WSTÊP
Rak gruczo³u krokowego zajmuje trzecie pod wzglêdem czêstoœci wystêpowania (po raku p³uca i ¿o³¹dka) miejsce wœród nowo- tworów z³oœliwych u mê¿czyzn w Polsce.
Zachorowalnoœæ wynosi 13,7, a umieralnoœæ 10,3/100 tys. mê¿czyzn. W zwi¹zku ze sta- rzeniem siê spo³eczeñstwa spodziewany jest znaczny wzrost zachorowañ na ten nowo- twór [1]. Spoœród nowotworów stercza 98 proc. stanowi¹ raki gruczo³owe, najczêœciej wywodz¹ce siê z obwodowej czêœci stercza [2, 3].
Miejscowo rak gruczo³u krokowego roz- wija siê, naciekaj¹c torebkê gruczo³u, a na- stêpnie okoliczne narz¹dy.
Przerzuty odleg³e powstaj¹ drog¹ na- czyñ krwionoœnych i najczêœciej s¹ zloka- lizowane w uk³adzie kostnym [4, 5, 6].
Drog¹ naczyñ limfatycznych daje przerzu- ty do regionalnych wêz³ów ch³onnych, który- mi s¹ wêz³y zas³onowe, biodrowe zewnêtrz- ne, biodrowe wewnêtrzne oraz krzy¿owe boczne. Do wêz³ów ch³onnych biodrowych zewnêtrznych sp³ywa ch³onka g³ównie z czê- œci tylno-górnej stercza przez pieñ biodrowy zewnêtrzny. Wêz³y ch³onne biodrowe we- wnêtrzne zbieraj¹ ch³onkê z czêœci tylnych i bocznych gruczo³u przez pieñ biodrowy we- wnêtrzny. Wêz³y ch³onne krzy¿owe boczne zbieraj¹ ch³onkê przez pieñ tylny z czêœci tyl- nej stercza. Pieñ dolny odprowadza ch³onkê z wierzcho³ka gruczo³u do wêz³ów ch³onnych zas³onowych [4, 5]. Przerzuty raka w regio- nalnych wêz³ach ch³onnych lokalizuj¹ siê w ponad 85 proc. przypadków w wêz³ach za- s³onowych i biodrowych zewnêtrznych [4].
Rozpoznanie raka gruczo³u krokowego w zaawansowanym stadium klinicznym jest
stosunkowo proste. W pocz¹tkowym okresie choroba przebiega zwykle bezobjawowo.
Wprowadzone przez Wanga do praktyki kli- nicznej oznaczanie PSA umo¿liwi³o wcze- œniejsze wykrycie tego nowotworu [7]. Nie uda³o siê jednak ustaliæ takiej wartoœci od- cinaj¹cej poziomu PSA, która z wystarcza- j¹c¹ dok³adnoœci¹ pozwoli³aby oddzieliæ gru- pê chorych z nowotworem ograniczonym do narz¹du od grupy chorych z zaawansowa- nym procesem nowotworowym [8].
Obecnie uwa¿a siê, ¿e w przypadku za- jêcia wêz³ów ch³onnych czy narz¹dów odle- g³ych nie ma mo¿liwoœci trwa³ego wylecze- nia chorych, s¹ oni zatem kandydatami do leczenia paliatywnego, nie zaœ radykalnego [9]. St¹d te¿ koniecznoœæ wykonania u cho- rych przed leczeniem radykalnym badañ do- datkowych, które z du¿ym prawdopodobieñ- stwem wy³oni¹ grupê z nowotworem ograni- czonym do narz¹du. Ocena stopnia zaawansowania miejscowego i wykluczenie wystêpowania przerzutów odleg³ych jest mo¿liwa na podstawie badania fizykalnego i badañ obrazowych [10, 11, 12].
Aktualne techniki obrazowania (tomogra- fia komputerowa, NMR, limfografia, USG) pozwalaj¹ jedynie na rozpoznanie tych prze- rzutów limfatycznych, które zmieniaj¹ obraz radiologiczny wêz³ów ch³onnych. Nie pozwa- laj¹ natomiast na rozpoznanie mikroprzerzu- tów. Ocenia siê, ¿e metody obrazowania od- znaczaj¹ siê nisk¹ czu³oœci¹ i specyficzno- œci¹ i umo¿liwiaj¹ prawid³ow¹ ocenê stanu wêz³ów ch³onnych miednicy jedynie u nie- co ponad 60 proc. chorych [4, 13].
Dla wiarygodnej oceny stanu lokoregio- nalnych wêz³ów ch³onnych konieczne jest badanie histologiczne [5, 9, 4]. Stosowane s¹ obecnie nastêpuj¹ce tteecchhnniikkii uummoo¿¿lliiwwiiaa-- Od 29 lipca 1998 r. do 20 grudnia
2000 r. u 67 chorych na raka gruczo-
³u krokowego, wstêpnie zakwalifiko- wanych do radykalnej radioterapii z pól zewnêtrznych wykonano lapa- roskopow¹ limfadenektomiê biodro- wo-zas³onow¹. U pierwszych 17 cho- rych podjêto próbê œródoperacyjne- go wybarwienia wêz³a wartowniczego barwnikiem Patentblau V. Nie uda³o siê uzyskaæ wybarwienia u ¿adnego chorego. Odst¹piono od œródopera- cyjnego podawania barwnika u kolej- nych operowanych chorych.
S³owa kluczowe: rak gruczo³u kroko- wego, limfografia, laparoskopowa lim- fadenektomia.
From 29.07.1998 to 20.12.2000 lapa- roscopic ilio-obturatory lymphadenc- tomy was performed in 67 patients with prostate adenocarcinoma, initial- ly qualified to radical teleradiothera- py. In 17 initial patients authors attem- ped to identify intraoperatively a sen- tinel lymph node using Patentblau V dye. No successful identification was observed. Authors resigned from the attempt of sentinel lymph node iden- tification in further patients.
Key words: prostate cancer, limphogra- phy, laparoscopic lymphadenectomy.
1
1KKlliinniikkaa NNoowwoottwwoorróóww UUkk³³aadduu MMoocczzoowweeggoo,, C
Ceennttrruumm OOnnkkoollooggiiii –– IInnssttyyttuutt iimm.. MMaarriiii S
Skk³³ooddoowwsskkiieejj--CCuurriiee ww WWaarrsszzaawwiiee 2
2KKlliinniikkaa NNoowwoottwwoorróóww TTkkaanneekk MMiiêêkkkkiicchh ii KKooœœccii ii CCzzeerrnniiaakkaa SSkkóórryy,,
C
Ceennttrruumm OOnnkkoollooggiiii –– IInnssttyyttuutt iimm.. MMaarriiii S
Skk³³ooddoowwsskkiieejj--CCuurriiee ww WWaarrsszzaawwiiee W
Wssppóó³³cczzeessnnaa OOnnkkoollooggiiaa ((22000011)) vvooll.. 55;; 22 ((5599––6600))
Próba œródoperacyjnego wybarwiania wartowniczego wêz³a ch³onnego
podczas laparoskopowej limfadenektomii biodrowo-zas³onowej, wykonywanej u chorych na raka gruczo³u krokowego
Intraoperative sentinel lymph node dyeing during laparoscopic ilio-obturatory lymphadenectomy in patients with prostate cancer
Piotr J. Marczyñski
1, W³odzimierz Ruka
2,
Beata Paluchowska
1, Pawe³ Wiechno
1, Artur Sieczych
160
Wspó³czesna Onkologiajj¹¹ccee ppoobbrraanniiee ddoo bbaaddaanniiaa wwêêzz³³óóww cchh³³oonn-- n
nyycchh bbiiooddrroowwoo--zzaass³³oonnoowwyycchh:
w otwarta limfadenektomia,
w limfadenektomia z dostêpu przez minila- parotomiê,
w laparoskopowa limfadenektomia biodro- wo-zas³onowa z dostêpu przezotrzewno- wego lub przedotrzewnowego.
Zalet¹ zabiegów wykonywanych techni- k¹ laparoskopow¹ s¹: mniejszy uraz ope- racyjny, mniejsza liczba powik³añ, krótszy czas hospitalizacji i powrotu do pe³nej ak- tywnoœci [4, 6]. Z tego powodu autorzy uwa¿aj¹ dostêp laparoskopowy za optymal- ny i tak¹ metodê stosuj¹.
W ostatnich latach ukaza³o siê wiele do- niesieñ o nowym znaczeniu limfografii w chi- rurgii onkologicznej. Opisane zosta³o œród- operacyjne wybarwienie lub znakowanie izo- topem promieniotwórczym regionalnych wêz³ów ch³onnych w celu u³atwienia ich identyfikacji. Teoria wêz³a wartowniczego, któr¹ opisa³ Cabanas w raku pr¹cia, a wy- korzysta³ i rozwin¹³ Morton w czerniaku z³o- œliwym umo¿liwia wykonanie selektywnej lim- fangiektomii po œródoperacyjnym zakontra- stowaniu sp³ywu ch³onnego i wybarwieniu wêz³ów wartowniczych dla danego narz¹du.
Znalaz³o to zastosowanie m.in. w chirurgicz- nym leczeniu czerniaka, raka sutka, czy ra- ka pr¹cia [14, 15, 16, 17, 18, 19, 20].
CEL PRACY
Ocena przydatnoœci podawania do gruczo-
³u krokowego barwnika Patentblau V dla zna- lezienia zas³onowego wêz³a wartowniczego.
MATERIA£
W Centrum Onkologii – Instytucie w War- szawie, do roku 1998 do radioterapii z pól zewnêtrznych o za³o¿eniu radykalnym kwali- fikowani byli chorzy w stopniu zaawansowa- nia klinicznego od T1 do T3 Nx M0. Od lip- ca 1998 r. przed napromienianiem oceniany jest stan regionalnych wêz³ów ch³onnych.
Od 29 lipca 1998 r. do 20 grudnia 2000 r.
u 67 chorych wykonano laparoskopow¹ lim- fangiektomiê biodrowo-zas³onow¹. Byli to chorzy w wieku 49–75 lat (mediana 64 la- ta). Zaawansowanie kliniczne guza pierwot- nego wynosi³o od T2a do T3b, przy czym przewa¿ali chorzy w stopniu zaawansowa- nia klinicznego T2b.
Wszyscy pacjenci mieli okreœlony poziom specyficznego antygenu sterczowego (PSA) w surowicy krwi przed rozpoczêciem hormo- noterapii. Poziom ca³kowitego PSA zawiera³ siê w granicach 3,5–87 ng/ml (mediana 33,5 ng/ml). U wszystkich oceniono objêtoœæ gru- czo³u krokowego w przezodbytniczym bada- niu ultrasonograficznym (TRUS). Zawiera³a siê w granicach 17–130 ml (mediana 35 ml).
17 chorym przed rozpoczêciem zabie- gu podano do gruczo³u krokowego barw- nik Patentblau V. U kolejnych pacjentów odst¹piono od podawania barwnika.
METODA
Limfografiê œródoperacyjn¹ wykonywano, podaj¹c przez krocze pod kontrol¹ palca wprowadzonego do odbytu po 1 ml barw- nika Patentblau V do obu p³atów bocznych gruczo³u krokowego. Barwnik podawano 17 chorym 0–170 min przed rozpoczêciem za- biegu. Efekt barwienia oceniano œródopera- cyjnie. U wszystkich chorych na 1 godz.
przed podaniem barwnika podawano profi- laktyczn¹ dawkê ciprofloksacyny, kontynu- uj¹c antybiotykoterapiê przez 2 doby.
Analizowano skutecznoœæ metody barwie- nia wêz³ów ch³onnych. W tym celu oszaco- wano odsetek wybarwiaj¹cych siê wêz³ów.
Po 17 kolejnych przypadkach niewybarwie- nia siê wêz³ów zaprzestano dalszych prób, dlatego w celu oszacowania górnej granicy wartoœci skutecznoœci metody za³o¿ono, ¿e przy 18. próbie wêz³y uleg³yby wybarwieniu.
WYNIKI
U 17 chorych podjêto próbê wybarwienia sp³ywu ch³onnego ze stercza. W ¿adnym przypadku nie uzyskano wybarwienia siê wê- z³a wartowniczego. Oszacowana skutecznoœæ metody, mierzona odsetkiem wybarwionych wêz³ów wynosi zero. Przy za³o¿eniu, ¿e na 18 prób w jednym przypadku wêz³y uleg³y- by wybarwieniu, skutecznoœæ metody wraz z 95-procentowym przedzia³em ufnoœci wy- nios³aby 5,5 proc. (0–16 proc.).
Powik³ania pooperacyjne wyst¹pi³y u 14 proc. chorych. Odsetek powik³añ u chorych poddanych próbie limfografii nie odbiega³ od czêstoœci wystêpowania powik³añ w ca³ej gru- pie. Nie stwierdzono bezpoœrednich powik³añ wykonywanej œródoperacyjnie limfografii.
DYSKUSJA
W diagnostyce niektórych nowotworów podejmowane s¹ próby œródoperacyjnego uwidocznienia wêz³a ch³onnego stra¿nicze- go przez podawanie barwnika do guza lub jego bezpoœredniej okolicy i wybarwienie sp³ywu ch³onnego [14, 15, 16, 18, 19, 20].
U chorych z czerniakiem z³oœliwym skóry koñczyn jest to w niektórych oœrodkach po- stêpowanie rutynowe [15, 16].
Luciani opublikowa³ w 1981 r. wyniki nie- udanej próby podawania radioimmunoznacz- nika do gruczo³u krokowego w celu zobrazo- wania sp³ywu ch³onnego ze stercza [17]. Au- torzy nie znaj¹ ¿adnej pracy, w której przed pobraniem wêz³ów ch³onnych lokoregional- nych dla gruczo³u krokowego podawany by³- by œródoperacyjnie znacznik do stercza.
W zwi¹zku z brakiem wybarwiania siê wêz³ów ch³onnych w okolicy operowanej u 17 cho- rych odst¹piono od dalszych prób. Uwa¿a siê, ¿e przyczyn¹ niepowodzenia mo¿e byæ to, ¿e barwnik by³ podawany do narz¹du we- wnêtrznego. Opisywane z sukcesem podawa- nie barwnika do guza lub jego okolicy doty- czy guzów skóry lub jej przydatków (czerniak z³oœliwy skóry, rak p³askonab³onkowy pr¹cia i rak piersi [14, 15, 16, 18, 19, 20].
WNIOSKI
Stwierdzono brak przydatnoœci podawa- nia do gruczo³u krokowego barwnika Pa- tentblau V dla znalezienia wartowniczego wêz³a ch³onnego.
PIŒMIENNICTWO
1. Zatoñski W, Tyczyñski J. Epidemiologia nowo- tworów z³oœliwych w Polsce w piêtnastoleciu 1980-1994. CO-I, 1997.
2. Paterson RO. Urologic pathology. J. B. Lippin- cott 1986; 618.
3. McNeal JE, Kindrachuk RA, Freiha FS, Bostwick DG, Redwine EA, Stamey TA. Patterns of progres- sion in prostate cancer. Lancet 1986; 11: 60-3.
4. Gill IS, Wood DP. Pelvic lymph node dissection for prostate cancer. Atlas of the Urologic Cli- nics 1995; 1, 3: 27-42.
5. Albala DM, Galal HA, Gomella LA. Laparoscopic pelvic lymph node dissection for prostate cancer.
Atlas of the Urologic Clinics 1995; 1, 3: 43-50.
6. Gomella LG, Kozminski M, Winfield HN. Lapa- roscopic Urologic Surgery. Raven Press, Ltd.
1994; 111-29.
7. Wang MC, Papsidero LD, Kuriyama M. Prosta- tic antigen: a new potential marker for prostatic cancer. Prostate 1981; 2: 89-96.
8. Partin AW, Yoo J, Carter HB, et alt. The use of pro- state specific antigen, clinical stage and Gleason score to predict pathological stage in men with loca- lized prostate cancer. J Urol 1993; 150: 110-14.
9. Doublet JD, Gattegno B, Thibault P. Laparosco- pic Pelvic Lymph Node Dissection for Staging of Prostatic Cancer. Eur Urol 1994; 25: 194-8.
10. Hricak H. Noninvasive imaging for staging of prostate cancer: Magnetic Resonance Imaging, Computed Tomography and Ultrasound. NCI Monogr 1988; 7: 31-6.
11. Rifkin MD, et al. Comparison of magnetic resonan- ce imaging and ultrasonography in staging early prostate cancer. N Engl J Med 1990; 323: 621-6.
12. Mazeman E, et al. Place of the computed tomo- graphy in the staging of prostatic cancer. Prostate Cancer, part B: Imaging technique, Radiotherapy, Chemiotherapy and management issues (red.
Murphy G, Khoury S) Allan Liss 1988; 55-64.
13. Hanks GE, et al. Comparison of pathologic and clinical evaluatio of lymph nodes in prostate can- cer: Implications of RTOG data for patient mana- gement and trial design and stratification. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 23: 293- 8.
14. Cabanas RM. Anatomy and biopsy of sentinel lymph nodes. Urol Clin North Am 1992; 19: 267.
15. Morton DL. Introduction: Sentinel Lymphadenec- tomy for Patients With Clinical Stage I Melanoma.
J Surg Oncol 1997; 66: 267-9.
16. Nowecki Z. Biopsja wêz³a wartowniczego u cho- rych na czerniaki skóry. Praca na stopieñ dokto- ra medycyny. CO-I. 1999.
17. Luciani L, Menichelli E, Fuochi C, et al. Lymph node staging in prostatic carcinoma Lymphography, pedal and intraprostatic lymphoscintigraphy, trans- cutaneous fine – needle lymph node biopsy and pe- lvic „guided” lymphadenectomy. Considerations on a series of 20 cases (1 September 1978- 31 Janu- ary 1980). Minerva Med 1981; 72 (13): 789-800.
18. Jaœkiewicz J, Piechocki J, Chmielewski R. Lym- phatic mapping and intraoperative identification of the sentinel node in N0 breast cancer patients.
Eur J Surg Oncol 1998; 3; 24: 248.
19. Jaœkiewicz J, Piechocki J. Biopsja wêz³a wartownika w raku piersi. Nowotwory 2000; Supl. 2, 50: 61-5.
20. McMasters KM, Tuttle TM, Carlson DJ, et al. Sen- tinel Lymph Node Biopsy for Breast Cancer: A Suita- ble Alternative to Routine Axillary Dissection in Multi – Institutional Practice When Optimal Technique Is Used. J Clin Oncol 2000; 13, 18: 2560-6.
ADRES DO KORESPONDENCJI lek. med. PPiioottrr JJ.. MMaarrcczzyyññsskkii
Klinika Nowotworów Uk³adu Moczowego
Centrum Onkologii – Instytut im. M. Sk³odowskiej-Curie ul. Roentgena 5
02-781 Warszawa
