WNIOSEK
o udzielenie/ zmianę licencji na wykonywanie transportu drogowego w zakresie pośrednictwa przy
przewozie rzeczy
na okres1) lat,
imię i nazwisko / nazwa firmy
siedziba przedsiębiorcy , o której mowa w art. 5 lit a Rozporządzenia (WE) 1071/2009
adres do korespondencji,
telefon kontaktowy
numer identyfikacji podatkowej NIP,
numer KRS (tylko w przypadku osób prawnych).
Tabela opłat za licencje i wypis zgodna z Rozporządzenia Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dn. 12 sierpnia 2013r. (DZ.U.2013.916)
Opłata w zł. 800 900 1000
Okres ważności licencji w
latach od 2 do 15 powyżej 15 do 30 powyżej 30
TRANSPORT DROGOWY RZECZY
DATOWNIK
STAROSTA BIŁGORAJSKI
W załączeniu przedkładam następujące wymagane przepisami prawa dokumenty:
oświadczenie osoby zarządzającej transportem drogowym w przedsiębiorstwie wraz z kserokopią certyfikatu kompetencji zawodowych
dokumenty potwierdzające spełnienie warunków dot. posiadania sytuacji finansowej zapewniającej podjęcie i prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego określonej dostępnymi środkami finansowymi lub majątkiem, o których mowa w art.
5c ust. 3 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2013 r. poz. 1414 t.j. ze zm.)
dowód uiszczenia opłaty za wydanie licencji w wysokości: ___________ zł.
oświadczenie członków organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową, a w przypadku innego przedsiębiorcy – osoby prowadzącej działalność gospodarczą, że spełnia wymóg dobrej reputacji o której mowa w art. 5 ust. 3 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2013 r. poz. 1414.)
1na czas od 2 do 15 lat, od 16 do 30 lat, od 31 do 50 lat
OŚWIADCZENIE OSOBY ZARZĄDZAJĄCEJ TRANSPORTEM W IMIENIU PRZEDSIĘBIORCY
Oświadczam, że jako osoba uprawniona na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy spełniam warunki o których mowa w art. 4 ust. 2 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009 r.
ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE tj.:
- posiadam wymagane kompetencje zawodowe - posiadam dobrą reputację.
Jednocześnie oświadczam, że kieruję operacjami transportowymi nie więcej niż czterech różnych przedsiębiorstw, realizowanymi za pomocą połączonej floty, liczącej ogółem nie więcej niż 50 pojazdów, a powierzone mi zadania i obowiązki są wykonywane wyłącznie w interesie przedsiębiorcy, niezależnie od innych przedsiębiorców, na rzecz których pełnię funkcję zarządzającego transportem.
OŚWIADCZAM, ŻE JESTEM ŚWIADOMY ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA.
Biłgoraj, dnia
OŚWIADCZENIE OSOBY ZARZĄDZAJĄCEJ TRANSPORTEM
Ja niżej podpisany(-a) nazwisko rodowe
(imię i nazwisko)
Zamieszkały(-a)
(adres zamieszkania)
Imię ojca: Imię matki:
PESEL
Oświadczam, że pełnię rolę/będę pełnić rolę* zarządzającego transportem w firmie ...
oraz, że spełniam wymogi o których jest mowa w treści art. 4 ust.1 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009r. ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE tj.:
- w sposób rzeczywisty i ciągły zarządzam/ będę zarządzał* operacjami transportowymi tej firmy
- mam rzeczywisty związek z firmą polegający na tym, że jestem jej pracownikiem, dyrektorem, właścicielem lub udziałowcem**
- posiadam miejsce zamieszkania na terenie wspólnoty
Jednocześnie oświadczam, że posiadam Certyfikat Kompetencji Zawodowych o nr...wydany dnia ... w ...
JESTEM ŚWIADOMY/A ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA.
Biłgoraj, dnia
OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WYMOGU POSIADANIA DOBREJ REPUTACJI / O NIEKARALNOŚCI
Ja niżej podpisany(-a) nazwisko rodowe
(imię i nazwisko)
Zamieszkały(-a)
(adres zamieszkania)
Imię ojca: Imię matki:
PESEL
Oświadczam, że nie zostałem skazany w jednym lub w kilku państwach członkowskich prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwo umyślne w dziedzinach określonych w art. 6 ust. 1 lit. a oraz, że nie nałożono na mnie sankcji za poważne naruszenie przepisów wspólnotowych w dziedzinach określonych w art. 6 ust. 1 lit. b rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009 r.
ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE.
JESTEM ŚWIADOMY/A ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA.
Biłgoraj, dnia
podpis
