanie większe niż u młodszych pracowników hospicjum [19]. W skrajnych przypadkach zmęczenie może przybierać formę uzależnienia od leków czy alkoholu lub zachowań depresyjnych.

Kategoria „spadku osiągnięć i obniżonego poczucia własnej wartości” w opiece paliatywnej przybiera postać zachowań połączonych z uczuciem bra- ku profesjonalizmu i kompetencji. Dzieje się tak, gdy mimo podejmowanych środków zaradczych stan chorego coraz bardziej się pogarsza. Czynni- kiem potęgującym zwątpienie może być poczucie niemożności uratowania życia lub też bezsilności w okresie wzmagania się dolegliwości chorego bądź zbliżającej się śmierci. Mimo świadomości jej nie-

uchronności każda śmierć i cierpienie chorego może wywoływać smutek.

Powodem, który w dużej mierze wpływa na wy- stąpienie syndromu wypalenia, bywa również ko- nieczność konfrontacji z własną śmiertelnością w sytuacji codziennego obcowania z umieraniem chorych. Stały kontakt ze śmiercią powoduje, że wśród pracowników następuje przewartościowanie spraw dotychczas uznawanych za ważne [20] (takich jak bogactwo, sukces czy powodzenie). Zdaniem de Walden-Gałuszko, często zdarzają się również sytuacje, że personel medyczny przenosi objawy spoty- kane u chorego na własne samopoczucie lub na sy- gnały płynące z ciała (np. każde znamię to czerniak) [21]. Nie pozostaje to bez wpływu na wykonywanie przez personel swoich obowiązków wobec chorego.

Myśli związane z kancerofobią mogą doprowadzić pracownika do ograniczania częstości wizyt lub wy- syłania zastępców, do nadmiernej rzeczowości w kontakcie z chorym i skupiania się na manualnej części opieki (zastrzyk, podanie leku, umycie pacjenta) [21]. Maslach mówi o zachowaniu typu „ochron- na dehumanizacja” — jest to zachowanie polegające na chronieniu siebie przed obezwładniającymi emocjami poprzez reagowanie na innych ludzi jak na przedmioty, a nie podmioty interakcji [17].

W takich sytuacjach nadmiernego zmęczenia nie istnieją zachowania najbardziej właściwe, „złoty śro- dek”. Każdy reaguje inaczej i na swój sposób szuka metod, które w określonym przypadku staną się pomocne. W literaturze przedmiotu znajdują się jednak pewne wytyczne czy wskazówki, które mogą się przydać w pracy z własnym zmęczeniem czy wypaleniem. Zachowaniem najbardziej adekwatnym w pracy z chorym wydaje się postawa „zdystanso- wanej troski”. Jest to termin wprowadzony przez Liefa i Foxa i stosuje się go na określenie takiej postawy pracownika medycznego, który w relacjach z pacjentem potrafi połączyć dwie, zdawałoby się, sprzeczne jakości: współczucie i zaangażowanie z dystansem emocjonalnym [20]. Taka osoba posia- da zdolność koncentrowania się na pacjencie i jego potrzebach, ale też potrafi rozpoznać i ocenić ryzyko ewentualnego nadmiernego zaangażowania u siebie, co ostatecznie pozwala jej na zachowanie w razie potrzeby większej bezstronności w relacji, któ- rej jest uczestnikiem. Pozytywnym sposobem trak- towanym jako profilaktyka wypalenia jest również między innymi podnoszenie kwalifikacji, dzięki cze- mu wzrasta poczucie kompetencji i profesjonalizmu.

Innym korzystnie wpływającym zachowaniem jest umiejętność rozładowania własnych emocji w kontakcie z najbliższymi bądź wśród współpracowni- ków. Dość powszechnie organizuje się obecnie gru-

(5)

py Balinta jako formę pracy ze swoimi uczuciami w relacji z pacjentami, pozwalające również na kontakt z własnymi emocjami. Warto pamiętać, że warsztaty te nie są przeznaczone wyłącznie dla psychologów, ale że mogą z nich korzystać pracownicy wszystkich profesji zajmujący się na co dzień pracą z chorym.

Innymi elementami zapobiegającymi wypaleniu są zdolność indywidualnego zadbania o siebie oraz umiejętności odreagowania trudnych sytuacji w ze- spole. Ważne wydaje się też analizowanie własnych reakcji emocjonalnych, zwłaszcza tych mniej akcep- towanych i o ujemnym znaku. Jako szczególne zdol- ności wymieniane są również poczucie humoru i zachowania asertywne w celu zadbania o własne potrzeby, a także umiejętność stawiania granic [21].

Zakończenie

Praca z drugim człowiekiem zawsze będzie wywo- ływać określone uczucia i przeżycia. Tym bardziej opieka nad człowiekiem cierpiącym i umierającym staje się szczególnym doświadczeniem nie tylko dla chorego, ale i dla osoby opiekującej się. Według niektórych au- torów dzieje się tak zwłaszcza dlatego, że do podobnych zajęć wybierani są ludzie wrażliwi, z silną moty- wacją do pomagania innym, oraz dlatego, że są to zawody bardzo obciążające i wyczerpujące [22].

Zaproszenie w świat przeżyć związanych z cho- rowaniem i zaufanie, jakim chory obdarza pracownika, pozwalają na nawiązanie głębokiej relacji i pro- wadzenie rozmów na tematy egzystencjalne doty- kające chorego. Sprawiają też jednak, że wskutek obcowania ze śmiercią i cierpieniem mogą pojawić się symptomy niechęci do pracy i nadmiernego zmę- czenia. Warto zdawać sobie sprawę, że sytuacje te nie oznaczają, iż ktoś „nie nadaje się już do określo- nej pracy”, ale że są sprawy, nad którymi warto popracować, uświadomić je sobie i spróbować zmie- nić. Nie chodzi o drastyczne decyzje. „Żadna skraj- ność nie jest dobrym rozwiązaniem: ani nadmierna identyfikacja z pacjentem, ani odsuwanie się i trak- towanie pacjenta z dystansem” [14]. Dobrze jest wiedzieć, że w trudnych sytuacjach, które mogą się zdarzyć, każdy może i powinien poszukiwać wsparcia i „przegadania”. A poszukiwanie pomocy nie oznacza, że taka osoba staje się gorszym pracowni- kiem, ale raczej że jest osobą odpowiedzialną za siebie i człowieka, którym się opiekuje.

Piśmiennictwo

1. Górecki M. Hospicjum w służbie umierających. Wyd. Akad.

Żak, Warszawa 2000; 109–110.

2. Drużba J. Za parawanem powiek. Wiersze i pamiętniki.

Wyd. Media Rodzina, Poznań 1999; 4.

3. Walden-Gałuszko de K. Stres pracy personelu medycznego.

Psychoonkologia. Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Kraków 2000.

4. Saunders C. Chwila prawdy: opieka nad człowiekiem umie- rającym. W: Pearson L. (red.). Śmierć i umieranie. Postę- powanie z człowiekiem umierającym. Wyd. PZWL, War- szawa 1973.

5. Winkler B. Ból nowotworowy jako zjawisko somatopsy- chiczne. W: Siwek B. (red.). Problemy medycyny paliatywnej w onkologii. Wyd. Lub. Prawnicze, Lublin 1996; 69.

6. Stelcer B. Chory i jego cierpienie w ujęciu Don Flaminga.

Psychoonkologia 1998; 2: 51–61.

7. Łuczak J. Życie przed śmiercią. Refleksje po 5 latach pracy w służbie umierającym chorym i ich bliskim. Nowa Medy- cyna — Ból i Opieka Paliatywna 1999; 8 (http://www.czy- telniamedyczna.pl/1297,zycie-przed-smiercia-refleksje-po- 5-latach-w-sluzbie-umierajacym-i.html).

8. Kübler-Ross E. Rozmowy o śmierci i umieraniu. Wyd. Me- dia Rodzina, Poznań 2007.

9. Walden-Gałuszko de K. Psychospołeczne funkcjonowanie rodzin w sytuacji choroby. Psychoonkologia. Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Kraków 2000.

10. Rogiewicz M. Materiały ze studiów podyplomowych z psychoonkologii w SWPS, Warszawa 2007/2008.

11. Kowalczyk M. Poczucie straty i uczucia utajone w pracy z pacjentem terminalnie chorym. Medycyna Paliatywna w Praktyce 2010; 1: 3–4.

12. Wilczek-Różyczka E. Wypalenie zawodowe a empatia.

Wyd. UJ, Kraków 2008; 34.

13. Bielecki J. Lęk przed śmiercią, poczucie sensu życia, empatia i poczucie zadowolenia u pracowników opieki paliatywnej. W: Makselon J. Człowiek wobec śmierci. Aspekty psychologiczno-pastoralne. Wyd. Naukowe PAT, Kraków 2005; 169.

14. Kosowicz M., Winch B. Superwizor wycisza emocje.

\http://www.pulsmedycyny.com.pl/index/archiwum/

/4164,superwizor,wycisza,emocje 2004.

15. Binnebesel J. Czynniki utrudniające proces opieki poza- medycznej nad dziećmi hospitalizowanymi z powodu choroby nowotworowej. Psychoonkologia 1999, 5: 66.

16. Kubiak H. Być matką dziecka nadpobudliwego. Wypale- nie emocjonalne matek dzieci nadpobudliwych a karanie dzieci. Wyd. UNI-DRUK, Poznań 2007; 37.

17. Maslach Ch. Wypalenie — w perspektywie wielowymiaro- wej. W: Sęk H. (red.). Wypalenie zawodowe. Przyczyny i zapobieganie. Wyd. Naukowe PWN, Warszawa 2004; 15.

18. Wojciechowska J. Syndrom wypalenia zawodowego.

W: Nowiny Psychologiczne 1990; 5: 32–41.

19. Gretkowski A. Ból i cierpienie. Wyd. Naukowe Novum, Płock 2003; 201.

20. Terelak J.F. Stres zawodowy. Wyd. UKSW, Warszawa 2007;

291.

21. Walden-Gałuszko de K. Stres pracy z umierającymi.

W: Walden-Gałuszko de K. (red.). Podstawy opieki paliatywnej. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2004; 190–191.

22. Ogińska-Bulik N. Stres zawodowy w zawodach usług spo- łecznych. Wyd. Difin, Warszawa 2006; 79.