1 77

(1)

1 195 x 239 NUMER

DATA

77

Wrzesień 2019 Nr 2 (77) ISSN 1641-3350

Zdjęcie na okładce Copyright Obwódki zdjęć

Główki

Lista sponsorów

Sprawdzić spis treści

1-28

Uwaga: Zostawiamy Pan i Pani pisane z dużej litery

Kwartalnik Pielęgniarka Epidemiologiczna

Nagłówek na wszystkich stronach – tylko logo i 20 lat Stopka na wszystkich stronach – bez zmian

(2)

2

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

(3)

3

Wrzesień 2019 nr 2 (77)

SPIS TREŚCI

OD REDAKCJI ...4 Nowe władze Polskiego Stowarzyszenia Pielęgniarek Epidemiologicznych ... 6

NADzóR NAD zAKAżENIAmI

Krótki przegląd dotyczący wirusa brodawczaka ludzkiego: biologia, urządzenia i odkażanie ... 9 Mikrobiologiczna kontrola higieny rąk jako ważny element multimodalnej

strategii prewencji zakażeń związanych z opieką zdrowotną ... 14 Zakażenia Clostridium difficile – nadal aktualny problem leczniczy i epidemiolo- giczny ... 18 Nowe akty prawne ... 24

WyDARzENIA

Spotkanie w Narodowym Instytucie Leków w Warszawie na temat Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków na lata 2016–2020 ... 25 Relacja z Gorzowa Wielkopolskiego ... 26

Uprzejmie przypominamy wszystkim członkom PSPE o obowiązku płacenia rocznej składki członkowskiej, która Uchwałą nr U/IV/39/2012 od dnia 01.01.2013 r. – dla członków zwyczajnych i wspierających PSPE wynosi

60 zł. Zarząd PSPE

Brak zaległej wpłaty będzie skutkował skreśleniem z listy członków zgodnie z § 21 STATUTU oraz wstrzymaniem wysyłania kwartalnika PSPE.

Z poważaniem w imieniu Zarządu Prezes Polskiego Stowarzyszenia Pielęgniarek Epidemiologicznych

dr n. o zdrowiu Maria Cianciara

Uczę się ciebie człowieku Powoli się uczę, powoli Od tego uczenia trudnego Raduje się serce i boli.

O świcie nadzieją zakwita, Pod wieczór niczemu nie wierzy.

Czy wątpi, czy ufa – jednako – Do ciebie człowieku należy.

Uczę się ciebie i uczę

I wciąż jednako nie umiem – A twe ranne wesele,

Twą troskę wieczorną rozumiem.

Jerzy Liebert

Uczę się ciebie człowieku

(4)

Wydawca:

Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiologicznych

ul. Medyków 26 40-752 Katowice Adres Redakcji:

ul. Medyków 26 40-752 Katowice pspe@onet.pl Konto bankowe:

BANK POLSKA KASA OPIEKI S.A.

I Oddział w Katowicach ul. Chorzowska 1 40-121 Katowice

47 1240 1330 1111 0010 1495 6109 zarząd PSPE:

Prezes – Maria Cianciara Zastępca Prezesa – Anna Skoczylas-Janke Członkowie zarządu:

Krystyna Brońska Wioletta Pracz Halina Stachurska Adres zarządu PSPE:

ul. Medyków 26 40-752 Katowice e-mail: pspe@onet.pl www.pspe.pl Nakład:

1000 egzemplarzy

Dla członków PSPE bezpłatny.

zdjęcie na okładce:

Jakub Snakowski

Zapraszamy do współpracy. Prześlij do nas manuskrypt i podziel się swoimi doświadczeniami i wiedzą

Zasady przygotowywania artykułów do publikacji

Kwartalnik Polskiego Stowarzyszenia Pielęgniarek Epidemiologicznych publikuje prace związane z nadzorem nad zakażeniami szpitalnymi rozu- mianymi jako minimalizacja ryzyka rozwoju zdarzenia niepożądanego, w tym dotyczące epidemiologii, diagnostyki, kontroli i profilaktyki zakażeń związanych z opieką zdrowotną.

Przygotowanie pracy

Maszynopis w formie elektronicznej należy przesłać w formacie MS Word (wersja 6 lub nowsza) na adres pspe@onet.pl.

Na pierwszej stronie należy umieścić imię i nazwisko Autora oraz jego afiliację. Następnie tytuł pracy i słowa kluczowe w języku polskim i angielskim oraz niezbędne informacje o kontakcie z Autorem w postaci telefonu lub e-mail. Właściwy tekst pracy może zaczynać się od pierwszej strony i kończyć piśmiennictwem oraz zgłoszeniem lub nie konfliktu interesów takich jak zatrudnienie, konsultacje, wykłady, opinie, wynagrodzenie związane z opisywaną firmą lub produktem np. „konflikt interesów nie występuje”. Objętość tekstu nie powinna przekraczać 7 stron standardowego maszynopisu, a liczba pozy- cji piśmiennictwa nie więcej niż 15. W tekście należy stosować polską typografię, właściwą symbolikę, prawidłowy zapis liczb i jednostek. Wzory matema- tyczne zapisywać za pomocą narzędzi dostępnych w pakiecie biurowym. Pozycje piśmiennictwa należy umieszczać zgodnie z kolejnością ich cytowania w tekście, zapisywać je za pomocą numerów w nawiasach kwadratowych. Dołączone rysunki i zdjęcia przygotowane w formie elektronicznej powinny być zapisane w jednym z wymienionych formatów: cdr, tif, jpg, lub eps. Natomiast fotografie przesłane do nas drogą elektroniczną powinny posiadać rozdzielczość 300 dpi oraz rozszerzenie tif lub jpg. Nie przyjmujemy do publikacji tekstów anonimowych oraz tekstów przekazywanych telefonicznie.

Redakcja nie zwraca materiałów nie zamówionych oraz zastrzega sobie prawo do poprawek merytorycznych, stylistyczno-językowych, skrótów oraz zmian tytułów w publikowanych tekstach. Praca po recenzji nie może być publikowana w innym czasopiśmie.

Autorzy pracy w terminie 2 tygodni zostaną poinformowani o przyjęciu lub odrzuceniu pracy z podaniem uzasadnienia oraz proponowanych w pracy poprawek naniesionych przez Radę Naukową.

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń, reklam i tekstów sponsorowanych

OD REDAKCJI

Flu Forum to największe spotkanie dla przedstawicieli instytucji pu- blicznych, patronów i partnerów, samorządowców, ekspertów medycznych, posłów, a także dziennikarzy z mediów medycznych, ogólnopolskich i regionalnych, podczas którego inaugurowany jest sezon grypowy. To dorocz- na debata niezależnych ekspertów, którzy przedstawiają pozytywne skutki szczepień przeciw grypie. Podczas Flu Forum wręczane są nagrody Flu Fi- ghter dla instytucji, które najmocniej angażują się w promocję szczepień.

Ponadto przyznawane są też tytuły Samorządowego Lidera dla samorządów, które realizują programy zdrowotne w zakresie profilaktyki grypy. Flu Fo- rum co roku odbywa się w połowie września.

W tym roku XI Debata Ekspertów Flu Forum 2019, odbędzie się 10 wrze- śnia 2019 r. o godz. 10:00 w Sali Kolumnowej w Sejmie Rzeczypospolitej przy ul. Wiejskiej 4/5/6 w Warszawie.

Każdy sezon grypowy niesie ze sobą nowe wyzwania, ale również nowe rozwiązania. Sezon szczepień 2019/2020 będzie wyjątkowy, bo rozpocznie się ok. miesiąca później, ze względu na opóźnienia w ogłoszeniu szcze- pów szczepionkowych przez WHO. Na rynku pojawi się nowa szczepionka przeciw grypie dla dzieci, podawana donosowo. Rozszerzone będą również wskazania innych szczepionek przeciw grypie.

Spotkanie Flu Forum jest doskonałą okazją do wymiany wiedzy i do- świadczeń ekspertów medycznych, przedstawicieli instytucji państwowych, towarzystw medycznych oraz wszystkich interesariuszy zaangażowanych w działania na rzecz upowszechniania profilaktyki grypy w Polsce.

W programie spotkania m.in.:

– 2 eksperckie panele dyskusyjne:

• SZCZEPIĆ CZY RYZYKOWAĆ? – kto odnosi największe korzyści ze szczepienia?

• JAK SKUTECZNIE ZWIĘKSZAĆ DOSTĘPNOŚĆ SZCZEPIEŃ ZALECANYCH?

– Rekomendacje szczepień na sezon 2019/2020

– Wręczenie nagród dla samorządów i organizacji partnerskich OPZG Spotkanie Flu Forum zostało objęte patronatem Marszałka Senatu Stani- sława Karczewskiego

Flu Forum

(5)

Szanowni Czytelnicy

Wyciszyły się już emocje po spotkaniu w Wiśle, wyborach nowego Prezesa, Za- rządu, Komisji Rewizyjnej, wróciliśmy do naszej codziennej pracy.

A co zrobił nowo wybrany Zarząd?

W pierwszej kolejności rozpoczęliśmy od formalności prawnych – zmiana da- nych osobowych, wpis do Krajowego Rejestru Sądowego. Sprawy te niestety trwały dość długo, prawie trzy miesiące. W tym czasie zostały podjęte rozmowy z osobami oraz firmami, które dotychczas pracowały na rzecz Stowarzyszenia – obsługa prawna w osobie Pani Steni, księgowa w osobie Pani Danusi, strona in- ternetowa – to Pan Łukasz, obsługa biura w Katowicach Pani Janeczka i wydawca naszego kwartalnika – Pan Krzysztof. Wymienione Osoby są bardzo życzliwe dla naszego środowiska a dobrą współpracę zawdzięczamy Mirce Malarze, poprzed- niej Pani Prezes.

Członkowie Zarządu reprezentowali Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epi- demiologicznych podczas konferencji, spotkań, udzielili merytorycznej odpowie- dzi na zapytanie dotyczące sterylizacji w gabinetach dentystycznych. Pracujemy też nad udoskonaleniem naszej wewnętrznej współpracy, biorąc pod uwagę dzie- lące nas odległości.

Podczas naszego Walnego Zebrania w Wiśle nie doszło do wyborów Redaktora Naczelnego oraz Zespołu Redakcyjnego, dlatego też Członkowie Zarządu na chwi- lę obecną przejęli redagowanie kwartalnika, który Państwu przekazujemy. Nieste- ty mimo próśb przekazanych do Środowiska Pielęgniarek Epidemiologicznych, Konsultantów Wojewódzkich, udało się zebrać niewiele materiału do publikacji.

W tym temacie liczymy na Członków Stowarzyszenia i zachęcamy aby na łamach Kwartalnika zaczęli publikować swoje prace. Na pewno w naszym gronie znajdą się osoby, które podejmą nowe wyzwanie i będą chciały zająć się redagowaniem Kwartalnika – zachęcamy.

Wszystkim, którzy przesłali gratulacje oraz życzenia dla nowego Zarządu bar- dzo serdecznie dziękujemy.

z poważaniem w imieniu Zarządu

Prezes Polskiego Stowarzyszenia Pielęgniarek Epidemiologicznych

dr n. o zdr. Maria Cianciara

OD REDAKCJI

(6)

Maria Jolanta Cianciara –

Prezes VI kadencji Polskiego Stowarzyszenia Pielęgniarek Epidemiologicznych

Doktor nauk o zdrowiu, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa epidemiologicznego, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa za- chowawczego.

Studia magisterskie na kierunku zdrowie publiczne – Wojskowa Akademia Medyczna w Łodzi.

Przewodnicząca Komisji Pielęgniarek Epidemiologicz- nych przy Okręgowej Izbie Pielęgniarek i Położnych w Ło- dzi. Wykładowca na kursach, szkoleniach specjalizacyjnych, prelegent na konferencjach, szkoleniach z zakresu higieny, epidemiologii oraz zakażeń szpitalnych.

Magister inżynier, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa epidemiologicznego. Członek Zespołu Kontroli Zakażeń Szpi- talnych, zatrudniona na stanowisku specjalisty ds. epidemiologii od ponad 14 lat. Wykształcenie:

mgr inż. Uniwersytet Przyrodni- czy w Poznaniu, Licencjat Pielę- gniarstwa – Akademia Medyczna w Poznaniu.

Wykładowca na szkoleniach, kursach, specjalizacjach, Audy-

Anna Skoczylas-Janke –

Zastępca Prezesa PSPE

Anna Skoczylas-Janke –

Zastępca Prezesa PSPE

Nowe władze Polskiego Stowarzyszenia Pielęgniarek Epidemiologicznych

OD REDAKCJI

Członek Polskiego Stowarzy- szenia Pielęgniarek Epidemiolo- gicznych od 1998 roku, członek zespołu redakcyjnego Kwartalnika Pielęgniarka Epidemiologiczna.

Od 2009 do 14 czerwca 2019 r.

Konsultant Wojewódzki w dziedzinie pielęgniarstwa epidemiologicznego dla województwa łódzkiego.

Wyróżniona odznaką honorową za „ZASŁUGI DLA OCHRONY ZDROWIA” – 2014 r. Odzna- czona złotą odznaką „Zasłużony dla samorządu Pielęgniarek i Po- łożnych” – 2015 r.

Miejsce pracy: Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 im. Nor- berta Barlickiego w Łodzi.

tor ISO. Współpraca z Akademią Medyczną w Poznaniu w zakresie profilaktyki zakażeń szpitalnych.

Prelegent i uczestnik Konferencji Regionalnych oraz Krajowych z zakresu Zakażeń Szpitalnych.

Zastępca Przewodniczącej Ko- misji Rewizyjnej V kadencji.

Miejsce pracy: Szpital Kli- niczny Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego im.

Karola Marcinkowskiego w Po- znaniu.

(7)

Magister pielęgniarstwa, specjalista I stopnia w dziedzinie higieny i epidemiologii, specjalista II stopnia w dziedzinie higieny.

Studia magisterskie na wydziale pielęgniarstwa – Akademia Me- dyczna w Poznaniu. W ramach kształcenia podyplomowego – Po- dyplomowe Studium Zarządza- nia Jakością w Jednostkach Służ- by Zdrowia, udział w szkoleniu

„Scientia nobilitat – podnoszenie kwalifikacji pracowników admini- stracyjnych i zarządzających systemu ochrony zdrowia”.

Nadal za mała rozdzielczość

zdjęcia

Magister pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa epidemiologicznego.

Studia magisterskie pielęgniar- skie na Uniwersytecie Medycznym we Wrocławiu, licencjat na kierunku Zarządzanie i Marketing w zakresie Zarządzanie Służbą Zdrowia Wyższa Szkoła Zarządzania i Ban- kowości we Wrocławiu.

W latach 1983–2000 pielęgniar- ka – instrumentariuszka bloku ope- racyjnego. W trakcie reorganizacji szpitala zarządzała jednocześnie centralną sterylizacją, blokiem ope- racyjnym i anestezjologią. Od roku 2009 pracowała na samodzielnym stanowisku pielęgniarki epidemio- logicznej.

Magister promocji zdrowia i wspomagania rozwoju, licencjat z pielęgniarstwa oraz specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa epidemiologicznego.

Studia podyplomowe na Uni- wersytecie Warszawskim w zakresie „Zarządzania ryzykiem w służ- bie zdrowia”.

Przewodnicząca sekcji pielę- Krystyna Brońska

Wioletta Bogumiła Pracz

Halina Stachurska

Członkowie Zarządu Polskiego Stowarzyszenia Pielęgniarek Epidemiologicznych

OD REDAKCJI

Członek Polskiego Stowarzy- szenia Pielęgniarek Epidemiolo- gicznych oraz Polskiego Towarzy- stwa Pielęgniarskiego.

Uczestniczka, wykładowca i organizator licznych konferencji o tematyce związanej z profilakty- ką zakażeń szpitalnych.

Od 2009 do 2019 roku Konsul- tant wojewódzki w dziedzinie pie- lęgniarstwa epidemiologicznego dla województwa wielkopolskiego.

Miejsce pracy: Szpital Woje- wódzki w Poznaniu, WCM Szpital Św. Wojciecha w Poznaniu.

gniarek epidemiologicznych przy WOIPiP w Warszawie.

Członek Stowarzyszenia Hi- gieny Lecznictwa oraz Polskiego Stowarzyszenia Pielęgniarek Epi- demiologicznych.

Miejsce pracy: Zespół Kontro- li Zakażeń Szpitalnych – Insty- tut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, ul. I. Gandhi 14.

Aktywnie uczestniczyła w pracach Stowarzyszenia Instrumentariuszek Polskich na stanowisku wiceprze- wodniczącej, organizowała szkolenia dla instrumentariuszek. Prowadziła również zajęcia z epidemiologii na studiach podyplomowych w Niepu- blicznej Wyższej Szkole Medycznej.

Obecnie przewodnicząca Zespołu Pielęgniarek Epidemiologicznych przy Dolnośląskiej Okręgowej Ra- dzie Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu, organizator konferencji związanych z tematyką zakażeń szpitalnych, które odbywają się cyklicz- nie na Dolnym Śląsku.

Miejsce pracy: Vratislavia Medi- ca Szpital im. Św. Jana Pawła II we Wrocławiu.

(8)

Doktor nauk o zdrowiu, magister pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa epidemiologicznego. Od 13 lat pracuje w Zespole Kontroli Zakażeń Szpi- talnych jako specjalista ds epidemiologicznych w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym im. dr. Ro- mana Ostrzyckiego w Koninie.

Zawodowo ze szpitalem w Ko- ninie związana od 31 lat w tym 16 lat w Oddziale Dziecięcym.

Od 2017 r. – nauczyciel w Pań- stwowej Wyższej Szkole Zawodo- wej w Koninie na kierunku Pielę- gniarstwo.

Członkowie Komisji Rewizyjnej

Marzena Maria Danielak – przewodnicząca

Magister pielęgniarstwa – Aka- demia Medyczna w Lublinie – Wydział Pielęgniarski, obecnie studia doktoranckie – Środowisko i zdrowie – Instytut Medycyny Wsi w Lublinie.

Posiada tytuły pielęgniarki specjalisty w zakresie pielęgniarstwa pediatrycznego oraz specjalisty w zakresie pielęgniarstwa epidemiologicznego

2009–2010 – Studia podyplomowe przygotowujące do wykonywania zawodu nauczyciela przedmio- tów zawodowych na Katolickim Uniwersytecie Lubelskim – Wy-

dział Nauk Społecznych.

Podyplomowe studia menadżer- skie – Zdrowie publiczne – zarzą- dzanie i ekonomika w ochronie zdrowia – Uniwersytet Medyczny w Lublinie – Wydział Pielęgniar- stwa i Nauk o Zdrowiu.

Ponadto liczne szkolenia i kursy w zakresie nadzoru i zapobiegania zakażeniom szpitalnym, zarządza- nia w pielęgniarstwie, komunika- cji interpersonalnej, prowadzenia audytów.

Miejsce pracy: Instytut Medy- cyny Wsi w Lublinie – specjalista ds. epidemiologii.

Ukończyła Akademię Medycz- ną we Wrocławiu na Wydziale Pielęgniarstwa oraz Uniwersytet Wrocławski na Wydziale Prawa, Administracji i Ekonomii na kierunku Prawo Medyczne i Bioety- ka, specjalista w dziedzinie pielę- gniarstwa epidemiologicznego.

Z Polskim Stowarzyszeniem Pielę- gniarek Epidemiologicznych związa- na od 1999 roku. W latach 2011–2015 członek Zarządu PSPE, 2015–2019 – sekretarz Komisji Rewizyjnej.

Audytor wewnętrzny systemów ISO 9001, ISO 14001, ISO 27001, ISO 22000, ISO 15224, ISO 18001.

Ewaluator standardu kwalifikacji zawodowych dla zawodu pie- lęgniarka specjalista w pielęgniar- stwie epidemiologicznym.

Współautorka Zeszytu III „ Izo- lacja” oraz Zeszytu XII „Doku- mentowanie kontroli wewnętrznej w obszarze profilaktyki zakażeń szpitalnych.

Wykładowca na kursach, specjalizacjach oraz konferencjach z zakresu epidemiologii i zakażeń szpitalnych.

Miejsce pracy: Samodzielny Pu- bliczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Świdnicy.

Członek Polskiego Stowarzy- szenia Pielęgniarek Epidemiolo- gicznych. Od 2014 r. bierze czynny udział w konferencjach naukowych w Wiśle poprzez dzielenie się wła- snymi doświadczeniami w sesjach naukowych.

Od 1999 r. w Magazynie Pie- lęgniarek i Położnych publikuje krótkie informacje w kolumnie

„Zagrożenia epidemiologiczne”

w podmiotach leczniczych.

Ukończone studia podyplomowe w Wyższej Szkole Bankowej w Toruniu „Skuteczny menadżer służby zdrowia”, liczne szkolenia.

Katarzyna Konrad – zastępca przewodniczącej

ALINA ROSZAK – sekretarz

OD REDAKCJI

(9)

Zidentyfikowano ponad 100 ty- pów wirusa HPV [1], w tym typy niskiego i wysokiego ryzyka. Pięt- naście typów jest klasyfikowanych jako typy wysokiego ryzyka (HR).

Typy wirusa HPV wysokiego ryzyka mogą prowadzić do zachorowania na raka szyjki macicy, odby- tu, penisa, pochwy, sromu i gardła.

Wirusy HPV typu 16 i 18 są zde- cydowanie najczęstszymi przyczy- nami nowotworów, odpowiadają- cymi za około 70% przypadków raka szyjki macicy, podczas gdy inne typy wirusa HPV wysokiego ryzyka (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 i 82) stanowią pozostałą część [2].

Wirus HPV typu 16 odpowiada za około 95% przypadków raka ustnej części gardła [4].

Urządzenia medyczne, w tym endokawitarne sondy ultrasonograficzne i endoskopy, są używane codziennie do badania i diagnozo- wania obszarów ciała, w których może występować wirus HPV.

W konsekwencji istnieje ryzyko przeniesienia wirusa HPV na te urządzenia, a następnie zakażenia jatrogennego zarówno dla pacjenta, jak i personelu medycznego.

Cykl życiowy wirusa HPV

HPV inicjuje infekcję komórek gospodarza w podstawowej war- stwie komórkowej nabłonka i ko- mórek naskórka (komórek skóry).

Receptory na powierzchni wirusa HPV wiążą się z receptorami na powierzchni komórek podstawo- wych, pozwalając wirusowi na in-

wazję komórki i replikację w mia- rę podziału komórki. Powoduje to mutacje genetyczne w komór- ce gospodarza, które ostatecznie mogą prowadzić do raka [3].

Rysunek 1. Wiązanie wirusa HPV z receptorem na komórce podstawowej nabłonka płaskiego.

Sondy ultrasonograficzne i endoskopy

Endokawitarne sondy ultrasonograficzne, takie jak sondy do badań przezpochwowych i przezodbyt- niczych, są używane do badania obszarów obejmujących pochwę, szyjkę macicy, macicę i prostatę.

Badania te mogą powodować mi- krootarcia błony śluzowej narzą- dów płciowych sprzyjające zaka- żeniu wirusem HPV.

Do części urządzenia narażo- nych na zanieczyszczenie należy trzonek (wprowadzany w głąb pacjenta) oraz uchwyt urządzenia.

Przewód i wtyczka, które mogą być chwytane przez operatora, również są narażone na ryzyko zakażenia, ponieważ w badaniach odnoto- wano znaczne zanieczyszczenie przewodów i wtyczek urządzeń ultradźwiękowych krwią i drobno- ustrojami [4, 5].

Międzynarodowe wytyczne zalecają stosowanie osłonki lub

prezerwatywy podczas zabiegu w celu zminimalizowania zakaże- nia [6, 7]. Wykryto jednak perfo- racje i przecieki tych osłonek po użyciu [8].

Literatura opisuje przypad- ki zanieczyszczenia endokawitarnych sond ultradźwiękowych DNA wirusa HPV przed i po dezynfekcji [9, 10, 11], jak również zanieczyszczenia nośników wirusem HPV w środowisku opieki medycznej, w tym lamp do badań, paneli do sterowania łóżek i łóżek do badań [12].

Rysunek 2. Endokawitarna sonda ultradźwiękowa.

Echokardiografia przezprze- łykowa wykorzystuje sondę ul- tradźwiękową do obrazowania serca i okolicznych naczyń krwio- nośnych. Podczas zabiegu urządze- nie jest wprowadzane przez usta do gardła i przełyku. DNA wirusa HPV znaleziono w ślinie pacjen- tów [13], a większość komórek nowotworowych przeanalizowano pod kątem występowania raka gło- wy i szyi [14, 15, 16, 17]. Możliwe jest zatem, że narażenie tego urzą- dzenia na kontakt z głową i szyją, w których stwierdzono obecność

Krótki przegląd

dotyczący wirusa brodawczaka ludzkiego:

biologia, urządzenia i odkażanie

A brief overview on human papillomavirus:

biology, devices and decontamination

Florence Rowe, BSc Health Science Tristel Solutions Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV) jest bezotoczkowym wirusem, którego materiałem genetycz- nym jest kwas deoksyrybonukleinowy (DNA).

NADZóR NAD ZAKAżENIAMI

(10)

wirusa HPV, może prowadzić do ryzyka przeniesienia.

Rysunek 3. Sonda do echokardio- grafii przezprzełykowej.

Endoskopy używane jako na- rzędzia diagnostyczne do badania gardła i krtani pacjenta (takie jak endoskopy przeznosowe, patrz rys. 4) są w podobnym stopniu na- rażone na zakażenie wirusem HPV podczas zabiegu.

Rysunek 4. Endoskop przeznoso- wy.

Klasyfikacja urządzeń i środków dezynfekujących zalecanych przez organy służby zdrowia

Na całym świecie wytyczne organów służby zdrowia zawiera-

ją zalecenia dla placówek opieki zdrowotnej dotyczące procedur, których należy przestrzegać przy dezynfekcji wyrobów medycznych. Procesy te różnią się w za- leżności od poziomu ryzyka, na jakie narażone jest urządzenie, który zależy od obszaru (bądź obszarów) ciała, wchodzącego w kontakt z urządzeniem (tabela 1).

Aby osiągnąć wymagany specy- ficzny poziom dezynfekcji, okre- ślone rodzaje środków dezynfeku- jących są również zalecane przez organy regulacyjne (tabela 2).

Sondy endokawitarne i endoskopy dotykają błon śluzowych i dlatego zgodnie z ich klasyfikacją jako urządzenia semi-krytyczne, wymagają wysokiego poziomu dezynfekcji po użyciu.

Wady dotychczasowych zaleceń dotyczących środków dezynfekujących

Jak wspomniano powyżej, urzą- dzenia dotykające błon śluzowych wymagają dezynfekcji wysokiego poziomu. Środki dezynfekujące wysokiego poziomu są opisane jako środki niszczące wszystkie mikroorganizmy (z wyjątkiem dużych ilości przetrwalników bakterii) [20].

Oczekuje się zatem, że HPV jako mały, bezotoczkowy wirus, zosta- nie zniszczony w wyniku sterylizacji lub dezynfekcji wysokiego poziomu, ponieważ jest wymienio- ny jako mikroorganizm o mniejszej odporności na dezynfekcję niż przetrwalniki bakterii (rysunek 5).

Ostatnio przeprowadzono badania różnych środków sterylizu- jących, środków dezynfekujących wysokiego i niskiego poziomu, w tym środków zalecanych przez organy służby zdrowia. W testach przeprowadzonych przez Meyers et al., (2014), wirus HPV typu 16 został przeanalizowany w warunkach in vitro. Przed przeprowadze- niem tego badania nie wykonywa- no tych testów z użyciem środków dezynfekujących ze względu na rygorystyczne wymagania doty- czące cyklu życiowego wirusa.

Wirus HPV typu 16 był wysta- wiony na działanie różnych środ- ków dezynfekujących w postaci ciekłej zawiesiny, neutralizowany po czasie kontaktu, a następnie wstrzykiwany do (hodowli) komó- rek HaCat. Gdyby wirus był nadal żywotny, komórki HaCat zostały- by zakażone. Wyniki zarejestro- wano jako redukcję logarytmiczną zakaźności wirusa w komórkach HaCat w porównaniu z wirusami i ich zakaźnością niepoddawany- mi działaniu środków dezynfe- kujących (tabela 3). Wymagana była redukcja log₁₀ o 4 logarytmy (99,99%), aby uznać ją za wiruso- bójczą [19] (tabela 3).

Środki dezynfekujące wyróż- nione w tabeli 3 uznano za nieskuteczne w zwalczaniu wirusa HPV typu 16 i są to środki zalecane przez organy służby zdrowia, co udokumentowano w tabeli 2. Po- nadto czas kontaktu przetestowany w tym badaniu przekracza czas Tabela 1. Klasyfikacja wyrobów medycznych i odpowiedni wymagany poziom dezynfekcji [18].

Kategoria Zastosowanie urządzenia Przykłady urządzeń Wymagany poziom dezynfekcji Krytyczny Kontakt z krwiobiegiem

lub sterylnymi tkankami Instrumenty chirurgiczne

(np. skalpele) Sterylizacja – niszczy wszelkie formy życia mikrobiologicznego

Semi-krytyczny Kontakt z nienaruszoną błoną śluzową lub

naruszoną skórą

Endoskopy, endokawitarne sondy

ultradźwiękowe

Dezynfekcja wysokiego poziomu – niszczy wszystkie mikroorganizmy z wyjątkiem dużych ilości przetrwalników

bakterii Niekrytyczny Kontakt z nienaruszoną

skórą Stetoskopy, mankiety do pomiaru ciśnienia krwi

Dezynfekcja średniego poziomu – niszczy prątki, większość wirusów, większość grzybów i bakterii LUB dezynfekcja

niskiego poziomu – niszczy większość bakterii, niektóre wirusy i niektóre grzyby

(11)

NADZóR NAD ZAKAżENIAMI kontaktu określony przez organy

służby zdrowia dla sterylizacji lub dezynfekcji, która ma być osią- gnięta przy użyciu tych środków dezynfekujących.

Rozwiązanie

Badania z użyciem innej utle- niającej substancji chemicznej, nieujętej w wyżej wymienionym badaniu, zostały opisane w literaturze jako skuteczne w zwalczaniu wirusa HPV (tabela 4).

Dane przedstawione w tabeli 3 i 4 sugerują, że utleniające środki dezynfekujące, w tym dwutlenek

chloru i podchloryn sodu, są skuteczne w zwalczaniu wirusa HPV.

Aktywne składniki, w tym gluta- raldehyd i orto-ftaldehyd, nie wy- kazują skuteczności.

Stosowanie jedynie utleniają- cych środków chemicznych do dezynfekcji wyrobów medycznych wystawionych na działanie wirusa HPV jest przyszłą interwencją, która może zmniejszyć ryzyko zakażenia jatrogennego wirusem HPV.Zgodnie z danymi przedstawio- nymi przez College of Physicians and Surgeons of British Colum-

bia, następuje powolne wdrażanie zmian w wytycznych organów służby zdrowia. Opublikowany przez tę organizację dokument [22]

„Reprocessing Requirements for Ultrasound Probes” („Wymogi do- tyczące regeneracji sond ultradź- więkowych”) nakazuje stosowanie utleniającego środka dezynfekcyj- nego wysokiego poziomu w celu zmniejszenia ryzyka przenoszenia wirusa HPV, dla którego jako przy- kład podano dwutlenek chloru.

Tristel Trio Wipes System wykorzystuje dwutlenek chloru jako aktywny składnik utleniający. Ten Tabela 2. Przykłady zaleceń organów służb zdrowia na całym świecie w zakresie sterylizacji, dezynfekcji wysokiego poziomu i dezynfekcji niskiego poziomu.

Wytyczne/referencje organu służby zdrowia

Przykłady zalecanych środków sterylizujących – czas kontaktu/okres ponownego

użycia (jeśli podano)

Przykłady zalecanych środków dezynfekujących wysokiego poziomu – czas kontaktu/okres ponownego użycia

(jeśli podano)

Przykłady środków dezynfekcyjnych niskiego poziomu Otolaryngologia Wielka

Brytania (ENT UK) Autoklawowanie (tj. ciepło) Chusteczki z dwutlenkiem

chloru/30 sekund/jednorazowe użycie Nie podano Automatyczna dezynfekcja

Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA)

2,4% glutaralde-

hyd/10 godzin/14 dni 0,55% orto-ftalaldehyd/12 minut/14 dni

Nie podano 3,4% glutaralde-

hyd/10 godzin/28 dni 2,4% glutaraldehyd/45 minut/14 dni 3% kwas nad-

octowy/2 godziny/5 dni 3,4% glutaraldehyd/20 minut/28 dni Stowarzyszenie Kontroli

Zakażeń w regionie Azja- Pacyfik (APSIC)

>2% glutaraldehyd/10 godzin >2% glutaraldehyd/20-90 min Czwartorzędowe związki amoniowe 7,5% nadtlenek

wodoru/6 godzin 7,5% nadtlenek wodoru/30 minut Fenole 0,2% kwas nad-

octowy/12 minut 0,55% orto-ftalaldehyd/5 minut Rozcieńczony podchloryn sodu Australijskie Kolegium

Zapobiegania i Kontroli Zakażeń (ACIPC)

Australijskie Stowarzyszenie Ultrasonograficzne

w Medycynie (ASUM)

Nie ujęto

Podaje, aby stosować zatwierdzony przez rząd środek dezynfekujący: płynne środki dezynfekcyjne wysokiego poziomu (HLD),

automatyczną dezynfekcję, dezynfekcję promieniami ultrafioletowymi (UV) lub wysokowydajne chusteczki dezynfekcyjne

Podaje, aby stosować zatwierdzone przez rząd środki

dezynfekcyjne

Przetrwalniki bakterii

(np. Clostridium difficile, Bacillus subtilis) Prątki

(np. Mycobacterium tuberculosis) Małe wirusy bezotoczkowe (np. poliowirus, HPV) Grzyby

(np. Aspergillus brasiliensis) Bakterie wegetatywne (np. Pseudomonas aeruginosa) Lipid lub wirusy średniej wielkości

(np. ludzki wirus niedoboru odporności – HIV)

Rysunek 5. Hierarchia w porządku malejącym oporności mikroorganizmów na środki dezynfekujące [20].

Najbardziej oporne

na działanie środków dezynfekujących

Najmniej oporne

na działanie środków dezynfekujących

(12)

system odkażający jest wymienio- ny w wielu międzynarodowych wytycznych jako odpowiedni śro- dek dezynfekujący do reproceso-

wania endokawitarnych sond ultra- dźwiękowych i endoskopów [8, 9, 23]. Korzystanie z takiego systemu stanowi opcję w zakresie odkaża-

nia urządzeń, dostępną dla placó- wek opieki zdrowotnej, w których istnieje ryzyko przenoszenia wirusa HPV.

Tabela 3. Przetestowane środki dezynfekujące i ich skuteczność w zwalczaniu HPV typu 16. Wyróżnione wiersze przedstawiają nieskuteczne środki dezynfekujące.

Przetestowany środek

dezynfekujący Kategoria środka dezynfekującego* Sposób działania środka dezynfekującego

Przetestowany

czas kontaktu Redukcja Log₁₀ Etanol 70% Środek dezynfekujący niskiego poziomu

(LLD) do stosowania na powierzchniach, jako odczynnik w badaniach laboratoryjnych, a także do dezynfekcji rąk

Nieutleniający 45 minut Brak redukcji

Etanol 95% Nieutleniający 45 minut Brak redukcji

Izopropanol 70% Nieutleniający 45 minut Brak redukcji

Izopropanol 95% Nieutleniający 45 minut Brak redukcji

Fenol Środek dezynfekujący niskiego poziomu Nieutleniający 45 minut Brak redukcji 2,4% glutaraldehyd Środek sterylizujący/środek dezynfekujący

wysokiego poziomu Nieutleniający 45 minut Brak redukcji 3,4% glutaraldehyd Środek sterylizujący/środek dezynfekujący

wysokiego poziomu Nieutleniający 45 minut Brak redukcji Nieutleniający 24 godziny Brak redukcji 0,55% orto-ftalaldehyd Środek dezynfekujący wysokiego poziomu Nieutleniający 45 minut 0,017

Nieutleniający 24 godziny Brak redukcji 0,25% kwas peroksyoctowy

(PAA) srebro Środek do dezynfekcji powierzchni,

który zabija zarodniki Utleniający 45 minut Brak redukcji 1,2% PAA srebro Środek do dezynfekcji powierzchni,

który zabija zarodniki Utleniający 45 minut 5,15

0,525% podchloryn

(wybielacz) Środek do dezynfekcji powierzchni,

który zabija zarodniki Utleniający 45 minut 4,862

* Zgodnie z informacją podaną przez organy służby zdrowia lub producenta środków dezynfekujących. Dane w tabeli na podstawie Meyers et al., (2014).

Tabela 4. System dezynfekujący opisany w literaturze jako skuteczny w zwalczaniu wirusa HPV.

Referencja Środek dezynfekujący/

system, aktywny składnik

Sposób działania środka dezynfekującego

Jak oceniono skuteczność zwalczania wirusa HPV

Redukcja logarytmiczna log₁₀

lub wyleczenie Ma et al.,

(2012) [20] oraz Ma et. al (2014) [21]

Tristel Trio Wipes System,

dwutlenek chloru Utleniający

Po dezynfekcji pobrano wymazy z 50 sond endokawitarnych, a następnie

przeanalizowano je za pomocą reakcji łańcuchowej polimerazy na obecność

DNA wirusa HPV.

Brak odzyskanego DNA wirusa HPV

Literatura

World Health Organization (WHO) 1. (2019) [Online]. Available at https://www.who.int/news-room/

fact-sheets/detail/human-papillomavirus-(hpv)-and-cervical- cancer (Accessed 05 April 2019).

Bermen, T., Schiller, J. (2017) ‘Hu- 2. man Papillomavirus in Cervical

Cancer and Oropharyngeal Can- cer: One Cause, Two Diseases’, Cancer, vol. 123, no. 12 [Onli- ne] DOI: https://doi.org/10.1002/

cncr.30588.

American Cancer Society (2015) 3. ‘New Clues About How HPV Spreads in the Body’ [online] Ava- ilable at https://www.cancer.org/

latest-news/new-clues-about-how-

hpv-spreads-in-the-body.html. Ac- cessed 05 april 2019.

Westerway, S. C., Basseal, J. M., 4. Brockway, A., Hyett, J. A., Carter, D. A. (2016) ‘Potential Infection Control Risks Associated with Ultrasound Equipment – A Bac- terial Perspective’, Ultrasound in Medicine & Biology [Online]

DOI: 10.1016/j.ultrasmedbio .2016.09.004 (Accessed 25 Octo- ber 2018).

Keys, M., Sim, B., Thom, O., Tun- 5. bridge, M., Barnett, A., Fraser, J.

(2015) ‘Efforts to Attenuate the Spread of Infection (EASI): a pro- spective, observational multicentre survey of ultrasound equipment in Australian emergency departments

and intensive care units’, Critical care and resuscitation, vol. 17, no.

1, pp. 43–46 [Online]. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/

pubmed/25702761 (Accessed 04 April 2019).

Abramowicz, J., Evans, D., Fowl- 6. kes, J., Marsal, K., Terhaar, K.

(2017) ‘Guidelines for cleaning transvaginal ultrasound transducers between patients’, Ultraso- und in Medicine and Biology, vol.

43, no. 5, pp. 1076–1079 [Onli- ne]. DOI: 10.1016/j.ultrasmedbio .2017.01.002. (Accessed 23 June 2018).

ACIPC and ASUM (2017) ‘Guide- 7. lines for Reprocessing Ultrasound

Transducers’ Australasian Jour- NADZóR NAD ZAKAżENIAMI

(13)

nal of Ultrasound in Medicine, vol. 20, no. 1, pp. 30–40 [Onli- ne]. DOI: https://doi.org/10.1002/

ajum.12042 (Accessed 24 June 2018).

Milki, A., Fisch, J. (1998) ‘Vagi- 8. nal ultrasound probe cover leaka- ge: implications for patient care’, Fertility and Sterility, vol. 69, no.

3, pp. 409–411. [Online] DOI:

https://doi.org/10.1016/S0015- 0282(97)00571-2 (Accessed 23 June 2018).

M’Zali, F., Bounizra, C., Leroy, 9. S., Mekki, Y., Quentin-Noury, C., Kann, M. (2014) ‘Persistence of Microbial Contamination on Transvaginal Ultrasound Probes despite Low-Level Disinfection Procedure’, PLoS ONE, vol. 9, no.

4 [Online]. DOI: 10.1371/journal.

pone.0093368 (Accessed 17 June 2018).

Ma, S., Yeung, A., Chan, P., Gra- 10. ham, C. (2014) High level disinfection reduces HPV contamination of transvaginal sonography probes in the emergency department [Online]. Available at https://

emj.bmj.com/ content/30/6/472.

responses #high-level-disinfection-reduces- hpv-contamination- of-transvaginal- sonography-probes-in-the- emergency-department (Accessed 26 July 2018).

Casalegno, JS., Carval, K., Eibach, 11. D., Valdeyron, ML., Lamblin, G., Jacquemoud, H., Mellier, G., Lina, B., Gaucherand, P., Mathevet, P., Mekki1, Y. (2012) ‘High Risk HPV Contamination of Endocavity Va- ginal Ultrasound Probes: An Un- derestimated Route of Nosocomial Infection?’, PLoS ONE, vol. 7, no.

10 [Online]. DOI: doi:10.1371/journal.pone.0048137 (Accessed 23 June 2018).

Strauss, S., Sastry, P., Sonnex, 12. C., Edwards, S, Gray, J. (2002)

‘Contamination of environmental surfaces by genital human papillo- maviruses’, Sexually Transmitted Infections, vol. 78, pp. 135–138 [Online] DOI: 10.1136/sti.78.2.135 (Accessed 26 June 2018).

Qureishi, A., Ali, M., Fraser, L., 13. Shah, K., Møller, H., Winter, S. (2017) ‘Saliva testing for human papilloma virus in oropharyngeal squamous cell carcinoma: A dia- gnostic accuracy study’, Clinical Otolaryngology, vol. 43, no. 1, pp.

151–157 [Online]. DOI: https://

doi.org/10.1111/coa.12917 (Ac- cessed 04 April 2019).

Hammarstedt, L., Lindquist, D., 14. Dahlstrand, H., Romanitan, M., Onelov, L., Joneberg, J., Creson, N., Lindholm, J., Ye, W., Dalianis, T., Munck-Wikland, W. (2006)

‘Human papillomavirus as a risk factor for the increase in incidence of tonsillar cancer’, Internatio- nal Journal of Cancer, vol. 119, pp. 2620–2623 [Online]. DOI:

10.1002/ijc.22177 (Accessed 17 June 2018).

Nasman, A., Attner, P., Hammar- 15. stedt, L., Du, J., Eriksson, M.,

Giraud, G., Ahrlund-Richter, S., Marklund, L., Romanitan, M., Lindquist, D., Ramqvist, T., Lin- dholm, J., Sparen, P., Ye, W., Dahlstrand, H., Munck-Wikland, E., Dalianis, T. (2009) ‘Incidence of human papillomavirus (HPV) positive tonsillar carcinoma in Stockholm, Sweden: An epidemic of viral-induced carcinoma?’, In- ternational Journal of Cancer, vol.

125, pp. 362–366 [Online]. DOI:

10.1002/ijc.24339 (Accessed 17 June 2018).

Lucas-Roxburgh, R., Benschop, 16. J., Lockett, B., van den Heever, U., Williams, R., Howe, L. (2017)

‘The prevalence of human papillomavirus in oropharyngeal cancer in a New Zealand population’, PLoS ONE, vol. 10, no. 12, pp. [Online].

https://doi.org/10.1371/journal.

pone.0186424 (Accessed 17 June 2018).

Ou, P., Gear, k., Rahnama, F., Tho- 17. mas, S., Nagappan, R., Kee, D.,

Waldvogel-Thurlow,S., Jain,R., McIvor, N., Izzard, M., Douglas, R. (2018) ‘Human papillomavirus and oropharyngeal squamous cell carcinoma: a New Zealand cohort

study’, Otolaryngology Head and Neck Surgery, vol. 88, pp. 277–283 [Online]. DOI: 10.1111/ans.13759 (Accessed 17 June 2018).

Centers for Disease Control and 18. Prevention (2008) ‘Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, 2008’ [On- line] Available at https://www.cdc.

gov/infectioncontrol/pdf/guidelines/disinfection-guidelines.pdf (Accessed 21 June 2018).

Meyers, J., Ryndock, E., Con- 19. way, M., Meyers, C., Robison, R.

(2014) ‘Susceptibility of high-risk human papillomavirus type 16 to clinical disinfectants’, Journal of Antimicrobial Chemotherapy, vol.

69, pp. 1546–1550 [Online] DOI:

10.1093/jac/dku006 (Accessed 26 July 2018).

Ma, S., Yeung, A., Chan, P., Gra- 20. ham, C. (2012) ‘Transvaginal ultrasound probe contamination by the human papillomavirus in the emergency department’, Emer- ging Medicine Journal, vol. 30, no. 6, pp. 472–475 [Online] DOI:

10.1136/emermed-2012-201407 (Accessed 01 July 2018).

Ma, S., Yeung, A., Chan, P., Gra- 21. ham, C. (2014) High level disinfection reduces HPV contamination of transvaginal sonography probes in the emergency department [Online]. Available at https://emj.

bmj.com/ content/30/6/472. responses#high-level - disinfection- reduces-hpv-contamination- of- transvaginal-sonography-probes- in- the-emergency-department (Ac - cessed 26 July 2018).

College of Physicians and Surge- 22. ons of British Columbia (2017)

‘Reprocessing Requirements for Ultrasound Probes’ [Online] Ava- ilable at https://www.cpsbc.ca/files/

pdf/Reprocessing-Requirements- Ultrasound-Probes.pdf (Accessed 04 April 2019).

Swift, A. (2017) ‘Recommenda- 23. tions for the decontamination of

endoscopes for Otorhinolaryn- gology, Head and Neck Surgery, 2017’, ENT UK.

(14)

Wstęp

Wzrastająca liczba zakażeń związanych z opieką zdrowotną (Healthcare Associated Infections:

HAI) stanowi poważne wyzwanie dla służby zdrowia i społeczeń- stwa ogólnego państw na całym świecie [1]. W Europie około 3,2 miliona pacjentów nabywa HAI każdego roku, a ponad 37 000 umiera w konsekwencji ich cięż- kiego przebiegu i braku możliwo- ści terapeutycznych ze względu na wielolekooporność drobnoustro- jów ich powodujących [2]. Śro- dowisko szpitalne jest uważane za najbardziej niebezpieczne z punktu widzenia występowania i szerzenia się zakażeń zarówno wśród pacjentów jak i personelu [3, 4].

Drobnoustroje powodujące HAI mogą być przenoszone m.in. przez zanieczyszczone powietrze, ska- żone przedmioty, ale niewątpliwie główną drogą szerzenia się HAI są ręce personelu [5].

W 2005 r. Światowa Organiza- cja Zdrowia (WHO) zainicjowała pierwsze globalne przedsięwzię- cie z zakresu bezpieczeństwa pa- cjentów: promowanie higieny rąk w placówkach służby zdrowia [6].

Według WHO skuteczny system prewencji zakażeń szpitalnych po- winien polegać na wprowadzeniu multimodalnej strategii w oparciu o wykorzystanie środków do de-

zynfekcji rąk na bazie alkoholu, które bezwzględnie muszą być do- stępne w każdym punkcie opieki nad pacjentem [7]. Strategia „My 5 Moments for Hand Hygiene”

w sposób bardzo precyzyjny wy- znacza konkretne momenty przy rutynowej opiece nad pacjentem, kiedy wymagana jest dezynfekcja rąk oraz sposób jej przeprowadza- nia, aby skutecznie zapobiec prze- noszeniu drobnoustrojów [8]. Wraz z wprowadzeniem multimodalnej strategii, zostało opracowane stan- dardowe narzędzie do monitoro- wania higieny rąk w placówkach opieki zdrowotnej, które polega przede wszystkim na obserwacji bezpośredniej przestrzegania tej procedury higienicznej przez personel szpitalny [9]. Od 2009 roku kampania promująca wprowadzenie multimodalnej strategii w każ- dej placówce opieki zdrowotnej osiągnęła wymiar globalny. Strate- gia ta polega przede wszystkim na zmianie systemowego podejścia do problemu. Niezbędnym jest wprowadzenie w każdej placów- ce procedur określających sposób postępowania dla wszystkich grup zawodowych, przeprowadzanie regularnych szkoleń, zbieranie, przetwarzanie i analiza danych, przekazywanie personelowi infor- macji zwrotnych, wykorzystywa- nie na szeroką skalę materiałów edukacyjnych. Na dzień dzisiejszy

zostało udowodnione, że właściwa higiena rąk pracowników służby zdrowia jest jedną z najbardziej skutecznych metod zapobiegania zakażeniom związanym z opieką zdrowotną. Niemniej, problem nie- przestrzegania procedur i instrukcji nadal stanowi wielkie wyzwanie dla Komitetów i Zespołów Kontro- li Zakażeń w większości szpitali na całym świecie [10]. Niewłaściwa higiena rąk personelu medycznego może być wynikiem istnienia kilku barier. Najczęstsze powody, które wpływają na brak przestrzegania zaleceń to: podrażnienie skóry rąk przez środki do dezynfekcji, po- strzeganie potrzeb pacjentów przez personel jako sprawę priorytetową, nadużywanie i niewłaściwe stosowanie rękawiczek jednorazowych, zapominanie o konieczności wykonania dezynfekcji rąk, ogólna postawa ignorowania wytycznych, wysokie obciążenie pracą wskutek niedoboru personelu w oddziałach i presji czasowej z tym związa- nej [11]. W badaniu przeprowa- dzonym przez Jang i wsp. zostały zidentyfikowane 4 podstawowe czynniki w pozytywny sposób wpływające na przestrzeganie wytycznych: świadomość zagro- żenia, przekonanie, że higiena rąk jest praktykowana w celu ochrony osobistej, wiedza na temat zjadli- wości i patogenności drobnoustro- jów, odpowiedzialność zawodowa.

Mikrobiologiczna kontrola higieny rąk jako ważny element multimodalnej strategii prewencji zakażeń związanych z opieką zdrowotną

Hand hygiene microbiological control

as an important part of multimodal approach for HAI prevention

Specjalistki ds. epidemiologii mgr Małgorzata Giemza mgr Wioletta Pracz Instytut Hematologii i Transfuzjologii Warszawa Słowa kluczowe: higiena rąk, higiena szpitalna, mikrobiologiczna kontrola czystości rąk pracowników służby zdrowia

Key words: hand hygiene, hospital hygiene, microbiological control, health care workers NADZóR NAD ZAKAżENIAMI

(15)

Co ciekawe, wszyscy uczestnicy badania wymieniali bezpieczeń- stwo osobiste jako główny powód stosowania higieny rąk. Z analizy kwestionariuszy ankiet zebranych w trakcie badania wynika, że naj- ważniejszym elementem procedury higieny rąk z punktu widzenia uczestników jest dezynfekcja po kontakcie z pacjentem, a nie przed nim [12].

Cele

Celem pracy było: określenie ja- kościowego składu bakteryjnej flory występującej na rękach personelu medycznego i pomocniczego w trakcie wykonywania różnych czynności zawodowych; wykorzystanie otrzymanych danych jako te- matu indywidualnych i grupowych szkoleń zorganizowanych z wyko- rzystaniem wyników pobranych badań; ocena wpływu przeprowadzonych działań na przestrzeganie procedur z zakresu higieny rąk.

Materiały i metody

Badanie zostało przeprowadzo- ne w pierwszym półroczu 2018 roku, w 4 oddziałach zachowaw- czych w warszawskim szpitalu o trzecim stopniu referencyjności.

Obejmowało ono 3 fazy: przed interwencyjną (3 miesiące), inter- wencyjną (20 dni) i po interwen- cyjną (2 miesiące).

Faza interwencyjna:

– wykonanie mikrobiologicznej kontroli czystości rąk personelu zatrudnionego w oddziałach, – przeprowadzenie indywidual-

nych szkoleń w oparciu o omó- wienie otrzymanych wyników badań,

– przeprowadzenie grupowych szkoleń w oparciu o omówienie zestawień otrzymanych wyni- ków oraz sposobów poprawy sytuacji w oddziałach.

Faza przed- i po interwencyjna:

– przeprowadzenie kontroli we- wnętrznych dotyczących zuży-

cia środków do dezynfekcji rąk w oddziałach objętych badaniem,

– przeprowadzenie kontroli we- wnętrznych polegających na obserwacji bezpośredniej stosowania się personelu do zasady „nic poniżej łokci”.

Grupę badaną stanowili pra- cownicy 4 oddziałów zachowaw- czych w trakcie pełnienia obo- wiązków zawodowych. Ogółem próba badawcza objęła 127 osób, w tym 38 lekarzy, 57 pielęgniarek, oraz 32 osoby z personelu pomocniczego.

Materiał do badania stanowi- ły wymazy ze skóry rąk pobierane jednokrotnie u wszystkich osób z personelu, które przebywały w oddziale w tym samym czasie.

Metoda pobierania wymazu ze skóry rąk

Wymazy z dominującej ręki były pobierane na podłoże trans- portowe (Oxoid, Basingstoke, UK) po zwilżeniu wymazówki jałowym roztworem 0,9% NaCl.

Technika pobierania.

Wymazówkę przeciągano po wewnętrznej powierzchni dłoni z delikatnym naciskiem, powoli ob- racając ją względem osi: 1) w kierunku dystalnym wzdłuż palców, 2) okrężnymi ruchami w okolicy koniuszków palców, 3) wzdłuż loży paznokci, 4) w przestrzeniach międzypalcowych, 5) wzdłuż linii papilarnych dłoni [13].

Hodowla i identyfikacja drob- noustrojów były przeprowadzane w laboratorium mikrobiologicz- nym IHT, w którym badanie zo- stało przeprowadzono przy użyciu standardowych metod klasycznej diagnostyki mikrobiologicznej, z oznaczeniem mechanizmów oporności wyhodowanych bakterii przy użyciu metod fenotypowych.

Do oceny wpływu przeprowa- dzonych badań zastosowano me- todę „przed interwencją i po inter-

wencji” [14], na podstawie której oceniano:

1. wyniki kontroli wewnętrznej przeprowadzonej w każdym z oddziałów objętych badaniem, dotyczącej stosowania personelu zasady „nic poniżej łokci”, 2. wskaźniki średniego zużycia

środka do dezynfekcji rąk w od- działach objętych badaniem, ob- liczane w l/1000 osobodni, 3. wyniki porównano z dany-

mi dotyczącymi zakażeń krwi w przedmiotowym szpitalu.

Wyniki

Bakterie wyhodowane z rąk personelu poszczególnych grup zawodowych oddziałów szpitalnych MRCNS, MR S. epidermidis, S. hominis, MR S. haemoliticus są najczęstszym czynnikiem wywo- łującym zakażenia krwi.

Metycylinowrażliwy szczep gronkowca koagulazo-ujemnego (MSCNS – ang. methicillin-sensi- vity coagulase-negative Staphylo- coccus) wyhodowano w 11 pró- bach (8,7%).

Metycilonooporny szczep gronkowca koagulazo-ujemnego (MRCNS – ang. methicyllin-resi- stant coagulase-negative Staphylo- coccus) stwierdzono w 20 próbach (21,3%).

Natomiast metycylinowrażli- wy szczep gronkowca złocistego (MSSA – ang. methicillin-sensi- tive Staphylococcus aureus) wy- hodowano w zaledwie 3 próbach (2,4%).

Pałeczki gram ujemne bez mechanizmów oporności nabytej – wyhodowano w 11 próbach (8,7%).

Pałeczki gram ujemne z rodziny Enterobacteriaceae bez mechani- zmów oporności nabytej stwierdzono w 2 próbach (1,6%).

W pozostałych próbkach stwierdzono: bakterie należące do ga- tunku Bordetella bronchisepti- ca – 1 szczep, co stanowiło 0,8%

wszystkich wyhodowań.

(16)

Laseczka Bacillus spp. – 59 pró- bek (46,5%)

W grupie badanej

– 57 pielęgniarek u 7 stwierdzo- no hodowlę jałową;

– 38 lekarzy u 6 stwierdzono ho- dowlę jałową;

– 32 personelu pomocniczego tylko u 1 osoby stwierdzono hodowlę jałową.

Wyniki kontroli wewnętrznych dotyczących zużycia środków do dezynfekcji rąk

W okresie trzymiesięcznym, poprzedzającym fazę interwencyj- ną, wskaźniki średniego zużycia środka do dezynfekcji rąk na bazie alkoholu w oddziałach objętych badaniem wahały się od 19,0 l na 1000 osobodni hospitalizacji do 33,0 l na 1000 osobodni hospitalizacji; średnio –20,0 na 1000 osobodni hospitalizacji.

W dwumiesięcznym okresie po interwencji wskaźniki średniego zużycia środka do dezynfekcji rąk na bazie alkoholu w oddziałach objętych badaniem znajdowały się w zakresie od 10,8 l na 1000 osobodni hospitalizacji do 11,3l na 1000 osobodni hospitalizacji;

średnio –22,5 l na 1000 osobodni hospitalizacji.

Wyniki kontroli wewnętrznych polegających na obserwacji bez- pośredniej stosowania się persone- lu do zasady „nic poniżej łokci”

W fazie przed interwencyjnej odsetek osób z personelu, które stosowały się do zasady „nic poni- żej łokci” w zależności od oddzia- łu wynosił od 10 do 40%.

W fazie po interwencyjnej odsetek osób z personelu, które sto- sowały się do zasady „nic poniżej łokci” w zależności od oddziału wynosił od 40 do 90%.

Dyskusja

Wyniki wielu badań wykazują i w jednoznaczny sposób udowod- niają pozytywny wpływ działań interwencyjnych połączonych ze

szkoleniami na poprawność wykonywania procedury higieny rąk [14, 15, 16, 17, 18]. W większości publikowanych prac ocena skutecz- ności działań polegała na analizie danych uzyskanych podczas obserwacji bezpośredniej. Należy jednak w tym przypadku uwzględniać fakt, że obecność obserwatora w istotny sposób wpływa na otrzy- mane wyniki [19, 20]. Bez wąt- pienia można przyjąć, że obiek- tywna poprawa przestrzegania procedur higieny rąk jest możli- wa wyłącznie w przypadku pod- niesienia poziomu świadomości i osobistego przekonania każde- go pracownika co do zasadności i konieczności bezwzględnego stosowania (motywacja wewnętrzna) [5, 13]. Jest to o tyle istotne, że brak stałej obecności obserwato- rów w warunkach pracy dyżurowej może w istotny sposób wpływać na częstotliwość realizacji tej procedury. W naszym systemie moral- nych wartości brak jest społecznej akceptacji dla praktyki upominania kolegów w sytuacji błędów popeł- nianych w pracy oraz zgłaszania tych błędów przełożonym. W jed- nej z metaanaliz dotyczących analizy czynników warunkujących prawidłowe stosowanie procedur i instrukcji przez personel, jako najważniejszy powód motywa- cyjny wykazano zapewnienie własnego bezpieczeństwa [20].

Wykorzystanie obiektywnego do- wodu, jakim jest wynik badania mikrobiologicznego, ukazujący obecności bakterii patogennych lub wielolekoopornych na rękach pracowników służby zdrowia w trakcie wykonania rutynowych działań zawodowych lub po niepo- prawnie przeprowadzonej dezynfekcji rąk, jest z naszego punktu widzenia bardzo cennym i przeko- nywującym tematem dla spersona- lizowanego szkolenia w zakresie higieny szpitalnej. Skuteczność przeprowadzonej interwencji po- łączonej z cyklem indywidualnych

i grupowych szkoleń, z przedsta- wieniem wyników otrzymanych w trakcie badania, została potwier- dzona przez wzrost obiektywnych mierników takich jak zwiększenie średniego zużycia środka do dezynfekcji rąk w poszczególnych oddziałach w okresie pointerwen- cyjnym oraz stwierdzony w trakcie kontroli wewnętrznych zwiększo- ny odsetek personelu prawidłowo przygotowanego do pracy: stosu- jącego się do zasady „nic poniżej łokci”, stanowiącej podstawowy postulat szpitalnej polityki ubra- niowej.

Wniosek

Spersonalizowane i grupowe szkolenia oparte na wykorzystaniu metody kontroli mikrobiologicznej czystości rąk personelu służ- by zdrowia mogą stanowić jeden z elementów skutecznej multimodalnej strategii kontroli higieny szpitalnej.

Piśmiennictwo:

Allegranzi B, Bagheri Nejad S, 1. Chraiti M.N, et al. Report on the burden of endemic healthcare-associated infection worldwide 2011 WHO Press, Geneva, Switzerland (2011).

Allegranzi B, Bagheri Nejad S, 2. Combescure C, et al. Burden of endemic health-care-associated infection in developing countries:

systematic review and meta-analysis. Lancet. 2011;377(9761):228–

241.Boyce J.M. Environmental con- 3. tamination makes an important

contribution to hospital infection.

J Hosp Infect. 2007; 65 Suppl 2:50–54.

Mitchell B.G, Dancer S.J, An- 4. derson M, et al. Risk of orga- nism acquisition from prior room occupants: a systematic review and meta-analysis. J Hosp Infect.

2015;91(3):211–217.

Li-Sha S, Chun-Juan X, Hong-bing 5. J, et al. Spread of Staphylococcus aureus between medical staff and high-frequency contact surfaces in a large metropolitan hospital. Int J NADZóR NAD ZAKAżENIAMI

(17)

Nurs Sci 2015;2(4):366–370.

World Health Organization, WHO 6. guidelines on hand hygiene in he-

alth care 2009 WHO Press, Gene- va, Switzerland (2009).

Cheng V.C, Tai J.W, Ho S.K, et 7. al. Introduction of an electronic monitoring system for monitoring compliance with moments 1 and 4 of the WHO „My 5 moments for hand hygiene” methodology BMC Infect Dis, 11 (2011), p. 151.

Mathai A.S, George S.E, Abra- 8. ham J. Efficacy of a multimodal

intervention strategy in improving hand hygiene compliance in a tertiary level intensive care unit In- dian J Crit Care Med, 15 (2011), pp. 6–15.

Sax H, Allegrani B, Chraiti M, et 9. al. The World Health Organization hand hygiene observation method Am J Infect Control, 37 (2009), pp. 827–834.

Luangasanatip N, Hongsuwan M, 10. Limmathurotsakul D, et al. Com-

parative efficacy of interventions to promote hand hygiene in hospital: systematic review and ne- twork meta-analysis. The BMJ.

2015;351:h3728.

Pittet D. Improving adherence to 11. hand hygiene practice: a multidi-

sciplinary approach Emerg Infect Dis, 7 (2001), pp. 234–240.

Jang J.H, Wu S, Kizner D, et al.

12. Physicians and hand hygiene practice: a focus group study J Hosp Infect, 76 (2010), pp. 87–89.

De Alwis W.R, Pakirisamy P, Wai 13. San L et al, „A Study on Hand Contamination and Hand Washing Practices among Medical Stu- dents,” ISRN Public Health, vol.

2012; pp. 1–5.

Laskar A.M, R D, Bhat P1, et al.

14. A multimodal intervention to im- prove hand hygiene compliance in a tertiary care center. Am J Infect Control. 2018 Jul;46(7): pp.775–

780.Lingawi H, Maher Y, Afifi I. Im- 15. pact of Educational Intervention

for Hand Hygiene on Dental Stu- dents’ Knowledge, Attitude, and Bacterial Contamination Level on Hands. J Contemp Dent Pract.

2017 Dec 1;18(12): pp.1164-1172.

Kapil R, Bhavsar H K, Madan M.

16. Hand hygiene in reducing tran-

sient flora on the hands of healthcare workers: An educational intervention. Indian J Med Microbiol 2015;33:125–128.

Matuka D.O, Binta B, Carman 17. H.A. Staphylococcus aureus and Escherichia coli levels on the hands of theatre staff in three ho- spitals in Johannesburg, South Africa, before and after handwa- shing. South African Medical Jo- urnal 2018;108(6):474–476.

Sastry A.S, R D, Bhat P. Impact of 18. a hand hygiene audit on hand hy-

giene compliance in a tertiary care public sector teaching hospital in South India. Am J Infect Control.

2017 May 1;45(5):498–501.

Gould D.J, Chudleigh J, Drey N.S.

19. Measuring handwashing perfor- mance in health service audits and research studies J Hosp Infect, 66 (2007), pp. 109–115.

Smiddy M.P, O’ Connell R, Cre- 20. edon S.A.Systematic qualitative

literature review of health care workers’ compliance with hand hygiene guidelines Am J Infect Con- trol Volume 43, Issue 3, 1 March 2015, Pages 269–274.

(18)

WSTĘP

Zakażenie Clostridium difficile (CD) jest najczęstszą przyczyną poantybiotykowych biegunek w kra- jach rozwiniętych. Liczba przypad- ków w ostatniej dekadzie wzrosła na wybranych terenach aż 4-krotnie [1]. Zwiększona liczba przypadków o ciężkim przebiegu związana jest z coraz wyższą śmiertelnością się- gającą 9–38% [2]. Dodatkowe pro- blemy stwarzają nawroty zakażeń, które dotyczą 15–35% przypadków [3]. Skalę zagadnienia obrazują wy- datki, jakie ponoszone są w Europie z tego powodu, a które szacowane są na 3 miliardy Euro roczne [4].

Niestety w przyszłości należy się spodziewać dalszego wzrostu za- padalności, ponieważ przybywa pacjentów z czynnikami predyspo- nującymi do rozwoju choroby.

CHARAKTERYSTYKA CZYNNIKA ETIOLOGICZNEGO

CD to bakteria powszechnie występująca w środowisku ze-

wnętrznym: w glebie, wodzie oraz w przewodzie pokarmowym zwie- rząt i ludzi. Jest Gram-dodatnią, beztlenową laseczką występującą w dwóch formach – jako komórka wegetatywna oraz przetrwalnik.

Komórki wegetatywne zwykle przeżywają do 15 minut na su- chych powierzchniach w zamknię- tym pomieszczeniu. Niekorzystne warunki środowiska wywołują proces sporulacji, przekształcający wrażliwą postać komórki w for- mę uśpioną. Cecha ta połączo- na z opornością na powszechnie stosowane antybiotyki ułatwia przeżycie w środowisku szpitalnym. Pospolicie stosowane środki dezynfekcyjne na bazie alkoholu lub czwartorzędowych soli amo- niowych nie eliminują przetrwal- ników. Czas przeżycia spor w śro- dowisku szpitalnym może wynosić kilka miesięcy [5]. Szczególnie wysokie skażenie powierzchni występuje wokół chorego pacjenta z biegunką. Zatem drogą szerzenia się zakażeń mogą być deski sede-

sowe, umywalki, szafki, uchwyty łóżek, telefony oraz sprzęt medyczny: stetoskopy, rękawy do mierzenia ciśnienia, czy termo- metry. Skażenie środowiska, choć znacznie mniejsze, wykryto rów- nież w otoczeniu bezobjawowych nosicieli, którzy również mogą być źródłem transmisji zakażeń [6].

Jednak aktualne rekomendacje nie zalecają wykrywania nosicielstwa, ani izolacji bezobjawowych przy- padków.

Ponieważ nawet 30% zacho- rowań dotyczy przypadków nie- związanych ze służbą zdrowia i antybiotykoterapią [7], sugeruje się możliwość przekazania infek- cji drogą pokarmową. Obecność tych laseczek wykryto u zwierząt hodowlanych oraz w produktach spożywczych, takich jak wołowi- na, wieprzowina, mięso indycze, mięso pakowane próżniowo, czy sosy mięsne, co nasuwa przy- puszczenie transmisji pokarmo- wej oraz odzwierzęcej [8]. Takiej transmisji może sprzyjać fakt, że

Zakażenia Clostridium difficile – nadal aktualny problem leczniczy i epidemiologiczny

Aleksandra Mirecka Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. Wł. Biegańskiego w Łodzi – Dział Diagnostyki Laboratoryjnej

Clostridium difficile infection – a current therapeutic and epidemiological problem

Słowa kluczowe: Clostridium difficile, antybiotykoterapia, biegunka poantybiotykowa, lekooporność STRESZCZENIE

Clostridium difficile (CD) jest najczęstszym czynnikiem etiologicznym poantybiotykowych biegu- nek. Liczba zakażeń w ostatniej dekadzie gwałtownie wzrosła. Choć zachorowania wywołane przez CD są głównie związane ze służbą zdrowia i antybiotykoterapią, to część z nich dotyczy przypadków pozaszpitalnych. Artykuł wyjaśnia patogenezę tego drobnoustroju, wskazując zubożenie różnorod- ności flory jelitowej oraz nieadekwatny poziom pobudzenia układu odpornościowego jako istotne czynniki predysponujące do rozwoju zakażenia. Na podstawie opublikowanych badań wykazano wzrost częstości występowania w Polsce i Europie hiperwirulentnego rybotypu 027 oraz pojawie- nie się w różnych rejonach Europy innych rybotypów o zwiększonym potencjale chorobotwórczo- ści. Wysoki odsetek szczepów CD wyizolowanych w Polsce wykazuje oporność na ciprofloksacynę, imipenem, erytromycynę i moksifloksacynę oraz charakteryzuje się wielolekoopornością. Ponadto zaobserwowano tendencję do wzrostu wartości MIC dla wankomycyny i metronidazolu. Czynniki, które mogą wpływać na zmniejszenie skuteczności stosowanych w terapii leków to subletalne dawki osiągane w świetle jelita, heterogenny poziom oporności na metronidazol, zdolność do tworzenia biofilmu, obecność białek naprawiających uszkodzone DNA, przekształcenie antybiotyku do posta- ci nieaktywnej oraz mutacje prowadzące do zmiany miejsca wiązania wankomycyny.