oznaczenie sprawy 44-20/IZ/10/B/PN ROZDZIAŁ II OŚWIADCZENIA WYKONAWCY

(1)

0

ROZDZIAŁ II

OŚWIADCZENIA WYKONAWCY

(2)

1 ZAŁĄCZNIK NR 1 do Rozdziału II

Wykonawca:

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Składając ofertę w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego p.n. Rozbudowa ulicy Żywieckiej w Bielsku-Białej (odcinek IVC od ulicy Owocowej do ulicy Sielanka), prowadzonym przez Miasto Bielsko-Biała - Miejski Zarząd Dróg w Bielsku-Białej, oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-22 ustawy Pzp.

2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp.

________________ dnia __. __.2020 r.

_______________________________

(podpis i pieczęć Wykonawcy/ Pełnomocnika)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Pzp

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

(3)

2 ZAŁĄCZNIK NR 1 do Rozdziału II c.d.

Wypełnić jeżeli zachodzą podstawy wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp).

Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:

_______________________________________________________________________

_________________ dnia __. __.2020 r.

_______________________________

(4)

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie : 1. art. 24 ust 1 pkt 12-22 ustawy Pzp.

2. art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp.

__________________ dnia __. __.2020 r.

_______________________________

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO

ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA

(5)

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

__________________ dnia __. __.2020 r.

_______________________________

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI

(6)

1

ZAŁĄCZNIK NR 2 do Rozdziału II

Wykonawca:

Składając ofertę w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego p.n. Rozbudowa ulicy Żywieckiej w Bielsku-Białej (odcinek IVC od ulicy Owocowej do ulicy Sielanka), prowadzonym przez Miasto Bielsko-Biała - Miejski Zarząd Dróg w Bielsku-Białej, oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w pkt 6.2. Instrukcji dla Wykonawców (Rozdział I Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia).

__________________ dnia __. __.2020 r.

_______________________________

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Pzp

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

(7)

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w pkt 6.2. Instrukcji dla Wykonawców (Rozdział I Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________, w następującym zakresie:

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).

__________________ dnia __. __.2020 r.

_______________________________

INFORMACJA

w związku z poleganiem na zasobach innych podmiotów

(8)

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

__________________ dnia __. __.2020 r.

_______________________________

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI

(9)

1

ZAŁĄCZNIK NR 3 do Rozdziału II

Formularz wymagany do złożenia w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust.5 ustawy Pzp

Wykonawca:

Składając ofertę w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego p.n. Rozbudowa ulicy Żywieckiej w Bielsku-Białej (odcinek IVC od ulicy Owocowej do ulicy Sielanka), oświadczam, że:

a) nie należę do żadnej grupy kapitałowej;*

b) nie należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp;*

c) należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, w związku z tym przedstawiam w załączeniu listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej.*

__________________ dnia __. __.2020 r.

_______________________________

* skreślić lub usunąć, jeżeli nie dotyczy.

Uwaga: niniejsze Oświadczenie Wykonawca ubiegający się o udzielenie zamówienia przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp. W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia Oświadczenie składa każdy z tych Wykonawców.

OŚWIADCZENIE

o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy

kapitałowej, o której mowa

w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp

(10)

(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców)

POTENCJAŁ KADROWY

Składając ofertę w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego p.n. Rozbudowa ulicy Żywieckiej w Bielsku-Białej (odcinek IVC od ulicy Owocowej do ulicy Sielanka), oświadczamy, że do realizacji zamówienia zostaną skierowane następujące osoby o kwalifikacjach i doświadczeniu jak niżej.

A) Opis kwalifikacji i doświadczenia wymaganych dla oceny spełniania warunku udziału w postepowaniu.

Kandydat do pełnienia

funkcji

Imię i nazwisko / rodzaj i numer

uprawnień

Informacja o podstawie dysponowania przez Wykonawcę

wskazaną osobą /np. umowa o pracę, umowa zlecenie itp./

Podmiot na rzecz którego usługi zostały wykonane

oraz Nazwa i lokalizacja

inwestycji

Pełniona funkcja

na wskazanej

inwestycji

Informacje pozwalające na ocenę warunku określonego w pkt 6.2.3.2 Instrukcji dla

Wykonawców (zakres zamówienia)

KIEROWNIK BUDOWY

(11)

3 B) Opis kwalifikacji i doświadczenia wymaganych dla oceny oferty w kryterium „Doświadczenie

potencjału kadrowego”.

Kandydat do pełnienia funkcji (osoba wskazana w pkt A) powyżej

Podmiot na rzecz którego usługi zostały wykonane

Nazwa i lokalizacja

inwestycji

Pełniona funkcja na wskazanej inwestycji

Data zakończenia

wskazanej inwestycji

Dodatkowe zamówienia (wykonane w okresie ostatnich 10 lat przed upływem terminu składania ofert), spełniające wymagany warunek określony w pkt 6.2.3.2 Instrukcji dla Wykonawców

w celu oceny oferty w kryterium

„Doświadczenie potencjału kadrowego”

(zakres zamówienia)

KIEROWNIK BUDOWY

__________ dnia __.__.2020 r. _________________________

(podpis Wykonawcy/Pełnomocnika)

(12)

Oddając do dyspozycji Wykonawcy niezbędne zasoby na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia publicznego p.n. Rozbudowa ulicy Żywieckiej w Bielsku-Białej (odcinek IVC od ulicy Owocowej do ulicy Sielanka),

Ja:

_________________________________________________________________________

imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Podmiotu, stanowisko (właściciel, prezes zarządu, członek zarządu, prokurent, upełnomocniony reprezentant itp.)

Działając w imieniu i na rzecz:

_________________________________________________________________________

(nazwa Podmiotu)

Zobowiązuję się do oddania nw. zasobów na potrzeby wykonania zamówienia:

_________________________________________________________________________

do dyspozycji Wykonawcy:

_________________________________________________________________________

(nazwa Wykonawcy)

w trakcie wykonywania zamówienia dotyczącego Rozbudowy ulicy Żywieckiej w Bielsku- Białej (odcinek IVC od ulicy Owocowej do ulicy Sielanka).

W związku z powyższym oświadczam, iż:

a) udostępniam Wykonawcy ww. zasoby, w następującym zakresie:

___________________________________________________________________

(Pieczęć, Nazwa Podmiotu, na zasobach którego polega Wykonawca)

PROPOZYCJA TREŚCI ZOBOWIĄZANIA PODMIOTU

do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na potrzeby wykonania zamówienia

(13)

5 b) sposób wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów będzie następujący:

_____________________________________________________________________

c) charakter stosunku łączącego mnie z Wykonawcą będzie następujący:

_____________________________________________________________________

d) zakres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący:

_____________________________________________________________________

e) okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący:

_____________________________________________________________________

f) zrealizuję następujące roboty budowlane:

_____________________________________________________________________

Oświadczam, że jestem świadomy, iż w przypadku szkody Zamawiającego powstałej wskutek nieudostępnienia ww. zasobów odpowiadam wobec Zamawiającego solidarnie z ww. Wykonawcą. Moja odpowiedzialność wygasa jeżeli nieudostępnienie przedmiotowych zasobów nastąpiło na skutek okoliczności, za które nie ponoszę winy.

__________________ dnia ___ ___ 2020 r.

_______________________________

(podpis Podmiotu/ osoby upoważnionej do reprezentacji Podmiotu)