• Nie Znaleziono Wyników

Nr domu: Nr lokalu:

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Nr domu: Nr lokalu:"

Copied!
2
0
0

Pełen tekst

(1)

Załącznik nr 1

Nr domu: Nr lokalu:

Nr domu: Nr lokalu:

* w przypadku obcokrajowców

Na podstawie ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie przez WSM w Warszawie danych zawartych we wniosku oraz na ich przekazanie do Narodowego Funduszu Zdrowia i świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kk* oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.

……….... ………

(miejscowość, data) (czytelny podpis składającego wniosek) WNIOSEK STUDENTA

O OBJĘCIE UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM W NFZ

Nazwisko:

Imiona:

Tryb studiów: □ stacjonarne □ niestacjonarne

Wydział: Kierunek:

Rok studiów: Nr albumu:

Data urodzenia: Obywatelstwo:

Adres stałego zameldowania: Kod pocztowy:

Ulica:

Miejscowość:

Gmina: Województwo: Państwo:

Adres czasowego zameldowania: Kod pocztowy:

Miejscowość:

Ulica:

Nr telefonu do kontaktu: Stopień niepełnosprawności:

Oddział Wojewódzki NFZ:

(właściwy dla miejsca zamieszkania)

WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI!

PESEL: Seria i nr □ dowodu osobistego □ paszportu*:

Gmina: Województwo: Państwo:

Adres zamieszkania (jeżeli jest inny niż zameldowania):

(2)

Cytaty

Powiązane dokumenty

• dane osobowe użytkownika nie są już wymagane do celów, dla których zostały zgromadzone lub były w inny sposób przetwarzane. • użytkownik cofnął zgodę, na

• ewentualnie w celu dochodzenia roszczeń lub obrony przed roszczeniami związanymi z zawartą Umową – podstawą prawną przetwarzania jest niezbędność przetwarzania do

 osoba, której dane dotyczą wycofała zgodę na przetwarzanie danych osobowych, która jest podstawą przetwarzania danych i nie ma innej podstawy prawnej przetwarzania danych;. 

Warszawy, w/w dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie, w celu udziału w zawodach szachowych w ramach organizowanego Turnieju Szachowego o Puchar Burmistrza Dzielnicy Targówek

SÈd potwierdziï równieĝ, ĝe objÚcie przez przedsiÚbiorcÚ swoich danych osobowych w zakresie danych indy- widualnych dotyczÈcych jego dziaïalnoĂci gospodarczej

Wysyłając zgłoszenie do konkursu wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Organizatora Konkursu moich danych osobowych zgodnie z zasadami zawartymi w ustawie z dnia 29 sierpnia

Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych osobowych swojego dziecka oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych,

W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowym należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:.. □ okoliczność określona