Standards of diagnostic and new trends in treatment in patients with acute myeloid leukemia

(1)

Praca poglądowa/Review

Standardy diagnostyki oraz nowe trendy w leczeniu ostrej bia łaczki szpikowej

Standards of diagnostic and new trends in treatment in patients with acute myeloid leukemia

Dagmara Szmajda, Ewa Balcerczak *, Adrian Krygier

Pracownia Diagnostyki Molekularnej i Farmakogenomiki, Zakład Biochemii Farmaceutycznej i Diagnostyki Molekularnej, Międzywydziałowa Katedra Diagnostyki Laboratoryjnej i Molekularnej, Uniwersytet Medyczny wŁodzi,KierownikKatedryprof.drhab.EwaBalcerczak,Polska

*Adresdokorespondencji:PracowniaDiagnostykiMolekularnejiFarmakogenomiki, ZakładBiochemiiFarmaceutycznejiDiagnostyki Molekularnej, Międzywydziałowa Katedra Diagnostyki Laboratoryjneji Molekularnej, Uniwersytet Medyczny wŁodzi, ul.Muszyń- skiego1,90-151Łódź,Polska.

Adresemail:ewa.balcerczak@umed.lodz.pl(E.Balcerczak).

informacje o artykule

Historiaartykułu:

Otrzymano:20.07.2016 Zaakceptowano:10.07.2017 Dostępneonline:01.09.2017

Słowakluczowe:

ostrabiałaczkaszpikowa

terapiacelowana

standardydiagnostyki

badaniakliniczne

noweleki

Keywords:

Acutemyleoidleukemia

Targetedtherapy

Diagnosticstandards

Clinicaltrials

Newdrugs

abstract

Acutemyeloidleukemia(AML)isthemostcommoncancerofwhitebloodcellsinadults.

Men over 65 years old are more prone to develop this disease. Symptoms that lead patientstovisitthedoctorare:highfever,bonepain,weaknessandsignsofinfection.

TheetiologyofAMLisnotyetfullyunderstood.Thepredisposingfactorsforacutemye- loidleukemia mayinclude environmental andgenetic factors. If leftuntreated, itcan lead to death within a few weeks. Therefore, it is important to quickly identify the diseaseandtoimplementappropriatetreatment,whichwill allowtoincreasethe per- centageofsurvivalamongpatients.ThebasisofAMLdiagnosisisthepresenceofmore than 20% of blasts in blood or bone marrow smears. The choice of AML treatment dependsonprognosticfactors:patients’ageandsexandcytogenetic-molecularrisk.The treatmentregimenforAMLisoutdatedandremainsalmostunchangedforover30years.

Understandingthe molecular basis ofthis diseasedevelopment andpathomechanism allows tosearch for new effectivetreatments, oftenbasedon targeted therapies. This article presentscontemporary standards ofAMLdiagnosis and thelatest trends in its treatment.

ContentslistsavailableatScienceDirect

Acta Haematologica Polonica

journalhomepage:www.elsevier.com/locate/achaem

http://dx.doi.org/10.1016/j.achaem.2017.07.009

zo.o.Allrightsreserved.

(2)

Wstęp

Ostra białaczka szpikowa(acute myleoid leukemia; AML) stanowi około80% wszystkich białaczekostrych uosób doro- słych.Wartonadmienić, żew przypadkudziecipojawiasię dośćrzadko(stanowitylko15%przypadków).Chorująnanią najczęściejosobyw szóstejdekadzie życia.Szczytzachoro- wańprzypada na65.rokżyciai rośniewraz zwiekiem[1].

Źródłapodają, żezapadalność naostrąbiałaczkęszpikową w ciągu roku wynosi od 3–4 na 100 000 mieszkańców.

Uosóbpo65.rokużyciawzrastadookoło10/100000narok, natomiastpowyżej80.rokużyciawzrastado25/100000na rok.Mężczyźni chorująnieco częściejniż kobiety.Stosunek zapadalności mężczyzn w stosunku do kobiet wynosi 4,56 do 3,0 [1, 2]. Można stwierdzić, że AML jest najczęstszym typembiałaczekwystępującymuosóbdorosłych[1].

Mianemostrej białaczkiszpikowej określasięnowotwór złośliwyukładubiałokrwinkowego.Wchorobietejdochodzi do klonalnej proliferacji oraz skumulowania się klonów transformowanych nowotworowo komórek blastycznych wywodzących się z prekursorowej komórkimieloidalnej [3, 4].Komórkitedominująwszpikukostnym,krwiorazmogą tworzyćnacieki winnychtkankach. Ichcechącharakterys- tycznąjestto, żesąmorfologicznie iczynnościowo niedoj- rzałe [1]. Naciekając szpik kostny, prowadzą do niewydol- nościprawidłowejhematopoezy, cowkonsekwencjiwywo- łujeneutropenię,niedokrwistośćorazmałopłytkowość[2].

Częstą przyczyną zgłoszenia się chorego do lekarza jest zespółwspółistniejącychzesobąobjawów:gorączka,bólkości orazstawów,osłabienie,atakżecechyzakażenia(np.płucczy jamyustnej)[1].NajważniejszymiobjawamiklinicznymiAML sątezwiązanez nacieczeniemszpiku,krwiczypozostałych narządów przez komórki białaczkowe [2]. Prowadzi to do zespołu objawów związanych z niedokrwistością (osłabienie, zawroty głowy), małopłytkowością (wybroczyny na skórze i błonach śluzowych w jamie ustnej, krwotoki, krwawienia znosaidziąseł),neutropenią(zakażeniagrzybiczeibakteryjne w tkankach i narządach), leukostazą (zaburzenia czynności OUN, zaburzenia pracy serca) czy objawów związanych zupośledzeniem odporności(np.bolesneaftyiowrzodzenia jamyustnejczyzwiększonapodatnośćnazakażenia).Objawy ostrej białaczki szpikowej mogą być również mniej specy- ﬁczne:zmniejszeniemasyciała,bólekostneczypoty[1,5].

Przebieg kliniczny ostrej białaczki szpikowej jest bardzo ciężki. Przy braku odpowiedniego leczenia prowadzi do śmierci w ciągu kilku tygodni na skutek powikłań, głównie krwotocznych i infekcyjnych [1]. Etiologia ostrej białaczki szpikowej nie jest do końca znana. Warto zaznaczyć, że wyodrębnionojednakwieleczynników,któremogąpredyspo- nować do jej wystąpienia. Są to czynniki środowiskowe (narażenienapromieniowaniejonizujące,benzenorazwcześ- niejsza chemioterapia). Czynnikami, które mogą prawdopo- dobnieprzyczynićsiędowystąpieniaostrejbiałaczkiszpiko- wej,sąwspółistniejącechorobywrodzone:ZespólFanconiego, Zespół Downa, Zespół Shwachmana i Diamonda (choroba genetycznazwiązanazniewydolnościązewnątrzwydzielniczą trzustki,zaburzeniamihematopoezyorazniskorosłością)oraz inne choroby układu krwiotwórczego: przewlekła białaczka szpikowa,czerwienicaprawdziwaczyszpiczakmnogi[1,3,6].

Zasadniczymi czynnikami transformacyjnymi, które mogą prowadzić do powstania samoodtwarzającego się klonu komórekbiałaczkowych, sązmianyw genachodgry- wające decydującą rolę w zachowaniu ciągłości hemato- poezyirównowagipomiędzyproliferacjąaapoptozą.Należą do nich mutacje, fuzje, aranżacje i ampliﬁkacje w genach odpowiadających za regulację i przebieg hematopoezy [2].

Ich wykrycie upacjenta może byćbardzo ważnymczynni- kiem pomocniczym w diagnostyce ostrej białaczki szpikowej, ale może również mieć znaczący wpływ na wybór odpowiednich lekóworaz opracowaniasposobu ichdawko- wania w przypadku pacjentów cierpiących na ostrą bia- łaczkęszpikową.Dotychczasowewynikileczeniachorychna AML nie są do końca satysfakcjonujące, dlatego wciąż poszukuje się nowych leków oraz terapii stosowanych w ostrejbiałaczceszpikowejopartychna zmianachcytoge- netycznych występujących u poszczególnych pacjentów.

Badaczeposzukująrównieżnowych czynnikóworaz strate- gii dla tzw. terapii celowanej, w której to lek będzie wybiórczo oddziaływał na komórki białaczkowe, wpływał bezpośrednio na geny lub ich produkty czy działał na różnychetapachszlakówleukemogenicznych[7,8].

Współczesne standardy diagnostyki AML

Podstawowe znaczenie dla rozpoznania ostrej białaczki szpikowej ma badanie cytologiczne szpiku kostnego. Jeśli badaniamorfocytochemiczneniesąwystarczającedorozpo- znania ostrej białaczki szpikowej, krew oraz szpik kostny poddawane są szeregowi badań immunofenotypowych, cytogenetycznychczymolekularnych[1,2].

Wykazbadańniezbędnychdodiagnostykiostrejbiałaczki szpikowej:

Morfologiaorazrozmazkrwiobwodowej:

W przypadku chorych na ostrą białaczkę szpikową w morfologiikrwiobwodowejmożnadostrzeczmniejszenie się ogólnej liczby krwinek czerwonych, hematokrytu oraz hemoglobiny.Prawieuwszystkichchorychwystępujemało- płytkowość. W przypadku wystąpienia krwotoków może pojawićsięznacznaniedokrwistość [1]Liczbabiałychkrwi- nek umiarkowanie wzrasta, jednak w przypadku około 5%

pacjentów może występować duża (>100 000/mikrolitr) leukocytoza. W przypadku około 40–50% pacjentów z AML obserwuje się prawidłową lub obniżoną ilość krwinek bia- łych(tzw.leukopenia)[1,2].

W rozmazie krwi obwodowej obecne są komórki blas- tyczne z dużym jądrem o luźnej strukturze z wyraźnymi jąderkami oraz z szarobłękitną cytoplazmą [1]. W cyto- plazmie stwierdza się niekiedy obecność azurochłon- nych ziarnistości, które mogą przybierać formę pałeczek Auera. Wykrywane są one jednak jedynie u 30% chorych.

Charakterystyczne dla ostrej białaczki szpikowej jest wy- stępowanie w rozmazie krwi obwodowej tzw. przerwy białaczkowej. Polega ona na występowaniu nielicznych form pośrednich (często ich braku) obok bardzo wielu młodychkomórekblastycznychoraznielicznychdojrzałych granulocytów [1]. Warto nadmienić, że w trakcie badania

(3)

rozmazukrwiobwodowejzalecasięoglądanie200komórek jądrzastych.

Badanieszpikukostnego:

Blastaminazywasięsłabozróżnicowanekomórkiprekurso- rowe,zktórych,wprocesachkrwiotworzenia zachodzących w szpiku kostnym, rozwijają się komórki poszczególnych szeregówhematopoetycznych.

Materiał do oceny szpiku jest pobierany drogą biopsji aspiracyjnej. Pozwala ona na pobranie komórek do wielu badań.Analiza rozmazu cytologicznegoumożliwiawstępne rozpoznaniebiałaczkiorazokreśleniejejpodtypu[1].

Trepanobiopsja,która jest ocenąwycinku kostnego, jest zalecana, gdy niemożliwe jest uzyskanie odpowiedniego materiału do badania metodą tzw. punkcji suchej [3]. Za pomocąspecjalnejigłypobierasięwówczasfragmentszpiku kostnegoorazkości.

Preparatykrwilub szpikukostnegobarwisięnajczęściej za pomocą metody Maya Grunwalda-Giemsy lub Wrighta- Giemsy.Wybarwionepreparatyoceniasiępodmikroskopem i poddaje ocenie morfologicznej. Ocenia się przynajmniej 500 komórek jądrzastych w preparacie szpiku kostnego [2, 9]. Obecność 20% blastów w rozmazie krwi lub szpiku kostnymświadczyoostrejbiałaczceszpikowej. Wartonad- mienić,żedokomórekblastycznychzaliczasięmonoblasty, mieloblasty,promonocytyimegakarioblasty[2].

Badaniaimmunofenotypowe:

Mogąonesłużyćdorozpoznania,aletakżedopotwierdzenia podtypunowotworuorazpostawieniaostatecznejdiagnozy.

Znany jest szeroki panel badań antygenów linii komórko- wych,któremająznaczeniewdiagnostyceostrychbiałaczek szpikowych,pozwalającychokreślićstopieńdojrzałościoraz zróżnicowanie komórek danych linii. Należą donich, mię- dzy innymi: markery prekursorowe, markery granulocytarne,markerymonocytowe,markerymegakariocytoweczy markery erytroidalne [1, 2, 10]. Dokładny podział został przedstawionywtabeliI.Badaniaimmunofenotypoweprze- prowadzasię,wykorzystująccytometrięprzepływową,która pozwala na ocenę jakościową, jak i ilościową właściwości ﬁzycznych oraz biologicznych komórekczy ich komponen- tów: kwasównukleinowych, jąder komórkowych czy mito- chondriów[11].Technika ta znalazłagłównie zastosowanie

w diagnostyce hematoonkologicznej i jest uzupełnieniem metodpatomorfologicznych[12].

CytogenetykaklasycznaorazmetodaFISH:

Klasyczne metody cytogenetyczne przeprowadzane metodą prążkową GTC (chromosomy trawione są trypsyną oraz wybarwiane przy pomocy barwnika Giemsy, uwidaczniają regiony bogate w adeninę i tyminę, czyli tzw. prążki G), pozwalająnaokreśleniekariotypukomóreknowotworowych.

Metoda ta pozwala na analizę chromosomów w stadium metafazy pod względem ich kształtu oraz liczby. Wraz zmetodąfluorescencyjnejhybrydyzacjiinsitunadalsązłotym standardem w klinikach hematologicznych [13]. Aberracje cytogenetyczne mają również zastosowanie prognostyczne w wielu nowotworach układu krwiotwórczego, w tym AML [14]. Technikę fluorescencyjnej hybrydyzacji in situ (fluores- cenceinsituhybridization;FISH)corazczęściejwykorzystujesię jako uzupełnienie klasycznej cytogenetyki z zastosowaniem metodyprążkowej[2].TechnikaFISHpoleganahybrydyzacji określonej sekwencji DNA lub RNA ze specyficznymi son- dami, którymi są oligonukleotydowe fragmenty znakowane barwnikamifluorescencyjnymi.Połączeniesięmarkerazwy- znakowanąsondązachodzi nazasadzie komplementarności [15]. Jest to metoda cytochemiczna, która pozwala na identyfikację markerów na chromosomach lub długich czą- steczkachDNA[16].WprzypadkuAMLzastosowaniemetody FISH umożliwia identyfikację chromosomów markerowych, aberracjiliczbowychczytranslokacjizłożonychlubukrytych.

Fluorescencyjna hybrydyzacja in situ ma również szerokie zastosowanie w wykrywaniu powtarzalnych aberracji genetycznych. Dzięki tej metodzie można wykryć na przykład obecność genu fuzyjnego CBFB-MYH11, będącego wynikiem inwersji chromosomu 16(inv(16)(p13q22)) [17], czy obecność białkafuzyjnegoRUNX1/RUNX1T1,będącegowynikiemtrans- lokacji chromosomalnej t(8;21)(q22;q22.1), która jest jedną znajczęstszychwostrejbiałaczceszpikowej[18].Teaberracje mająkorzystneznaczenierokowniczewprzypadkupacjentów z AML [1, 2]. FISH pozwala również na wykrycie zaburzeń wchromosomie11,wlocusq23,kodującymgenKMT2A[MLL gene]czyEVI1(inv(3)(q21.3q26.2)lubt(3;3)(q21.3;q26.2))lubdel (5q) i del(7q). FISH jest również niezbędny do identyﬁkacji partnerskich genów fuzyjnych w translokacjach 11q23.

MetodaFISH pozwalatakżenaocenęodpowiedzinaterapię oraz ocenę zmian genetycznych, które mogą wpływać na przebiegchoroby.Wynikbadaniacytogenetycznegopowinien byćwydanywciąguod5do7dniodmomenturozpoznania choroby[10].

Badaniamolekularne:

Ocenazmiangenetycznychklonukomórekbiałaczkowychza pomocąmetodmolekularnychjestjednymznajważniejszych elementów diagnostyki, prognozowania czy wyboru odpowiedniej terapii w przypadku chorych na białaczkę, w tym również chorychnaostrąbiałaczkęszpikową[2,19].Zaleca- nymmateriałemdobadańmolekularnychjestszpiklubkrew obwodowa [1]. Według zaleceń European Leukemia Net krew obwodowa,jakiszpikkostnypowinnybyćzabezpieczonedo badań molekularnych metodą odwrotnej transkrypcji wraz TabelaI–Ekspresjapowierzchniowychicytoplazma-

tycznychmarkerówkomórkowychprzydatnawdiagno- zieostrejbiałaczkiszpikowejwedługELN2017[10]

TableI–Cell-surfaceandcytoplasmaticmarkersexpression usefulinacutemyleoidleukemiadiagnosisaccordingtoELN 2017[10]

Diagnozaostrejbiałaczkiszpikowej–markery

Prekursorowe CD34,CD117,CD33,CD13,HLA-DR Granulocytarne CD65,cytoplazmatyczna

mieloperoksydaza(MPO)

Monocytowe CD14,CD36,CD64

Megakariocytowe CD41(glikoproteinaIIb/IIIa),CD61 (glikoproteinaIIIa)

Erytroidlane CD235a(glikoforynaA),CD36

(4)

zpolimerazowąreakcjąłańcuchową[2,10].Wartonadmienić, żedodatkowebadaniagenetycznenależywykonaćnapodsta- wiewynikukariotypuorazkiedypodejrzewasięrozpoznanie napodstawiedanychklinicznych,wynikówbadańimmunofe- notypowychczywprzypadkuwynikówzbadańmorfologicz- nych. Zalecanei rekomendowane są badania screeningowe w kierunku mutacji w genachNPM1, CEBPAi RUNX1, które mogą informować o rokowaniu oraz FLT3, TP53, ASXL1 – związanezezłąprognozą.Gdyniezbędnejestpodjęcieszyb- kiej decyzji o wyborze odpowiedniej terapii lub gdy ocena morfologii chromosomów jest problematyczna, zaleca się badanie obecności genów fuzyjnych, takich jak: RUNX1- RUNX1T1, CBFB-MYH11, PML-RARA, BCR-ABL1 za pomocą metodcytogenetyczno-molekularnych.Wynikbadaniamuta- cjiwgenachNMP1iFLT3powinienbyćznanywprzeciągu48 do 72 godzin od momentu rozpoznania choroby, a wyniki pozostałych badań molekularnych powinny być znane wpierwszymcykluleczenia[2,10,20].

Rozpoznanie ostrej białaczki szpikowej

Podstawą rozpoznania ostrej białaczki szpikowej, według najnowszychwytycznychEuropeanLeukemiaNet,jeststwier- dzenie obecności powyżej 20% blastów w rozmazie krwi obwodowej lub szpiku kostnym. Wyjątek stanowią tutaj pacjenci,uktórychwykrytozmianycytogenetycznet(15:17), inv(16), t(16;16)i t(8;21).Ich obecność pozwalanawykrycie ostrej białaczki szpikowej bez względu na odsetek blastów w szpiku kostnym [1, 9, 10]. W celu potwierdzenia ostrej białaczki szpikowej oraz prawidłowego zróżnicowania typu nowotworuwykonujesięanalizęszerokiegopaneluantyge- nów. Ocena zmian genetycznych klonu białaczkowego z wykorzystaniem metod ﬂuorescencyjnej hybrydyzacji (FISH), klasycznejcytogenetyki lub wielu metodmolekular- nych jest również bardzo ważnym elementem diagnostyki ostrejbiałaczkiszpikowej[1,2].

Przed wdrożeniem leczenia chorego należy w pierwszej kolejności rozpoznać chorobę, dokonać oceny czynników rokowniczychorazokreślićstanzdrowiapacjentawceluelimi- nacji ewentualnych powikłań związanych z zastosowanym leczeniem. Wprzypadku wystąpieniazakażenia, skazykrwo- tocznejczyinnychpowikłańnależyjeopanowaćorazdoprowa- dzićpacjentadodobregostanuogólnego[1,2].

Leczenie chorych na ostrą białaczkę szpikową

Leczenie chorych na ostrą białaczkęszpikową jest zależne od czynników prognostycznych, takich jak wiek czy płeć pacjenta oraz od ryzyka cytogenetyczno-molekularnego (Tab. II) [1, 2]. W przypadku osób cierpiących na ostrą białaczkę szpikową poniżej60. rokużycia wyróżniamytrzy główneetapyleczenia:indukcjaremisji,konsolidacjaremisji orazleczenieporemisyjne[10,21].

Leczenieindukcyjne:

Celem leczenia indukcyjnego jest zmniejszenie masy komórek białaczkowych do takich ilości, które nie będą

wykrywane metodami hematologicznymi, oraz osiągnięcie całkowitejremisjichoroby,czyliprzywrócenieprawidłowego wytwarzania i różnicowania się elementów morfotycznych krwi w szpiku kostnym. Zwykle remisja oraz regeneracja szpiku kostnego zachodzi w ciągu 3 do 6 tygodni od momentuwdrożenialeczeniaindukcyjnego[1].

Schemat leczenia indukcyjnegojestniezmienny odpra- wie 30 lat [22]. Stosuje się tutaj polichemioterapię w tzw.

schemacie „3+7”. Polega on na podawaniu antracykliny (daunorubicynywdawce60–90mg/m²/dobęlubidarubicyny w dawce 10–12mg/m²/dobę) przez 3 dni oraz arabinozydu cytozyny(Ara-C)przez7dniw dawce100–200mg/m²/dobę.

[1,23].Wwiększościprzypadkówzastosowanietakiejterapii prowadzi docałkowitejremisjichoroby. Leki tedziałająna różne fazy cyklu komórkowego oraz na różne punkty metabolizmu komórkowego i tak synchronizują podziały komórki,żebykolejnylektraﬁałnafazęnajwiększejwrażli- wości komórekbiałaczkowych [1]. Niewykazano, abypod- anie innychantracyklinczywiększychdawek Ara-Czwięk- szałyskuteczność terapii [2]. Warto nadmienić, że dodanie do tego schematu kladrybiny w dawce 5mg/m²/dobę w ciągutrzechdniwykazałozwiększeniewskaźnikaremisji [24,25].

Skuteczność leczenia indukcyjnego oceniasię pookresie od21 do28 dniodrozpoczęcia terapii.Ocenia sięwówczas odsetek blastów w rozmazie szpiku kostnego. Gdy liczba komórek blastycznych spada do <5%, brak blastów z pałeczkami Auera, liczba płytek krwi wynosi powyżej 10010⁹/L, a neutroﬁli powyżej 1,010⁹/L oraz brak obja- wów choroby pozaszpikowej, to mamy do czynienia zcałkowitąremisją[3,10,26].Standardowyschematleczenia indukcyjnegostosowanyuchorychponiżej60.rokużyciajest skutecznywprzypadkuokoło60–80%pacjentów[27].

TabelaII–Klasyfikacjacytogenetyczno-molekularna zaproponowanaprzezEuropeanLeukemiaNet2017[10]

TableII–Cytogenetic-molecularclassificationofAML accordingtoEuropeanLeukemiaNet2017recommendations [10]

Rokowanie Zaburzeniagenetyczne Korzystne t(8;21)(q22;q22.1)–RUNX1-RUNX1T1

inv(16)(p13.1q22)lubt(16;16)(p13.1;q22) –CBFB-MYH11

mutacjaNPM1bezFLT3-ITDalbozFLT3-ITD^low mutacjaCEBPA(bialleliczna)

Pośrednie mutacjaNPM1iFLT3-ITD^high wtNPM1zFLT3-ITD^low lubwtNPM1bezFLT3-ITD t(9;11)(p21.3;q23.3)–MLLT3-KMT2A nieprawidłowościcytogenetyczne niesklasyﬁkowanejakokorzystne lubniekorzystne

Niekorzystne inv(3)(q21.3q26.2)lubt(3;3)(q21.3;q26.2) –GATA2,MECOM(EVI1)

t(6;9)(p23;q34.1)–DEK-NUP214 t(v;11q23.3)–KMT2Arearanżacja

5lubdel(5q)

7;-17/abnl(17p)

złożonykariotypalbomonosomalnykariotyp ZmutowanyRUNX1,ASXL1iTP53

wtNPM1iFLT3-ITD^high

(5)

Leczenieporemisyjne–konsolidacjaremisji:

Jestfaząleczeniaostrejbiałaczkiszpikowejprzeprowadzaną pouzyskaniu całkowitej remisji(CR). Mana celuusunięcie tzw.chorobyresztkowej(minimalresidualdisease;MRD),czyli usunięcie resztkowej populacji komórek białaczkowych.

Warto nadmienić, że po uzyskaniu CR całkowita liczba komórek nowotworowych w ustroju może wynosić około 10⁹imożenie być wykrywalnastandardowymibadaniami, natomiastjestwykrywanametodamicytometriiprzepływo- wej oraz metodami biologii molekularnej (RT-qPCR) [10].

Obecnośćtychkomórekmożespowodowaćnawrótchoroby wciągukilkumiesięcy[1].Standardowokonsolidacjaremisji przebiegała stosując do 4 cykli cytarabiny w dużych daw- kach, wynoszących 2–3g/m² co 12h w 1., 3., 5. dniu (stosując 6 dawek na jeden cykl) [1, 3, 10]. Wykazano również,żeuchorychzkorzystnymkariotypemzastosowa- nieczterechcyklikonsolidującychw pierwszejfazieremisji jestrównieskuteczne,co autologicznyprzeszczep komórek szpikukostnego [28]. Ostatniebadaniawykazałyjednak, że stosowaniewysokichdawekcytarabinynieprzekładasięna uzyskanie korzystniejszego efektu u pacjentów. Według najnowszychzaleceńEuropeanLeukemiaNetrekomendowane jestobecniestosowanieśrednichdawektegolekuwynoszą- cych 1–1,5g/m². Kwestią sporną jest liczba cykli stosowa- nychwterapii,jednaknajczęściejpoosiągnięciuCRstosuje sięod2do4cykli [10]. Istotnymelementem jestzabezpie- czenie pacjenta przed ewentualnymi powikłaniami oraz dostosowanie siły leczenia do odpowiedzi, którą stwierdza sięnapodstawieokreśleniaminimalnejchorobyresztkowej.

Dojejocenystosujesiętechnikimolekularne(RT-qPCR)oraz metodycytometriiprzepływowej(multiparameterﬂowcytome- try;MFC).Pozwalatonaocenęstanuremisjiczyokreślenie kinetyki odpowiedzi na leczenie– jeśli MRD określone jest zaraz pozastosowaniu terapii indukcyjnej,oraz prawdopo- dobieństwanawrotu choroby –jeśli MRDokreślone jest po terapiikonsolidacyjnej.Stanminimalnejchorobyresztkowej informujerównież o wyborzeprzyszłej terapii– jestwyko- rzystywanydopodjęcia decyzjio przeszczepieszpiku kostnego w pierwszym cyklu terapii, gdyż jest bardzo czułym predyktorem nawrotu choroby [1, 10]. Postępowanie tera- peutyczne po osiągnięciu stanu remisji choroby zależy równieżodwieluinnychczynników,takichjak:stanogólny chorego, podtyp białaczki, ocena stanu rokowania czy występowania aberracji cytogenetycznych lub molekularnych (Tab. II) [1, 10, 23].W przypadku chorych z grupy korzystnego rokowania, u których stwierdzono obecność genu fuzyjnego RUNX1-RUNX1T1 oraz CBFB-MYH11, u pa- cjentów z mutacją NPM1 niewykazujących duplikacji genu kodującego receptorową kinazę tyrozynową FLT3-ITD w komórkach progenitorowych układukrwiotwórczego [29]

oraz chorych z biallelicznymi mutacjami w genie CEBPA przeprowadza się od 2 do 4 cykli konsolidacyjnych z zastosowaniem średnio-dawkowanej cytarabiny (1–1,5g/

m²) oraz dokładnie monitoruje się remisję na poziomie chorobyresztkowej[10].

Poremisyjnestrategieleczeniałączązesobąchemiotera- pię wraz z auto- i allogenicznym przeszczepem szpiku (HCT). Ostatnie badania wykazały przydatność autologicz- negoHCTwprzypadkuchorychokorzystnychipośrednich

zmianachgenetycznych,efekttakiegoleczeniabyłporówny- walny z przeszczepem allogenicznym, w przypadku gdy punktem końcowym byłocałkowite przeżyciechorego (OS) [10]. Ostra białaczka szpikowa jest jedną z najczęstszych przyczynskierowaniapacjentównaallogenicznyprzeszczep szpiku kostnego.Decyzjao skierowaniupacjentanaalloge- nicznyHCTzależyodocenywspółczynnikaryzyka/korzyści, opartego nacytogenetycznychimolekularnychczynnikach, atakżenastaniesamegopacjenta,zgodnościpotencjalnego dawcy oraz możliwości przeszczepu. Generalnie nie zaleca siękierować pacjentówz korzystnymi zmianami genetycz- nymi do allo-HCT po osiągnięciu pierwszej remisji.

Wobrębiegrupyzniekorzystnymi zmianamigenetycznymi powszechnie zaleca się skierowanie na allo-HCT tuż po osiągnięciu całkowitej remisji. Allogeniczny przeszczep szpiku jest rekomendowany w przypadku, gdy ryzyko nawrotu choroby przekracza 35–40%. U tych pacjentów przeprowadza się przeszczep szpiku kostnego od dawcy spokrewnionego lub niespokrewnionego, zgodnego w ukła- dzie antygenów HLA [10, 22, 23, 30]. W przypadku braku rodzeństwa lub dawcy niespokrewnionego zgodnego z zakresie antygenówHLAkoniecznejest rozważenie prze- szczepukomórekszpikukostnegooddawcyalternatywnego lubprzeszczepkomórekmacierzystychpochodzącychzkrwi pępowinowej [31]. Warto dodać, że allo-HCT jest jedyną szansąnawyleczeniechorychzbiałaczkąpierwotnieoporną na leczenie (primary refractory disease). Wśród pacjentów ztrwaleutrzymującąsięchorobąresztkowąlubzwczesnym nawrotem MRD także zaleca się skierowanie na allo-HCT, jeszczeprzed nawrotemhematologicznym choroby.Pomimo tego,żezastosowanieallo-HCTczęstodaje lepszewynikiod chemioterapii,nieznosinegatywnychefektówniekorzystnych zmian genetycznych oraz nie wpływa na przedtransplanta- cyjnypoziomMRD[10].Zaletąallo-HCTjeststosunkowomała częstość nawrotów oraz wydłużenie czasu przeżycia bez wznowy choroby.Wadąjest znaczna śmiertelność związana zezbytsilnąreakcjąprzeszczepionychkomórekszpikuprze- ciwkogospodarzowi[1,23].

Leczeniepodtrzymujące:

Zewzględunabrakdowodówistotnychkorzyścidlapacjen- tów leczenie podtrzymujące nie stanowi obecnie części standardowegoleczeniaAML[10].

Nowe trendy w leczeniu

Pomimopostępów wbadaniachnadzrozumieniempatoﬁz- jologii ostrej białaczki szpikowej, biorącpod uwagęniejed- norodnośćmolekularnąposzczególnychprzypadków,rozwój nowychskuteczniejszychterapiiokazałsiętrudnymwyzwa- niem.Postępywleczeniuwspomagającymprzełożyłysięna poprawę 5-letniej przeżywalności wśród osób poniżej 60.

rokużycia. JednakustarszychpacjentówzAML,stanowią- cych większączęśćwszystkichchorych,prognozy długoter- minowe są niekorzystne, 5 lat od momentu diagnozy przeżywa jedynie 10–20% pacjentów. Pozostaje wyraźna potrzebawprowadzenianowychterapiiorazbardziejzindy- widualizowanego podejścia do leczenia AML [26, 32–34].

(6)

W odpowiedzi na tę potrzebę poszukiwane są nowe substancje lecznicze, prowadzone są zaawansowane badania przedkliniczne oraz wczesne kliniczne tych preparatów.

Poniżejprzedstawiononiektórenajbardziejobiecującenowe leki, podzielonena kategoriew zależnościod mechanizmu działania na:środki cytotoksyczne, małocząsteczkowe inhi- bitory,przeciwciałamonoklonalne.

Środkicytotoksyczne:

CPX-351

CPX-351 jest nośnikiem liposomowym, zawierającym w sobie odpowiedni stosunek molowy (wynoszący 5:1) cytarabiny i daunorubicyny. Badania in vitro wykazały, że wskaźnik ten ma najwyższy poziom synergii i najniższy poziominterakcji antagonistycznych. Pierwsze badaniakliniczne sugerują, że CPX-351 wydaje się być dobrze tolerowany oraz zdolny do wywołania całkowitej remisji wśród pacjentówznawracającąbądźopornąpostaciąAML[33,35].

Badania kliniczne w fazie drugiej, przeprowadzone na 127 pacjentach w wieku powyżej 60 lat, potwierdziły dobrą tolerancję leku oraz uzyskanie większej częstości całkowi- tychremisjiwśród pacjentówleczonychCPX-351, szczegól- nie w podgrupie osób starszych z wtórną postacią ostrej białaczki szpikowej [36]. Obecnie trwają badania kliniczne trzeciejfazy[33].

Vosaroxin

Vosaroxin, pochodna chinolonu, jest lekiem przeciwnowo- tworowym interkalującym z DNA. Jego działanie polega na hamowaniu topoizomerazy DNA II, wykazuje podobnie działanie jak antracykliny, jednak w przeciwieństwie do nich nie powoduje powstawania wolnych rodników tleno- wych, coogranicza jegokardiotoksyczność[37–39]. Ponadto vosaroxin nie jest substratem dla glikoproteiny-P, może indukować apoptozę niezależną odP-53 [38, 40].Vosaroxin miałbyzastąpićdaunorubicynę,składnikstandardowejche- mioterapii w AML, która w związku ze swoim działaniem ma szkodliwy wpływ na serce. Badania fazy pierwszej i drugiej wykazały bardzo obiecujące wyniki [41]. Badania kliniczne fazy trzeciej przeprowadzone na 711 pacjentach wykazaływzrost odsetkacałkowitychremisjiwśródpacjen- tów leczonych vosaroxinem i cytarabiną. W tej grupie jednakobserwowanowięcejpoważnychzdarzeńniepożąda- nych,takichjakneutropenia,zapaleniejamyustnej,hipoka- liemia, bakteriema [42]. W związku z tym przyszłość tego leku stoi pod znakiem zapytania, konieczne są dalsze badaniawrazzezmianądawkiorazschematuleczenia[41].

Sapacitabine

Nowatorski analog nukleozydu, jego aktywny składnik jest analogiem deoksycytydyny podobnym do cytarabiny, ale wprzeciwieństwiedoniejjestodpornynadeaminacjęoraz inaktywację. Wzbudził duże zainteresowanie w związku z możliwością doustnego podawania oraz dopuszczalną toksycznością [43–45]. Skuteczność kliniczną specyﬁku, za- równopojedynczojakiwskojarzeniu,ocenianoustarszych pacjentów z AML lub pacjentów z AML nienadających się do standardowej intensywnej chemioterapii. Sapacitabine była ogólnie dobrze tolerowana, powikłania związane

z zahamowaniem czynnościszpiku oraz dolegliwości prze- wodu pokarmowego były najczęstszymi działaniami niepo- żądanymi. Niestety badania w trzeciej fazie klinicznej nie wykazałyistotnychróżnicwporównaniudoleczeniacytara- biną w niskiej dawce. Inne badania, także w skojarzeniu zinnymilekami,sąobecniewtoku[33,46].

SGI-110(Guadecitabine)

To dinukleotyd decytabiny i dezoksyguanozyny, który zwiększa ekspozycję in vivo na decytabinę, chroniąc ją od deaminacji [41]. Badania kliniczne pierwszej oraz drugiej fazy wykazały,żeSGI-110 jestdobrze tolerowany,najczęst- sze występujące działania niepożądane to mielosupresja oraz infekcje [47]. Jeżeli badania kliniczne fazy trzeciej wykażąkorzyściwcałkowitymprzeżyciupacjentów,guade- citabinebyćmożestaniesięlekiemzwyborudlapacjentów nienadającychsiędotradycyjnejchemioterapiiindukcyjnej.

Miałbyzastąpićdotychczasużywaneśrodkihipometylujące, takiejak5-azacytydynaidecytabina[33,41,48].

Małocząsteczkoweinhibitory:

Volasertib

Volasertibjestmałącząsteczkąhamującąkinazępolo-podob- ną1(PLK1),takżePLK2iPLK3[33].RodzinakinazPLKskłada sięz5konserwatywnychkinazserynowo-treoninowych,które są ważnedla regulacjipunktu kontrolnego iprogresji cyklu komórkowego. Inhibicja PLK1, która ulega nadekspresji wludzkichkomórkachostrejbiałaczkiszpikowej,prowadzido dezorganizacjipowstawaniawrzecionapodziałowegoiwkon- sekwencji do apoptozy komórki [41]. Lek ten przeszedł pomyślnie badania kliniczne pierwszej oraz drugiej fazy.

Uosóbleczonychvolasertibemwskojarzeniuzniskimidaw- kami araC osiągnięto większy odsetek całkowitych remisji, poprawę mediany przeżycia wolnego od zdarzeń (event free survival;EFS)orazzwiększenieprzeżyciacałkowitegopacjen- tów. Zaobserwowano zwiększeniesię częstotliwościzdarzeń niepożądanych, jednak nie wpłynęły one na zwiększenie śmiertelności w grupie badanej [49, 50]. Aby potwierdzić uzyskanedane,przeprowadzanesąwłaśnie wieloośrodkowe badaniaklinicznetrzeciejfazywśródpacjentówznowozdia- gnozowanąostrąbiałaczkąszpikową[33].

InhibitoryFLT3

Fms-podobna kinaza tyrozynowa 3 (FLT3) jest receptorem typu 3 dla kinazy tyrozynowej, ulega ekspresji na krwio- twórczych komórkach progenitorowych oraz nawiększości komórek białaczkowych [41]. Pojawienie się wewnętrznych duplikacji tandemowych (FLT3-ITDs) jest najczęstszą muta- cją wśród pacjentówz nowo wykrytą ostrą białaczka szpi- kową – są one wykrywane u około 30% pacjentów. Są to mutacje aktywujące prowadzące do ciągłej sygnalizacji, które mogąpromowaćwzrostiprzeżycieblastówAML[33].

FLT3-ITD wiążą się z wysokim ryzykiem wystąpienia nawrotu i ogólnie z niekorzystnym rokowaniem, dlatego rozwójinhibitorówFLT3wydajesiębyćpriorytetem[51,52].

Trwają badania nad trwałym inhibitorem, który powodo- wałby znaczną poprawę przeżycia całkowitego pacjentów.

Substancje, które są obecnie w zaawansowanych fazach klinicznychto:

(7)

Sorafenib – uzyskał obiecujące wyniki w badaniach kli- nicznychIiIIfazy,szczególniewśródmłodszychpacjen- tówz AML,gdziewynikcałkowitych remisjiplasowałsię na poziome 75%, a u pacjentów z FLT3-ITD na poziome 93% [53]. Wydaje się być jednak zbyt toksyczny dla pacjentów starszych. Trwają badania nad zmniejszoną dawkąorazleczeniemwskojarzeniu[33,53,54].

Midostaurin –inhibitor kinaz, który może być podawany doustnie, wykazuje działanie hamujące FLT3-ITD [33].

BadaniawstępneIfazywykazałyskutecznośćorazbezpie- czeństwo, obiecujące wyniki doprowadziły do badań kli- nicznychIIIfazy.Niewykazanozmianwcałkowitejremisji wśródpacjentówleczonychmidostaurinemwskojarzeniu, jednakwykazałyonepoprawędługościprzeżyciawolnego od zdarzeń oraz przeżycia całkowitego. Trwają badania nadinnymidawkamimidostaurinu[33,55,56].

Quizartinib– zostałopracowanyjako wysoceselektywny inhibitor FLT3 drugiej generacji [57]. Pomimo obiecują- cych wyników monoterapii z użyciem quizartinibu, 50%

pacjentów miało nawrót choroby w ciągu 3 miesięcy.

Dalsze badania sugerują, że przyczyną mechanizmów oporności na quizartinib są mutacje w domenie kinazy tyrozynowej genu FLT3(FLT3-TKD), w tym mutacjeD835 iF691[41,58,59].

Crenolanib – inhibitor kinazy tyrozynowej crenolanib wykazujeaktywnośćprzeciwkomutacjiD835,znajdującej sięwpętliaktywacyjnejFLT3orazjakoselektywnyinhibi- torprzełamujeopornośćnaquizartinib[41,60].Crenolanib jestobecniebadanyw połączeniuz chemioterapiąinduk- cyjną u chorych z nowo rozpoznaną AML z mutacjami FLT3-ITDiFLT3-TKD[41].

Przeciwciałamonoklonalne:

Koniugaty przeciwciało-lek skierowane na różne receptory komórkowe charakterystyczne dla komórek białaczkowych sąciągleinteresującymtematemdla wielubadaczy.Szcze- gólnie ciekawym jest receptor CD33, występujący na po- wierzchnikomórekzliniiszpikowej.Stądpróbysyntezowa- nia przeciwciał bądź połączeń przeciwciało-lek przeciwko tymreceptorom[33,41,61].

Obecnietrwająbadanianad:

SGN-33A – humanizowane przeciwciało anty-CD33,prze- ciwciało monoklonalne sprzężone jest z silną toksyną, niesiedimerpirolobenzodiazepiny(PBD)[62].

AMG-330 – reprezentuje inne podejście do celowania w antygen powierzchniowy CD33, obejmuje rekrutację układu odpornościowego gospodarza do rozpoznawania i eliminowania blastów białaczkowych przy użyciu cytotoksyczności komórkowej. Nowa konstrukcja prze- ciwciała ma 2 motywy specyﬁczności – taki, który roz- poznajeantygen specyﬁczny dla nowotworu, orazdrugi, CD3, który jest obecny na komórkach T [33]. Pierwsze badania ex vivo prowadziły do rekrutacji i ekspansji komórek T oraz wywołania reakcji cytotoksycznych, co w konsekwencji doprowadziło do lizy blastów uwiększościpacjentów[63,64].

Trwająbadanianadokreśleniemoptymalnejdawkioraz znalezieniem potencjalnychpodgrup chorychna AML,któ- rzymogąkorzystaćznowychprzeciwciałmonoklonalnych.

Podsumowanie

Ostra białaczka szpikowa to bardzo groźna choroba, która nieleczona doprowadza do śmierci pacjenta w ciągu kilku tygodni,główniezpowoduinfekcjiorazpowikłańkrwotocz- nych.ObecnystandardleczeniaosóbdorosłychzAMLpozo- stajeniezmieniony odponad30 lat. Dotychczasowewyniki leczeniaosóbcierpiącychnaostrąbiałaczkęszpikowąniesą do końca satysfakcjonujące, szczególnie wśród starszych pacjentów. Stąd ciągle poszukiwane są nowe leki oraz terapie. Szczególnieinteresującesąposzukiwaniacharakte- rystycznychzmianwgenachodpowiadającychzaprawidło- wą hematopoezę oraz regulujących proliferację iapoptozę.

To w nichbadaczeposzukująpotencjalnych nowychcelów dla terapii. Wiele nowych substancji jest w trakcie badań klinicznychtrzeciejfazy,odjejpomyślnegoprzebieguzależy ich wdrożenie oraz zmiana dotychczasowegoschematu leczenia. Postęp naukowy pomaga lepiej zrozumieć różnice biologicznemiędzypodtypamibiałaczekróżnychpacjentów orazjestniezbędnydoidentyﬁkacjipotencjalnychcelówdla nowychterapii,wtymtakżeterapiicelowanych.Corazbliżej jesteśmy przyszłości, gdzie stanie się obowiązkowe, aby rutynowo molekularnie charakteryzować przypadki nowo rozpoznanychAMLprzedwdrożeniemleczenia.

Wkład autorów/Authors’ contributions

Wedługkolejności.

Konﬂikt interesu/Conﬂict of interest

Niewystępuje.

Finansowanie/Financial support

Projekt współﬁnansowany ze środków statutowych Zakładu BiochemiiFarmaceutycznejiDiagnostykiMolekularnej503/3- 015-02/503-31-001orazNowegozadaniabadawczegoWydziału Farmaceutycznego 502-03/3-015-02/502-34-088i 502-03/3-015- 02/502-34-089,UniwersytetMedycznywŁodzi,Polska.

Etyka/Ethics

Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami DeklaracjiHelsińskiej,dyrektywamiEUorazujednoliconymi wymaganiamidlaczasopismbiomedycznych.

pi smiennictwo/references

[1] HołowieckiJ.Białaczkiostre.InternaSzczeklika.Podręcznik ChoróbWewnętrznych. W:HellmannA,red.Medycyna Praktyczna.Kraków;2013.p.1640–1654.

[2] WierzbowskaA.Ostrabiałaczkaszpikowa.Zalecenia postępowaniadiagnostyczno-terapeutycznegow

(8)

nowotworachzłośliwych2013TomII. W:KrzakowskiM, WarzochaK,reds.PolskieTowarzystwoOnkologii Klinicznej.Gdańsk;2013.p.753–767.

[3] KataD,Kyrcz-KrzemieńS.Ostrabiałaczkaszpikowa- współczesnepoglądynapatogenezę,postępowanie diagnostyczne,klasyﬁkację,stratyﬁkacjęprognostyczną ileczenie.PostNaukMed2011;24:601–609.

[4] SaultzJ,GarzonR.AcuteMyeloidLeukemia:AConcise Review.JClinMed2016;5:33.

[5] Signsandsymptomsofacutemyeloidleukemia.www.

canger.org.dostęp01.06.2016r.

[6] DeschlerB,LübbertM.AcuteMyeloidLeukemia:

EpidemiologyandEtiology.Cancer2006;107:2017–2099.

[7] GrosickiS.Perspektywydlaterapiicelowanejwostrej białaczceszpikowej.Hematologia2011;2:23–32.

[8] GilL,KomarnickiM.Nowemetodyfarmakoterapiiostrej białaczkiszpikowej.WspółczOnkol2007;11:181–185.

[9] HasserjianRP.Acutemyeloidleukemia:advancesin diagnosisandclassiﬁcation.IntJnlLabHem2013;35:

358–366.

[10] DöhnerH,EsteyE,GrimwadeD,etal.Diagnosisand managementofAMLinadults:2017ELNrecommendations fromaninternationalexpertpanel.Blood2017;129:424–447.

[11] MuszyńskaM.Cytometriaprzepływowa.e-biotechnologia.

pl.2011.http://www.e-biotechnologia.pl/.dostęp 01.06.2016r.

[12] Cytometriaprzepływowawpigułce.www.

dolinabiotechnologiczna.pl.dostęp01.06.2016r.

[13] MachetaA,ChocholskaS,PodhoreckaM.Metody genetycznewdiagnostycehematoonkologicznej.Postępy HigMedDosw2015;69:475–487.

[14] VardimanJW,ThieleJ,ArberDA,etal.The2008revisionof theWorldHealthOrganization(WHO)classiﬁcationof myeloidneoplasmsandacuteleukemia:rationaleand importantchanges.Blood2009;114:937–951.

[15] BishopR.Applicationsofﬂuorescenceinsituhybridization (FISH)indetectinggeneticaberrationsofmedical

signiﬁcance.BioscienceHorizons2010;3:85–95.

[16] BrownTA.Hybrydyzacjaﬂuorescencyjnainsitu(FISH).W:

KruczyńskaK,ZienkiewiczI,reds. Genomy,3.PWN:

Warszawa;2009.p.89–91.

[17] StulbergJ,Kamel-ReidS,ChunK,TokunagaJ,WellsRA.

MolecularanalysisofanewvariantoftheCBFbeta-MYH11 genefusion.LeukLymphoma2002;43:2021–2026.

[18] LinggiB,Müller-TidowC,vandeLochtL,HuM,NipJ,Serve H.Thet(8;21)fusionprotein,AML1ETO,speciﬁcally repressesthetranscriptionofthep14(ARF)tumor suppressorinacutemyeloidleukemia.NatMed2002Jul;8 (7):743–750.Epub2002Jun24.

[19] ChiJ,CosteasP.TheEvolutionofGeneticsTechniquesfor LeukemiaDiagnosis.AdvTechBiolMed2015;3:2.

[20] Prochorec-SobieszekM.Klasyﬁkacjaikryteria diagnostycznenowotworówukładukrwiotwórczego.

Zaleceniapostępowaniadiagnostyczno-terapeutycznegow nowotworachzłośliwych2013TomII. W:KrzakowskiM, WarzochaK,reds.PolskieTowarzystwoOnkologii Klinicznej.Gdańsk;2013.p.670–684.

[21] FeyMF,BuskeC.Acutemyeloblasticleukaemiasinadult patients:ESMOClinicalPracticeGuidelinesfordiagnosis, treatmentandfollow-up.AnnalsofOncologyO2013;1–6.

[22] WierzbowskaA,GołosA.Nowestrategieleczenia

poremisyjnegoostrejbiałaczkiszpikowejudorosłych.Acta HaematolPol2011;42:227–233.

[23] WierzbowskaA,PlutaA,RobakT.Standardydiagnostykii leczeniaostrejbiałaczkiszpikowejudorosłychwedług wytycznychEuropeanLeukemiaNet.ActaHaematolPol 2010;41:371–379.

[24] HolowieckiJ,GrosickiS,GiebelS,etal.Cladribine,ButNot Fludarabine,AddedtoDaunorubicinandCytarabineDuring

InductionProlongsSurvivalofPatientsWithAcuteMyeloid Leukemia:AMulticenter,RandomizedPhaseIIIStudy.

JournalofClinicalOncology2012;30:2441–2448.

[25] HolowieckiJ,GrosickiS,RobakT,etal.PolishAdult LeukemiaGroup(PALG).Additionofcladribineto

daunorubicinandcytarabineincreasescompleteremission rateafterasinglecourseofinductiontreatmentinacute myeloidleukemia.MulticenterphaseIIIstudyLeukemia 2004;18:989–997.

[26] DöhnerH,EsteyEH,AmadoriS,etal.Diagnosisand managementofacutemyeloidleukemiainadults:

recommendationsfromaninternationalexpertpanel,on behalfoftheEuropeanLeukemiaNet.Blood2010;115:453–474.

[27] RoweJM,KimHT,CassilethPA,etal.Adultpatientswith acutemyeloidleukemiawhoachieve.Cancer

2010;116:5012–5021.

[28] EsteyE,DöhnerH.Acutemyeloidleukaemia.Lancet 2006;368:1894–1907.

[29] MatiakowskaK,Morgut-KlimkowskaM,Bartoszewska- KubiakA.MutacjaFLT3-ITDijejzwiązekzparametrami klinicznymiihematologicznymiudorosłychchorychz ostrąbiałaczkąszpikową–doniesieniewstępne.PostNauk Med2013;26:241–247.

[30] O’DonnellMR,TallmanMS.Acutemyeloidleukemia, version2.2014.NationalComprehensiveCancerNetwork 2014;54–57.

[31] BrunsteinCG,GutmanJA,WeisdorfDJ.Allogeneic hematopoieticcelltransplantationforhematological malignancy:relativerisksandbeneﬁtsofdoubleumbilical cordblood.Blood2010;116(22):4693–4699.

[32] HaferlachT.Moleculargeneticpathwaysastherapeutic targetinAML.Hematology2008;400–411.

[33] KadiaTM,RavandiF,CortesJ,KantarjianH.Newdrugsin acutemyeloidleukemia.AnnOncol2016;27(5):770–778.

[34] DöhnerH,WeisdorfDJ,BloomﬁeldCD.AcuteMyeloid Leukemia.NEnglJMed2015;373(12):1136–1152.

[35] FeldmanEJ,LancetJE,KolitzJE,etal.First-in-manstudy ofCPX-351:aliposomalcarriercontainingcytarabineand daunorubicininaﬁxed5:1molarratioforthetreatmentof relapsedandrefractoryacutemyeloidleukemia.JClin Oncol2011;29(8):979–985.

[36] LancetJE,CortesJE,HoggeDE,etal.PhaseII,multicenter, randomized,openlabeltrialofCPX-351(cytarabine:

daunorubicin)liposomeinjectionversuscytarabineand daunorubicininpatientswithuntreatedAML60–75yearsof age.Blood2014;123(21):3239–3246.

[37] EvanchikMJ,AllenD,YoburnJC,SilvermanJA,HochU.

Metabolismof(+)-1,4-dihydro-7-(trans-3-methoxy-4 -methylamino-1-pyrrolidinyl)-4-oxo-1-(2-thiazolyl) -1,8-naphthyridine-3-carboxylicacid(voreloxin;

formerlySNS-595),anovelreplication-dependentDNA- damagingagent.DrugMetabDispos2009;37(3):594–601.

[38] HawtinRE,StockettDE,BylJA,etal.Voreloxinisan anticancerquinolonederivativethatintercalatesDNAand poisonstopoisomeraseII.PLoSOne2010;5(4):e10186.

[39] MjosKD,CawthrayJF,JamiesonG,FoxJA,OrvigC.Iron(III)- bindingoftheanticanceragentsdoxorubicinand

vosaroxin.DaltonTrans2015;44(5):2348–2358.

[40] WalsbyEJ,ColesSJ,KnapperS,BurnettAK.The

topoisomeraseIIinhibitorvoreloxincausescellcyclearrest andapoptosisinmyeloidleukemiacellsandactsin synergywithcytarabine.Haematologica2011;96(3):393–399.

[41] SteinEM,TallmanMS.EmergingtherapeuticdrugsforAML.

Blood2016;127(1):71–78.

[42] RavandiF,RitchieEK,SayarH,etal.Vosaroxinplus cytarabineversusplacebopluscytarabineinpatientswith ﬁrstrelapsedorrefractoryacutemyeloidleukaemia(VALOR):

arandomised,controlled,double-blind,multinational,phase 3study.LancetOncol2015;16(9):1025–1036.

(9)

[43] HanaokaK,SuzukiM,KobayashiT,etal.Antitumoractivity andnovelDNA-self-strand-breakingmechanismofCNDAC (1-(2-C-cyano-2-deoxy-beta-D-arabino-pentofuranosyl) cytosine)anditsN4-palmitoylderivative(CS-682).IntJ Cancer1999;82(2):226–236.

[44] KantarjianH,Garcia-ManeroG,O’BrienS,etal.PhaseI clinicalandpharmacokineticstudyoforalsapacitabinein patientswithacuteleukemiaandmyelodysplastic syndrome.JClinOncol2010;28(2):285–291.

[45] MatsudaA,NakajimaY,AzumaA,TanakaM,SasakiT.

Nucleosidesandnucleotides.100.2⁰-C-cyano-2⁰-deoxy-1- beta-D-arabinofuranosyl-cytosine(CNDAC):designofa potentialmechanism-basedDNA-strand-breaking antineoplasticnucleoside.JMedChem1991;34(9):

2917–2919.

[46] NorkinM,RichardsAI.Sapacitabineinthetreatmentof acutemyeloidleukemia.ExpertRevAnticancerTher 2015;15(11):1261–1266.

[47] IssaJP,RobozG,RizzieriD,etal.Safetyandtolerabilityof guadecitabine(SGI-110)inpatientswithmyelodysplastic syndromeandacutemyeloidleukaemia:amulticentre, randomised,dose-escalationphase1study.LancetOncol 2015;16(9):1099–1110.

[48] GrifﬁthsEA,KantarjianHM,RobozGJ,etal.Firstresultsofa phase2studyusinga10-daysubcutaneous(SC)regimenof thenovelhypomethylatingagent(HMA)SGI-110forthe treatmentof23relapsed/refractoryacutemyeloidleukemia (r/rAML).JClinOncol2014;32(5s)(suppl;abstr7030).

[49] BugG,SchlenkRF,Muller-TidowC,etal.PhaseI/IIStudyof BI6727(volasertib),AnIntravenousPolo-LikeKinase-1 (Plk1)Inhibitor,InPatientswithAcuteMyeloidLeukemia (AML):ResultsoftheDoseFindingforBI6727In CombinationwithLow-DoseCytarabine.ASHAnnual MeetingAbstracts2010;116(21):3316.

[50] DohnerH,LubbertM,FiedlerW,etal.Randomized,phase2 trialoflow-dosecytarabinewithorwithoutvolasertibin AMLpatientsnotsuitableforinductiontherapy.Blood 2014;124(9):1426–1433.

[51] KottaridisPD,GaleRE,FrewME,etal.Thepresenceofa FLT3internaltandemduplicationinpatientswithacute myeloidleukemia(AML)addsimportantprognostic informationtocytogeneticriskgroupandresponsetothe ﬁrstcycleofchemotherapy:analysisof854patientsfrom theUnitedKingdomMedicalResearchCouncilAML10and 12trials.Blood2001;98(6):1752–1759.

[52] FröhlingS,SchlenkRF,BreitruckJ,etal.,AMLStudyGroup Ulm.Acutemyeloidleukemia.Prognosticsigniﬁcanceof activatingFLT3mutationsinyoungeradults(16to60years) withacutemyeloidleukemiaandnormalcytogenetics:a studyoftheAMLStudyGroupUlm.Blood2002;100 (13):4372–4380.

[53] RavandiF,CortesJE,JonesD,etal.PhaseI/IIstudyof combinationtherapywithsorafenib,idarubicin,and cytarabineinyoungerpatientswithacutemyeloid leukemia.JClinOncol2010;28(11):1856–1862.

[54] RölligC,Müller-TidowC,HüttmannA,etal.Sorafenib VersusPlaceboinAdditiontoStandardTherapyinYounger PatientswithNewlyDiagnosedAcuteMyeloidLeukemia:

Resultsfrom267PatientsTreatedintheRandomized Placebo-ControlledSAL-SoramlTrial.Blood2014;124(21).

6–6.

[55] StoneRM,FischerT,PaquetteR,etal.PhaseIBstudyofthe FLT3kinaseinhibitormidostaurinwithchemotherapyin youngernewlydiagnosedadultpatientswithacute myeloidleukemia.Leukemia2012;26(9):2061–2068.

[56] StoneRM,MandrekarS,SanfordBL,etal.TheMulti-Kinase InhibitorMidostaurin(M)ProlongsSurvivalComparedwith Placebo(P)inCombinationwithDaunorubicin(D)/

Cytarabine(C)Induction(ind),High-DoseCConsolidation (consol),andAsMaintenance(maint)TherapyinNewly DiagnosedAcuteMyeloidLeukemia(AML)Patients(pts) Age18–60withFLT3Mutations(muts):AnInternational ProspectiveRandomized(rand)P-ControlledDouble-Blind TrialCALGB10603/RATIFY[Alliance].Blood2015;126(23).

6–6.

[57] ZarrinkarPP,GunawardaneRN,CramerMD,etal.AC220is auniquelypotentandselectiveinhibitorofFLT3forthe treatmentofacutemyeloidleukemia(AML).Blood2009;114 (14):2984–2992.

[58] AlvaradoY,KantarjianHM,LuthraR,etal.Treatmentwith FLT3inhibitorinpatientswithFLT3-mutatedacutemyeloid leukemiaisassociatedwithdevelopmentofsecondary FLT3-tyrosinekinasedomainmutations.Cancer2014;120 (14):2142–2149.

[59] AlbersC,LeischnerH,VerbeekM,etal.Thesecondary FLT3-ITDF691LmutationinducesresistancetoAC220in FLT3-ITD+AMLbutretainsinvitrosensitivitytoPKC412 andSunitinib.Leukemia2013;27(6):1416–1418.

[60] RandhawaJK,KantarjianHM,BorthakurG,etal.Resultsof aPhaseIIStudyofCrenolanibinRelapsed/RefractoryAcute MyeloidLeukemiaPatients(Pts)withActivatingFLT3 Mutations[abstract].Blood2014;124(21).Abstract389.

[61] HillsRK,CastaigneS,AppelbaumFR,etal.Additionof gemtuzumabozogamicintoinductionchemotherapyin adultpatientswithacutemyeloidleukaemia:ameta- analysisofindividualpatientdatafromrandomised controlledtrials.LancetOncol2014;15(9):986–996.

[62] KungSutherlandMS,WalterRB,JeffreySC,etal.SGN- CD33A:anovelCD33-targetingantibody-drugconjugate usingapyrrolobenzodiazepinedimerisactiveinmodelsof drug-resistantAML.Blood2013;122(8):1455–1463.

[63] ToppMS,GokbugetN,SteinAS,etal.Safetyandactivityof blinatumomabforadultpatientswithrelapsedor refractoryB-precursoracutelymphoblasticleukaemia:a multicentre,single-arm,phase2study.LancetOncol 2015;16(1):57–66.

[64] KrupkaC,KuferP,KischelR,etal.CD33targetvalidation andsustaineddepletionofAMLblastsinlong-term culturesbythebispeciﬁcT-cell-engagingantibodyAMG 330.Blood2014;123(3):356–365.