• Nie Znaleziono Wyników

WYRAŻENIE ZGODY RODZICA/OPIEKUNA NA LECZENIE STOMATOLOGICZNE DZIECKA W GABINECIE STOMATOLOGICZNYM W RAMACH OPIEKI NAD UCZNIAMI

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "WYRAŻENIE ZGODY RODZICA/OPIEKUNA NA LECZENIE STOMATOLOGICZNE DZIECKA W GABINECIE STOMATOLOGICZNYM W RAMACH OPIEKI NAD UCZNIAMI"

Copied!
2
0
0

Pełen tekst

(1)

Data, ………

WYRAŻENIE ZGODY RODZICA/OPIEKUNA NA LECZENIE STOMATOLOGICZNE DZIECKA

W GABINECIE STOMATOLOGICZNYM W RAMACH OPIEKI NAD UCZNIAMI

DANE DZIECKA:

Nazwisko: ……….

Imię: ……….

Adres: ………...

PESEL: ……….

ZGADZAM SIĘ NA PROFLAKTYKĘ

TAK ( ) NIE ( )

………

Podpis rodzica/opiekuna

(2)

Data, ………

WYRAŻENIE ZGODY RODZICA/OPIEKUNA NA LECZENIE STOMATOLOGICZNE DZIECKA

W GABINECIE STOMATOLOGICZNYM W RAMACH OPIEKI NAD UCZNIAMI

DANE DZIECKA:

Nazwisko: ……….

Imię: ……….

Adres: ………...

PESEL: ……….

ZGADZAM SIĘ NA PROFLAKTYKĘ

TAK ( ) NIE ( )

………

Podpis rodzica/opiekuna

Cytaty

Powiązane dokumenty

 postawa akceptująca - nie ukrywa się uczuć przed dzieckiem, zaspokaja się jego potrzeby, akceptuje się dziecko takim, jakim jest.. Postawą przeciwną

W 1991 roku American Academy of Neurology Ethics and Humanities Subcommittee stanęła na stanowisku, że dożylne leczenie trombolitycznie z użyciem t-PA w ostrym udarze

Państwa dane przetwarzane będą na podstawie obowiązku prawnego przez okres niezbędny do osiągnięcia zamierzonego celu następnie zostaną poddane archiwizacji na zasadach

jest zdrowy (oznacza to, że w dniu wyjazdu nie wykazuje objawów infekcji oraz objawów chorobowych sugerujących chorobę zakaźną),.. Oświadczenie potwierdza wyłącznie mój

z Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie sposobu dokumentowania realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych oraz warunków i okresu

……….nie będzie uczęszczał/uczęszczała do Szkoły Podstawowej Nr 3 w Środzie Wielkopolskiej.. podpis

ze szczegółowymi warunkami umów określonymi przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. Świadczeniodawca zobowiązany jest do zapoznania z przepisami §

posiadający/a pełnię praw rodzicielskich / będąc opiekunem prawnym / sprawując pieczę zastępczą*, wyrażam chęć zaszczepienia