januari 1987
f
t
lelftziekenhuisafval
Redactie: Wb.C. Wilbers en L.F. Hamers" ~-;", \ I ,~ , ,
Bibliotheek TU Delft
1\11\\~1\1\\\\\~\
C 00038137952413
205
7
Het wederzijds afstemmen van beleid en praktijk
Redactie: Wb.C. Wilbers
L.F. Hamers
Delftse Universitaire Pers Stevinweg 1
2628 CN Delft
Telefoon: (015) 783254
In opdracht van:
Centrum Medische Techniek, Technische Universiteit Delft Postbus 5048
2600 GA Delft
Telefoon: (015) 784066
en
Centrum Technische Milieukunde, Technische Universiteit Delft Stam Tijdschriften B.V., Rijswijk
CIP-gegevens Koninklijke Bibliotheek, Den Haag
Verwerking
Verwerking van ziekenhuisafval : het wederzijds afstemmen van beleid en praktijk ten aanzien van de verwerking van ziekenhuisafval .
red. : Wb.C. Wilbers, L.F. Hamers. -Delft : Delftse Universitaire Pers. - 111.
Uitg. in opdracht van: Centrum Medische Techniek, Centrum Technische Milieukunde, Technische Universiteit Delft en Stam Tijdschriften, Rijswijk.
ISBN 90-6275-308-6
SISO 670.1 UDC 628.4:725.51
Trefw.: afvalstoffen; ziekenhuizen verwerking. Copyright © 1987 by Centrum Medische Techniek
No part of this book may be reproduced in any form by print, photoprint, microfilm or any other means without written permission of the publisher.
Voorwoord
Dr. G.S. Jonker
De verwijdering van ziekenhuisafval, een relationele benadering noodzaak
Drs. E.W.J. Ford Wat vooraf ging ....
Vanaf begin jaren '70, inrichtingseisen en maatregelen ter beperking van emissies
Ing. J.J. Vos
Provinciale plannen voor de verwijdering van ziekenhuis-afval
Ing. G. Sanders
Het probleem ziekenhuisafval in relatie tot het ziekenhuis-budget
Ir. F. Offereins
Hygiënisch omgaan met afval op de werkplek Mw. H.H.M. Meester
Bijval voor "
z
iekenhuisafval" Wie is verantwoordelijkM.G.N. Aben
Verwijdering van ziekenhuisafval, richtlijnen versus ervaringen op de werkvloer
M.J.G. Juursema
Specifiek ziekenhuisafval inzamelen, transporteren en verwerken is een specialistenwerk
L.J. Klink Auteurs 3 9 21 27 35 41 45 47 49
VOORWOORD
dr. G.S. Jonker
Binnen het kader van de Afvalstoffenwet is iedere provincie opgedragen om een afvalstoffenplan op te stellen. Voor een aantal specifieke af-valstoffen behoeft dit plan een nadere uitwerking. Ziekenhuisafval is zo'n categorie.
Reeds in mei 1981 is door de rijksoverheid daartoe een ontwerp-Richt-lijn opgesteld voor de provinciale plannen inzake de verwijdering van ziekenhuisafval. Naar aanleiding van het commentaar van de provincies op deze richtlijn is in maart 1982 vastgesteld dat de provincies uiter-lijk 1 januari 1984 hun plannen inzake de verwijdering en verwerking van ziekenhuisafval gereed zouden moeten hebben.
Vanwege een aantal onduidelijkheden bij de omschrijving van het begrip ziekenhuisafval en mede omdat het ziekenhuisafval binnen het overheids-beleid thans geen prioriteit heeft zijn voornoemde plannen nog steeds niet vastgesteld.
Wel hebben reeds enkele provincies een voor-ontwerp van een plan voor de verwijdering van ziekenhuisafval gemaakt, Zuid-Holland b.v. onder de titel "Beter voorkomen dan Genezen" (1985). Deze plannen wachten echter nog steeds op vaststelling.
Het symposium heeft als doelstelling een stimulans te zijn tot daad -werkelijke vaststelling van de ontwerp-plannen.
Wel is meer duidelijkheid ontstaan omtrent de terminologie zieke nhuis-afval. In de eerste planperiode (tot 1992) zou vooral aandacht mueLe" worden besteed aan de verwijdering en verwerking van het bacterieel-en pathogeen besmette specifieke afval (zgn. BI-categorie) afkomstig van de instellingen van intramurale gezondheidszorg.
Het zou hierbij gaan om ca. 8 Z (12.000 ton) van de totale ziekenhuis -afvalstroom t.w. 150.000 ton/jaar.
In een tweede fase zou ook aandacht moeten worden besteed aan de ver-wijdering en verwerking van soortgelijk afval uit de extramurale 1n-stellingen.
Lag eerst vooral de nadruk op de besmettingskansen van de omgeving door niet-adequate inzameling en verwerking van dit afval, thans is er ook meer aandacht voor de ethische en esthetische aspekten. Het ochtendgedeelte van het symposium zal vooral aandacht besteden aan de beleidsmatige aspekten van de verwijdering en verwerking van ziekenhuisafval. Het accent zal daarbij vallen op het beperken van het ontstaan van ziekenhuisafval.
Andere methoden van verpakking van het ingekochte ziekenhuismateriaal kunnen hiertoe een aanzet zijn. Ook kan aan hergebruik worden gedacht. Voorwaarde is dan wel dat in het kader van het "Besluit gesterili-seerde medische hulpmiddelen in ziekenhuizen" van 6 mei 1983 voldoen-de aandacht aan sterilisatie van her te gebruiken midvoldoen-delen wordt be-steed. Het terugdringen van het grootschalig gebruik van wegwerparti-kelen (disposables) kan een bijdrage leveren tot het verminderen van de omvang van de ziekenhuisafvalstroom en tevens aan de reduktie van de verwerkingskosten.
Ook de kostenfaktor vormt onderdeel van het ochtendprogramma. Voorts zal 's ochtends worden ingegaan op enkele proefprojekten m.b.t. zie-kenhuisafval zoals die onder auspiciën van het RIVM worden c.q. zijn uitgevoerd.
In het middaggedeelte van het symposium zal worden ingegaan op de er-varingen van de werkvloer bij de inzameling van ziekenhuisafval en de technische aspekten van de verwerking.
Door Spitman/Tebodin is in mei 1986 een in opdracht van het ministerie van VROM verrichte studie afgerond over "de haalbaarheid van de centra-le verwerking van specifiek ziekenhuisafval" (BI-categorie). Voor een tweetal lokaties (Maarssen/Duiven) zijn vier scenario's uitgewerkt ge-baseerd op een qua omvang verschillend aanbod aan ziekenhuisafval. Aan-dacht is besteed aan de wijze en kosten van verpakking, inzameling, transport en verbranding.
Centrale verwerking van ziekenhuisafval verdient de voorkeur. Een be-langrijke overweging daarbij was dat de verwerking van specifiek zie-kenhuisafval thans op een te grote verscheidenheid van plaatsen klein-schalig geschiedt, waardoor bij verbranding controle op de emissie-eisen naar het milieu ten enenmale onmogelijk is.
Uit een door het CTM/TU Delft op grond van eigen onderzoek opgesteld "Handboek voor de verwijdering van ziekenhuisafval" blijkt dat ook meer controle nodig is op de gescheiden inzameling van de diverse afvalstro-men binnen een ziekenhuis. Ook zou er meer standaardisering moeten zijn bij het verpakken van het afval in containers, alsook m.b.t. het mate-riaal waarin wordt verpakt. De gebruikte kunststof bepaalt in sterke mate de emissies naar het milieu en of al dan niet in rookgasreiniging
(RGR) moet worden geïnvesteerd.
De huidige "Richtlijn Verbranden" stelt helaas geen normen als gevolg van de verbranding van ziekenhuisafval.
Het ontbreken van deze normen, de onvoldoende controle op de kleinscha-lige verbranding van ziekenhuisafval bij de ziekenhuizen zelf of in daar-voor niet uitgeruste andere verbrandingsovens draagt thans bij tot een weinig doelmatige en milieuhygiënisch niet verantwoorde verwerking. Moge de voordrachten en de discussie naar aanleiding daarvan een bij-drage zijn tot meer inzicht en oplossing van de gestelde problematiek.
DE VERWIJDERING VAN ZIEKENHUISAFVAL, EEN RELATIONELE BENADERING NOODZAAK
Drs. E.W.J. Ford
Inleiding
Met veel genoegen heb ik gevolg gegeven aan de uitnodiging om aan dit symposium deel te nemen. Reeds eerder, in 19~2, is een symposium in het kader van de wereldmilieudag aan dit onderwerp gewijd. Het verschil met dit symposium is dat in 1982 er nog veel informatie verzameld diende te worden. Thans zijn die onderzoeksresultaten beschikbaar. Vele betrokkenen bij de verwijdering van ziekenhuisafval hebben een boel werk verzet, terwijl de consensus over de noodzaak van de verwijdering van ziekenhuisafval aanzienlijk is toegenomen. In mijn lezing zal ik daaronl aan de volgende onderdelen aandacht besteden. In de eerste plaats wil ik kort ingaan op de geschiedenis van het
probleem ziekenhuisafval. Vervolgens zal ik stil blijven staan bij het laatst verrichte onderzoek betreffende ziekenhuisafval, namelijk het onderzoek naar de haalbaarheid van de centrale verwerking van speci-fiek ziekenhuisafval. Dit onderzoek staat bij de insiders ook bekend als het zogenaamde Spitman/Tebodin-onderzoek. Tot slot wil ik ingaan op drie aspecten van het probleem ziekenhuisafval, namelijk de kant van de feiten, die van de waarden en de kant van de relaties tussen alle instanties die met ziekenhuisafval te maken hebben.
Aan het einde van mijn lezing hoop ik te hebben kunnen aantonen, dat het probleem ziekenhuisafval momenteel vooral om een relationele bena-dering vraagt, namelijk hoe kunnen alle bij het probleem betrokkenen zo snel mogelijk een adequate verwijderingsstructuur realiseren.
De geschiedenis van het probleem ziekenhuisafval
Reeds in de jaren '70 werd het probleem ziekenhuisafval onderkend. Een rapport van de commissie de Lange schetste in 1970 de problematiek van het ziekenhuisafval, verdeelde dit over een aantal groepen en gaf in een schets aan waar het ziekenhuisafval in een zevental ovens in het land verbrand diende te worden. De aanbevelingen uit dit rapport zijn nooit opgepakt door de ziekenhuiswereld. Een en ander heeft er toe geleid dat in 1978-'79 in de notitie inzake de uitvoering van de Afvalstoffenwet van de toenmalige minister van Volksgezondheid en Kilieuhygiene aangekondigd werd om ziekenhuisafval aan te wijzen als categorie, waarvoor provinciale staten verplicht zijn een procinciaal plan voor de verwijdering daarvan vast te stellen. Dit voornemen werd herhaald in volgende Memories van toelichting op de begrotingen van Volksgezondheid en Milieuhygiene in de begin tachtiger jaren. Zo trad dan ook in 1982 de AmvB in werking op grond waarvan provinciale staten verplicht werden een provinciaal plan vast te stellen. Ten behoeve van de opstelling van deze plannen en ook ter ondersteuning van de toet-sing van deze plannen door de Kroon is in dat zelfde jaar 1982 de richtlijn inzake de verwijdering van ziekenhuisafval verschenen. In deze richtlijn werd ondermeer op basis van een praktijkonderzoek bij een tiental ziekenhuizen het standpunt verwoord dat de totale hoeveel-heid ziekenhuisafval, op grond van technische verwerkingsaspecten
alsmede ethische en esthetische argumenten, onderscheiden en geschei-den kon worgeschei-den in twee deelstromen, namelijk:
A. Afvalstoffen waarvoor in beginsel elke verwerkingsmethode toelaatbaar is;
B. Afvalstoffen die verwerking in een speciale verwerkingsinrichting vereisen.
In de jaren 19~2 tot 1984 werd door diverse bij ziekenhuisafval betrokkenen het nut van deze vrij grove tweedeling in twijfel getrok-ken. Hierbij kwam als kernpunt naar voren dat het mogelijk geacht moest worden het vrijkomende ziekenhuisafval "bij de bron" te scheiden in een deel dat op verwerkingstechnische- en besmettelijkheidsgronden als specifiek ziekenhuisafval aangemerkt diende te worden en een te storten of te verbranden deel. Deze mogelijkheid werd mede geschapen door de omstandigheden dat het verschijnen van de richtlijn gestimu-leerd heeft dat belangrijke verbeteringen ten aanzien van verpakking en inzameling zijn ontwikkeld, waardoor een scheiding in deelstromen, verdergaand dan aanvankelijk was voorzien, te bewerkstelligen zou zijn. In de praktijk zou dat betekenen dat er drie deelstromen zieken-huisafval onderscheiden kunnen worden, namelijk:
A. Afvalstoffen die te zamen met huishoudelijke afvalstoffen kunnen worden verwerkt alsmede, bijvoorbeeld, sloopafval en waarvoor in beginsel de gebruikelijke be- en verwerkingsmethoden toelaatbaar zijn;
BI. Afvalstoffen die een verwerking in een speciale verbrandings-inrichting vereisen;
B2. Afvalstoffen die overeenkomstig de eisen van de vergunningverlener verbrand of gecontroleerd gestort moeten worden.
Dit is voor de goede orde de indeling, die ook in de Duitse wetgeving wordt gehanteerd.
Voor de vaststelling van die afvalstoffen welke tot de BI-component dienden te behoren, is medio 1984 overleg gevoerd tussen vertegenwoor-digers van provinciale overheden, de Nationale Ziekenhuisraad, het Nationaal Ziekenhuisinstituut en het ministerie van VROM. In dit overleg werd duidelijk dat de bereidheid met betrekking tot het uit ethische overweringen overbrengen van afvalstoffen uit de B2-component naar de BI-component nauw samenhing met de bijbehorende verwerkings-kosten. Derhalve is destijds door mijn ministerie aan Tebodin Raad-gevende Ingenieurs BV opdracht verleend een onderzoek te doen tot vergelijking van de kostenaspecten van verwerking van in grootte variende hoeveelheden afvalstoffen, behorende tot de B-component. Dit onderzoek werd eind 1984 afgerond.
Te zelfder tijd werd het ministerie van VROM door de gezamenlijke direkties van de elf Nederlandse afvalverbrandingsinrichtingen schrif-telijk gewezen op de ongewenstheid van het verwerken van de componen-ten ziekenhuisafval van de Bl- en van een deel van de B2-deelstroom in hun installaties. Met name werd daarbij gewezen op de ethische en esthetische bezwaren die leven bij personeel van de installatieS-die daadwerkelijk bij de verbranding van het afval betrokken zijn. Aange-zien de uitvoering van het provinciale plan betreffende ziekenhuis-afval afhankelijk is van de verbinding tussen enerzijds de vrijkomende stromen ziekenhuisafval en anderzijds de acceptatie van die stromen door de verwerkingsbedrijven werd besloten een overleg te organiseren om de samenstelling van de BI-categorie vast te stellen. Voor dit overleg werden naast de reeds eerder genoemde vertegenwoordigers ook vertegenwoordigers van de afvalverbrandings-inrichtingen en de N.V.
VAM uitgenodigd. Naar aanleiding van dit overleg en het eerder genoem-de besloot genoem-de toenmalige minister van VROM tot een verduigenoem-delijking van de richtlijn ziekenhuisafval. Een en ander werd verwoord in de inmid-dels beroemde zo niet beruchte brief van 20 maart 1985.
Kort samengevat behelsde deze brief:
een wijziging van de A/B-indeling van het ziekenhuisafval in een A/BI/B2-indeling;
een lijst van afvalstoffen, welke in ieder geval tot de Bl-deel-stroom ziekenhuisafval behoren; met de aanbeveling om continui-teitsredenen het BI-afval niet te verbranden in een, maar in tenminste twee ovens.
Daarnaast zegde de minster aan de provincies ondersteuning toe wanneer de provincies tot een inter-provinciale regeling van in ieder geval de Bl-deelstroom wilden komen. Met deze laatste zin ben ik dan aangeland bij het volgende onderdeel van mijn lezing.
De centrale verwerking van BI ziekenhuisafval
Medio 1984 liet een groot reiningingsbedrijf optredende als represen-tant van een viertal reinigingsbedrijven te weten: Spitman, Van Ganze-winkel, Zegwaard en Boon, de minister van VROM weten, samen te willen werken in een totaalsysteem voor de verwerking van ziekenhuisafval. Uit verder overleg tussen de firma Spitman, en het ministerie van geprivatiseerd totaalsysteem van inzamelen, verpakken, transporteren en verwerken van Bl-ziekenhuisafval te onderzoeken.
Van de zijde van mijn ministerie werd als voorwaarde gesteld dat tenminste vier provincies het onderzoek zouden dragen. De provincies Utrecht, Gelderland, Flevoland en Overijssel reageerden positief op een dergelijk verzoek. Ook de Nationale Ziekenhuisraad werd uitgeno-digd aan het onderzoek deel te nemen. Helaas kon door de Raad niet in het onderzoek geparticipeerd worden. Gedurende het onderzoek raakten meerdere andere provincies geinteresseerd in het onderzoek. Resultaat was dat de diverse vergaderingen over het onderzoek ook werden bijge-woond door vertegenwoordigers van de provincies Noord-aolland, Zuid-Holland, Noord-Brabant, Limburg en het toen nog bestaande Openbaar Lichaam Rijnmond. Ik wil hier niet verder ingaan op alle details van dit onderzoek. Andere sprekers zullen dat vandaag doen. Toch wil ik u vooruitlopende op deze inleidingen de belangrijkste conclusie en de follow-up daarvan niet onthouden. Belangrijkste conclusie uit dit onderzoek was dat het centraal verwerken van het in Nederland vrijko-mende BI-afval het meest doelmatig is. Op basis van deze conclusie heeft de minister van VROM het Interprovinciaal Overleg Milieubeheer (IPO-M) gevraagd zich hierover uit te spreken. Inhaar reactie schrijft het IPO-M dat alle provincies, met uitzondering van de provincie Drenthe, kiezen voor centrale verwerking van het BI-afval. Het IPO-M heeft zich helaas niet over een mogelijke locatie waar de centrale verwerking kan plaats vinden, uitgeproken. Derhalve heeft de minister kortgeleden het IPO-M verzocht ook over een mogelijke locatie een standpunt in te nemen. Hier eindigt in feite mijn overzicht van wat er in de loop der jaren op het gebied van ziekenhuisafval gebeurd is en wil ik graag met het laatste onderdeel van mijn lezing beginnen.
Driè aspecten van het probleem ziekenhuisafval: feiten, de waarde en de relaties
Wanneer men praat over de beheersing van een afvalstroom, in dit geval ziekenhuisafval, kunnen drie aspecten onderscheiden worden namelijk de kant van de feiten, die van de waarden en tot slot de kant van de relaties tussen alle instanties die met het ziekenhuisafval te maken hebben of anders gezegd het aspect overleg.
Ik wil kort langs twee aspecten; te weten de feiten en de waarden, lopen. Bij het aspect relaties zal ik langer stil blijven staan.
De Feiten
Over ziekenhuisafval Zijn veel en ook recente onderzoeksgegevens bekend. U heeft gemerkt dat ik in mijn lezing hier beknopt enige aandacht een besteed heb. Ik veronderstel namelijk dat deze gedetail-leerd bij u bekend zijn. Daarnaast zullen andere sprekers vandaag hierop ingaan. Toch wil ik een uitspraak over de feiten doen. Naar mijn mening zijn er thans genoeg gegevens bekend om een adequaat beleid ten aanzien van ziekenhuisafval mogelijk te maken. Ik wil hiermee zeggen dat verder onderzoek naar ziekenhuisafval alleen maar onnodige vertraging van het beleid en de uitvoering daarvan zal bete-kenen en geen wezenlijke nieuwe informatie meer zullen aanreiken. Het is een bekend feit dat als men een beslissing wil uitstellen om wat voor reden dan ook, men om nader onderzoek moet vragen. Naasr de mening van mijn ministerie is er de laatste vijf jaar voldoende gestu-deerd en zijn de relevante feiten bekend. Ook hier is het beter de vijand van het goede.
De Waarden
Onder het aspect versta ik hoe de maatschappij de feiten beoordeelt en wat voor consequenties zij er uit trekt. Ik zal deze kort samenvatten. Op basis van de feiten meende VROM dat slechts een vrije grove tweede-ling in het ziekenhuisafval mogelijk was. De hoofdstromen dienen afzonderlijk verwerkt te worden. Vanuit de ziekenhuizen werd gesteld dat een verdere indeling in een drietal stromen uitvoerbaar was en gelet op het kostenaspect ook wenselijk. Verwerkers van ziekenhuis-afval stelden dast een deel van het ziekenhuisziekenhuis-afval verwerkingstech-nische en esthetische problemen opleverde. In mijn toelichting over de geschiedenis van het ziekenhuisafval heb ik uitgelegd hoe de oorspron-kelijke A/B-indeling van het ziekenhuisafval is gewijzigd in een A/BI/B2-indeling. Deze wijziging is mede voortgekomen uit een
herin-terpretatie van de gegevens. Alle bij het probleem ziekenhuisafval betrokkenen concludeerden dat een verdergaande scheiding binnen de inrichtingen mogelijk was. Daarnaast, dat aan een deel van het ziekenhuisafval verwerkingstechnische aspecten kleefde. Voor de goede orde, dit geldt in het bijzonder voor degenen die buiten de poort met het afval geconfronteerd worden. U ziet, aan het aspect waarden is bij ziekenhuisafval ïn de loop van de jaren ruimschoots aandacht besteed en heeft geleid tot het thans gekozen verwijderingsmodel.
De Relaties
Tot slot wil ik uw aandacht vragen voor de relaties.
Voor de uitvoering van de resultante van feiten en waarden is het derde aspect van de beheersing van de afvalstroom zeer belangrijk. Het belang van de goedwerkende relaties tussen alle betrokkenen kan niet voldoende worden benadrukt. Overheden, bedrijfsleven en ziekenhuizen werken ieder op hun eigen niveau en met hun eigen mogelijkheden aan oplossingen voor hun afvalproblemen. De relaties geven de bindende schakels. Zonder deze is een doelmatige organisatie van de verwijde-ring moeilijk. Dus ook voor ziekenhuisafval. De relaties zijn in hoofdlijnen als volgt. De politiek reageert op signalen uit de prak-tijk en zet een gesignaleerd probleem op de politieke agenda. Het rijk draagt zorg voor de formulering van algemene uitgangspunten zoals van de wet, opdast de uitvoering van het beleid per provincie niet te veel verschilt en als geheel binnen de grenzen gesteld door de milieu-hygiëne en de doelmatigheid blijft. Het rijk doet dat in nauw overleg met de provincies en andere betrokkenen. De provincie legt het provin-ciale afvalbeleid in een plan vast in overleg met de gemeenten en andere betrokken instanties. Een plan is het toetsingskader voor de vergunningverlening. De gemeente voert zijn beleid binnen de mogelijk-heden van het plan en met zijn instrumenten uit als regel samen met andere gemeenten. In mijn lezing heb ik aandacht besteed aan in het al dan niet recente verleden gevoerd overleg. Ik heb dit gememoreerd om aan te tonen dat het huidige beleid niet alleen door de rijksoverheid is gevormd, maar dast het beleid ten aanzien van ziekenhuisafval mede geformuleerd is op basis van elle geuitte commentaren en adviezen, welke door andere betrokkenen geuit zijn: de waarden dus.
Kijken naar het resultaat van al het gevoerde overleg is momenteel mede op basis van de feiten en de waarden het beleid ten aanzien van ziekenhuisafval voldoende geformuleerd. Willen we nu echter het gefor-muleerde beleid ook goed in gang zetten, dan zullen we moeten gaan werken aan de invulling van de gewenste verwijderingsstructuur. Om deze nader in te vullen zullen zo snel mogelijk de provinciale plannen opgesteld moeten worden. Daartoe is het onontbeerlijk dat de provin-cies zich uitspreken over de gewenste locatie voor de verwerking van BI-afval. Ook dat vanuit de ziekenhuiswereld daadwerkelijk wordt meegewerkt aan de scheiding van de deelstromen op de werkplek en het bedrijfsleven een effici"ente inzamelingstructuur en verwerkings-systeem opzet. Het huidige verwerkings-systeem lijkt voor de ziekenhuizen goed-koop. In werkelijkheid zijn er veel verborgen kosten, die deze zieken-huizen niet doorrekenen, de handhavingskosten van de provincies die ten laste van de gemeenschap komen, en de dreiging dat binnenkort de speciale component van het ziekenhuisafva! in binnen- en buitenland niet meer geaccepteerd zal worden. Een adequaat systseem is ~ nodig om ook de kosten voor de gemeenschap in het algemeen en voor de ziekenhuizen in het bijzonder beheersbaar te houden. De budgetten van ziekenhuizen staan nu al onmder grote druk. Een efficient systeem kan er toe bijdragen om de kosten voor ziekenhuisafval zo laag mogelijk te houden. De verwijderingskosten voor ziekenhuizenmoeten echter niet in verband gebracht worden met de kosten voor de gezondheidszorg maar met die verbonden aan de bescherming van het milieu waarvoor allen, parti-culieren en bedrijfsleven worden gesteld.
Ik zou dan ook willen besluiten met de wens dat een snelle en effici-ente regeling voor de verwijdering van ziekenhuisafval spoedig tot
stand komt. Dit kan echter alleen wanneer er een goed samenspel is tussen alle bij het probleem betrokkenen, te weten de overheden, het bedrijfsleven en de ziekenhuiswereld.
WAT VOORAF GING ... ... vanaf begin jaren /70/ inrichtingseisen en maatregelen ter beperking van emissies
Ing. J.J. Vos
Het woord ZIEKENHUISAFVAL roept associaties op met allerlei onaangename verschijnselen. Men denkt direct aan amputatiedelen, bloed en andere enge vloeistoffen.
Maar klopt dit beeld met de werkelijkheid? Om dit na te gaan werd in 1970 een werkgroep geformeerd die tot taak kreeg te onderzoeken op welke wijze er een bevredigende oplossing gevonden kon worden voor de proble-men van voornamelijk hygienische aard die verbonden waren aan opslag, intern transport en afvoer van afvalstoffen uit de diverse instellingen van de gezondheidszorg.
Gezien het belang van dit feit, wordt dit gebeuren gekozen als beginpunt van dit historisch overzicht.
Op initiatief van dokter de Lange, toenmalig hoofd van de afdeling Ziekenhuiswezen van de Geneeskundige Hoofdinspectie van de Volksgezond-heid, werd deze werkgroep omgevormd en kreeg daarbij een veel bredere samenstelling. Het meeste veldwerk werd evenwel verricht door de leden van de oorspronkelijke groep.
Die bezochten een 16-tal ziekenhuizen en hielden aldus een enquete naar hoeveelheid, aard, wijze van intern transport en verwijdering van het afval.
Als uiteindelijk resultaat verscheen er in 1972 bij de Staatsuitgeverij een boekwerkje in de serie "Verslagen en rapporten", getiteld:
"Verwijdering van afvalstoffen uit ziekenhuizen en andere inrichtingen van gezondheidszorg". Naar de kleur van de kaft weldra aangeduid met:
"Het groene boekje".
Bij het doorlezen van dit stuk vallen een paar dingen op: - in de eerste plaats, de nadruk die gelegd wordt op het aspect
"besmettelijkheid";
- daarnaast, de indeling in categorieen, nl.
categorie A: anatomisch afval;
B: kadavers van proefdieren;
C: besmette afvalstoffen en afvalstoffen die duidelijk als potentieel besmet moeten worden beschouwd;
D: gewoon huisvuil, afkomstig uit keuken, eetzaal, recre-atieafdeling, administratie, archief, linnenafdeling, apotheek, lesafdeling, zusterhuis enz.;
E: chemisch afval uit laboratorium en apotheek.
de verkregen gegevens betreffende de vrijkomende hoeveelheden afval per bed per dag bleken dusdanig uiteen te lopen, dat op grond daarvan geen gemiddelde kon worden vastgesteld;
- er wordt niettemin een sterke stijging in de hoeveelheid voor de komende jaren verwacht;
- cr wordt een voorkeur uitgesproken voor verbranding binnen het ziekenhuis van de categorieen A en B;
er worden verder enige aanbevelingen gedaan t.a.v. intern transport en verpakking;
vermeld, maar met een dosis scepsis, wordt de mogelijkheid om afval te vermalen en dan via het riool af te voeren;
- ook toen reeds werd erop gewezen dat verbranden de duurste methode van afvalverwijdering is. Niettemin wordt verbranden de meest in aanmer-king komende methode van verweraanmer-king genoemd.
In aanvulling op de hierboven genoemde indeling in categorieen kan nog opgemerkt worden dat hiermee niet alle afval, afkomstig uit een zieken-huis, ingedeeld is. Er komt ook radioactief afval vrij, evenals bouw-en sloopafval bouw-en tuinafval.
Vooruitlopend op de later volgende ontwikkelingen op wetgevend terrein kan reeds gezegd worden dat het afval onder categorie E, valt onder de Wet Chemische Afvalstoffen, en het afval, genoemd onder de categorieen Atm. D onder de Afvalstoffenwet. Om die reden zal onder het begrip Ziekenhuisafval alleen het afval van de categorieen A tm D worden ver-staan.
In 1973 verscheen een rapport van de hand van Mw. H.J. Visser-de Keijzer getiteld: "Alternatieve mogelijkheden voor storten of begraven van het ziekenhuisafval". Mw. Visser wijst hierin op de sterke toename van het aantal ziekenhuisbedden en de toename van de hoeveelheid afval per bed. Zij pleit voor de oprichting van "grote" regionale verbrandingsinstal-laties, voorzien van goede rookgasreiniging. Een conclusie luidt: onder bepaalde voorwaarden zullen rond 1980 de kosten van storten hoger zijn dan van verbranden in grote regionale verbrandingsovens. Verbrandings-kosten in een kleine verbrandingsoven op eigen terrein komen zowel nu als in de toekomst altijd hoger uit dan het wegbrengen naar een regio-nale oven op een afstand tot 70 km.
In 1974 verschijnt er in de BRD het rapport: "Untersuchungen ueber die Erfassung und Beseitigung von Abfaellen aus Krankenhaeusern und aehn-lichen Einrichtungen, einschliesslich Pharma-Abfaellen." Dit rapport werd uitgebracht door de" Wirtschaftsberatung Aktiengesellschaft"
(WIBERA). Uit de conclusies volgt dat de toestand van de eigen verbran-dingsovens van de ziekenhuizen nogal veel te wensen overlaat. Gepleit wordt voor de bouw van centrale verbrandingsovens voor ziekenhuisafval. Ter illustratie: keuring van een groot aantal ovens bracht aan het licht dat:
- 12% van de installaties niet in orde was: - 18% nog niet goedgekeurd was;
- 30% behept was met min of meer ernstige gebreken; 40% niet meer acceptabel was.
In 1976 vindt in Hannover bij de Medizinische Hochschule de " Dritte Fachtagung Krankenhaustechnik" plaats. Dit symposium stond geheel in het teken van de behandeling van ziekenhuisafval.
Bij het doorlezen van het symposiumboek valt een ding bijzonder duide-lijk op. Bij de Medizinische Hochschule zelf heeft men ook zeer veel problemen met de eigen verbrandingsoven. Het grote belang van de verhan-deling waarin e.e.a. uiteengezet wordt, bestaat daarin dat heel duide-lijk wordt waar bij de bouw van dit soort ovens op gelet dient te worden
meters en batterijen niet in het afval te deponeren; voor cadmium kan men erop letten geen produkten te gebruiken waarin op de een of andere wijze cadmium als pigment of als stabilisator, verwerkt is.
Voor stoffen als de gechloreerde polycyclische aromatische koolwater-stoffen kan door de constructie van de oven en de wijze van stoken veel aan het voorkomen van de vorming van deze stoffen worden bijgedragen. Voor de emissie van HCl werd er in het verleden nogal eens mee geschermd dat de oven qua emissie's voldeed aan alle voorschriften. Nu waren die voorschriften in het algemeen ontleend aan de Duitse voorschriften VDI 2214 en VDI 2301. Dit laatste heeft betrekking op ovens met een ca-paciteit kleiner dan 750 kg/ho Nauwgezet narekenen van beide voorschrif-ten geeft als resultaat dat de kleine ovens per ton verbrand afval, aan-zienlijk meer HCl mogen emitteren dan de grote. Intussen is men wel tot het inzicht gekomen dat het betreffende voorschrift voor de kleine ovens
(waar de ovens die bij de ziekenhuizen geplaatst zij toe behoren) te to-lerant is.
Overigens behoort het tot de taak en bevoegdheden van de Provincie om voor deze ovens een vergunning te verstrekken en daarbij eisen te stel-len aangaande de toelaatbare emissies.
In 1977 werd in het Staatsblad de Afvalstoffenwet aangekondigd. In artikel 26 van deze wet wordt bepaald, dat per AMvB een categorie afvalstoffen aangewezen wordt waarvoor door de provinciale staten een plan inzake de verwijdering moet worden opgesteld. In de Memorie van Toelichting wordt ziekenhuisafval als zodanig genoemd. In de
toelich-ting wordt verwezen naar het eerder genoemde rapport van de Werkgroep Ziekenhuisafval. (Het groene boekje). Hierbij wordt er nog van uitgegaan dat bepaalde categorieen ziekenhuisafval afzonderlijk per AMvB onder de wet gebracht zullen worden. Bij AMvB is de eerste fase van de wet in okt 1979 in werking getreden.
Intussen heeft men in de BRD ook niet stilgezeten. Er verschijnt in 1978 een rapport onder de titel: "Die Beseitigung von Abfaellen aus Kranken-haeusern, Arzpraxen und sonstigen Einrichtungen des medizinischen Bereichs". Het betreffende afval wordt in 3 groepen onderscheiden:
Groep I afval waarvoor iedere verwerking toegestaan is; 11 : afval dat verbrand moet worden;
111: afval waarvoor een bijzondere verwerking noodzakelijk is. Het rapport bevat verder een groot aantal aanbevelingen t.a.v.de ver-branding. Ze komen in grote lijnen overeen met wat hiervoor ook reeds genoemd is.
Het in werking treden van de Afvalstoffenwet en het vooruitzicht dat ziekenhuisafval onder het regiem zal komen te vallen, maken het noodza-kelijk de verschillende aspecten goed te overwegen.
In de eerste plaats is daar de begripsomschrijving. Reeds eerder is erop gewezen dat "Ziekenhuisafval" geen eenduidig begrip is. Uiteindelijk wordt het volgende bepaald :
De Afvalstoffenwet is van toepassing op al het ziekenhuisafval, tenzij: - voor een bepaalde afvalstof een afzonderlijke regeling bestaat; - de afvalstoffen in eigen beheer verwerkt worden.
De volgende problemen deden zich voor:
regelmatig verstopt het rooster met tot gevolg dat de luchttoevoer verstoord wordt. En daardoor wordt weer de verbranding op het rooster onvolledig;
de ontslakker blokkeert regelmatig, omdat de slak metaaldelen bevat zoals verbandscharen e.d.;
het bedieningspersoneel klaagt over rook, stank en hitte. De stank wordt grotendeels veroorzaakt door het verbranden van in formaline gedrenkte proefdierkadavers;
de stofuitworp bedraagt een 4-voud van de toegestane waarde; het GO-gehalte in de ovenruimte ligt ver boven de MAG-waarde.
Het gevolg van al dit ongerief is, dat Prof. Anna van de MHH sedertdien een ijverig propagandist is voor sterilisatie. In verschillende publi-katies van zij n hand wordt ervoor geple'i t. Hij stelt dat ziekenhuisafval dat eenmaal gesteriliseerd is, verder als gewoon huishoudelijk afval verwerkt kan worden. Tegen deze stelling zijn nogal wat bezwaren aan te voeren. Ilrumers indien men een dierkadaver steriliseert, blijft het toch een dierkadaver en hoort als zodanig niet in het huishoudelijk afval thuis.
Wellicht verdient deze laatste opmerking enige toelichting. Er zouden aanzienlijk minder bezwaren aan de verbranding van ziekenhuisafval in ovens van de gemeentelijke afvalverbranding kleven indien beide soorten afval een gelijk verbrandingsgedrag zouden vertonen. Dit is evenwel niet het geval. Het merendeel van het ziekenhuisafval, nl. dat deel dat van de verpleegafdelingen komt, is overwegend los van structuur en goed brandbaar. Daar staan componenten als grote amputatiedelen en grotere proefdieren tegenover. De materiaalstructuur van deze componenten brengt met zich mee dat de verbranding bij de in huisvuilverbrandingsovens heersende temperaturen te traag verloopt. De beschikbare verblijf tijd is dan te klein met tot gevolg dat de uitbrand aan het eind van het rooster nog niet voltooid is. Het betreffende voorwerp is dan in de verbran-dingsrest nog duidelijk te herkennen, hetgeen uiteraard ontoelaatbaar is Een oven, speciaal geconstrueerd voor het verbranden van ziekenhuisafval is in staat dergelijke problemen op te vangen.
Volledige verbranding van stankstoffen, maar ook van een aantal gevaar-lijke chemische verbindingen, vraagt een zekere minimum verblijf tijd van de rookgassen bij een minimum temperatuur. De oven dient daartoe uitge-rust te zijn met een naverbrandingskamer van voldoende afmetingen.
Uiteraard dient ervoor gewaakt te worden dat de verblijf tijd niet ongun-stig beinvloed wordt door overbelasting van de oven.
Hoe gunstig de verbranding ook is, er blijven altijd rookgascomponenten over, waarvan de emissie naar de atmosfeer ongewenst is.
Aanvankelijk (tot zo'n 10 a 15 jaar geleden) werd alleen gelet op beper-king van de stofemissie. Met een elektrofilter kon deze stofemissie vol-doende beperkt worden. Maar daarna ontstond de zorg rond de emissie van gassen, zoals HG1. De beperking hiervan vraagt gaswassing, in welke vorm dan ook. Naast stof en gas wordt er thans veel aandacht besteed aan de beperking van de emissie van componenten als vluchtige metalen (kwik, cadmium) en stoffen als gechloreerde aromatische koolwaterstoffen. Van de metalen is de beste methode tot emissiebeperking het voorkomen van vrijkomen in de oven. Voor kwik bereikt men dat door kapotte thermo
-opweegt tegen de problemen die er in de praktijk gesignaleerd worden. Welnu in 1980 biedt de Gemeente Amsterdam een rapport aan, getiteld: "De verwij dering van ziekenhuisafval " .
Dit rapport is opgesteld door een studiecommLssie, ingesteld door de Wethouder voor de Gemeentebedrijven en bestaande uit vertegenwoordigers van de Gemeente Amsterdam, de Universiteit van Amsterdam, de Geneeskun-dige inspectie van de Volksgezondheid voor Noord-Holland, de Stichting samenwerkende Amsterdamse Ziekenhuizen en de Provinciale Waterstaat voor Noord-Holland.
In het voorwoord worden een aantal voorvallen opgesomd die tot instel-ling van de commissie geleid hebben. We lezen o.a. dat er regelmatig kadavers van proefdieren en zelfs anatomisch afval uit de operatieka-mers ter verbranding aangeboden worden. Of een hoeveelheid anatomisch afval die, door welke oorzaak dan ook, tijdens het vervoer naar de gemeentelijke vuilverbranding, ergens langs de kant van de weg beland. Bij het beschrijven van de gebeurtenissen die tot ongenoegen geleid hebben, blijkt de nadruk steeds te vallen op het risico van
verspreiding van ziektekiemen. Enige van de opgesomde constateringen zijn:
- verontreiniging van het ziekenhuisterrein door vocht, lekkend uit perscontainers;
- het ontbreken van goede voorzieningen in een aantal ziekenhuizen tot verbranding van anatomisch afval binnen het ziekenhuis;
- niet adequate verpakking van proefdierkadavers;
- het veelal niet steriliseren van laboratoriumafval voor afvoer naar de verwerkingsplaats;
- het ontbreken van mogelijkheden van controle op vervoer van zieken-huisafval;
het ontbreken van voorzieningen voor centrale opslag en verbranding; - zwaar besmette proefdierkadavers worden gelijktijdig met huisvuil in
compressiewagens ingezameld en bij de gemeentelijke vuilverbranding aangeboden;
- het ontbreken van de mogelijkheid tot volledige verbranding van het anatomisch afval en van proefdierkadavers in de huisvuilverbrandings-installatie van de Stadsreiniging.
Betreffende verbranding binnen het ziekenhuis wordt gesteld: "Gezien de geringe hoeveelheden die men binnen een ziekenhuiscomplex kan verbranden komt in feite alleen categorie A hiervoor in aanmerking. Deze verbran-ding levert al moeilijkheden op, omdat de verbranverbran-dingsapparatuur wegens het geringe aanbod en het discontinu gebruik niet optimaal functioneert. Reden waarom in een aantal gevallen hinder ten gevolge van rook, roet en stank optreedt. De commissie staat unaniem de bouw van een speciale oven met een bijbehorend transportsysteem voor."
Aangezien er nog geen duidelijkheid bestaat omtrent de aard en omvang van het probleem, wordt er aan het Ingenieursbureau Haskoning een op-dracht verstrekt voor onderzoek naar de "Hoeveelheid en samenstelling van ziekenhuisafval". (1981)
Intussen is er een "Ontwerp Richtlijn Verwijdering van Ziekenhuisafval" opgesteld, dat medio 1981 voor commentaar aan de provincies gestuurd wordt. In dit ontwerp wordt er eigenlijk van uitgegaan dat alle afval in
beginsel buiten het ziekenhuis verbrand moet worden. En omdat er ernsti -ge twijfel bestaat aangaande de mo-gelijkheden binnen het ziekenhuis om het afval te scheiden in de eerder genoemde categorieen, wordt ervan uitgegaan dat alle afval volgens de eveneens eerder gegeven begripsom-schrijving, ziekenhuisafval is. Op deze versie van de "Richtlijn" is veel kritiek gekomen. In hoofdzaak wordt gepleit voor het behoud van de eigen oven. Ook het scheiden in categorieen wordt voor mogelijk gehouden Het uitvoeren van de Richtlijn zal een forse kostenstijging met zich meebrengen, vreest men, en dat is in een tijd waarin de ziekenhuizen toch al zoveel moeten bezuinigen, niet te verantwoorden.
Voorjaar 1982 wordt de definitieve Richtlijn van kracht. Scheiden in categorieen is weer toegestaan, mits daadwerkelijk te realiseren en
in de praktijk te handhaven. Als categorieen worden genoemd:
- a: afvalstoffen waarvoor in beginsel elke verwerkingsmethode toelaat-baar is; afvalstoffen welke overeenkomen met huishoudelijke afval-stoffen;
- b: afvalstoffen die een speciale behandeling vereisen; menselijk ana-tomisch afval; proefdierafval; afval van bijv. microbiologische laboratoria en van bepaalde onderzoek-, behandel- en verpleeg-afdelingen.
Opmerkelijk is, dat het aspect "besmettelijkheid" in deze Richtlijn aan belang heeft ingeboet maar dat de "ethische en esthetische" aspecten meer nadruk hebben gekregen.
Een instelling die aan de gestelde voorwaarden kan voldoen, heeft weer de mogelijkheid het afval te scheiden in een klein deel dat tegen rela-tief hoge kosten verwerkt moet worden, en een veel groter aandeel dat gewoon aan de Reinigingsdienst aangeboden kan worden tegen een veel gun-stiger verwerkingstarief.
Er volgt hierop een periode van intensieve brief- en notawisseling. De Nationale Ziekenhuisraad schrijft aan de Staatssecretaris, de pers levert ook een bijdrage en zo zijn er nog een aantal vormen van inbreng te noemen. Ook worden er in de Tweede Kamer vragen aan de minister ge -steld betreffende de invloed op de verpleegprijzen.
In die periode doet zich in Rotterdam een opmerkelijk incident voor. Stakende ambtenaren zijn bereid om ziekenhuisafval toch in te zamelen. Zij treffen echter bij dit ziekenhuisafval voornamelijk afval van huis-houdelijke aard aan, en hiertegen wordt bij het ziekenhuis geprotesteerd. Van de zijde van het ziekenhuis wordt als verweer aangevoerd dat schei-ding onuitvoerbaar is. Het reinigingspersoneel reageert hier zeer felop. Gesteld wordt dat er zich regelmatig prikincidenten voordoen, waarbij medewerkers zich prikken aan in het afval voorkomende injectienaalden. Naar aanleiding van e.e.a. wordt aan het bureau Bedrijfsveiligheid van de Gemeente Rotterdam opdracht gegeven advies uit te brengen.
Kort samengevat komt dit advies er uiteindelijk op neer dat de zieken -huizen zorgvuldiger met hun afval om zullen moeten gaan.
Als reactie op de reeds genoemde comlllunicatie vraagt het kamerlid Lansink medio '84 informatie aan de minister over de nieuwe opvattingen aangaande de scheiding van ziekenhuisafval.
inzameling van de tweede deelstroom een verdergaande scheiding dan was voorzien, in de praktijk gerealiseerd zou kunnen worden.
Als categorieen worden genoemd:
A te vergelijken met huishoudelijk afval; iedere verwerking toelaat-baar;
Bl verwerking in een speciale verbrandingsinrichting;
B2 volgens de eisen van de vergunningverlener te verbranden of te storten.
Hiermede komt er echter nog geen einde aan de uitwisseling van stand-punten en meningen. Vooral op het punt "categorieen blijkt men vinding-rijk. Voorgesteld wordt om de B2 categorie te splitsen. Er komt dan een categorie B2.l: specifiek ziekenhuisafval; voornamelijk esthetisch
be-zwaarlijk;
B2.2: niet specifiek ziekenhuisafval; geen specifieke eisen t.a.v. verpakking, opslag en transport.
Elke verwerkingsmethode toelaatbaar.
De discussie zet zich voort. In 1985 maakt het ministerie bekend te denken aan de volgende indeling:
- I. (A) afvalstoffen die verwerkt kunnen worden als huishoude-lijk afval of als bouw- en sloopafval;
- 11. (B1 + B2.l) afvalstoffen die in speciale verbrandingsovens moeten - IIl. (B2.2)
worden verwerkt;
afvalstoffen die verbrand of gestort kunnen worden, afhankelijk van de regionale mogelijkheden.
In een brief van 20 maart 1985 van het Ministerie van VROM aan "betrokke-nen" keert de minister weer terug naar het uitgangspunt van de twee deel-stromen A en B, verder te onderscheiden in A, Bl en B2.
Gewezen wordt op de omstandigheid dat, indien men voor de verwerking van deelstroom A kiest voor gecontroleerd storten of verbranden, de scheiding in beginsel weer is teruggebracht tot twee deelstromen, te weten A + B2 en Bl. In een bijlage wordt een opsomming gegeven van de afvalstoffen die in ieder geval tot de specifieke ziekenhuisafvalstroom Bl behoren.
Bovendien wordt vastgesteld dat de belemmeringen weggenomen zijn en dat de provinciale plannen nu wel voor medio 1986 gereed kunnen zijn.
Overzien we dit historisch overzicht nog eens, dan kunnen we als tendens vaststellen:
- aan het aspect "besmettelijkheid" wordt minder belang toegekend; - de "ethische en esthetische" aspecten werden aanvankelijk niet genoemd
maar vormen thans factoren van betekenis;
- de aanvankelijk bestaande voorkeur voor verbranden (van afvalstoffen van de categorie A) is veranderd in voorkeur voor verbranden in grote regionale ovens;
- de indeling in categorieen heeft een wisselend beeld te zien gegeven. Nu eens kwamen er categorieen bij, dan weer werden ze gecombineerd. Hiermee kan op dit moment het historisch overzicht afgesloten worden. Het woord is thans aan de realisatie.
Literatuur.
1. Werkgroep Ziekenhuisafval.
Verwijdering van afvalstoffen uit ziekenhuizen en andere
inrichtingen van gezondheidszorg.
Staatsuitgeverij s'Gravenhage 1972.
2. Commissie inzake Opslag, afvoer en verwerking van besmet
dierlijk laboratoriumafval en afvalstoffen van ziekenhuizen.
De verwijdering van ziekenhuisafval.
Gemeente Amsterdam, 1980
3. Wirtschaftsberatung Aktiengesellschaft, Duesseldorf
Untersuchung ueber die Erfassung und Beseitigung von ~bfaellen
aus Krankenhaeusern und aehnlichen Einrichtungen einschliess-lich Pharma-Abfaellen.
Bundesminister des Innern, 1974
4. Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiene
Richtlijn voor provinciale plannen inzake
DE VERWIJDERING VAN ZIEKENHUISAFVAL Leidschendam 1982
Hierin zijn opgenomen:
IVA-publikatie 52 j SVAj3735: Het verbranden van ziekenhuisafval
Haskoning B.V.-rapport: Inventarisatie afvalstoffen uit instellingen van de intramurale gezondheidszorg.
5. Medizinische Hochschule Hannover
3. Fachtagung Krankenhaustechnik. 1976
BIJLAGE I
VIJF MOGELIJKE SCENARIO'S
(november 1985 Provinciaal Bestuur Noord-Holland)
1. ALLE ZIEKENHUISAFVAL UTR./N.H./Z.H. ---) SPECIALE VERBRANDINGS-INSTALLATIES
2. ALLE ZIEKENHUISAFVAL N.H. ---) SPECIALE VERBRANDINGS-INSTALLATIES
3. U-AFVAL (OUD Bl/B2.1/B2.2 ca. 60 à
70% VAN TOTAAL)
N.H. ---) SPECIALE VERBRANDINCS-INSTALLATIES
A-AFVAL VAN N.H. ---) ALS HUISHOUDELIJK AFVAL
4. OUD Bl/B2 (ca. 10% VAN TOTAAL) ---) SPECIALE VERBRANDINCS-INSTALLATIES
OUD B2.2/A ---) ALS HUISHOUDELIJK AFVAL
5. OUD BI (ca. 17. VAN TOTAAL) ---) SPECIALE VERBRANDINCS-INSTALLATIES
BIJLAGE 2
KOSTENONTWIKKELINC ALCEMENE ZIEKf.NIIUIZEN 1978 tI .. 1984
200 1&0 lbo 150 I~O I '!I 0 12.0 Ilo '78 '7~ '(So '& I '~2.
BIJLAGE 3
KOSTENOPBOUl~ MEDISCH CENTRUM ALKMAAR (M.C.A.)
ALGEMEEN ZIEKENHUIS 1986 893 ERKENDE BEDDEN
ca. 1800 MEDEWERKERS
ca. 110 MEDISCH SPECIALISTEN
x f 10 6
PERSONELE KOSTEN: 1979 1982 1985
SALARIS t,7 ,5 49,5 50,5
SOCIALE LASTEN 23,0 30,0 26,3
OVERIGE PERSONELE KOSTEN ~ ~ ~
SUBTOTAAL 71,0 81,0 78,5
MEDISCHE/VERZORGINGSMIDDELEN 8 13 17
AFSCHRIJVING EN RENTE 8 14 17,3
HUISHOUDELIJKE KOSTEN EN ENERGIE 5 6 7
ONDERHOUD/AANVULLING INVENTARIS &
ONDERHOUD GEBOUWEN EN TERREINEN 5 6 6
VOEDING 2 2 2,2
ALGEMENE KOSTEN 2 3
TOTAAL 101,0 125,0 132,0
MEDEWERKERS FULL-TIME 1611 1657 1532
PROVINCIALE PLANNEN VOOR DE VERWIJDERING VAN ZIEKENHUISAFVAL
Ing. G. Sanders
Inleiding
Medio 1979 is de Afvalstoffenwet (AW) voor een deel in werking getreden. Het doel van deze wet is in het belang van de bescher-ming van het milieu de belasting daarvan door afvalstoffen te beperken en daartoe wettelijke maatregelen te stellen. De wet biedt een organisatorisch kader en een raam van bevoegdheden voor:
Het beperken van het ontstaan van afvastoffen. Het hergebruik van afvalstoffen.
Een doelmatig en milieuhygiënisch verantwoorde verwijdering van afvalstoffen.
De wet treedt gefaseerd in werking. En zo heeft de Kroon bij Konink-lijk Besluit van 5 januari 1982 bepaald dat de provinciale Staten voor 1 januari 1984 een plan inzake de verwijdering van ziekenhuisafval-stoffen dienen vast te stellen. Ingevolge de AW heeft de minister van VROM de bevoegdheid richtlijnen vast te stellen omtrent de inhoud van de plannen.
In maart 1982 zag dan ook de richtlijn inzake de verwijdering van ziekenhuisafval het licht en konden de provincies, de plannenmakers aan het werk.
Vroeg genoeg om tijdig de plannen gereed te hebben. Helaas moeten we constateren dat nu, in januari 1987, nog niet één provinciaal plan tot verwijdering van ziekenhuisafval tot stand is gekomen.
Veel werk is er verzet, veelonderzoekgegevens zijn beschikbaar, samenwerking c.q. partnership staan hoog in ieders vaandel en toch zijn er nog geen plannen.
Richtlijn inzake de verwijdering van ziekenhuisafval
De definitieve richtlijn voor de verwijdering van ziekenhuisafval werd vooraf gegaan door een concept d.d. mei 1981. Dit concept werd onder meer naar de provincies gezonden met het verzoek commentaar te leve-ren. Dit commentaar is gekomen en had onder andere betrekking op: - De proble~atiek verbonden aan het uit technisch-organisatorisch
oogpunt realiseren van een adequaat verwijderingssysteem voor afval-stoffen van de extramurale instellingen.
- De speciale behandeling welke voor circa 70~ van alle zieken-huisafval werd verlangd.
- De vrees voor vergaande kostenstijging.
- De korte tijd die de provincies was toebedeeld voor het opstellen van de plannen.
Overigens werd de noodzaak om te komen tot een planning voor de verwijdering van ziekenhuisafval in het algemeen onderschreven. In de definitieve richtlijn is de minister aan een deel van de bezwa-ren tegemoet gekomen. Bepaald werd bijvoorbeeld dat het eerste provin-ciaal plan voor ziekenhuisafval uitsluitend betrekking behoefde te hebben op afval uit de intramurale instellingen.
Voor kostenstijgingen, zo betoogde de mlnlster, behoefde bij een doelmatige organisatorische opzet en interregionale of interprovin-ciale samenwerking, niet te worden gevreesd.
Ook kregen de provincies wat meer tijd voor het opstellen van de plannen. Strijdpunt bleek de sCheiding in stoffen die te zamen met huishoudelijk afval konden worden bewerkt en die stoffen, welke een bijzondere behandeling behoefden.
De richtlijn laat de mogelijkheid open dat het ziekenhuisafval binnen een instelling in twee stromen wordt gescheiden. Deze scheiding is slechts toelaatbaar, indien een instelling een scheiding daadwerkelijk kan realiseren en handhaven.
Ook na het verschijnen van de definitieve richtlijn in maart 1982 bleven de discussies omtrent deze scheiding voortduren. Een scheiding dus in twee stromen:
A. Die afvalstoffen, waarvoor in beginsel elke verwerkingsmethode toelaatbaar is.
B. Afvalstoffen, die een verwerking in een speciale verwerkings-inrichting vereisen.
Door veel betrokkenen werd het mogelijk geacht een scheiding bij de bron te realiseren. Deze mening kwam onder meer voort uit belangrijke verbeteringen, welke zich ten aanzien van verpakkingeninzameling had-den voorgedaan. Een en ander resulteerde in ~en brief van de heer dr. P. Winsemius d.d.20 maart 1985, waarin werd weergegeven welke afval-stoffen tot de specifieke ziekenhuisafvalstroom behoren, die een ver-werking in een speciale verbrandingsinrichting vereisen, voortaan de B-l-categorie genoemd.
Deze B-l-categorie omvat volgens een onderzoek van Tebodin circa 11.500 ton per jaar, ofwel circa 10% van de totale hoeveelheid zie-kenhuisafval. De minister bepleit verwerking van deze hoeveelheid in ten minste twee ovens, elk van betrekkelijk kleine capaciteit en deze ovens in te passen in de lokatie en het beheer van de bestaande afvalverbrandingsinrichtingen.
Interprovinciale samenwerking
Het was voor veel provincies snel duidelijk dat interprovinciale samenwerking, gelet op doelmatigheid en efficiency, geboden was. Zo hebben enige jaren geleden de provincies Overijssel, Utrecht en Gelderland en toen nog de Rijksdienst IJsselmeerpolders besloten de verwijdering van ziekenhuisafval gezamenlijk aan te pakken.
Hierbij gingen de gedachten sterk uit naar verwerking van de B-I-categorie in een speciale verbrandingsinrichting op het terrein van de AVI te Duiven.
In oktober 1985 kreeg Spitman b.v. als representant van een viertal vergelijkbare reinigingsbedrijven opdracht een onderzoek in te stellen naar het centraal verwerken van de B-l-categorie. Het onderzoek werd uitgevoerd in nauwe samenwerking met Tebodin en begeleid door een commissie bestaande uit vertegenwoordigers van Utrecht, Overijssel, Flevoland, VROM en Gelderland.
Onderzocht werden drie situaties:
verwerking van B-l-afval afkomstig uit de vier genoemde provincies - verwerking van 50 - 60% van het landelijk B-l-afval
Omtrent dit onderzoek zult u door anderen worden geïnformeerd. Ik wil slechts volstaan met het vermelden van de eindconclusie van het onder-zoek, die duidelijk aangeeft dat centrale verwerking van alle B-l-afval te prefereren is.
Op basis van dit onderzoek hebben 11 van de 12 provicies zich uitge-sproken voor centrale verwerking van deze B-l-categorie, voorwaar een uniek gebeuren.
De centrale verwerking zou kunnen plaatsvinden op een lokatie te Maarssen, of bij de AVI te Duiven.
Ik kom daar straks nog op terug.
Inhoud van de provinciale plannen
De richtlijn vermeldt, zeer beknopt samengevat, omtrent de opzet van de provinciale plannen het volgende.
De provincies dienen in het plan een integrale beleidsvisie te geven voor al het ziekenhuisafval. De plannen hebben een looptijd van vijf jaar. Bij de plannen voor de verwijdering van ziekenhuisafval behoeft niet te worden uitgegaan van een indeling in samenwerkingsgebieden, zoals die voor bijvoorbeeld huishoudelijke afvalstoffen het geval is. Het is denkbaar, zo stelt de minister in de richtlijn, dat ziekenhuis-afval uit meerdere provincies in één inrichting verwerkt wordt.
Het provinciaal plan dient zich uit te spreken over alle aspekten van de verwijdering dus vanaf de gescheiden inzameling, via de tussenop-slag, het transport tot en met de uiteindelijke verwerking.
Ook tot de indeling van het provinciaal plan strekt de richtlijn zich uit. Omwille van een uniforme en overzichtelijke presentatie dient de essentie van het plan te worden weergegeven in een beschrijvend samen-vattend hoofdstuk, terwijl de gedetailleerde getalsmatige gegevens en omschrijvingen in de vorm van kaarten en tabellen dienen te worden verstrekt.
Ten aanzien van de inhoud van het plan bepaalt de richtlijn dat aange-geven moet worden:
Een omschrijving van de huidige situatie voor wat betreft hoeveel-heden, tranport en verwerking.
- Een omschrijving van de verwachte ontwikkelingen. Tevens dient het plan te vermelden in welke mate sanering wordt nagestreefd en in hoeverre deze sanering in de eerste planperiode kan worden gereali-seerd.
Huidige stand van zaken met betrekking tot de provinciale plannen voor de verwijdering van ziekenhuisafval
Zoals reeds gezegd, hebben 11 van de 12 provincies zich uitgesproken voor centrale verwerking.
De grote vraag daarbij is echter: "Op welke lokatie?" De lokatie Maarssen is inmiddels afgevallen omdat de gemeente een verbrandings-installatie voor ziekenhuisafval in combinatie met benutting van de restwarmte, planologisch niet inpasbaar achtte. Er restte dus een lokatie namelijk Duiven.
Maar ook de AVR meldde zich in het spel en raadde GS van Zuid-Holland aan optimaal gebruik te maken van de installaties van de AVR en AVR-Chemie.
Omdat de provincie Gelderland het voorzitterschap had van de commis-sie, die het Spitman/Tebodin onderzoek begeleidde en bovendien de installatie te Duiven langzamerhand een centrale rol ging spelen, ligt het voor de hand dat deze p"rovincie de haalbaarheid van de lokatie Duiven nader onderzoekt en tevens nagaat welk type oven het meest geschikt is voor inpassing in de bestaande installatie, waarbij behou-dens de milieuhygiënische aspekten ook de kosten een belangrijke rol spelen.
Met betrekking tot de AVR is van belang dat medio 1986 de direkteur Afvalstoffen en Schone technologie van VROM de direkteur van de AVR liet weten: ik citeer: "Ik ben derhalve van mening dat uw roosterovens niet geschikt zijn voor de verwerking van B-I-ziekenhuisafval. Wat het gebruik van uw draaitrommelovens betreft merk ik op dat de oude oven niet de voor de onderhavige categorie ziekenhuisafval vereiste rook-gasreiniging bezit. Daarenboven is deze oven en de nieuwe oven in eerste instantie bestemd voor de verwerking van chemische afvalstof-fen. De verwerking van chemische afvalstoffen dient in de tijd abso-luut gewaarborgd te zijn ". Einde citaat.
Voor de eenvoudige technici ligt de zaak dan vrij duidelijk. Er is nog een lokatie beschikbaar, namelijk die te Duiven. Vooral ook omdat het bestuur van deze installatie zich in principe bereid had verklaard mee te willen werken aan de verbranding van ziekenhuisafval te Duiven. Zoals bekend zijn er begin 1986 echter gemeenteraadsverkiezingen geweest, waardoor het bestuur van de Vuilverwijdering Regio Arnhem (VURA) een andere samenstelling kreeg. In een recent overleg omtrent het door de provincie voorgestelde onderzoek bleken dit bestuur en de gemeente Duiven zeer terughoudend met betrekking tot de verwerking van alle B-l-ziekenhuisafval te Duiven. Zowel het bestuur van de VURA als het gemeentebestuur van Duiven drongen er sterk op aan een onderzoek naar de invloed, welke de verbranding van B-l-afval zou hebben op de omgeving.
De provincie wil in het door haar voorgestelde onderzoek daar wel op inspelen, doch tevens de mogelijkheid, welke de AVR aanbood, ondanks de brief van de direkteur AST, zeker voor wat betreft de kosten nagaan.
Het bestuur van de VURA zal het provinciaal bestuur binnenkort laten weten of de provincie het onderzoek op de installatie kan uitvoeren. Het spijt mij te moeten vaststellen dat het maken van de provinciale plannen voor ziekenhuisafval kennelijk voortdurend belast blijft met vertragingen. De lokatie-keuze, daar draait het nu om en daarbij spelen de gemeenten, gezien hun bemoeienissen met de bestemmingsplan-nen, een grote rol. Zoals bij het afvalgebeuren gebruikelijk is, vindt iedereen dat afval verantwoord verwerkt dient te worden, maar bij voorkeur wel bij de buren.
Vertragingen kunnen naar mate doorbroken worden door aanwijzingen van Gedeputeerde Staten aan de gemeenten. Deze aanwijzingen moeten hun grondslag vinden in of redelijkerwijs voortvloeien uit een streekplan of het provinciaal ruimtelijk beleid.
Lijst van afvalstoffen, welke in ieder geval tot de B-l-deelstroom ziekenhuisafval behoren:
- Menselijke anatomische resten en orgaandelen, die vrijkomen bij operatieve en obstetrische ingrepen, bij obductie en bij wetenschap-pelijk onderzoek/onderwijs.
- Proefdieren en proefdierafval, voorzover die niet vallen onder de destructiewet.
- Beddingafval (stro, excrementen en dergelijke) afkomstig van boven-genoemde proefdieren.
- Al het afval van specifieke afdelingen waar besmettelijke ziekten worden behandeld (strikte isolatie, standaard isolatie en barrière-verpleging), voorzover dit afval niet gesteriliseerd is.
- Afval van microbiologische laboratoria dat bacterieel, viraal of met schimmels besmet is, voorzover dit afval niet gesteriliseerd is. - Scherpe voorwerpen, zoals injektienaalden en spuiten, afgeknipte
capillairen, scalpels, kapotte instrumenten, bloedbuizen, glaswerk-scherven en disposable bloedpipetten.
- "Grote" hoeveelheden bloed, plasma en ander pasteuze en vloeibare afvalstoffen.
- Sputumpotten.
- Drainage- en afzuigslangen. - Sondes.
- Redonflessen en -systemen.
- Verband, gaas, watjes, tissues en dergelijke met bloed en pus. - Meteriaal met faeces besmet.
- Catheters.
- Operatiehandschoenen en ander disposables. - Stomazakken.
- Oude bloedzakken. - Onderleggers met bloed. - Kunstnieren.
- In het algemeen al het materiaal dat met bloed, pus en dergelijke in aanraking is geweest.
I-II'T PROBLEEM ZIEKI~NIlUISAI'VAL IN RELATIE TOT liET ZII~KENIIUISBUDGET
ir. F. Offereins
Geachte aanwezigen ofwel geïnteresseerde afvalkenners, Inleiding
Gaarne voldoe ik aan het verzoek van de organisatoren van dit sympo-sium een bijdrage te leveren aan de oriëntatie in het probleemveld van de plannen tot verwerking van ziekenhuisafval.
Als één van de vuilsprekers van vandaag zal ik, hoewel niet in de platvloerse betekenis van dit woord, het ziekenhuisafval belichten. U zult dan hopelijk zien dat, onder deze belichting vuil minder vuil kan zijn dan gedacht en daardoor ook minder zou kunnen bijdragen tot de vervuiling van het ziekenhuisbudget.
Al enige tijd beschikt de N.Z.R. resp. het N.Z.I. niet meer over specifieke deskundigen op dit gebied en, daar ik reeds eerder in dit vacuum terecht ben gekomen, is mij de rol toebedacht vanuit de in-tramurale zorgsektor vandaag iets te zeggen over de relatie zieken-huisafval - ziekenhuisbudget.
U moet het mij niet kwalijk nemen dat ik van de gelegenheid gebruik maak op beide fenomenen wat dieper in te gaan. De relatie tussen ziekenhuisafval en budget wordt pas goed inzichtelijk als de inhou-delijkheid, de karakteristiek van beide vanuit het ziekenhuis worden belicht.
Na een korte weergave van enkele officiële reakties van de zieken-huiswereld over ziekenhuisafval uit de afgelopen jaren, zou ik u eerst een schets willen geven van het ziekenhuisbudget.
Daarna zal ik ingaan op de externe invloeden op het ziekenhuis en het ziekenhuisbudget.
Tenslotte kom ik dan bij het ziekenhuisafval, gezien in het licht van de eigen afweging van risico en maatregelen. De relatie zieken-huisafval - ziekenhuisbudget zal dan hopelijk voor u meer inhoud hebben gekregen, mogelijk met voor het ziekenhuis gunstige konse-kwenties.
Reakties uit het veld
Eerst dus enkele reakties vanuit de ziekenhuisorganisaties in de laatste jaren.
van juni 1984 in het blad Ziekenhuishygiëne en infektiepreventie, wordt het resultaat weergegeven van een vergelijkend onderzoek zie-kenhuisafval - huishoudelijk afval.
Met dit onderzoek, verricht door twee artsen - microbiologen van het St. Antonius ziekenhuis te Nieuwegein, werd aangetoond dat:
het ziekenhuisafval geen bijzonder besmettingrisico vormt t.o.v. het gewone huishoudafval (reeds in 1983 in West-Duitsland aange-toond)
afval van de operatie-afdeling het laagste aantal bacteriën be-vatte
het hanteren van ziekenhuisafval binnen het ziekenhuis de nodige zorgvuldigheid verlangt (isolatiemaatregelen bij bepaalde infek-tieziekten resp. kontainers voor scherp afval).
In de jaren 1982 en 1984 geeft de N.Z.R. kommentaar op de concept-richtlijn van 1981 aan de Staatssekretaris resp. Provo besturen. Voornamelijk wordt gewezen op de niet te rechtvaardigen kostenkonse-kwenties van de eisen welke hoofdzakelijk het gevolg zijn van aes-thetische aspekt en van het ziekenhuisafval.
Vervolgens reageert de N.Z.R. in een schrijven van maart 1985 aan de direkteur generaal van Milieuhygiëne van het Ministerie VROM n.a.v. een door deze gehouden bijeenkomst op 1 februari 1985 over de kwali-fikatie van de deelstromen voor ziekenhuisafval. De N.Z.R.- visie luidt:
1. Gebleken is dat het aspekt besmettelijkheid geen rol speelt in de discussie over de scheiding van afval, maar juist de subjektieve argumenten van aesthetica de boventoon voeren bij de voorstanders van een zover mogelijk doorgevoerde scheiding. Dit blijkt duide-lijk uit het verschil in standpunten tussen de verschillende pro-vincies en is volgens de N.Z.R. dan ook een irreële benadering. 2. De door een adviesburo berekende kosten zijn een veelvoud van die
voor de mogelijkheid van een geringere scheiding gecombineerd met verpakkingseisen. Bovendien waren door het buro de hogere interne kosten bij scheiding niet meegenomen.
3. De haalbaarheid van de door het Ministerie voorgestane dingsmaatregelen (10% als minimum) wordt ten zeerste in getrokken (praktische uitvoerbaarheid, acceptatiegraad maatregel, e.d.).
schei-twijfel van de 4. Publikatie in 1982 van de richtlijn heeft de deskundigen in de instellingen geaktiveerd tot talloze gerichte, praktische maatre-gelen (interne voorschriften, verpakking, transport, kodering afval, e.d.). Hierdoor is het beoogde effekt grotendeels gereali-seerd.
Dit N.Z.R.-schrijven eindigt met de opmerking dat scheiding van ana-tomisch afval (ca. 1%) en verpakkingsvoorschriften voor aesthetisch bezwaarlijk afval een meer praktisch resultaat zullen geven. De uit-voering zou per provincie ingevuld kunnen worden.
Het Provinciaal bestuur van Noord-Holland verzoekt in november 1985 de ziekenhuizen uit de provincie (22.000 ton afval per jaar
