Hipercholesterolemia rodzinna i inne
zaburzenia lipidowe
Prewencja chorób sercowo-‐naczyniowych
-‐ Zorganizowane działania dotyczące całej populacji lub poszczególnych osób
-‐ Prowadzące do wyeliminowania lub
zminimalizowania negatywnego wpływu
chorób sercowo-‐naczyniowych
GUS 2011
Przyczyny zgonów w Polsce
Choroby układu s-‐n 46%
Nowotwory 24%
Urazy i zatrucia 6%
Inne
24%
Prewencja chorób sercowo-‐naczyniowych
-‐ Zorganizowane działania dotyczące całej populacji lub poszczególnych osób
-‐ Prowadzące do wyeliminowania lub
zminimalizowania negatywnego wpływu
chorób sercowo-‐naczyniowych
Częstość zaburzeń gospodarki lipidowej w Polsce -‐ badanie WOBASZ II
64%
70%
Hipercholesterolemia
Pol Arch Med Wewn. 2016; 126 (9): 642-‐652
Kontrola hipercholesterolemii w Polsce
LATA MINUTY
Rozwój blaszki miażdżycowej
Lancet 2010; 376: 1670–81
Modyfikacja stylu życia Statyna EzeVmib
Wytyczne ESC/EAS 2019 dotyczące postępowania w zaburzeniach lipidowych
ESC EAS 2019European Heart Journal (2019) 00, 1︎78 U pacjentów z niskim lub umiarkowanym ryzykiem:
Ponowna ocena ryzyka na podstawie markerów dodatkowych (subkliniczna miażdżyca)
Wskazania do włączenia do leczenia farmakologicznego?
TAK NIE
Zmiana stylu życia Określenie celu terapii
Zastosowanie statyny w najwyższej tolerowanej dawce
TAK NIE
Cel terapii osiągnięty?
Badanie kontrolne co rok lub częściej
Włączenie ezetymibu do terapii Cel terapii osiągnięty?
TAK NIE
Włącz do terapii inhibitory PCSK9
Prewencja wtórna (bardzo wysokie ryzyko) Prewencja pierwotna: pacjenci z FH oraz innymi poważnymi czynnikami ryzyka (b wysokie ryzyko s-‐n)
Rozważ włączenie do terapii
inhibitory PCSK9
Prewencja pierwotna: pacjenci z bardzo wysokim ryzykiem ale bez FH
Ocena ryzyka sercowo-‐naczyniowego Wyjściowe stężenie LDL cholesterolu
Pol-‐SCORE
2015
Populacja, u której oceniamy ryzyko
l
U wszystkich > 40 rż bez rozpoznanych czynników ryzyka
l
wywiad rodzinny w kierunku przedwczesnej choroby S-‐N (krewny 1. stopnia < 55 rż M i <60 rż K)
l
Hiperlipidemia rodzinna
l
Obciążenie jednym z głównych czynników ryzyka: palacz tytoniu, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, hiperlipidemia
l
Choroby współistniejące podwyższające ryzyko CV
l
Przewlekła choroba nerek
1.
od GFR <75ml/min/1,73m2 ryzyko rośnie
2.
GFR < 30 ml/min/1,73m2 → kategoria bardzo wysokiego ryzyka
3.
GFR 30-‐59 ml/min/1,73m2 → kategoria wysokiego ryzyka
l
Choroby autoimmunologiczne zwiększają ryzyko S-‐N niezależnie od typowych cz. ryzyka
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) – stosownać mnożnik 1,5 przy wyniku SCORE Rozważyć mnożnik przy ZZSK i ciężkiej postaci łuszczycy
l
Zaburzenia erekcji wyprzedzają ch. wieńcową, udar mózgu czy miażdżycę tętnic obwodowych o 2-‐5 lat
Choroby zwiększające ryzyko CVD
Ryzyko S-‐N
l
<1% -‐ niskie
l
1-‐4% -‐ umiarkowane
l
5-‐9% -‐ wysokie
l
≥10% -‐ bardzo wysokie
Wynik
Pr ew en cj a pi er w otn a
Całkowite ryzyko CV (SCORE) (%)
Stężenie LDL-‐C
< 55 mg/dl 50 do < 70 mg/dl 70 do < 100 mg/dl 100 do < 116 mg/dl 116 do <190 mg/dl ≥ 190 mg/dl
<1,4 mmol/l 1,4 do < 1,8 mmol/l 1,8 do < 2,6 mmol/l 2,6 do < 3 mmol/l 3 do < 4,9 mmol/l ≥ 4,9 mmol/l
<1, niskie ryzyko Bez interwencji
ukierunkowanej na lipidy Bez interwencji
ukierunkowanej na lipidy Bez interwencji
ukierunkowanej na lipidy Bez interwencji ukierunkowanej na lipidy
Interwencja dotycząca modyfikacji stylu życia, rozważyć farmakoterapię, jeżeli nie uzyskano kontroli
Interwencja dotycząca modyfikacji stylu życia i jednocześnie interwencja
farmakologiczna
≥ 1 do <5, umiarkowane
ryzyko Bez interwencji
ukierunkowanej na lipidy Bez interwencji
ukierunkowanej na lipidy Bez interwencji ukierunkowanej na lipidy
Interwencja dotycząca modyfikacji stylu życia, rozważyć farmakoterapię, jeżeli nie uzyskano kontroli
Interwencja dotycząca modyfikacji stylu życia, rozważyć farmakoterapię, jeżeli nie uzyskano kontroli
Interwencja dotycząca modyfikacji stylu życia i jednocześnie interwencja
farmakologiczna
≥ 5 do < 10 lub duże
ryzyko Bez interwencji
ukierunkowanej na lipidy Bez interwencji ukierunkowanej na lipidy
Interwencja dotycząca modyfikacji stylu życia, rozważyć farmakoterapię, jeżeli nie uzyskano kontroli
Interwencja dotycząca modyfikacji stylu życia i jednocześnie interwencja
farmakologiczna
Interwencja dotycząca modyfikacji stylu życia i jednocześnie interwencja
farmakologiczna
Interwencja dotycząca modyfikacji stylu życia i jednocześnie interwencja
farmakologiczna
≥ 10 lub bardzo duże
ryzyko Bez interwencji
ukierunkowanej na lipidy
Interwencja dotycząca modyfikacji stylu życia, rozważyć farmakoterapię, jeżeli nie uzyskano kontroli
Interwencja dotycząca modyfikacji stylu życia i jednocześnie interwencja
farmakologiczna
Interwencja dotycząca modyfikacji stylu życia i jednocześnie interwencja
farmakologiczna
Interwencja dotycząca modyfikacji stylu życia i jednocześnie interwencja
farmakologiczna
Interwencja dotycząca modyfikacji stylu życia i jednocześnie interwencja
farmakologiczna
Pr ew en cj a w tó rn a
Bardzo duże ryzyko
Interwencja dotycząca modyfikacji stylu życia, rozważyć farmakoterapię, jeżeli nie uzyskano kontroli
Interwencja dotycząca modyfikacji stylu życia i jednocześnie interwencja
farmakologiczna
Interwencja dotycząca modyfikacji stylu życia i jednocześnie interwencja
farmakologiczna
Interwencja dotycząca modyfikacji stylu życia i jednocześnie interwencja
farmakologiczna
Interwencja dotycząca modyfikacji stylu życia i jednocześnie interwencja
farmakologiczna
Interwencja dotycząca modyfikacji stylu życia i jednocześnie interwencja
farmakologiczna
Bardzo wysokie ryzyko Pacjenci obciążenie jakimkolwiek czynnikiem z niżej wymienionych:
Udokomentowana miażdzyca układu sercowo-‐naczyniowego (ASCVD) -‐ kliniczne lub jednoznacznie w badaniach
obrazowych. Udokumentowana kliniczna ASCVD obejmuje: przebyty ostry zespół wieńcowy (zawał serca lub
niestabilna ch. wieńcowa), stabilną ch. wieńcową, rewaskularyzację tętnic wieńcowych (PCI lub CABG), udar mózgu i TIA, ch. tętnic obwodowych. Jednoznacznie udokumentowana ASCVD w badaniach obrazowych obejmuje istotne blaszki miażdżycowe w koronarografii lub TK serca (wielonaczyniowa ch. wieńcowa ze zwężeniem > 50% w dwóch dużych q. wieńcowych) lub w ultrasonografii tętnic szyjnych.
DM z uszkodzeniami narządowymi (mikroalbuminuria, rerno i neuropara), lub 3 z istotnymi czynnikami ryzyka lub wczesna, długotrwająca (>20 lat) DM t.1
Ciężka CKD (eGFR < 30 ml/min/1.73²)
Hipercholesterolemia rodzinna z miażdżycą układu sercowo-‐naczyniowego lub istotnym czynnikiem ryzyka
Wyliczone 10-‐letnie ryzyko wg skali SCORE ≥ 10%
Wysokie ryzyko Osoby z:
Znacząco podwyższonym pojedynczym czynnikiem ryzyka, zwłaszcza stężeniem cholesterolu całkowitego > 310 mg/dl
(8 mmol/l), LDL > 190mg/dl (4.9mmol/l) lub ciśnieniem tętnicznym ≥ 180/110 mmHg)
Hipercholesterolemią rodzinną bez istotnych czynników ryzyka
DM bez uszkodzeń narządowych, z DM ≥ 10 lat lub z innymi dodatkowymi czynnikami ryzyka
Umiarkowaną przewlekłą chorobą nerek z (GFR 30-‐59 ml/min/1.73²)
Wyliczonym SCORE 5-‐9%
Umiarkowane ryzyko SCORE 1-‐4%
Młodzi pacjenci (DM t.1 < 35 lat, DM t.2 < 50 lat) z cukrzycą trwającą < 10 lat, bez innych czynników ryzyka Niskie ryzyko SCORE < 1%
Leczenie
hipolipemizujące
Statyna Inne
Statyna
Ezetymib
Ezetymib PCSK 9
PCSK9
European Heart Journal (2019) 00, 1︎78
Cele terapii zaburzeń lipidowych → zmniejszenie ryzyka s-‐n
ESC EAS 2019
European Heart Journal (2019) 00, 1︎78
1
Bardzo wysokie ryzyko s-n
Wysokie ryzyko s-n
Umiarkowane ryzyko s-n
Niskie ryzyko s-n Cholesterol
LDL
< 55 (1,4)
& ≥50%
< 70 (1,8)
& ≥50% < 100 (2,6) < 116 (3,0)
Cholesterol
non-HDL < 85 (2,2) < 100 (2,6) < 130 (3,4)
Triglicerydy (brak celów)
Leczenie należy/można rozważyć w określonych sytuacjach (nie określono wartości docelowych)
2
3
Hipercholesterolemia rodzinna
(ang. familial hypercholesterolemia – FH)
Jest chorobą wywołaną mutacją w jednym z trzech genów odpowiedzialnych za metabolizm cholesterolu LDL:
- gen receptora LDL (LDLR) 95% przypadków
- gen apolipoproteiny B (APOB) 4-5% przypadków
- gen PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9) 1% przypadków
Defekt jednego z ww. genów skutkuje znacznie podwyższonym
stężeniem cholesterolu LDL we krwi.
• Jest najczęstszą chorobą monogenową.
• Dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący.
• Łączy się z 50% prawdopodobieństwem przekazania choroby potomstwu.
• Cechą charakterystyczną jest znacznie podwyższone stężenie cholesterolu LDL od urodzenia.
• Wiąże się z przyspieszoną progresją miażdżycy -‐ większość nieleczonych pacjentów rozwinie chorobę wieńcową
przedwcześnie: M < 55rż, K < 60rż.
Hipercholesterolemia rodzinna
Szacuje się, że w Polsce
1 na 200 osób
obciążonych jest tą chorobą
(150 000 -‐ 200 000 w skali kraju)
Około 1% z nich jest
zdiagnozowanych!
• Wysokim poziom cholesterolu całkowitego (> 310mg/dl) i/lub LDL ( > 190mg/dl) u pacjenta lub krewnych
• Przedwczesna choroba sercowo-‐naczyniowa u pacjenta lub w wywiadzie rodzinnym
• Żółtaki ścięgien u pacjenta lub u krewnych
• Przedwczesny nagły zgon sercowy w wywiadzie rodzinnym
U kogo podejrzewać hipercholesterolemię rodzinną?
Rozpowszechnienie hipercholesterolemii
(≥ 190 mg/dl)
I. Wywiad podmiotowy:
1. Przedwczesna choroba wieńcowa (<55 rż. mężczyźni, <60 rż. kobiety) 2 pkt
2. Przedwczesna choroba naczyń mózgowych lub obwodowych 1 pkt
II. Wywiad rodzinny:
1. Krewni I-‐ego stopnia z przedwczesną chorobą wieńcową lub naczyniową 1 pkt 2. Krewni I-‐ego stopnia z LDL-‐C powyżej 190 mg/dl 1 pkt 3. Krewni I-‐ego stopnia z kępkami żółtymi i/lub rąbkiem rogówkowym 2 pkt 4. Dzieci i młodzież poniżej 18 rż. z LDL-‐C powyżej 155 mg/dl 2 pkt
III. Badanie przedmiotowe:
1. Kępki żółte ścięgien 6 pkt
2. Rąbek rogówkowy < 45rż. 4 pkt
IV. Badania laboratoryjne:
1. Cholesterol LDL >8.5 mmol/l (330 mg/dl) 8 pkt 2. Cholesterol LDL 6.5-‐8.4 mmol/l (250-‐329 mg/dl) 5 pkt 3. Cholesterol LDL 5.0-‐6.4 mmol/l (190-‐249 mg/dl) 3 pkt 4. Cholesterol LDL 4.0-‐4.9 mmol/l (155-‐189 mg/dl) 1 pkt
V. Badanie genetyczne:
1. Mutacja genu receptora LDL, APOB lub PCSK9 8 pkt
I. Wywiad podmiotowy:
1. Przedwczesna choroba wieńcowa (<55 rż. mężczyźni, <60 rż. kobiety) 2 pkt
2. Przedwczesna choroba naczyń mózgowych lub obwodowych 1 pkt
II. Wywiad rodzinny:
1. Krewni I-‐ego stopnia z przedwczesną chorobą wieńcową lub naczyniową 1 pkt 2. Krewni I-‐ego stopnia z LDL-‐C powyżej 190 mg/dl 1 pkt 3. Krewni I-‐ego stopnia z kępkami żółtymi i/lub rąbkiem rogówkowym 2 pkt 4. Dzieci i młodzież poniżej 18 rż. z LDL-‐C powyżej 155 mg/dl 2 pkt
III. Badanie przedmiotowe:
1. Kępki żółte ścięgien 6 pkt
2. Rąbek rogówkowy < 45rż. 4 pkt
IV. Badania laboratoryjne:
1. Cholesterol LDL >8.5 mmol/l (330 mg/dl) 8 pkt 2. Cholesterol LDL 6.5-‐8.4 mmol/l (250-‐329 mg/dl) 5 pkt 3. Cholesterol LDL 5.0-‐6.4 mmol/l (190-‐249 mg/dl) 3 pkt 4. Cholesterol LDL 4.0-‐4.9 mmol/l (155-‐189 mg/dl) 1 pkt
V. Badanie genetyczne:
1. Mutacja genu receptora LDL, APOB lub PCSK9 8 pkt
sumujemy najwyższą
wartość
punktową z
danej grupy
Rozpoznanie hipercholesterolemii rodzinnej PEWNE > 8 pkt
PRAWDOPODOBNE 6-‐8 pkt MOŻLIWE 3-‐5 pkt
Kryteria rozpoznawania hipercholesterolemii rodzinnej -‐ Stanowisko Forum Ekspertów Lipidowych
(adaptacja skali The Dutch Lipid Clinic Network i Simon
Broome Register)
l Niedoczynność tarczycy
l Cukrzyca
l Zespół Cushinga
l Nadużywanie alkoholu
l Choroby wątroby: cholestaza, żółciowa marskość wątroby
l Zespół nerczycowy
l Leki: sterydy, beta-adrenolityki, diuretyki tiazydowe, doustna antykoncepcja, izotretynoina, leki immunosupresyjne, steroidy anaboliczne, leki przeciwpadaczkowe
l Jadłowstręt psychiczny
