Ocena rozwoju psychoruchowego w wieku 5-7 lat dzieci urodzonych z bardzo małą masą ciała

(1)

Przemko KWINTA' Małgorzata KLIMEK' Magdalena NITECKA2 Jacek J. PIETRZYK’

Ocena rozwoju psychoruchowego w wieku 5 -7 lat dzieci urodzonych z bardzo małą masą ciała

d&Yolorjrnent at the ape.. >■

'Klinika ChoróbDzieci Katedry Pediatrii Collegium Medicum

Uniwersytetu JagiellońskiegowKrakowie Kierownik Katedry i Kliniki:

Prof, dr hab. med.Jacek J. Pietrzyk

’Poradnia Psychologii Rozwojowej i Klinicznej, Uniwersytecki Szpital Dziecięcy

Kierownik Poradni: mgr MariaButscher

Dodatkowe słowa kluczowe:

wcześniactwo

rozwój psychomotoryczny kamieniemilowe

zaburzenia neurorozwojowe follow-up

Additional

key words:

prematurity

psychomotor development milestones

neurodevelopmental impairment follow-up

Adres do korespondencji:

Dr med. PrzemkoKwinta

Klinika Chorób DzieciKatedry Pediatrii WL UJ 30-663Kraków, ul. Wielicka 265

Tel./Fax:(+12)6584446 e-mail: kwintap@mp. pl

Wprowadzenie: Dzieci urodzone przedwcześnie zagrożone są opóźnie

niem rozwoju, porażeniem mózgowym dziecięcym (MPD), zaburzeniami słu

chu, wzroku, a w późniejszych latach życia zaburzeniami w rozwoju poznaw

czym i emocjonalnym. Celem pracy jest ocena rozwoju psychoruchowego w wieku 5-7 lat dzieci z bardzo małą urodzeniową masą ciała (VLBW) oraz określenie znaczenia prognostyczne

go wybranych czynników okołoporo

dowych. Materiał i metoda: Badaniem objęto 73 VLBW noworodki ze śr. masą ciała 1075g oraz śr. wieku płodowym 28, 9 tyg. Wyróżniono 3 kohorty dzieci:

rozwój prawidłowy (n=35, 48%) (pełna sprawność motoryczna, wartość ilora

zu inteligencji (l. l. ) > 84 punkty, brak zaburzeń widzenia i słuchu), łagodne lub umiarkowane upośledzenie rozwo

ju (n=25, 36%) (MPD w formie hemiple- gii lub wartość l. l. 68-83 punktów lub zaburzenia wzroku lub słuchu lub wy

stępowanie cech zespołu nadpobudli

wości ruchowej), ciężkie upośledzenie rozwoju (n=13; 18%) (ciężkie postacie MPD, l. l. < 67 punktów lub dziecko nie

widome lub głuche). Wyniki: Badane grupy różniły się istotnie pod wzglę

dem wieku płodowego (śr. 29, 7±2, 3 vs 28, 1±2, 5 vs 28, 5+2, 3; p=0, 03) oraz wy

stępowania retinopatii wcześniaczej (ROP) (17 vs 28 vs 69%; p<0, 01). dys- plazji oskrzelowo-płucnej (BPD) (31 vs 17 vs 62%; p=0, 03) i leukomalacji oko- łokomorowej (PVL) (3 vs 0 vs 23%;

p<0, 02). Stężenie bilirubiny niesprzę- żonej było istotnie większe wśród dzie

ci z upośledzeniem rozwoju (śr. 177±60 vs 193±45 vs 229±48 pmol/l; p<0, 05).

Stosując metodę regresji wielokrotnej wykazano, że niezależnymi czynnika

mi różnicującymi badane grupy były jedynie: występowanie ROP i stężenie bilirubiny >200 pmol/l. Wnioski: Istot

nym czynnikiem wpływającym na roz

wój psychoruchowy w wieku 5-7 lat są:

wiek płodowy, PVL, ROP, BPD oraz stę

żenie bilirubiny > 200 pmol/l.

Background: Very low birth weight (VLBW) infants are at greater risk for neurodevelopmental delay, cerebral palsy (CP), vision and hearing impair

ment, and cognitive and emotional problems. The aim of the study was assessment of neurodevelopmental outcomes at the age of 5-7 years among VLBW infants and evaluation of prognostic value of selected peri

natal risk factors. Material and meth

ods: A sample of 73 VLBW infants with mean birtweight 1075g and mean ges

tational age 28. 9 weeks were evalu

ated. Infants were divided into 3 groups: (A) normal development (n=35; 48%), (B) mild-to-moderate im

pairment (IQ 68-83, or mild to moder

ate hearing loss or visual problems, or mild/moderate CP or ADHD) (n=25;

36%) and (C) severe impairment (IQ

<68, deafness, blindness or severe CP) (n=13; 18%) Results: The studied groups differ in respect to: gestational age (meant SEM: 29. 7±2. 3 vs 28. 1±2. 5 vs 28. 5±2. 3 wks; p=0. 03), prevalence of retinopathy (ROP) (17 vs 28 vs 69%;

p<0. 01), bronchopulmonary dysplasia (BPD) (31 vs 17 vs 62%; p=0. 03) and periventricular leukomalacia (PVL) (3 vs 0 vs 23%; p<0. 02). Maximum bi

lirubin concentration was higher in children with severe impairment (meantSEM: 177±60 vs 193+45 vs 229±48 nmol/l; p<0. 05). On multivariate logistic regression analysis, factors associated with developmental impair

ment were serum bilirubin >200 |. imol/

I and ROP Conclusions: The significant risk factors of poor neuro-develop- mental outcomes at the age of 5-7 years among VLBW infants are: ges

tational age, PVL, ROP, BPD and serum bilirubin concentration > 200 pmol/l.

1258 Lekarski 2005 /62 / 11 P. Kwinta i wsp.

(2)

Wstęp

Dzieci urodzone przedwcześnie zagro

żone są wieloma problemami w dalszym rozwoju - jego opóźnieniem, porażeniem mózgowym dziecięcym, zaburzeniami słu chu, wzroku, a w późniejszych latach życia zaburzeniami w rozwoju poznawczym i emo

cjonalnym. Wstępne badania wykazują, że nawet 40-45% dzieci urodzonych przed wcześnie prezentuje zaburzenia zachowa nia oraz problemy w nauce w wieku szkol nym [3, 9]. Na podstawie opracowań z in nych ośrodków i własnych obserwacji dzie

ci urodzonych przedwcześnie wiemy, że dzieci, u których doszło do krwawienia do/

okołokomorowego (IVH - intraventricular hemmorrhage) III lub IV stopnia lub rozwoju leukomalacji okolokomorowej (PVL - peri

ventricular leukomalacia)

charakteryzuje gorszy rozwój psychomotoryczny [15, 17, 24, 36]. Interesującym zagadnieniem pozo staje, jakie inne elementy i zdarzenia z Wczesnego okresu pre- i perinatalnego oraz noworodkowego są istotne w progno

zowaniu dalszego rozwoju. Celem aktual

nie prezentowanej pracy jest: 1) ocena roz

woju somatycznego i psychoruchowego w wieku 5-7 lat dzieci z bardzo małą urodze- ciową masą ciała wypisanych z naszego oddziału i pozostających w systematycznej obserwacji Poradni Patologii i Rozwoju Noworodka, 2) określenie znaczenia progno

stycznego wybranych czynników okołoporo dowych odnośnie dalszego rozwoju dziecka.

Materiał i metody

Badana populacja

Badaniem objęto dzieci w wieku 5-7 lat, które ho

spitalizowanebyły w okresie od 1.01.1998 r.do 1.07.2000 r- wOddzialePatologiiiIntensywnej Terapii Noworodka KlinikiChoróbDzieci KatedryPediatrii, Polsko-Amery kańskiego InstytutuPediatrii w Krakowie z powodu bar dzo malej urodzeniowej masy ciała (< 1500 g). Z analizy wykluczonodzieci z ciężkimi wadamiwrodzonymiwpły

wającyminarozwój.Danedotyczącemasy urodzenio wej, wiekupłodowego,skali Apgar,orazwybranych czyn ników ryzyka dzieci, które zgłosiłysię do badań kontrol- nych przedstawionow tabeli I. Wszystkie dane dotyczą

ce okresu okołoporodowegoi pobytudziecka naOddziale Patologiii Intensywnej Terapii Noworodka pochodziły z Prowadzonej w sposób prospektywny komputerowej oazydanych Néonatal Information System (NIS III,Ré vélation Software, USA).

Plan badania

Badanie przeprowadzonow terminie od 1.02.2005 Jo30.06.2005 wPoradniPatologii i Rozwoju Noworod- Ka- W trakcie wizyty wykonywanebyły pomiary antropo metryczne, dziecka, dokładne badanie fizykalne oraz ocena wieku rozwojowego.

Ocenarozwoju psychoruchowego

Inotorycznegooraz badanie psychologiczne Badaniejesl kontynuacją oceny rozwojudziecido konanej w wieku 2 lat [15. 22].

Na podstawie dokumentacji medycznej odnotowy- 'venoosiąganie przez dzieci kamienimilowychtj.samo- 2|elny siad i samodzielny chód, występowanie zabu- ,n wzroku i słuchu. Osiąganiekamienimilowychod- mesionodo wiekuskorygowanegoIj. liczonego od prze- 'dywanej na podstawie ostatniejmiesiączki daty po rodu.

Badania psychologiczne przeprowadzano na pod- awie skal rozwojowych: skaliinteligencji dla małych 2|eci Psyche-Cattell oraz skalidobadaniainteligencji

■'Ormana i M. Merrill[14, 28]. Oceniano wiek inteligen- I'iodnoszono go dowieku kalendarzowego. Szczegó-

wa analiza wyników umożliwiła ocenę harmonii roz-

°JU oraznastępujących funkcji poznawczych:

• zasób słownictwa;

Tabela I

Charakterystykabadane]populacji.

Characteristic ofthestudied population.

Średnia (95% Cl)

Urodzeniowa masa ciała (g) 1075(1015-1134)

Wiek płodowy (tyg.) 28, 9 (28,3-29, 5)

Mediana

Ocena wskali Apgar po 1 min. 4

Ocena wskali Apgar po5min. 6

n(%)

Pleć (żeńska/męska) 42/31

Dystrofia wewnątrzmaciczna 6 (8,2)

Nasilony zespól zaburzeń oddychania (RDS III-IV°) 22(30) IVH

•brak 34(46)

• I-IIstopnia 29(40)

■ III stopnia 7(10)

• IV stopnia 3(4)

PVL 4(5, 5%)

Tlenolerapiaw wieku postkoncepcyjnym 36 tyg. 23 (32%)

ROP 22 (30%)

IVH -krwawieniewewnątrzczaszkowe (intraventricular hemorrhage) PVL- leukomalacja okolokomorowa (periventricularleukomalacia) ROP- retinopalia wcześniaków(retinopathyofprematurity)

- sprawność grafomotoryczną;

- orientacjęw schemacie ciała;

- spostrzegawczość;

- kształtowanie siępojęcia liczby;

- umiejętność ujmowania podobieństwiróżnic namateriale konkretnym;

- pamięć bezpośrednią słuchową.

Ponadlo woparciuo obserwację psychologiczną oceniano:

- występowanie zaburzeń artykulacyjnych;

- koncentrację uwagi;

-inneobjawy zespołunadpobudliwości psychoruchowej(nadruchliwość, impulsywność);

Na podstawiepowyższej oceny wyróżniono 3ko horty dzieci:

-rozwój prawidłowy:do grupy kwalifikowano dzie

ci, u których stwierdzono pełnąsprawnośćmotoryczną, wartośćilorazuinteligencji (l. l. )> 84 punkty,brak zabu

rzeń widzenia i słuchu;

- łagodne lub umiarkowane upośledzenierozwoju:

do grupy kwalifikowano dzieci, u którychobserwowano mózgowe porażenie dziecięce (MPD) w formie hemiple- giilub wartość l. l.od68 do 83 punktów lub zaburzenia wzroku lub słuchu (niedosluchna poziomie 30-70 dB), które mogły być korygowane za pomocąodpowiednie go sprzętu(okulary, aparat słuchowy) lub występowanie cech zespołunadpobudliwości ruchowej;

- ciężkieupośledzenierozwoju: do grupy kwalifiko

wano dzieci z ciężkimi postaciamiMPD (diplegia, telra- pareza) lub osoby z l. l.< 67 punktów lub niewidome lub głuche(> 70 dB).

Ocena rozwojusomatycznego

Uzyskanewyniki pomiaru obwodu głowy, masycia

ła idługościodnoszono do wartości referencyjnych [21]

wyliczającwartośćodchylenia standardowego.

Metody statystyczne

Ze względu na charakter rozkładu ocenianych zmiennych (nie różniący się istotnieod rozkładu normal

nego) w analiziestatystycznejstosowanotesty parame

tryczne. W przypadkuzmiennych o charakterze rozkła

du różnym od normalnego (skala Apgar) zastosowano test Kruskalla Wallisa. Częstość wgrupach porównano testem chi2. Różnice uznano zaistotnestatystycznieje żeliprawdopodobieństwoodrzuceniahipotezy prawdzi

wej wynosiło mniej niż 5%(p<0,05).

Wyniki

Pełne dane dotyczące rozwoju w wieku 5--7 lat uzyskano u 73 dzieci.

Prawidłowy rozwój psychoruchowy roz

poznano u 35 (48%) dzieci, 25 (36%) dzieci zakwalifikowano do grupy łagodnego lub umiarkowanego upośledzenia rozwoju, na

tomiast 13 (18%) dzieci do grupy ciężkiego upośledzenia rozwoju.

Przyczynami kwalifikacji do grupy łagod nego lub umiarkowanego upośledzenia roz

woju były u 3 dzieci - MPD, u 7 chorych wyniki l. l. od 68 do 83 punktów, u 3 dzieci zaburzenia słuchu lub wzroku, a u 12 dzieci jedynie zespól nadpobudliwości ruchowej, trudności w koncentracji lub istotnie niehar- monijny rozwój.

Najczęstszą przyczyną kwalifikacji cho

rych do grupy ciężkiego upośledzenia było wspólwystępowanie MPD i niesprawności intelektualnej (l. l. < 68) (10 dzieci), u 2 cho

rych całkowita głuchota oraz u 1 dziecka znaczna niesprawność intelektualna.

Porównanie wybranych cech demogra

ficznych i klinicznych w ocenianych grupach przedstawiają tabele ll-IV. Stwierdzono, że wyróżnione grupy różnią się istotnie pod względem wieku płodowego oraz częstości retinopatii wcześniaczej. dysplazji oskrzelo wo-płucnej i leukomalacji okolokomorowej.

W ocenie wybranych badań laboratoryjnych stwierdzono, że jedynie stężenie bilirubiny niesprzężonej w pierwszych dobach życia istotnie różni się pomiędzy badanymi gru

pami.

Stosując metodę regresji wielokrotnej wykazano, że niezależnymi czynnikami róż

nicującymi badane grupy były jedynie: wy stępowanie ROP i stężenie bilirubiny > 200 umol/l.

Zaobserwowano również, że rozwój ru chowy w wieku 5-7 lat istotnie łączy się z osiąganiem kamieni milowych w pierwszych

PrrzcBląd Lekarski 2005 /62/11 1259

(3)

TabelaII

Porównanie wybranych cechdemograficznychI klinicznych pomiędzy dziećmizprawidłowym, łagodnie lub umiarkowanie oraz Ciężkim upośledzeniemrozwoju.

Comparison of selected demographic andclinical factorsbetween healthy preterminfantsand with mild or moderate and severepsychomotor retarded infants.

Noworodki zprawidłowym rozwojem (n=35)

Upośledzenie rozwoju łagodne lub umiarkowane (n=25)

Upośledzenierozwoju ciężkie

(n=13) ^P

Urodzeniowa masaciała (g) - x±SD 11081239 10371294 10581216 0,4*

Wiek płodowy (tyg.) (x±SD) 29, 712,3 28, 112,5 28, 512,3 0,03*

Ocena wskali Apgar po 5 min. (Me) 6 6 6 0, 8"

Wentylacja mechaniczna(dni) (x±SD) 14,3114 13,2111 22130 0, 3*

Tlenoterapia (dni) (x±SD) 33128 31124 38143 0, 8*

Pleć (żeńska/męska) 18/17 17/8 6/7 0, 2***

Tlenoterapia wwieku postkoncepcyjnym 36tyg. 11 (31%) 4 (17%) 8 (62%) 0,03***

IVH III lub IV stopnia 5 (14%) 0 5 (38%) 0,06***

PVL 1 (3%) 0 3 (23%) 0,02***

ROP 6(17%) 7 (28%) 9 (69%) <0,01***

IVH- krwawienie wewnątrzczaszkowe (intraventricular hemorrhage); PVL- leukomalacja okolokomorowa (periventricularleukomalacia) ROP -relinopatiawcześniaków (retinopathy of prematurity)

* -dla analizy wariancji ANOVA; ** - dla testu Kruskail-Wallis ANOVA;***- dla testu chi2 Pearsona

Tabela III

Porównanie wybranych wynikówbadańw okresienoworodkowym między dziećmi z prawidłowym, łagodnie lub umiarkowanie oraz ciężkim upośledzeniem rozwoju.

Comparison ofselectedlaboratory resultsbetween healthy preterminfantsand with mild or moderate and severepsychomotor retarded infants.

* -p dla analizywariancji (ANOVA)

Upośledzenierozwoju łagodne lubumiarkowane(n=25)

(n=13) ^P

MinimalnepHkrwi - xlSD 7, 1710, 11 7, 1810,09 7,1810, 17 0,9*

Maksymalne stężenie bilirubiny (pmol/l)) (xiSD) 177160 193145 229148 0,05*

Maksymalnawartość pCO, (xlSD) 67118 68122 66121 0,94*

Minimalna wartość pCO2 (xtSD) 2815,8 2914, 8 3015, 4 0,54*

Tabela IV

Porównanie osiąganiakamieni milowych między dziećmi z prawidłowym,łagodnie lub umiarkowanieoraz ciężkim upośledzeniemrozwoju.

Comparison of reaching developmentalmilestones betweenhealthy preterm infantsand with mild or moderate and severepsychomotorretardedinfants.

Upośledzenie rozwoju łagodne lub umiarkowane (n=25)

(n=13) P

Samodzielny siad xtSD 7,512 8, 211,7 23, 218 <0, 001*

Samodzielny siad <10 m. ż.(skorygowanego) 33 (94%) 22 (88%) 2 (15%) <0,05**

Samodzielny chód (xtSD) 1313 14,312 35114 <0, 001*

Samodzielny chód <16m.ż. (skorygowanego) 32 (92%) 21 (84%) 0 <0,05**

*- dlaanalizy wariancji ANOVA; ** - dlatestu chi2 Pearsona

Tabela V

Porównanie wynikówpomiarów wzrostu, masy ciała, obwodu głowy między dziećmi z prawidłowym, łagodnie lub umiarkowanieorazciężkim upośledzeniem rozwoju.

Comparison ofsomatic developmentbetween healthy preterminfantsandwith mildor moderate and severe psychomotor retarded infants.

Noworodki z prawidłowym rozwojem (n=35)

Upośledzenierozwojułagodne lub umiarkowane (n=25)

(n=13) P

Masa ciala (xlSD) -0,7410, 8 -1, 2410, 7 -1, 2511, 0 0,04*

Wzrost (xlSD) -0,4610, 9 -1,1510,7 -1, 5311, 2 <0,001*

Obwód głowy (xlSD) -0,5810, 9 -1,1811,2 -1,7112,0 0,02*

Masa/wzrost (xlSD) -0, 5310, 6 -0,7210, 6 -0,5510, 9 0,5*

*- dla analizy wariancjiANOVA

2 latach życia - żadne dziecko w grupie cięż kiego upośledzenia nie potrafiło chodzić do 16 miesiąca życia skorygowanego.

Oceniając rozwój somatyczny stwier

dzono, że noworodki urodzone z bardzo małą masą ciała w wieku 5-7 lat nadal są niższe (średnio o -0, 9 SD), ważą mniej (średnio o -1, 0 SD) i mają mniejszy obwód głowy (średnio o -1, 0 SD). Również stosu

nek masy ciała do wzrostu jest mniejszy niż w ogólnej populacji dzieci /średnio o -0, 6 SD). Porównanie pomiarów antropometrycz

nych w 3 kohortach zawarto w tabeli V.

Stwierdzono, że największe zaburzenia wzrastania występują w grupie dzieci z cięż kim upośledzeniem rozwoju psychorucho wego.

W tabeli VI przedstawiono częstość róż

nych zaburzeń w rozwoju psychoruchowym.

Dyskusja

Rozwój dzieci urodzonych przedwcze śnie z konieczności odbywa się początko wo w warunkach środowiska szpitalnego, z wykorzystaniem intensywnych, inwazyjnych metod leczenia. Te stresujące warunki dzia łające na niedojrzały organizm dziecka

1260 Przegląd Lekarski 2005 /62/11 P. Kwinta i wsp.

(4)

Tabela VI

Występowanie zaburzeń w rozwoju psychoruchowym wśród noworodkówzbardzomałąmasą ciała.

Prevalence of selected psychomotorabnormalitiesamong studied VLBW infants. ________________________

Mózgowe porażenie dziecięce

•hemipareza

• diplegia

•tetrapareza

14 (19%) 4(5, 5%) 8 (11%) 2 (2,7%) Wartość l.l.

•> 100 punktów 40 (58%)

• 84-99 punktów 17(25%)

• 68-83 punkty 8(11,6%)

• < 68punktów 4 (5,8%)

Zaburzenia słuchu 5(6, 8%)

•umiarkowane 3(4, 1%)

• głuchota 2 (2,7%)

Zaburzenia ostrości widzenia 7 (9,5%)

Padaczka 9 (13,8%)

Nieharmonijny rozwój dziecka 38 (59%)

Nieadekwatnyzasób słownictwa 10(16%)

Opóźniona sprawnośćgrafomoloryczna 16 (25%)

Zaburzona orientacja wschemacie ciała 5(7, 8%) Opóźnionekształtowaniesię pojęcia liczby 17 (29%) Zaburzenia wumiejętności ujmowania podobieństw i różnic 7 (12%)

Zaburzenia bezpośredniej pamięci słuchowej 20 (31,3%)

Zabuizenia artykulacji 30 (47%)

Objawy nadpobudliwości ruchowej 20 (31,3%)

fnogą negatywnie wpływać na jego rozwój.

Od 25 tygodnia wieku płodowego mózg dziecka nadal rozwija się bardzo intensyw

nie i zaburzenie tego procesu może w kon sekwencji powodować problemy w dalszym rozwoju motorycznym, poznawczym i emo

cjonalnym. Krótkoterminowa obserwacja może nie być wystarczająca i prowadzić do Wykrycia tylko zaburzeń motorycznych i zna czących zaburzeń w rozwoju. W kolejnych latach dzieci początkowo dobrze rozwijają

ce się, nie obciążone uznanymi czynnikami ryzyka zaczynają prezentować zaburzenia w poszczególnych funkcjach rozwoju inte lektualnego.

Nasze badanie wykazało występowanie w wieku 5-7 lat problemów rozwojowych u 52% dzieci urodzonych przedwcześnie. U 18% stwierdziliśmy zaburzenia w stopniu ciężkim, uniemożliwiające samodzielne po

ruszanie się. Porównanie z doświadczenia

mi innych autorów jest trudne, ze względu na różnice w obserwowanych populacjach i metodach badawczych. Podobną częstość nieprawidłowego rozwoju podają Hansen - 42% [9, 10], Sampath- 62% [27]. Inni auto rzy w badaniach dzieci urodzonych w latach 80-tych stwierdzili prawidłowy rozwój w po

nad 70% [11, 18, 25]. Van Baar [31] oraz Te-

Plin

[29] wykazali tylko 39% dzieci z prawi dłowym rozwojem w wieku 5-6 lat, a u 44%

łożone zaburzenia w zakresie rozwoju po

znawczego, motorycznego oraz narządów zmysłu.

Częstość porażenia mózgowego jest nieznacznie wyższa (19%) niż w innych

°Pracowaniach [29, 31, 34], co może być

^wiązane z charakterem naszego oddziału (ośrodek III stopnia referencyjności). Nie kwestionowanymi czynnikami pogarszający mi rokowanie dalszego rozwoju są PVL i IVH II/IV [17, 24, 36], ale nawet przy braku wi

docznych objawów IVH i PVL w badaniu ul- trasonograficznym mózgu, wcześniaki, zwłaszcza te urodzone przed 29. tygodniem zagrożone są zaburzeniami neurorozwojo- wymi. Dlatego analizowanych jest wiele czynników z okresu pre- i postnatalnego oraz powikłań niedojrzałości. Badacze po

szukują elementów mogących wcześnie in formować o problemach rozwojowych. Nie którzy [1, 12, 18, 31] uważają, że istotna jest masa urodzeniowa, a zwłaszcza wystąpie nie cech dystrofli wewnątrzmacicznej czy też czas wentylacji mechanicznej, zaburzający późniejszy rozwój intelektualny [3, 23]. Spo śród badanych przez nas cech demograficz nych i klinicznych na upośledzenie rozwoju istotnie wpływały: wiek płodowy, PVL, tle- noterapia w wieku skorygowanym 36 tyg.

oraz wystąpienie retinopatii. U dzieci wyma gających przedłużonej tlenoterapii i z obja wami dysplazji oskrzelowo-płucnej wykaza

no w wieku szkolnym zaburzenia percepcji wzrokowo-motorycznej, sprawności grafo- motorycznej i spostrzegawczości [1, 7, 15, 31], a także zaburzenia rozwoju mowy i ar tykulacji [16]. Bóhm ¿1], Doyle [4], Sampath i wsp. [27] wykazali u dzieci z ROP gorszy rozwój intelektualny. Związek pomiędzy ROP i zaburzeniami rozwoju związany jest z zaburzeniami widzenia w konsekwencji retinopatii. Równocześnie występowanie retinopatii jest wykładnikiem niedojrzałości i wrażliwości OUN na zmiany niedotlenie- niowo niedokrwienne i hiperoksję. W rezul

tacie jest więc wskaźnikiem nasilenia tych zaburzeń, a wystąpienie ciężkiej postaci ROP powinno ostrzegać lekarzy o możliwo ści zaistnienia poważnych zaburzeń w póź

niejszym rozwoju dziecka. Spośród parame

trów biochemicznych postnatalnych w cen

trum zainteresowania od kilku lat jest wpływ bilirubiny. Sampath i wsp. [27] u dzieci z pra

widłowym obrazem usg mózgu wykazali związek pomiędzy poziomem bilirubiny >

200 pmol/l, a nieprawidłowym rozwojem in telektualnym w wieku 5 lat. We wcześniej szych opracowaniach Van De Bor i wsp.

[32, 33] donosili o znaczącym zagrożeniu w wieku 2 lat porażeniem mózgowym dzieci, u których występowała hiperbilirubinemia.

Oh i

wsp. [20], oraz Sampath i wsp. [27] i Tomasik [30] wykazali, że podwyższony po

ziom bilirubiny wpływa negatywnie na słuch oraz iloraz inteligencji (II). Nasze obserwa cje korelują z tymi badaniami. Problemem jest, czy zależność rozwoju od stopnia cięż kości żółtaczki jest związana z wpływem bi

lirubiny na rozwijający się mózg czy też zwiększone stężenie bilirubiny jest marke rem ciężkości zaburzeń ogólnoustrojowych u niedojrzałych dzieci.

Brak poważnych zaburzeń zwłaszcza motorycznych w wieku skorygowanym 2 lat, sugeruje iż nie wystąpią one w wieku 5 lat [29]. Jednak nawet 30% dzieci z grupy o początkowo prawidłowym rozwoju może w wieku 5 lat osiągnąć gorsze parametry roz

woju poznawczego.

W naszym opracowaniu istotnym zwia stunem poważnych zaburzeń w rozwoju motorycznym jest brak osiągnięcia przez dziecko „kamieni milowych", zwłaszcza sa

modzielnego chodzenia do wieku skorygo wanego 16 miesięcy. Parametry rozwoju fi

zycznego - masa, wzrost, obwód głowy w badanej grupie pozostają niższe niż w po

pulacji, zwłaszcza u dzieci z ciężkimi zabu rzeniami rozwoju. Zgodne jest to z obser

wacją innych autorów, chociaż zwracają on głównie uwagę na zmniejszony obwód gło wy [2, 29], który może utrzymywać się aż do wieku szkolnego. Niektórzy wskazują na

„doganianie” wzrostu od wieku 2 lat do 5 lat, ale nadal jest on w granicach -2SD [25].

Doniesienia z wielu ośrodków informu ją o dobrym intelektualnym rozwoju wcze śniaków [9, 29, 34]. Spośród badanych przez nas dzieci ponad połowa (58%) osiągnęła II > 100, a >85 kolejne 25%. Niezależnie od wartości całościowej II, analizując wykona ne testy psychologiczne stwierdziliśmy obecność nieprawidłowości obserwowa nych też przez innych autorów [1, 6]: ponad połowa dzieci prezentowała rozwój niehar- monijny, 1/4 opóźnioną sprawność grafomo- toryczną, 1/3 opóźnienie kształtowania po

jęcia liczby. Są to ważne czynniki predyk- cyjne wystąpienia problemów w szkole [11].

Częstsze są również zaburzenia bezpośred

niej pamięci słuchowej oraz zaburzenia ar tykulacji wymagające opieki logopedycznej.

Około 40-50% wcześniaków ma proble my w nauce w szkole i wymaga specjalnej pomocy [9, 13, 26]. Badania dzieci w wieku 4-6 lat pozwalają na wczesne wykrycie za burzeń oraz rozpoczęcie wspomagania roz woju. Zgodne z obserwacjami jest częste występowanie zespołu ADHD oraz zaburzeń zachowania w grupie dzieci urodzonych przedwcześnie [5, 8, 19]. W badanej grupie 1/3 dzieci prezentowała cechy zespołu nad pobudliwości psychoruchowej (ADHD).

Uzyskane wyniki skłaniają do dalszej obserwacji rozwoju, oceny jakości życia „do rastających" wcześniaków oraz poszukiwa

nia kolejnych czynników mogących wpływać na rozwój, takich jak, stan socjoekonomicz-

Przegląd Lekarski 2005 /62/ 11

1261

(5)

ny rodziny, wykształcenie rodziców, palenie papierosów w ciąży, których wpływ podkre

ślany jest przez innych autorów [8, 13].

Wnioski

1. Istotnym czynnikiem wpływającym na rozwój psychoruchowy w wieku 5-7 lat są:

wiek płodowy, PVL, ROP, BPD oraz poziom bilirubiny > 200 pmol/l.

2. Brak uzyskania zdolności do samo dzielnego chodzenia do 16 m. ż. informuje o ryzyku wystąpienia znacznych zaburzeniach w rozwoju w wieku 5-7 lat.

3. Dzieci urodzone przedwcześnie pre zentujące prawidłowy iloraz inteligencji i roz wój motoryczny w wieku 5-7 lat mogą wy kazywać nieharmonijny rozwój, zaburzenia artykulacji, opóźnienie sprawności grafomo- torycznej oraz cechy zespołu nadpobudli wości psychoruchowej.

Piśmiennictwo:

1. Bóhm B., Katz-Salamon M. Cognitive development at 5.5 years ofchildren with chronic lung disease of prematurity.Arch. Dis.Child Fetal NeonalalEd. 2003, 88, F101.

2. Chlrlboga C.A., Kubon K., Durkin M.etal.: Fac

tors associatedwilh microcephaly al schoolage in a very-low-birthweight population. Dev. Med.Child.

Neurol.2003, 45. 7961.

3. CookeR.W.I.: Perinatal and postnatal factors invery preterm infants and subsequent cognitive and mo torabilities. Arch.Dis. Child. FetalNeonatal Ed. 2005, 90, F60.

4. Doyle L. W.: Outcome at 5 years of age of children 23 to 27weeks’ gestation:refining the prognosis.

Pediatrics 2001, 108,134.

5. Eigen I.,Sommerfelt K., MarkestadT.: Population based,controlled studyof behaviouralproblemsand psychiatric disorders in low birthweightchildren at 11 yearsof age. Arch. Dis. ChildFetal Neonalal Ed.

2002,87,F128.

6. Feder K.P., MajnemerA., BourbonnaisD. et al.:

Handwriting performance in preterm children com pared with term peers at age 6to7years. Dev. Med.

ChildNeurol.2005, 47, 163.

7. Gray P.H., O'Callaghan M. J., Rogers Y.M.:

Psychoeducalional outcome at schoolage of prelerm infants with bronchopulmonary dysplasia. J.Paediatr.

Child Health 2004, 40, 114.

8. Gray R. F.,Indurkhya A., McCormickM.C.: Preva lence,slability,and predictors ofclinically significant behavior problems in lowbirth weight children ar 3,

5,and8 years of age. Pediatrics 2004, 114, 736.

9. Hansen B. M., Dinesen J., Hoff B. el al.:Intelligence inpretermchildrenat four years of ageas apredictor ofschool function: a longitudinalcontrolledstudy. Dev.

Med. Child. Neurol. 2002, 44, 517.

10. HansenB. M., Greisen G.: Is improved survival of very-low-birthweightinfants in the1980s and 1990s associated with increasingintellectual deficit in sur

viving children? Dev. Med.Child. Neurol. 2004,48, 812.

11. HerrgardE., Luoma L., Tuppuralnen K. etal.:

Neurodevelopmenlal profileat five yearsof children born at < 32weeks gestation.Dev. Med.Child. Neurol.

1993, 35, 1083.

12. Hutton J. L., Pharoah P. O. D., Cooke R.W. I., StevensonR.C.: Differential effectsof preterm birth andsmallgestational age on cognitiveand motor de velopment.Arch. Dis-81.

13. KilbrideH. W., ThorstadK.,Daily D.K.: Preschool outcome ofless than 801-gram preterminfants com paredwith full-term siblings. Pediatrics 2004, 113,742.

14. Kostrzewski J.: Skalainteligencji dla małych dzieci wgPsyche Cattell Infant IntelligenceScale. Warszawa 1964.

15. Kwinta P., Klimek M., Pietrzyk J.J.: Rozwój somatyczny i psychoruchowy w pierwszych 2 latach życia dzieci zdysplazją oskrzelowo-płucną. Med.

Wieku Rozwojowego, w druku.

16. Lewis B. A., Singer L.T.,Fulton S.et al.: Speech andlanguageoutcomesofchildren wilh bronchopul

monary dysplasia. J. Comm. Dis.2002, 35, 393.

17. Lowe J., Papile L.: Neurodevelopmenlal perform

ance ofvery-low-birlh-weight infants with mild periventricular, intraven Iricular hemorrhage. Outcome at 5lo6 yearsof age. AJDC1990, 144, 1242.

18. McCartonC. M.,Wallace I. F.,DlvonM.et al.: Cog

nitiveandneurologic development ofthepremature, small for gestationalage infant throughage 6: com parisonby birth weight andgestational age.Pedia

trics 1996, 98. 1167.

19. McCormick M. C., Workman-Daniels K.,Brooks- Gunn J.: The behavioral andemotional well-being of school-age children with different birth weights.

Pediatrics 1996, 97,18.

20. Oh W., Tyson J. E., Fanaroff A.A. et al.: Association betweenpeak serum bilirubin and neuro-developmental outcomes in extremely lowbirth weight infants.

Pediatrics 2003, 112, 773.

21. Palczewska I.,Nledźwlecka Z. Wskaźniki rozwoju somatycznegodzieci i młodzieży warszawskiej.

Medycyna WiekuRozwojowego 2001,(Supl. 1),2, tomV.

22. PietrzykJ.J., Klimek M., Kwinta P. I wsp.: Rozwój psychoruchowyw wieku 2 lat dzieci urodzonych< 33 tygodnia wieku płodowego: zależność od dojrzałości urodzeniowej. Postępy Neonalologii 2003, (Supl. III), 170.

23. Pinto-Martin J. A., Whitaker A. H., Feldman J.F.et al.: Relation ofcranial ultrasound abnormalities in low-birthweight infants to motororcognitiveperform anceat ages 2,6, and 9 years. Dev.Med. Child.

Neurol.1999, 41,826.

24. Resch B., Vollaard E.,Maurer U.et al.: Risk fac

tors and determinants of neurodevelopmental out comeincystic periventricular leucomalacia.Eur. J.

Pediatr. 2000,159, 663.

25. Ross G., Lipper E.G.,Auld P. A.M.: Growth achieve mentof verylow birth weight prematurechildren at school age. J. Pediatr. 1990,117, 307.

26. Salgal S.,denOuden L, Wolke D. et al.: School ageoutcomesin childrenwho wereextremely low birth weight fromfour international population-based cohorts. Pediatrics 2003, 112, 943.

27. Sampath V., Bowen J., Gibson F.: Risk factors for adverse neurodevelopment in extremely low birth weight infantswith normal neonatalcranial ultra

sound. J.Perinatol.2005, 25, 210.

28. Skrzypek-Siwlńska E.: Skalado badania inteligencji wg Terman L.M., Merrill M. A. Oprać, polskie, Warszawa 1986.

29. Teplln S. W., Burchinal M.,Johnson-Martin N.et al.:Neurodevelopmental,health, and growthstatus at age6 years of children with birth weights less than 1001 grams. J. Pediatr. 1991, 118, 768.

30. Tomasik T.: Prospektywna ocena występowania niedosluchuu wcześniakówleczonych w oddziale intensywnej terapii. Przegl. Lek. 2002, 59,95.

31. VanBaarA. L., Van Wassenaer A.G., Brief J. M. et al.: Very preterm birth is associated wilhdisabilities in multiple developmentdomains. J. Pediatr.

Psychol.2005, 30, 247.

32. Van DeBor M.,VanZeben-Van DerAA T. M., Verloove-VanhorickS.P. et al.: Hyperbilirubinemia in preterm infants and neurodevelopmenlal outcome at 2 years of age: resultsof a nalional collaborative survey. Pediatrics 1989, 83, 915.

33. Van De Bor M., Ens-Dokkum M., Schreuder A.M.

et al.: Hyperbilirubinemiainlow birth weight infants and outcome at 5 yearsof age. Pediatrics1992,89, 359.

34. Veen S., Ens-Dokkum M.H.: Impairments, disabili

ties, andhandicaps ofvery pretermand very-low- birthweightinfants at five years of age. Lancet1991, 338, 33.

35. Vohr B.R., Coll C. G. et al.: Neurodevelopmenlal and medicalslatusoflow-birthweightsurvivors of bronchopulmonary dysplasia at 10-12 yearsof age Dev. Med. Child. Neurol. 1991, 33, 690.

36. Vohr B., CollC. G.,Flanagan P„ Oh W.:Effectsof intraventricular hemorrhage andsocioeconomicsta

tus on perceptual, cognitive, and neurologic slatus of low birth weightinfants at5 years of age. J.Pediatr.

1992, 121, 280.

1262 I’rzcfihid Lekarski 2005 /62 / 11 1*. Kwinta i wsp.

Ocena rozwoju psychoruchowego w wieku 5-7 lat dzieci urodzonych z bardzo małą masą ciała