WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO

……… ………

Pieczęć pracodawcy miejscowość, data

STAROSTA SUWALSKI Powiatowy Urząd Pracy w Suwałkach

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO

I. DANE PRACODAWCY*

1. Nazwa pracodawcy……...

………...……

………..

2. Adres siedziby pracodawcy………..

………..

3. Miejsce prowadzenia działalności……….

………..

4. NIP……….REGON……….

5. Przeważający rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej według PKD………...

………...

6. Liczba zatrudnionych pracowników……….

7. Imię i nazwisko osoby wskazanej przez pracodawcę do kontaktów………

………...

8. Numer telefonu oraz adres poczty elektronicznej………..…...

………...

Pracodawca-oznacza to jednostkę organizacyjną, chociażby nie posiadała osobowości prawnej, a także osobę fizyczną, jeżeli zatrudniają one co najmniej jednego pracownika.

II. WYSOKOŚĆ WSPARCIA

1. Wnioskowana wysokość środków z KFS ………(PLN) (słownie złotych………

……….)

2. Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę………(PLN)

(słownie złotych………

……….)

Uwaga!

Nie należy przy wyliczaniu wkładu własnego pracodawcy uwzględniać innych kosztów, które pracodawca ponosi w związku z udziałem pracowników w kształceniu ustawicznym, np. wynagrodzenia za godziny nieobecności w pracy w związku z uczestnictwem w zajęciach, kosztów delegacji w przypadku konieczności dojazdu do miejscowości innej niż miejsce pracy itp.

3. Całkowita wysokość wydatków na działania, o których mowa w art. 69 ust. 2 pkt 1 ustawy

z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U.

z 2014 r. poz. 674 z późn. zm.)……….PLN (słownie złotych………

……….)

Uwaga!

Wysokość wsparcia:

- 80% kosztów, nie więcej jednak niż 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika, pracodawca pokryje 20% kosztów,

- 100% kosztów-jeśli należy do grupy mikroprzedsiębiorców, nie więcej jednak niż do wysokości 300%

przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika.

Mikroprzedsiębiorca to przedsiębiorca, który zatrudnia mniej niż 10 pracowników, a jego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 mln. EUR, zgodnie z załącznikiem nr I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 siertpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych)(Dz. Urz.

UE L 214 z 09.08.2008, str. 3)

Środki KFS przekazane pracodawcom prowadzącym działalność gospodarczą w rozumieniu prawa konkurencji UE, stanowią pomoc de minimis, o której mowa we właściwych przepisach prawa UE dotyczących pomocy de minimis oraz pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie.

III. INFORMACJE O UCZESTNIKACH KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO Wyszczególnienie Liczba

pracodawców

Liczba pracowników razem kobiety Objęci wsparciem ogółem

W edług rodz ajów wspa rc ia

Kursy

Studia podyplomowe Egzaminy

Badania lekarskie i/lub psychologiczne

Ubezpieczenie NNW

W edług grup wie kowyc h 15-24 lata 25-34 lata 35-44 lata 45 lat i więcej*

UWAGA!

W pierwszym okresie, tj. 2014 r.-2015 r. środki KFS będą przeznaczone na wsparcie kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców w wieku co najmniej 45 lat.

IV. WYSOKOŚĆ I HARMONOGRAM WSPARCIA

Rodzaj i nazwa wsparcia (np. kurs pn. …...)………..………...…..

………..

……….

Realizator wsparcia (np. nazwa instytucji szkolącej lub uczelni)...………..

……….

……….

Okres realizacji..………...

………...

Wartość wsparcia………..

………..

V. UZASADNIENIE WNIOSKU

(krótki opis obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy w obszarze kształcenia ustawicznego i niezbędnych środków na sfinansowanie tych działań).

………..……

………

………

………

………

………

………

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 k.k.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.

………

Pracodawca do wniosku załącza:

1) Oświadczenie wnioskodawcy (załącznik nr 1 do wniosku),

2) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (załącznik nr 2 do wniosku)

dotyczy tylko prowadzących działalność gospodarczą.

3) Pełnomocnictwo, jeżeli Pracodawcę reprezentuje pełnomocnik.

Starosta rozpatruje wnioski pracodawców zgodnie z kolejnością ich wpływu i w terminie 30 dni od dnia złożenia wniosku informuje pracodawcę o sposobie jego rozpatrzenia.

W przypadku negatywnego rozpatrzenia wniosku starosta uzasadnia odmowę.

W przypadku gdy wniosek pracodawcy jest nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny, starosta wyznacza pracodawcy co najmniej 7-dniowy termin na jego uzupełnienie.

Wypełnia pracownik Powiatowego Urzędu Pracy w Suwałkach Rozpatrzenie wniosku:

Wniosek wpłynął w dniu………..……..…

Wyznaczona data do uzupełnienia………..………

Rozpatrzony pozytywnie/Odrzucony* ze względu na :

- niezgodność z założeniami KFS………

- brak środków……….

……….

podpis i pieczęć Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Suwałkach

*niewłaściwe skreślić

Załącznik nr 1 do Wniosku o dofinansowanie kształcenia ustawicznego

O Ś W I A D C Z E N I E W N I O S K O D A W C Y

1. Nie prowadzę/ prowadzę* działalność gospodarczą w rozumieniu prawa konkurencji UE (przez działalność gospodarczą należy rozumieć oferowanie towarów i usług na rynku, przy czym pojęcie to dotyczy zarówno działalności produkcyjnej, jak i dystrybucyjnej oraz usługowej. Nie jest istotne występowanie zarobkowego charakteru działalności, w związku z czym działalność gospodarczą, mogą prowadzić także podmioty non – profit (stowarzyszenia, fundacje). Szczegółowe informacje i wyjaśnienia można znaleźć na stronach Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów-www.uokik.gov.pl).

2. Nie zalegam/zalegam* z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych.

3. Nie zalegam/ zalegam* z opłacaniem innych danin publicznych.

4. Nie posiadam/posiadam* nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych.

5. Nie znajduje się/ znajduję się* w trudnej sytuacji ekonomicznej.

6. W roku bieżącym oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat

- otrzymałem / nie otrzymałem* środków stanowiących pomoc publiczną de minimis¹.

- otrzymałem/ nie otrzymałem* inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których mają być przeznaczone wnioskowane środki (w przypadku otrzymania takiej pomocy należy wypełnić część D w załączniku nr 5).

W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie lub dołączyć zaświadczenia o otrzymanej pomocy

L.p

Organ udzielający pomocy

Podstawa prawna

Dzień udzielenia

pomocy

Wartość pomocy w

euro

Nr programu pomocowego, decyzji

lub umowy 1.

2.

3.

4.

5.

6.

Łącznie

1 W przypadku połączenia lub przejęcia przedsiębiorstw, uwzględnia się wszelką wcześniejszą pomoc de minimis przyznaną któremukolwiek z łączących się przedsiębiorstw.

Jeżeli przedsiębiorstwo podzieli się na co najmniej dwa osobne przedsiębiorstwa, pomoc de minimis przyznaną przed podziałem przydziela się przedsiębiorstwu, które z niej skorzystało, co oznacza zasadniczo przedsiębiorstwo, które przejmuje działalność, w odniesieniu do której pomoc de minimis została wykorzystana. Jeżeli taki przydział jest niemożliwy, pomoc de minimis przydziela się proporcjonalnie na podstawie wartości księgowej kapitału podstawowego nowych przedsiębiorstw zgodnie ze stanem na dzień wejścia w życie.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Data... ...

czytelny podpis Wnioskodawcy

lub osoby uprawnionej do reprezentowania

*) niewłaściwe skreślić

Załącznik nr 2 do Wniosku o dofinansowanie kształcenia ustawicznego

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

A. Informacje dotyczące wnioskodawcy

1. Imię i nazwisko albo nazwa

………

………..…..

2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby

………

………

3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę²

………

4.Numer identyfikacji podatkowej (NIP) ……….

5.

Forma prawna³

przedsiębiorstwo państwowe

jednoosobowa spółka Skarbu Państwa

spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U.

Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) Inna forma prawna (podać jaka)

………...

6.

Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem z zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3)⁴

1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) średnie przedsiębiorstwo

4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt. 1-3

7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)

………

………

8. Data utworzenia

………

_______________________ __________________ ______________________

Imię i nazwisko nr telefonu data i podpis

2 Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.)

3 Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X

______________________

stanowisko służbowe

B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy

3 Wysokość strat należy obliczać w odniesieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny.

4 W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.)

5 Dotyczy wyłącznie producentów

1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo – akcyjnej, wysokość niepokrytych strat

przewyższa 50 % wysokość kapitału

zarejestrowanego⁵, w tym wysokość straty w ciągu

ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału?

2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy

przewyższa 25 % wysokości tego kapitału?

3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym?

4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem naprawczym⁶ ?

5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy de minimis:

a) a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty?

b) b) obroty wnioskodawcy maleją?

c) c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub niewykorzystany d) potencjał do świadczenia usług?

e) d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji⁷? f) e) zmniejsza się przepływ środków finansowych?

g) f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy?

h) g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy

i) h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się lub jest zerowa?

i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowanej?

………

………

Tak Nie

Nie dotyczy

Tak Nie Nie dotyczy

Tak Nie

Tak Nie

Tak Nie Tak Nie Tak Nie

Tak Nie Tak Nie Tak Nie Tak Nie Tak Nie

Tak Nie

6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność finansową?

Tak Nie

_________________ __________________ ______________________

Imię i nazwisko nr telefonu data i podpis

__________________

stanowisko służbowe

C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis.

Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności:

1) 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury⁸?

2) 2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku 1 do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?

3) 3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku 1 do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?

4) 4) w sektorze węglowym?⁹

Tak Nie

Tak Nie

Tak Nie

Tak Nie

6 Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 199 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz.

UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4,str.198).

Jeśli tak, to w jaki sposób?

……….………..

……….

………..……….

………..……….

7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej?

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać:

a) a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny?

b) Czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej?

b) c) Czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę?

Tak Nie

Tak Nie Nie dotyczy Tak Nie Nie dotyczy Tak Nie

Nie dotyczy

5) 5) w sektorze transportu drogowego¹⁰?, jeśli tak to:

a) a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego?

b) b) Czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?

………...

……….…

………

Tak Nie

Tak Nie

Tak Nie

____________________ ______________________ __________________

Imię i nazwisko nr telefonu data i podpis

___________________

stanowisko służbowe

7 Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. 1, z późn. zm.: Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t 2, str. 170).

8 W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.).

D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis¹¹

Lp.

Dzień udzielenia

pomocy

Podmiot udzielający

pomocy

Podstawa prawna udzielenia pomocy Numer programu pomocowego,

pomocy indywidualnej

Forma pomocy

Wartość otrzymanej pomocy

Przeznaczenie pomocy Informacje

podstawowe Informacje szczegółowe nominalna brutto

1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b 7

1 2 3 4 5

9 Należy wypełnić zgodnie z instrukcją stanowiącą załącznik do” Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis”

Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt. 1-8 poniżej:

1) opis przedsięwzięcia:

………..

2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:

………..

3) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:

………..

4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:

……….

5) lokalizacja przedsięwzięcia :

……….

6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:

………

7) etapy realizacji przedsięwzięcia:

……….

8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia :

……….

Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:

_________________ __________________ ______________________

Imię i nazwisko nr telefonu data i podpis __________________

Stanowisko służbowe