...
Krasnystaw, dn. ...
(pieczątka pracodawcy)
Powiatowy Urząd Pracy w Krasnymstawie
WNIOSEK
o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego
na podstawie art. 69a ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013r., poz. 674, z późn. zm.) oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 2014 r., poz.
639).
DANE PRACODAWCY
1. Pełna nazwa ...
……….
2. Adres siedziby ………...
3. Miejsce prowadzenia działalności ...
...
4. Telefon ... fax...
e-mail ... strona www …...
5. Numer identyfikacyjny REGON ...
6. Numer identyfikacji podatkowej NIP ...
7. Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej określony zgodnie z polską Klasyfikacją
Działalności (PKD) ………
8. Forma prawna prowadzonej działalności – właściwą prosimy zaznaczyć w poniższej tabeli (zaznaczyć „x”)
1 przedsiębiorstwo państwowe
2 jednoosobowa spółka Skarbu Państwa
Załącznik nr 1 do „Zasad przyznawania przez Powiatowy Urząd Pracy w Środzie Wlkp. pomocy Pracodawcy w ramach Krajowego Funduszu Szkoleniowego”
3
spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów o ochronie konkurencji i konsumentów
4 beneficjent pomocy nienależący do kategorii określonych w poz.1-3
9.Wielkość przedsiębiorstwa – zgodnie z Ustawą o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 2 lipca 2004r. (Dz. U. Nr 173 z 2004r. Poz. 1807 z późn. zm.):
1 mikro
mały
średni
inny
1 odpowiednie zaznaczyć
10. Liczba wszystkich zatrudnionych pracowników …...
11. Osoba / osoby uprawniona do reprezentacji i podpisania wnioskowanej umowy (zgodnie z dokumentem rejestrowym lub załączonym pełnomocnictwem):
a) imię i nazwisko... stanowisko służbowe ...
b) imię i nazwisko ... stanowisko służbowe ...
12. Osoba wyznaczona do kontaktu z Urzędem:
imię i nazwisko …... stanowisko …...
telefon /fax …..., e-mail …...
INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIAŁAŃ DO SFINANSOWANIA Z UDZIAŁEM KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO ( określenie potrzeb pracodawcy)
1. Termin realizacji …...
2. Informacje o uczestnikach kształcenia ustawicznego
Wyszczególnienie Liczba objętych
wsparciem razem kobiety Objęci wsparciem ogółem
Według rodzajów wsparcia
kursy
studia podyplomowe egzaminy
badania lekarskie i/lub psychologiczne
ubezpieczenie NNW
15-24
25-34 35-44
45 lat i więcej
Całkowita wysokość wydatków, która będzie poniesiona na działania związane z kształceniem ustawicznym (wymienione w art. 69a ust. 2 pkt 1 ustawy o promocji zatrudnienia...)
…...
w tym:
a) kwota wnioskowana z KFS …...
b) kwota wkładu własnego wnoszonego przez Pracodawcę …...
Uwaga:
wysokość wsparcia:
- 80% kosztów kształcenia ustawicznego sfinansuje KFS, nie więcej jednak niż do wysokości 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika, pracodawca pokryje 20% kosztów;
- 100% kosztów kształcenia ustawicznego – jeśli pracodawca należy do grupy mikroprzedsiębiorców, nie więcej jednak niż do wysokości 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika
Mikroprzedsiębiorca to przedsiębiorca, który zatrudnia mniej niż 10 pracowników, a jego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 mln. EUR, zgodnie z załącznikiem nr I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3).
nie należy przy wyliczaniu wkładu własnego pracodawcy uwzględniać innych kosztów, które pracodawca ponosi w związku z udziałem pracowników w kształceniu ustawicznym, np. wynagrodzenia za godziny nieobecności w pracy w związku z uczestnictwem w zajęciach, kosztów delegacji w przypadku konieczności dojazdu do miejscowości innej niż miejsce pracy itp.
UZASADNIENIE WNIOSKU
(krótki opis obecnych lub przyszłych potrzeb P racodawcy w obszarze kształcenia ustawicznego i niezbędnych środków na sfinansowanie tych działań)
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks karny oświadczam że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
...
(podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentacji i składnia oświadczeń, zgodnie z dokumentem rejestrowym)
Uwaga:
Priorytetem ministra na lata 2014-2015 jest zapisane w art. 20 ust. 2 ustawy o zmianie ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014r., poz. 598) wsparcie kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców w wieku 45 lat i więcej.
Do wniosku należy dołączyć:
1) zaświadczenia lub oświadczenie o pomocy de minimis, w zakresie, o którym mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1 i ust. 2 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) obejmujące:
a) wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie przedsiębiorca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie (załącznik nr 1 do wniosku);
2) informacje określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2a ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (załącznik nr 2 do wniosku) obejmujące:
a) informacje niezbędne do udzielenia pomocy de minimis, dotyczące w szczególności wnioskodawcy i prowadzonej przez niego działalności gospodarczej oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis, na formularzu określonym w aktualnie obowiązującym rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311, z późn. zm.);
b) informacje niezbędne do udzielenia pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, dotyczące w szczególności wnioskodawcy i prowadzonej przez niego działalności gospodarczej oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie na formularzu określonym aktualnie obowiązującym rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 121, poz. 810)
3) Oświadczenie wnioskodawcy – załącznik nr 3 do wniosku.
4) Dokumenty rejestrowe pracodawcy potwierdzające istnienie i formę prawną prowadzonej działalności tj. wydruk z CEDIG, KRS, umowa spółki cywilnej,
5) Oryginał lub kopia pełnomocnictwa (potwierdzona za zgodność z oryginałem) do reprezentowania pracodawcy w sprawie stanowiącej przedmiot wniosku – w przypadku ustanowienia tego pełnomocnictwa.
Oświadczam, że informacje dane zawarte w niniejszym wniosku i w załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
………....……….………
/data, podpis i pieczątka pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy/
Podstawa prawna:
- ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 674 z późn.zm)
- rozporządzenie MPiPS z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie przyznania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego)
W przypadku, gdy pracodawca podlega przepisom o pomocy publicznej:
- ustawa z dnia 30.04.2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej Dz.U z 2007 nr 59 poz.404 z późn. zm).
- Traktat o funkcjonowaniu Unii Europejskiej – wersja skonsolidowana (Dz.Urz.UE C 326 z 26.10 2012 r.)
- rozporządzenie komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352/1 z 24.12.2013) lub
- rozporządzenie komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz.
UE L 352/9 z 24.12.2013).
Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS
Art.37 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2007r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.)
Oświadczam, iż ...
……….………
(pełna nazwa Wnioskodawcy zgodna z dokumentami rejestrowymi, nr NIP i REGON) * w okresie bieżącego roku kalendarzowego nie uzyskałem pomocy publicznej de minimis.
* w okresie dwóch lat kalendarzowych poprzedzających rok bieżący nie uzyskałem pomocy publicznej de minimis.
* w okresie bieżącego roku kalendarzowego uzyskałem pomoc publiczną de minimis
* w okresie dwóch lat kalendarzowych poprzedzających rok bieżący uzyskałem pomoc publiczną de minimis
Niniejsze oświadczenie składam pouczony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego, który stanowi:
„Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”
………..………..………
data, pieczątka i czytelny podpis Wnioskodawcy INFORMACJA O WIELKOŚCI I PRZEZNACZENIU UZYSKANEJ POMOCY DE MINIMIS**
Art.37 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2007r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.)
Lp. Podmiot udzielający pomocy i przeznaczenie pomocy Data udzielenia pomocy (dzień-miesiąc-rok)
Wielkość pomocy brutto
w PLN w EUR
Łączna wartość de minimis
………..
………..………
data, pieczątka i czytelny podpis Wnioskodawcy
* – należy zaznaczyć właściwą odpowiedź.
** - Tabela wypełniana w przypadku zazanaczenia w Oświadczeniu o pomocy de minimis uzyskania pomocy publicznej de minimis w bieżąym roku kalendarzowym lub/i w 2 latach kalendarzowych poprzedzających rok bieżący.
- wszelkie informacje zawarte w tabeli powinny być zgodne z zaświadczeniami o udzielonej pomocy de minimis, jakie Wnioskodawca otrzymał od instytucji udzielających mu pomocy de minimis w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz w ciągu dwóch lat kalendarzowych poprzedzających rok bieżący
... ...
(pieczęć firmowa Wnioskodawcy) (miejscowość i data)
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY*
OŚWIADCZENIE O NIEOTRZYMANIU POMOCY DE MINIMIS, DE MINIMIS W ROLNICTWIE
W imieniu swoim lub pracodawcy, który reprezentuję, oświadczam, że:
...
(imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo firma, siedziba i adres pracodawcy ubiegającego się o pomoc de minimis)
nie otrzymał/a pomocy de minimis, w tym pomocy de minimis w rolnictwie w okresie roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat (lat obrotowych w przypadku pomocy de minimis w rolnictwie) przed dniem wystąpienia z wnioskiem o sfinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców w wieku co najmniej 45 lat, w ramach pomocy de minimis.
………...
(data, podpis i pieczątka pracodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania pracodawcy)
* UWAGA!!! Przy ustalaniu wartości pomocy udzielonej Wnioskodawcy uwzględnia się także sumę wartości pomocy udzielonej przedsiębiorstwom powiązanym.
Załącznik nr 2
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis udzielaną na warunkach określonych w rozporządzeniu Komisji Europejskiej (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy
de minimis (Dz. Urz. UE L Nr 352 z 24.12.2013)
A. Informacje dotyczące wnioskodawcy.
1) Imię i nazwisko albo nazwa
...
...
2) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby
...
...
...
...
3) Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę1
...
...
...
...
4) Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
...
………...
5) W przypadku gdy o pomoc wnioskuje wspólnik spółki cywilnej lub osobowej w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce, należy podać następujące informacje dotyczące tej spółki:
a) nazwę
………...
b) adres siedziby
………...
c) numer identyfikacji podatkowej (NIP)
………...
6)
Forma prawna2
1 Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.)
2 Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.
przedsiębiorstwo państwowe
jednoosobowa spółka Skarbu Państwa
jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego, w rozumieniu ustawy z dnia 20 grudnia 1996 r. o gospodarce komunalnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 45, poz. 236)
spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są przedsiębiorstwami dominującymi w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.)
jednostka sektora finansów publicznych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.)
inna forma prawna (podać jaka)
………
7)
Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z zaleceniem Komisji Europejskiej 361/2003 z dnia 6 maja 2003 r.
dotyczącego definicji małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. U. L 124 z 20.05.2003) 1) mikroprzedsiębiorstwo
2) małe przedsiębiorstwo 3) średnie przedsiębiorstwo
4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3
8) Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.).
...
...
...
...
9) Data utworzenia
………...
...
10) Powiązania z innymi przedsiębiorstwami w roku podatkowym, w którym wnioskodawca chce uzyskać pomoc de minimis oraz w dwóch poprzedzających go latach podatkowych3)
3) Należy wskazać powiązania, w jakich wnioskodawca pozostaje z innymi przedsiębiorstwami.
Czy pomiędzy wnioskodawcą a innym przedsiębiorstwami istnieją powiązania polegające na tym, że:
1) czy przedsiębiorstwo wnioskodawcy posiada w drugim przedsiębiorstwie większość praw głosu akcjonariuszy lub udziałowców?
2) czy przedsiębiorstwo wnioskodawcy ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego innego przedsiębiorstwa?
3) czy przedsiębiorstwo wnioskodawcy ma prawo wywierać
dominujący wpływ na inne przedsiębiorstwo lub inne przedsiębiorstwo na przedsiębiorstwo wnioskodawcy , zgodnie
z umową zawartą pomiędzy przedsiębiorstwami lub postanowieniami w ich aktach założycielskich lub umowie (ach) spółki(łek)?
4) jedno przedsiębiorstwo, które jest akcjonariuszem lub udziałowcem innego przedsiębiorstwa, samodzielnie kontroluje, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami
lub udziałowcami tego przedsiębiorstwa, większość praw głosu akcjonariuszy lub udziałowców tego przedsiębiorstwa?
5) przedsiębiorstwo wnioskodawcy pozostaje w jakimkolwiek ze stosunków opisanych powyżej poprzez jedno inne
przedsiębiorstwo lub kilka innych przedsiębiorstw?
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w którymkolwiek z ww. punktów należy podać nazwę wszystkich powiązanych z wnioskodawcą przedsiębiorstw oraz ich NIP . Należy także złożyć dodatkowe oświadczenie o wielkości udzielonej tym przedsiębiorstwom pomocy publicznej de minimis w okresie ostatniego roku podatkowego oraz poprzedzających go dwóch lat.
a) nazwę
………...
b) adres siedziby
………...
c) numer identyfikacji podatkowej (NIP)
………...
a) nazwę
………...
b) adres siedziby
………...
c) numer identyfikacji podatkowej (NIP)
………...
a) nazwę
………...
b) adres siedziby
………...
c) numer identyfikacji podatkowej (NIP)
………...
tak nie
tak nie
tak nie
tak nie
tak nie
11) Informacja o łączeniu, przejęciu lub powstaniu wnioskodawcy w wyniku podziału
Czy wnioskodawca w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz w okresie dwóch poprzedzających lat podatkowych:
1) powstał wskutek połączenia się co najmniej dwóch przedsiębiorstw?
2) przejął inne przedsiębiorstwo?
3) powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorstwa na co najmniej dwa przedsiębiorstwa?
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 1 i 2, należy podać nazwę tych przedsiębiorstw oraz ich NIP . Należy także złożyć dodatkowe oświadczenie o wielkości udzielonej tym przedsiębiorstwom pomocy publicznej de minimis w okresie ostatniego roku podatkowego oraz poprzedzających go dwóch lat.
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 3, należy podać nazwę i NIP tego przedsiębiorstwa. Należy także złożyć dodatkowe oświadczenie o wielkości udzielonej temu przedsiębiorstwu pomocy publicznej de minimis w okresie ostatniego roku podatkowego oraz poprzedzających go dwóch lat.
a) nazwę
………...
b) adres siedziby
………...
c) numer identyfikacji podatkowej (NIP)
………...
a) nazwę
………...
b) adres siedziby
………...
c) numer identyfikacji podatkowej (NIP)
………...
a) nazwę
………...
b) adres siedziby
………...
c) numer identyfikacji podatkowej (NIP)
………...
C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis
tak nie
tak nie
Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności:
1) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych
wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
2) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
3) w sektorze drogowego transportu towarów, jeśli tak to:
a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych w drogowym
transporcie towarów?
b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności gospodarczej prowadzonej w sektorze drogowego transportu towarów i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?
………
………
………
………
tak nie
tak nie
tak nie
tak nie
D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis
Lp. Dzień udzielenia
pomocy
Podmiot udzielający
pomocy
Podstawa prawna udzielenia pomocy Numer programu pomocowego,
pomocy indywidualnej
Forma pomocy
Wartość otrzymanej pomocy
Przeznaczenie pomocy informacje podstawowe informacje szczegółowe
nominalna brutto
1 2 3a 3b 3c 3d 3e 3f 4 5 6a 6b 7
1.
2.
3.
4.
5.
Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej:
1) opis przedsięwzięcia:
...
2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:
………...
3) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:
………...
4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:
………...
5) lokalizacja przedsięwzięcia:
………...
6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:
………...
7) etapy realizacji przedsięwzięcia:
………...
8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:
………
Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:
________________ __________________ __________________
imię i nazwisko nr telefonu data i podpis _____________________
stanowisko służbowe
Załącznik nr 3
OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
W imieniu swoim lub pracodawcy, który reprezentuję oświadczam, że:
1. NIE ZALEGAM / ZALEGAM* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych.
2. SPEŁNIAM / NIE SPEŁNIAM* warunki rozporządzenia komisji (UE) Nr 1407/2013 z 18.12.2013 w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013).
3. SPEŁNIAM / NIE SPEŁNIAM* warunki rozporządzenia komisji (UE) Nr 1408/2013 z 18.12.2013 w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013).
4. ZAPOZNAŁEM SIĘ z przepisami ustawy o promocji zatrudnienia (…) w zakresie KFS oraz rozporządzeniem MPiPS z 14.05.2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 2014 r., poz. 639), w tym o konieczności zawarcia umowy pomiędzy pracodawcą a pracownikiem, któremu zostaną sfinansowane koszty kształcenia ustawicznego, określającej prawa i obowiązki stron.
5. UBIEGAM SIĘ / NIE UBIEGAM SIĘ* o środki na kształcenie pracowników objętych niniejszym wnioskiem w innym powiatowym urzędzie pracy.
6. Środki przeznaczone na kształcenie ustawiczne pracowników objętych niniejszym wnioskiem PRZEKROCZĄ / NIE PRZEKROCZĄ* 300 procent przeciętnego wynagrodzenia.
Oświadczam, że informacje dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
... ...
(data) (podpis i pieczątka pracodawcy lub osoby uprawnionej
do reprezentowania pracodawcy)
* niewłaściwe skreślić
