Piła, ………..…
STAROSTA PILSKI
Wniosek o zawarcie umowy:
− o dofinansowanie kosztów szkolenia / studiów podyplomowych pracowników*
− o finansowanie stypendiów i składek na ubezpieczenia społeczne od wypłaconych stypendiów
Podstawa prawna:
− ustawa z dnia 1 lipca 2009 r. o łagodzeniu skutków kryzysu ekonomicznego dla pracowników i przedsiębiorców (Dz.U. z 2009r. Nr 125, poz. 1035)
− rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 sierpnia 2009r.
w sprawie szczegółowych warunków dofinansowania ze środków Funduszu Pracy kosztów szkoleń i studiów podyplomowych oraz szczegółowych warunków finansowania stypendiów i składek na ubezpieczenia społeczne (Dz.U. z 2009r.
Nr 136, poz. 1119)
1.
Nazwa przedsiębiorcy:………
………
2. Siedziba przedsiębiorcy:
………
………
3. REGON i NIP ………
4. Miejsce prowadzenia działalności:
………
………
5. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorcy:
………
6. Rodzaj i charakterystyka oraz tematyka szkolenia lub kierunek studiów podyplomowych:
………
………
7. Miejsce realizacji szkolenia / studiów podyplomowych*:
………
………
8. Termin realizacji szkolenia /studiów podyplomowych*:
………
………
9. Liczba osób skierowanych na szkolenie / studia podyplomowe* :
………
* niewłaściwe skreślić
10. Kalkulacja kosztów szkolenia /studiów podyplomowych:
Lp Nazwa kosztu Koszt
przypadający na osobę (w zł)
Liczba osób Koszt ogółem (w zł)
1 Szkolenia pracowników
2 Studia podyplomowe
3 Stypendia
4 Składki na ubezpieczenia społeczne naliczone od wypłaconych stypendiów 5 RAZEM
11. Wnioskowana wysokość środków Funduszu Pracy na dofinansowanie kosztów szkolenia, studiów podyplomowych oraz na finansowanie stypendiów i składek na ubezpieczenia społeczne:
………
………
………
12. Uzasadnienie potrzeby odbycia przez pracowników szkolenia lub studiów podyplomowych:
………
………
………
………
………
………
(podpis i pieczątka wnioskodawcy)
Załączam do wniosku:
1. Zaświadczenie wydane przez:
− Ministra Skarbu Państwa – w odniesieniu do przedsiębiorstwa państwowego albo spółki z udziałem Skarbu Państwa, lub
− marszałka województwa – w odniesieniu do mikroprzedsiębiorcy, małego albo średniego przedsiębiorcy w rozumieniu art. 104-106 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej, lub
− Ministra Gospodarki – w odniesieniu do pozostałych przedsiębiorców potwierdzające spełnienie warunków, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 3-6 ustawy o łagodzeniu skutków kryzysu ekonomicznego dla pracowników i przedsiębiorców;
2. Dokument potwierdzający utworzenie funduszu szkoleniowego.
3. Oświadczenie, o którym mowa w art. 5 ust. 2 ustawy tj. o niekorzystaniu dotychczas przez pracowników z form pomocy takich jak: świadczenia, o których mowa w art. 14 ust. 1 pkt 1 lit a i b, stypendium, o którym mowa w art. 24.ust. 1 lub innych świadczeń z tytułu zatrudnienia, szkolenia albo studiów podyplomowych finansowanych ze środków publicznych (zał. 1).
4. Zaświadczenia albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w okresie ostatnich trzech lat kalendarzowych (zał. 2).
5. Informację o innej pomocy publicznej, jaką przedsiębiorca otrzymał w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych (zał. 3).
6. Informację o otrzymanej w bieżącym roku kalendarzowym pomocy udzielonej na podstawie pkt 4.2.2 Komunikatu Komisji - Tymczasowe wspólnotowe ramy prawne w zakresie pomocy państwa ułatwiające dostęp do finansowania w dobie kryzysu finansowego i gospodarczego (Dz. Urz. UE C 16 z 22.01.2009, str. 5) (zał. 4).
7. Aktualny odpis z właściwego rejestru albo aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub inny dokument potwierdzający uprawnienia do występowania w obrocie prawnym, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed złożeniem wniosku.
8. Zaświadczenie o numerze identyfikacyjnym REGON.
9. Zaświadczenie o Numerze Identyfikacji Podatkowej (NIP).
Kserokopie dokumentów należy potwierdzić za zgodność z oryginałem1
……… ………..……….
(miejscowość, data) (podpis i pieczątka wnioskodawcy)
1 Wymóg potwierdzenia dokumentu „za zgodność z oryginałem”, oznacza: stempel pieczątki firmowej Pracodawcy oraz pieczątki imiennej i podpis osoby potwierdzającej, bądź w przypadku braku pieczątki imiennej czytelny podpis osoby potwierdzającej za zgodność z oryginałem.
Załącznik nr 1
o zawarcie umowy o dofinansowanie kosztów szkolenia/studiów podyplomowych oraz finansowanie stypendiów i składek na ubezpieczenia społeczne
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że pracownicy uczestniczący w szkoleniu lub studiujący na studiach podyplomowych nie korzystali dotychczas z form pomocy takich jak:
1. Świadczenia udzielone przez Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych na:
a) częściowe zaspokojenie wynagrodzeń pracowniczych za czas przestoju ekonomicznego, łącznie za okres nieprzekraczający 6 miesięcy, liczonych od 3 miesiąca przed dniem złożenia wniosku do upływu 9 miesiąca po dniu złożenia wniosku, na podstawie wykazu uprawnionych pracowników, do wysokości 100 % zasiłku, o którym mowa w art. 72 ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, z uwzględnieniem wymiaru czasu pracy pracownika,
b) częściowe zrekompensowanie obniżenia wymiaru czasu pracy, za okres nieprzekraczający 6 miesięcy, do wysokości 70 % zasiłku, o którym mowa w art. 72 ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, w zależności od stopnia obniżenia wymiaru czasu pracy pracownika.
2. Stypendium wypłacane w okresie szkolenia lub studiów podyplomowych na podstawie art.
24 ustawy o łagodzeniu skutków kryzysu ekonomicznego dla pracowników przedsiębiorców.
3. Inne świadczenia z tytułu zatrudnienia, szkolenia albo studiów podyplomowych, finansowane ze środków publicznych.
……… ………..……….
(miejscowość, data) (podpis i pieczątka wnioskodawcy)
Załącznik 2 Piła, dnia ………..
OŚWIADCZENIE
Niniejsze oświadczenie składam pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art.
233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. – Kodeks karny.
Oświadczam, że w okresie ostatnich trzech lat kalendarzowych otrzymałem (am) pomoc de minimis w wysokości
………
………
………..
(podpis i pieczątka wnioskodawcy)
Załącznik 3
