PL2103058925 03/2021
Karta Pacjenta
Imię i nazwisko pacjenta:
...
LUX_ver.3_11_2020_Patient Alert Credit Card_85x55_FINAL / Data zatwierdzenia: 25.01.2021
LECZONE OKO
Lewe oko
Prawe oko
Data podania leku
Numer serii produktu
LUXTURNA
®do wstrzyknięć podsiatkówkowych
woretygen neparwowek
Okulista prowadzący leczenie
Imię i nazwisko
...
Numer telefonu
...
LUX_ver.3_11_2020_Patient Alert Credit Card_85x55_FINAL / Data zatwierdzenia: 25.01.2021
PL2103058925 03/2021
INFORMACJA DLA PACJENTÓW:
Należy pamiętać o zgłaszaniu się na wszystkie wizyty kontrolne i informowaniu lekarza prowa-dzącego o wszelkich ewentualnych działaniach niepożądanych. Działania niepożądane można także zgłaszać bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produk-tów Leczniczych Urzędu Rejestracji ProdukProduk-tów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i ProdukProduk-tów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C, PL-02 222 Warszawa, Tel.: + 48 22 49 21 301, Faks: + 48 22 49 21 309, Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl
Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat bezpieczeństwa stosowania leku.
Informacje zawarte w tej karcie są dostępne w formacie karty o wielkości karty kredytowej i pliku dźwiękowego, do pobrania ze strony internetowej: www.voretigeneneparvovec.support.
INFORMACJA DLA FACHOWEGO PERSONELU MEDYCZNEGO:
Posiadacz tej karty otrzymał woretygen neparwowek, będący terapią genową opartą na wektorze wirusa zależnego od adenowirusów. Przed podaniem jakiegokolwiek leczenia pacjentowi należy skontaktować się z lekarzem prowadzącym pacjenta dzwoniąc pod nr telefonu podany na tej karcie. Należy także pamiętać, że wszystkie zdarzenia niepożądane omawiane w trakcie udzielanej konsultacji należy zgłaszać do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C, PL-02 222 Warszawa, Tel.: + 48 22 49 21 301, Faks: + 48 22 49 21 309, Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl
