Role of ultrasonography in diagnostic algorithm of endometrial pathology

(1)

P

PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 55//22000044 32

R

Ro olla a u ullttrra asso on no og grra affiiii w w a allg go orryyttm miiee d

diia ag gn no ossttyycczzn nyym m zzm miia an n p

pa atto ollo og giicczzn nyycch h b b³³o on nyy œœllu uzzo ow weejj jja am myy m ma acciiccyy

R

Roollee ooff uullttrraassoonnooggrraapphhyy iinn ddiiaaggnnoossttiicc aallggoorriitthhm m ooff eennddoom meettrriiaall ppaatthhoollooggyy

S

S³³aawwoommiirr JJêêddrrzzeejjcczzyykk,, GGrrzzeeggoorrzz SSttaacchhoowwiiaakk,, TToommaasszz SStteettkkiieewwiicczz,, IIrreenneeuusszz PPoo³³aaææ,, TToommaasszz PPeerrttyyññsskkii

Zmiany patologiczne b³ony œluzowej jamy macicy, takie jak rozrost i nowotwory stanowi¹ du¿y problem dla ginekologów, szczególnie w przypadkach kiedy pacjentka ma byæ zakwalifikowana do hormonalnej terapii zastêpczej (HTZ). Obecnie dziêki nowoczesnym metodom diagnostycznym – np. ultrasonografii przezpochwowej oraz porównaniu jej z frakcjonowanym wy³y¿eczkowaniem jamy macicy lub biopsj¹ endometrium za pomoc¹ pipelli pró- buje siê stworzyæ algorytm diagnostyczny, pozwalaj¹cy na lepsz¹ diagnostykê omawianych zmian. Bazuj¹c na materiale Kliniki Ginekologii i Chorób Menopauzy Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w £odzi autorzy podjêli próbê stworzenia w³asnego algorytmu skryningowego dla patologii b³ony œluzowej jamy macicy u kobiet po menopauzie.

S³owa kluczowe: ultrasonografia, algorytm postêpowania, zmiany patologiczne endometrium

(Przegl¹d Menopauzalny 2004; 5: 32–35)

K

Klliinniikkaa GGiinneekkoollooggiiii ii CChhoorróóbb MMeennooppaauuzzyy IInnssttyyttuuttuu CCeennttrruumm ZZddrroowwiiaa MMaattkkii PPoollkkii ww ££ooddzzii;;

k

kiieerroowwnniikk KKlliinniikkii:: pprrooff.. ddrr hhaabb.. mmeedd.. TToommaasszz PPeerrttyyññsskkii Zmiany patologiczne b³ony œluzowej jamy macicy, takie jak rozrost i nowotwory stanowi¹ du¿y problem dla ginekologów, szczególnie w przypadkach kiedy pacjentka ma byæ zakwalifikowana do hormonalnej terapii zastêpczej (HTZ). Niepo¿¹dane krwawienia zdarza- j¹ce siê w trakcie HTZ, wymagaj¹ czêsto dodatkowej wnikliwej diagnostyki, generuj¹ dodatkowe koszty opieki medycznej oraz czêsto stanowi¹ przyczynê re- zygnacji z leczenia hormonalnego.

Wprowadzenie w ostatnich dekadach do diagnostyki zmian patologicznych narz¹dów rodnych nowocze- snej diagnostyki obrazowej znacznie poprawi³o wykry- walnoœæ jednej z najczêœciej wystêpuj¹cych chorób no- wotworowych narz¹dów rodnych, jakim jest rak b³ony œluzowej jamy macicy [1]. Dla przyk³adu ocenia siê, ¿e

w latach 50. stosowanie jedynie frakcjonowanego wy-

³y¿eczkowania jamy macicy powodowa³o pominiêcie ponad 10% zmian patologicznych endometrium [2]

Obecnie dziêki nowoczesnym metodom diagnostycznym – np. ultrasonografii przezpochwowej oraz porównaniu jej z frakcjonowanym wy³y¿eczkowaniem jamy macicy lub biopsj¹ endometrium za pomoc¹ pipelli próbuje siê stworzyæ algorytm diagnostyczny, pozwalaj¹cy na lepsz¹ diagnostykê omawianych zmian [3, 4].

Bazuj¹c na materiale Kliniki Ginekologii i Chorób Menopauzy Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w £odzi autorzy podjêli próbê stworzenia w³asnego algorytmu skryningowego dla patologii b³ony œluzowej jamy macicy u kobiet po menopauzie. Kluczowym py- taniem by³o, czy ka¿da kobieta w wieku pomenopau-

(2)

P

PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 55//22000044 33 zalnym z krwawieniem z dróg rodnych lub nieprawi-

d³owym obrazem ultrasonograficznym b³ony œluzowej jamy macicy wymaga weryfikacji za pomoc¹ frakcjonowanego wy³y¿eczkowania kana³u szyjki i jamy macicy lub histeroskopii z pobraniem materia³u do badania histopatologicznego.

M

Ma atteerriia a³³ ii m meetto od dyyk ka a

Grupa badana sk³ada³a siê z 327 pacjentek po menopauzie w wieku od 47 do 87 lat (œrednia 55,3±6,9), le- czonych w Klinice Ginekologii i Chorób Menopauzy Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w £odzi z po- wodu nieprawid³owych krwawieñ lub podejrzanego obrazu ultrasonograficznego b³ony œluzowej jamy macicy.

Pierwsz¹ czêœci¹ protoko³u skryningowego ka¿dej pacjentki by³y procedury nieinwazyjne, sk³adaj¹ce siê z wywiadu, badania ginekologicznego oraz ultrasonograficznego badania przezpochwowego.

W wywiadzie szczególn¹ uwagê zwracano na czynniki predysponuj¹ce do wyst¹pienia raka b³ony œluzo- wej jamy macicy, a wiêc na wiek pacjentki, rodzaj mie- si¹czek w przesz³oœci (pierwotny lub wtórny brak mie- si¹czki), zdiagnozowane cykle bezowulacyjne lub ze- spó³ policystycznych jajników, niska dzietnoœæ lub bezp³odnoœæ, wczesna lub póŸna menarche, wysoki status spo³eczno-ekonomiczny, rodzaj diety, stosowanie wczeœniej antykoncepcji hormonalnej lub hormonalnej terapii zastêpczej.

Brano równie¿ pod uwagê ogólnie znane czynniki ryzyka, takie jak cukrzyca, oty³oœæ, nadciœnienie têtni- cze, insulinoopornoœæ, choroby tarczycy i choroby w¹- troby i pêcherzyka ¿ó³ciowego [5].

Po zebraniu wywiadu i przeprowadzeniu badania ginekologicznego, ka¿da z pacjentek przechodzi³a stan- dardowe, ultrasonograficzne badanie przezpochwowe, rozszerzone o badanie dopplerowskie z zastosowaniem kolorowego dopplera i angiografii dopplerowskiej. Ba- dania ultrasonograficzne wykonywano aparatem Acu- son 128 XP, wyposa¿onym w elektroniczn¹ g³owicê do- pochwow¹ o czêstotliwoœci 5/7 MHz.

W ocenie b³ony œluzowej brano pod uwagê nastê- puj¹ce parametry: szerokoœæ echa endometrialnego (obie warstwy), echostrukturê, granice endometrium, obecnoœæ symetriê echa endometrialnego oraz obec- noœæ zmian patologicznych. W badaniach dopplerowskich oceniano obecnoœæ i rozk³ad unaczynienia oraz indeksy pulsacji i oporu w naczyniach têtniczych uwidocznionych zmian patologicznych. Ze wzglêdu na obecnoœæ bardzo drobnych naczyñ z wolnymi przep³y- wami stosowano technikê oceny regionów zaintereso- wania (ROI), polegaj¹c¹ na ogniskowaniu fali ultraso- nograficznej na wyselekcjonowanych fragmentach obrazu, z wyciêciem pozosta³ego t³a i z poprawieniem rozdzielczoœci w powiêkszonym regionie zaintereso-

wania. Uwidocznione unaczynienie podzielono na têt- nicze, ¿ylne, oraz mieszane têtniczo-¿ylne.

W zale¿noœci od wyniku badania ultrasonograficznego pacjentki by³y kwalifikowane do badañ inwazyjnych obejmuj¹cych abrazjê lub histeroskopiê, z pobraniem materia³u do badania histopatologicznego.

Po uzyskaniu wyników badañ histopatologicznych zweryfikowano je z opisami badañ ultrasonograficznych i oceniono poprawnoœæ rozpoznañ ultrasonograficznych i wystêpowanie poszczególnych cech obrazu ultrasonograficznego w okreœlonych zmianach patologicznych.

W Wyyn niik kii

W 3 przypadkach pacjentek z krwawieniami pome- nopauzalnymi i szerokoœci¹ echa endometrialnego poni-

¿ej 4 mm, w badaniach histopatologicznych materia³u uzyskanego w wyniku abrazji stwierdzono obecnoœæ raka b³ony œluzowej jamy macicy. Rozpoznanie to zosta³o potwierdzone w wynikach histopatologicznych w 2 przypadkach, natomiast w 1 przypadku, gdzie nie znaleziono utkania nowotworowego, ponowna kontrola preparatów z abrazji potwierdzi³a jednak wstêpne rozpoznanie.

Znalezione w badaniach ultrasonograficznych zmiany patologiczne b³ony œluzowej jamy macicy by³y typowe dla okresu pomenopauzalnego i przedstawia³y siê nastêpuj¹co: nowotwory b³ony œluzowej jamy macicy (27 pacjentek), rozrosty b³ony œluzowej jamy macicy (54 pacjentki), polipy endometrialne (53 pacjentki), miêœniaki podœluzówkowe (26 pacjentek).

Z innych zmian patologicznych stwierdzonych podczas badañ sonograficznych na uwagê zas³ugiwa³a obecnoœæ p³ynu w jamie macicy (28 pacjentek) oraz cia³a obce bêd¹ce starymi wk³adkami wewn¹trzma- cicznymi lub ich fragmentami (5 pacjentek).

We wszystkich 167 przypadkach, kiedy w badaniu histopatologicznym nie stwierdzono ¿adnych zmian patologicznych, w badaniach dopplerowskich nie uda-

³o siê uwidoczniæ przep³ywów naczyniowych.

Wœród 26 pacjentek z podœluzówkowymi miêœnia- kami macicy u 18 (69,2%) stwierdzano obecnoœæ prze- p³ywów naczyniowych w obrêbie zmiany, podobnie jak w 35 (66%) przypadkach spoœród 53 polipów b³o- ny œluzowej jamy macicy.

W przypadkach rozrostów b³ony œluzowej jamy macicy unaczynienie wewn¹trz b³ony œluzowej stwierdzano jedynie w 20 (37%) na 54 przypadki.

Raki b³ony œluzowej jamy macicy by³y najlepiej unaczynione, gdy¿ stwierdzono je u 21 (77,8%) pacjentek spoœród 27 z tym schorzeniem.

Ocena indeksów pulsacji i oporu pokaza³a, ¿e nie- wielkie obni¿enie ich wartoœci wystêpuje zarówno w grupie pacjentek z rozrostami – œrednie PI 0,88 (od 0,60 do 1,16), œrednie RI 0,54 (od 0,45 do 0,63), jak i z nowotworami b³ony œluzowej jamy macicy – œred-

(3)

P

PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 55//22000044 34

nie PI 1,03 (od 0,69 do 1,55), œrednie RI 0,58 (od 0,40 do 0,75). Ró¿nice te nie daj¹ jednak ¿adnej mo¿liwoœci ró¿nicowania tych zmian.

Przep³ywy o charakterze ¿ylnym, bez uwidocznienia unaczynienia têtniczego stwierdzono jedynie w 4 przypadkach rozrostów b³ony œluzowej jamy macicy, natomiast w 1 przypadku miêœniaka macicy i w 1 przypadku nowotworu endometrium wykryto przep³ywy têtnicze i ¿ylne, natomiast we wszystkich pozosta³ych 92 przypadkach uwidocznionych przep³ywów mia³y one charakter têtniczy.

D

Dyyssk ku ussjja a

Wyniki badañ autorów potwierdzaj¹ wysok¹ sku- tecznoœæ ultrasonografii przezpochwowej w diagnostyce zmian patologicznych b³ony œluzowej jamy macicy.

Rozszerzenie klasycznej ultrasonografii przezpochwowej o kolorowego dopplera pozwala obecnie uzy- skaæ bardziej precyzyjne rozpoznanie zmian patologicznych w jamie macicy.

Badanie dopplerowskie jest bardzo u¿yteczne jako badanie jakoœciowe, okreœlaj¹ce obecnoœæ unaczynienia, jego rozk³ad w obrêbie zmiany oraz jego charakter (têtni- cze, ¿ylne, têtniczo-¿ylne). Nieco mniejsze jest zastoso- wanie iloœciowych parametrów badania, takich jak prêd- koœæ przep³ywu, indeks pulsacji (PI) czy indeks oporu (RI). Wynika to faktu, ¿e na przep³ywy w naczyniach ob- wodowych wp³ywa wiele czynników zale¿nych od ³o¿y- ska naczyniowego (odleg³oœæ od serca, charakter i wiel- koœæ naczynia, skurcz, b¹dŸ rozkurcz naczyñ kapilar- nych), stanu ogólnego (stan hormonalny, choroby serco- wo-naczyniowe, choroby metaboliczne lub ogólnoustro- jowe), czynników miejscowych (miejscowy stan zapal- ny, obrzêk) oraz obecnoœci w pobli¿u du¿ych naczyñ.

Ponadto wiele chorób i zaburzeñ metabolicznych mo¿e równie¿ wp³ywaæ na przep³yw naczyniowy. Na- le¿¹ do nich mia¿d¿yca, nadciœnienie têtnicze, cukrzyca, zaburzenia krzepniêcia, zmiany zakrzepowe i oty-

³oœæ. Wszystkie te schorzenia maj¹ wp³yw zarówno na prêdkoœæ przep³ywu, jak i opór naczyniowy.

W przypadkach patologii b³ony œluzowej jamy macicy problem wydaje siê jednak bardziej skomplikowa- ny, albowiem angiogeneza jest fizjologicznym procesem, zachodz¹cym w prawid³owym cyklu u kobiet w wieku reprodukcyjnym. W zasadzie proces ten po- winien ulegaæ zanikowi w okresie pomenopauzalnym, jednak¿e moment ten mo¿e byæ trudny do uchwycenia, natomiast w przypadkach rozrostów, b¹dŸ nowotwo- rów b³ony œluzowej jamy macicy mog¹ pojawiaæ siê oznaki aktywnoœci angiogenetycznej [6].

Chocia¿ czynniki wywo³uj¹ce angiogenezê w nowotworach b³ony œluzowej jamy macicy s¹ nadal nie- znane, a prognozowanie, który z nowotworów bêdzie aktywny angiogenetycznie jest niemo¿liwe, to znana

jest zale¿noœæ pomiêdzy pojawianiem siê angiogenezy a wczesnym powstawaniem przerzutów i dotyczy to nie tylko nowotworów b³ony œluzowej jamy macicy, ale równie¿ nowotworów innych narz¹dów [7, 8].

Potwierdzaj¹ to równie¿ wyniki Salvesena, który stwierdza, ¿e pomimo i¿ gêstoœæ naczyniowa w nowotworach b³ony œluzowej jamy macicy jest mniejsza ni¿

w nowotworach sutka, czy te¿ jelita grubego, to jest statystycznie istotna zale¿noœæ pomiêdzy gêstoœci¹ na- czyniow¹ a wystêpowaniem przerzutów [9]. Wydaje siê, ¿e badania Bunguma, który zastosowa³ cienkie g³o- wice (o œrednicy 1,9 mm), wprowadzone do jamy macicy, mog¹ rozszerzyæ mo¿liwoœci diagnostyczne, pozwalaj¹c na wykrywanie drobnych naczyñ z wolnymi przep³ywami [10].

Z drugiej strony, jest wiele zastrze¿eñ dotycz¹cych przydatnoœci kolorowego dopplera w ocenie zmian patologicznych endometrium w okresie pomenopauzalnym. Valentin, podsumowuj¹c doniesienia naukowe na ten temat zaleca du¿¹ ostro¿noœæ przy formu³owaniu wniosków i zwraca uwagê na 2 charakterystyczne rze- czy, wymagaj¹ce uwzglêdnienia. Pierwsza to fizjolo- giczne podwy¿szenie oporu naczyniowego, zwi¹zane z postêpuj¹c¹ z wiekiem inwolucj¹ narz¹dów rodnych, a druga to fakt, ¿e ocena spektrum przep³ywu jest cen- na tylko wtedy, kiedy jest analizowana ³¹cznie z mor- fologiczn¹ ocen¹ narz¹dów rodnych [11].

Nale¿y siê zgodziæ z opini¹ Bonilli stwierdzaj¹c¹,

¿e nie mo¿na podejrzewaæ nowotworu tylko na podsta- wie obecnoœci unaczynienia, gdy¿ mo¿e byæ ono wi- doczne równie¿ w przypadkach rozrostów b³ony œluzo- wej jamy macicy, polipów endometrialnych i podœlu- zówkowych miêœniaków.

Kuriak [13] i Kupesic [14] donosili, ¿e unaczynienie wykrywali we wszystkich przypadkach ocenia- nych nowotworów b³ony œluzowej jamy macicy. Na- szym zdaniem zwi¹zane to by³o najprawdopodobniej z tym, ¿e oceniali oni grupê chorych z zaawansowany- mi nowotworami (u Kuriaka – 90% pacjentek mia³o echo endometrialne szersze ni¿ 10 mm, a 10% w prze- dziale od 5 do 10 mm, nie by³o tam natomiast pacjentek z echem endomerialnym wê¿szym ni¿ 5 mm). Wy- niki badañ autorów nie potwierdzaj¹ tak du¿ej przy- datnoœci kolorowego dopplera w diagnostyce nowo- tworów b³ony œluzowej jamy macicy, gdy¿ w materiale unaczynienie znajdowano jedynie w 78% przypad- ków, co jest spowodowane faktem, ¿e na 27 chorych w 3 przypadkach szerokoœæ echa endometrialnego by-

³a mniejsza ni¿ 4 mm.

Aleem z kolei uwidoczni³ przep³ywy naczyniowe jedynie u 43% pacjentek z nowotworami b³ony œluzo- wej jamy macicy, ale naszym zdaniem tak niski odse- tek wynika³ z ma³ej liczebnoœci grupy badanej (14 przypadków nowotworów) [15].

Wiedz¹c, ¿e neowaskularyzacja jest normalnym procesem zachodz¹cym w obrêbie zmian nowotworo-

(4)

P

PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 55//22000044 35 wych, wydaje siê, ¿e kolorowa ultrasonografia dopple-

rowska mo¿e byæ u¿yteczna w ocenie ognisk angiogenezy, powstaj¹cych w obrêbie zmienionej nowotworo- wo b³ony œluzowej jamy macicy.

W Wn niio ossk kii

1. Klasyczna ultrasonografia przezpochwowa powinna byæ podstawow¹ metod¹ diagnostyczn¹, kwalifiku- j¹c¹ pacjentki w wieku pomenopauzalnym do dal- szych badañ inwazyjnych.

2. Wykrycie w badaniu dopplerowskim przep³ywów naczyniowych w obrêbie zmian patologicznych w jamie macicy wydaje siê byæ czynnikiem wskazu- j¹cym jednoznacznie na koniecznoœæ weryfikacji hi- stopatologicznej.

3. Pomimo coraz bardziej wyrafinowanych technik ultrasonograficznych, stosowanych w diagnostyce zmian patologicznych b³ony œluzowej jamy macicy, ka¿de nieprawid³owe krwawienie lub podejrzany obraz ultra- sonograficzny nadal wymaga weryfikacji za pomoc¹ frakcjonowanego wy³y¿eczkowania kana³u szyjki i jamy macicy lub histeroskopii z biopsj¹ endometrium.

Summary

Endometrial pathology such as endometrial hyperplasia and carcinoma are serious problem for gynaecologist, especially in patient planned for hormonal replacement therapy. No- wadays using transvaginal sonography comparying with endometrial biopsy and curretage there are many trials leading to diagnostics algotith of endometrium. Based on Polish Mo- thers’ Memorial Hospital – Research Institute material authors attempted to create own diagnostic screening algorithm of endometrial pathology in postmenopausal women.

Key words: sonography, endometrial pathology, diagnostic algorithm

P

Piiœœmmiieennnniiccttwwoo

1. De Silva BY, Steward K, Steven JD, Sathanandan M. Transvaginal ultrasound measurement of endometrial thickness and endometrial pipelle sampling as an alternative diagnostic procedure to hysteroscopy and dilatation and curettage in the management of post-menopausal bleeding. J Obstet Gynaecol 1997; 17: 399-402.

2. Ward B, Gravlee L, Wideman GL. The fallacy of simple uterine curettage. Obstet Gynecol 1958; 12:

642-8.

3. Nasri MN, Shepherd JH, Setchell ME, et al. Role of vaginal scan in measurement of endometrial thickness in post-menopausal women. Br J Obstet Gynaecol 1991; 98: 470-5.

4. Eddowes HA, Read MD, Codling BW. Pipelle: a more acceptable technique for out-patient endometrial biopsy. Br J Obstet Gynecol 1990; 97: 961-2.

5. Spaczyñski M. Onkologia ginekologiczna (Oncological gynecology). 1997, Urban & Partner, Wroc³aw.

6. Salvesen HB, Iversen OE, Akslen LA. Independent prognostic importance of microvessel density in endometrial carcinoma. Br J Cancer 1998; 77: 1140-4.

7. Takahashi Y, Kitadai Y, Bucana CD, et al. Expression of vascular endothelial growth factor and its receptor, KDR, correlates with vascularity, metastasis, and proliferation of human colon cancer. Cancer Res 1995; 55: 3964-8.

8. Frank RE, Saclarides TJ, Leurgans S, et al. Tumor Angiogenesis as a Predictor of Recurrence and Survival in Patients with Node-Negative Colon Cancer. Ann Surg 1995; 222: 695-9.

9. Hata K, Makihara K, Hata T, et al. Transvaginal color Doppler imaging for hemodynamic assessment of reproductive tract tumors. Int J Gynecol Obstet 1991; 36: 301-8.

10. Bungum L, Kullander S, Maltau JM. Laser Doppler flowmetry of human endometrial microvasculature. A preliminary communication. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75: 178-81.

11. Valentin L. Use of colour and spectral Doppler ultrasound examination in gyneacology. Eur J Ultrasound 1997: 6: 143-63.

12. Bonilla-Musoles F, Ballester MJ, Marti MC, et al. Transvaginal Color Doppler Assessment of Endometrial Status in Normal Postmenopausal Women: The effect of Hormone Replacement Therapy.

J Ultrasound Med 1995; 14: 503-7.

13. Kurjak A, Shalan H. Endometrial carcinoma in postmenopausal women: Evaluation by transvaginal color Doppler ultrasonography. Am J Obstet Gynecol 1993; 159: 1597-603.

14. Kupesic-Urek S, Shalan H, Kurjak A. Early detection of endometrial cancer by transvaginal color Doppler. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993; 49: 46-9.

15. Aleem F, Predanic M, Calame R, et al. Transvaginal color and pulsed Doppler sonography of the endometrium: a possible role in reducing the number of dilatation and curettage procedures. J Ultrasound Med 1995; 14: 139-45.

A

Addrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii

Klinika Ginekologii i Chorób Menopauzy Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki ul. Rzgowska 281/289

93-338 £ódŸ tel. +48 42 271 15 07 e-mail: kgcm@interia.pl