Oświadczenie wykonawcy

(1)

ZAŁĄCZNIKI

przetarg nieograniczony na zadanie pn.:

Sukcesywna dostawa odzieży roboczej i ochronnej dla pracowników Miejskiego Zakładu Komunalnego Sp. z o.o. w Stalowej Woli.

(2)

Załącznik nr 1A do SIWZ

DOKUMENT SKŁADANY WRAZ Z OFERTĄ

Znak sprawy: ZP.271/Pzp/1/2017

Zamawiający:

Miejski Zakład Komunalny Sp. z o.o. w Stalowej Woli

ul. Komunalna 1 37-450 Stalowa Wola

Wykonawca:

……….…...

………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu:

NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: Sukcesywna dostawa odzieży roboczej i ochronnej dla pracowników Miejskiego Zakładu Komunalnego Sp. z o.o. w Stalowej Woli., prowadzonego przez Miejski Zakład Komunalny Sp. z o.o. w Stalowej Woli, oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.

2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1,2,4 ustawy Pzp.

3. Wskazuję, że dokumenty na potwierdzenie złożonego oświadczenia, że nie podlegam wykluczeniu, znajdują się w formie elektronicznej pod następującymi adresami internetowymi ogólnodostępnych i bezpłatnych baz danych*):

(3)

KRS - https://ems.ms.gov.pl CEiDG - https://prod.ceidg.gov.pl

*⁾należy zaznaczyć właściwą bazę danych

……….……. (miejscowość),dnia ………….……. r.

………

(podpis)

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp(podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww.

okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:

………..

………..………...

………

……….……. (miejscowość), dnia ………. r.

………

(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ………

(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

(4)

[UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy zamawiający przewidział możliwość, o której mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp]

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: ………..….…… ^(podać

pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

……….……. (miejscowość),dnia ………. r.

………

(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

……….……. (miejscowość),dnia ………. r.

………

(podpis)

UWAGA

W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia wymóg złożenia niniejszego oświadczenia dotyczy każdego z Wykonawców.

W przypadku Wykonawcy, który powołuje się na zasoby innych podmiotów, o których mowa w pkt 9 SIWZ, w celu wykazania spełniania, w zakresie, w jakim powołuje się na ich zasoby, warunków udziału w postępowaniu, zamieszcza informacje o tych podmiotach w niniejszym oświadczeniu.

(5)

Załącznik nr 1B do SIWZ

DOKUMENT SKŁADANY WRAZ Z OFERTĄ

Znak sprawy ZP.271/Pzp/1/2017

Zamawiający:

Miejski Zakład Komunalny Sp. z o.o. w Stalowej Woli

ul. Komunalna 1 37-450 Stalowa Wola

Wykonawca:

……….…...

………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu:

NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: Sukcesywna dostawa odzieży roboczej i ochronnej dla pracowników Miejskiego Zakładu Komunalnego

Sp. z o.o. w Stalowej Woli. prowadzonego przez Miejski Zakład Komunalny Sp. z o.o.

w Stalowej Woli, oświadczam, co następuje:

(6)

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w pkt 6.2. SIWZ

………

(podpis)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ……….

..……….

……….., w następującym zakresie: ………

………

(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).

………

(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

(7)

………

(podpis)

UWAGA

W przypadku Wykonawcy, który powołuje się na zasoby innych podmiotów, o których mowa w pkt 9 SIWZ, w celu wykazania spełniania, w zakresie, w jakim powołuje się na ich zasoby, warunków udziału w postępowaniu, zamieszcza informacje o tych podmiotach w niniejszym oświadczeniu.

(8)

Załącznik nr 2 do SIWZ

Znak Sprawy: ZP.271/Pzp/1/2017

Oświadczenie

o przynależności / braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej

………...

(pełna nazwa i adres Wykonawcy)

Składając wniosek o dopuszczenie do udziału/ofertę¹ w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetarg nieograniczony na:

”Sukcesywna dostawa odzieży roboczej i ochronnej dla pracowników Miejskiego Zakładu Komunalnego Sp. z o.o. w Stalowej Woli.”

Działając w imieniu i na rzecz Wykonawcy/Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia oświadczamy, że *):

1. nie należę/ymy do żadnej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2015 r. poz. 184,1618 i 1634) **),

2. nie należę/ymy do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2015 r. poz. 184,1618 i 1634), wraz z jakimkolwiek innym Wykonawcą, który złożył ofertę w tym postępowaniu.

3. należę/ymy do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2015 r. poz. 184,1618 i 1634) z następującym/mi Wykonawcą/ami, który/rzy złożył/li ofertę w niniejszym postępowaniu – tj.

………

……… i załączam/y informacje/dokumenty potwierdzające, że powiązania z tym/i Wykonawcą/ami nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w niniejszym postępowaniu.

(*) należy wpisać w odpowiednie pole „X” - zaznaczając właściwą treść oświadczenia.

(**) Zamawiający dopuszcza złożenie wraz z ofertą oświadczenia Wykonawcy o braku przynależności do grupy kapitałowej, w przypadku kiedy Wykonawca nie należy do żadnej grupy kapitałowej.

1 Niepotrzebne skreślić pieczęć wykonawcy

(9)

...

(miejscowość, data)

...

(podpis i pieczątka osoby/ osób uprawnionych do występowania w imieniu Wykonawcy)

UWAGA

(10)

Załącznik nr 3 do SIWZ

pieczęć adresowa wykonawcy

FORMULARZ OFERTOWY

Wykonawca (lider konsorcjum – w przypadku podmiotów wspólnie ubiegających się o zamówienia)::

a. Nazwa Oferenta:

___________________________________________________________________________

b. Zarejestrowany adres Oferenta:

___________________________________________________________________________

Województwo: ______________________________________________________________

c. Numer telefonu: ________________________________________________________

d. Numer Faxu: ___________________________________________________________

e. Adres e-mail: ___________________________________________________________

f. Numer NIP: ____________________________________________________________

g. Numer REGON: ________________________________________________________

jeśli dotyczy, inni Wykonawcy ubiegający się wspólnie o zamówienie h. Nazwa Oferenta:

___________________________________________________________________________

i. Zarejestrowany adres Oferenta:

___________________________________________________________________________

Województwo: ______________________________________________________________

j. Numer telefonu: ________________________________________________________

k. Numer Faxu: ___________________________________________________________

l. Adres e-mail: ___________________________________________________________

m. Numer NIP: ____________________________________________________________

n. Numer REGON: ________________________________________________________

(11)

Miejski Zakład Komunalny Sp. z o.o.

w Stalowej Woli ul. Komunalna 1

37-450 Stalowa Wola

Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na zadanie pn.: Sukcesywna dostawa odzieży roboczej i ochronnej dla pracowników Miejskiego Zakładu Komunalnego Sp. z o.o. w Stalowej Woli.

zobowiązuję się do wykonania przedmiotu zamówienia zgodnie z poniższymi warunkami po zapoznaniu się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia oferujemy wykonanie zamówienia w zakresie objętym specyfikacją istotnych warunków zamówienia za cenę:

□ Część 1 – Odzież o podwyższonej widoczności i firmowa dla pracowników Miejskiego Zakładu Komunalnego Sp. z o.o. z siedzibą w Stalowej Woli*

□ Część 2 – Odzież robocza i ochronna dla pracowników Miejskiego Zakładu Komunalnego Sp. z.o.o. z siedzibą w Stalowej Woli*

Cena oferty

kwota brutto wraz z należnym podatkiem VAT za zamówienie ... zł (słownie: ... zł).

1. Oświadczamy, że udzielamy gwarancję zgodną z SIWZ liczoną od daty dostarczenia każdej partii produktu do magazynu Zamawiającego.

2. Oświadczamy, że oferowany przedmiot zamówienia jest oznakowany znakiem CE zgodnie z obowiązującymi przepisami tj. ustawą z dnia 30 sierpnia 2002r. o systemie oceny zgodności (t.j. Dz. U. z 2014r. poz. 1645).

3. Oświadczamy, że w cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia. Cena ofertowa jest ceną ilościowo-ryczałtową.

4. Oświadczam, że uważam się za związanego niniejszą ofertą przez 30 dni od terminu składania ofert, określonego zapisami specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

(12)

5. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy niezbędne informacje do przygotowania oferty.

6. Oświadczamy, że załączony do specyfikacji istotnych warunków zamówienia wzór umowy został przez nas zaakceptowany bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.

7. . Oświadczamy, że uiściliśmy wadium w kwocie ______- PLN Dokument potwierdzający wniesienie wadium załączamy do oferty.

Wadium wpłacone w pieniądzu, prosimy zwrócić na nasze konto Nr ...

... w banku ... .

8. Potwierdzamy, iż nie uczestniczymy w jakiejkolwiek innej ofercie dotyczącej tego samego postępowania.

9. Część zamówienia, którą zamierzamy powierzyć podwykonawcom (w przypadku, gdy Wykonawca nie powierza żadnej części zamówienia podwykonawcom wpisać „nie dotyczy”):

L.p. Część zamówienia powierzona Podwykonawcy

Wartość lub procentowa część zamówienia, jaka zostanie powierzona podwykonawcy

Firma Podwykonawcy

1.

2.

10. Nazwa (firma) podwykonawców, na których zasoby Wykonawca powołuje się w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust.

1b ustawy p.z.p. (w przypadku, gdy Wykonawca nie wykazuje spełnienia warunku w oparciu o zasoby podwykonawcy wpisać „nie dotyczy”):

(13)

Lp. Nazwa (firma) Podwykonawcy

1.

2.

11. Wykonawca informuje, że wybór oferty:

□ nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego;

□ będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego w odniesieniu do następujących towarów lub usług :

……….………, których

dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania. Wartość towaru lub usług powodująca obowiązek podatkowy u Zamawiającego to ... zł netto;

zgodnie z przepisami ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (tekst jednolity Dz.U. z 2011r. nr 177, poz. 1054 ze zm.)

(postawić znak „X” przy właściwym wyborze)

Powstanie obowiązku podatkowego u Zamawiającego może wynikać z takich okoliczności jak:

- wewnątrzwspólnotowe nabycie towarów,

- import usług lub towarów, z którymi wiąże się obowiązek doliczenia przez Zamawiającego przy porównywaniu cen ofertowych podatku od towarów i usług,

- mechanizm odwróconego obciążenia podatkiem VAT.

12. OŚWIADCZAMY, że jesteśmy małym lub średnim przedsiębiorcą tak/nie (Proszę podąć informacje również dla uczestników konsorcjum)

Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych.

Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.

Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie

(14)

opisują stan faktyczny i prawny aktualny na dzień otwarcia ofert (art.297 k.k.)

*(niepotrzebne skreślić)

Dokumenty

Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączam:

___________________________________________________________________________

Zastrzeżenie Oferenta

Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione:

___________________________________________________________________________

Inne informacje Oferenta:

___________________________________________________________________________

...

(data, pieczęć i czytelny podpis Oferenta)

(15)

Formularz rzeczowo-cenowy załącznik nr 3a

Tabela 1Część 1 Odzież o podwyższonej widoczności i firmowa

L.p. Przedmiot zamówienia

Nazwa producenta i

oznaczenie produktu oferowanego

(wypełniają wszyscy Wykonawcy) ²

J.m. Ilość³ Cena jednostkowa netto (PLN) ¹

Łączna wartość netto

(PLN)

Stawka podatku

VAT

1 2 3 4 5 6 (4 x 5) 7

1

Ubranie ochronne letnie o intensywnej

widzialności(bluza i ogrodniczki)

kpl. 100 %

2

Ubranie ochronne zimowe,

przeciwdeszczowe o intensywnej

widoczności (kurtka i ogrodniczki)

kpl. 60 %

3

Koszulka ochronna t- shirt o intensywnej widzialności, termoaktywna letnia

szt. 100 %

4

Ubranie ochronne przeciwdeszczowe o intensywnej

widzialności (kurtka i ogrodniczki )

kpl. 50 %

5

Kurtka ochronna przeciwdeszczowa o intensywnej widzialności z dopinanym polarem ochronnym o intensywnej widzialności

kpl. 1 %

6

Kurtka ochronna z dopinanym polarem chroniąca przed zimnem,

przeciwdeszczowa

kpl. 20 %

7 Kurtka softshell

damska i męska szt. 430 %

SUMA NETTO

1 Wszystkie wartości w poszczególnych kolumnach formularza muszą zostać przedstawione z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku pod rygorem odrzucenia oferty.

2 Cały asortyment winien mieć podanego producenta.

(16)

Tabela 2 Łączna wartość netto Stawka podatku

VAT

Łączna wartość brutto 23%

8%

5%

0%

Zwolnione SUMA BRUTTO:

Łączna wartość netto oferty wynosi: słownie złotych:…...

Łączna wartość brutto oferty wynosi: słownie złotych:…...

w tym: …... zł podatku od towarów i usług (VAT).

Za wykonanie przedmiotu umowy objętego prawem opcji w wysokości 30% zamówienia podstawowego ustala się cenę w kwocie: brutto (1,3 x łączna wartość brutto oferty):

………..zł

słownie złotych:…...

……...

(podpis i pieczęć upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)

Uwaga: Po wypełnieniu Formularza cenowego prosimy o dokładne sprawdzenie, czy wpisane wartości oraz wszelkie obliczenia zostały wykonane zgodnie z zapisami SIWZ oraz czy kwoty te zostały prawidłowo podane zarówno liczbowo jak i słownie.

(17)

Formularz rzeczowo-cenowy załącznik nr 3b

Tabela 1Części 2 Odzież robocza i ochronna

L.p. Przedmiot zamówienia

Nazwa producenta i

oznaczenie produktu oferowanego

(wypełniają wszyscy Wykonawcy) ²

J.m. Ilość³ Cena jednostkowa netto (PLN) ¹

Łączna wartość netto

(PLN)

Stawka podatku

VAT

1 2 3 4 5 6 7 (5 x 6) 8

1 Ubranie robocze letnie

(bluza i ogrodniczki) kpl. 200 %

2

Ubranie ochronne zimowe (kurtka ochronna zimowa i ogrodniczki ochronne ocieplane)

kpl. 60 %

3

Koszule flanelowe robocze z długim rękawem

szt. 400 %

4 Kurtka wodoochronna

szt. 50 %

5 Fartuch drelichowy

męski szt. 100 %

6 Czapka letnia z

daszkiem szt. 200 %

7 Czapka zimowa

ocieplana szt. 100 %

8 Kalesony grube

szt. 200 %

9 Koszulka z krótkimi

rękawami (T-shirt) szt. 200 %

10

Ubrania ochronne laboratoryjne (biała sukienka)

szt. 4 %

11

Ubrania ochronne laboratoryjne (biała bluza i białe spodnie)

kpl. 4 %

12

Ubrania ochronne laboratoryjne

(męski – biały fartuch)

szt. 1 %

13 Ocieplacz

(bezrękawnik) szt. 30 %

1 Wszystkie wartości w poszczególnych kolumnach formularza muszą zostać przedstawione z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku pod rygorem odrzucenia oferty.

(18)

14 Ubranie

przeciwdeszczowe szt. 50 %

15 Ręczniki

szt. 560 %

SUMA NETTO

Tabela 2

Łączna wartość netto oferty wynosi: słownie

złotych:...

Łączna wartość brutto oferty wynosi: słownie

złotych:...

w tym: ... zł podatku od towarów i usług (VAT).

Za wykonanie przedmiotu umowy objętego prawem opcji w wysokości 30% zamówienia podstawowego ustala się cenę w kwocie: brutto (1,3 x łączna wartość brutto oferty):

………..zł

słownie złotych:...

……...

(podpis i pieczęć upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)

Uwaga: Po wypełnieniu Formularza cenowego prosimy o dokładne sprawdzenie, czy wpisane wartości oraz wszelkie obliczenia zostały wykonane zgodnie z zapisami SIWZ oraz czy kwoty te zostały prawidłowo podane zarówno liczbowo jak i słownie.

Łączna wartość netto Stawka podatku VAT

Łączna wartość brutto 23%

8%

5%

0%

Zwolnione SUMA BRUTTO:

(19)

Załącznik nr 3c Wykonawca:

...

/pieczęć firmowa/

……….………..

pełna nazwa/firma

……….………..

Adres

WYKAZ WYKONANYCH ZAMÓWIEŃ

na potwierdzenie spełniania warunków, o których mowa w pkt 6.6.2 SIWZ

w postępowaniu na ,, Sukcesywna dostawa odzieży roboczej i ochronnej dla pracowników Miejskiego Zakładu Komunalnego Sp. z o.o. w Stalowej Woli.”

Lp.

Nazwa i adres

Wartość przedmiotu zamówienia

Data zakończenia zamówienia

(w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania

ofert)

Podmioty na rzecz których zamówienie

zostały wykonane (nazwa/adres)

1.

.…/…../….

dd/mm/rrrr

Powyższy wykaz obejmuje wykonane zamówienia zrealizowane przez ………..

………

(wypełnić gdy Wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu innego podmiotu (z art. 22a ust.1

(20)

___________________________________

Data , Podpis osób/y upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy lub Pełnomocnika Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia

Zgodnie z art. 297 § 1 k.k kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.