MałgorzataKŁYS
Toksykologia kliniczna w aspekcie historycznym i współczesnym
Katedra i Zakład Medycyny Sądowej Uniwersytet Jagielloński
Collegium Medicum
Kierownik: Prof, dr hab.med.Małgorzata Kłys
Dodatkowe słowa kluczowe:
toksykologiakliniczna medycyna sądowa historia
Additionalkey words:
clinical toxicology forensic medicine history
Analizując problem trucizn i zatruć na przestrzeni wieków można zauwa
żyć, że pomimo rożnych rodowodów, rozwój toksykologii klinicznej i sądo
wej przebiega równolegle. Jednakże musiały wytworzyć się nieco inne ob
szary zainteresowania. Pozostając w położeniu paralelnym, uzupełniają się tworząc jedną dyscyplinę - toksykolo
gię. U podstaw toksykologii leży anali
tyka, albowiem momentem zwrotnym w rozwoju dyscypliny był rozwój me
tod diagnostycznych laboratoryjnych, których rola stale wzrasta, umożliwia
jąc podejmowanie decyzji lekarskich i opiniodawczych. Historia toksykologii jest fascynująca i obejmuje szeroką problematykę epidemiologii zatruć, metodyki badawczej, sfery poznaw
czej, w tym mechanizmów zatruć, po
szerzania praktyki poprzez kazuistykę oraz sferę opiniodawczą w aspekcie odpowiedzialności karnej, błędów medycznych, przyczyny śmierci.
Adresdo korespondencji:
Katedra i Zakład Medycyny Sądowej Uniwersytet Jagielloński
Collegium Medicum
31-531 Kraków, ul. Grzegórzecka 16 tel./fax:12 421 11 13, 619 9650
e-mail: medycynasadowa@cm-uj. krakow. pl
Wprowadzenie
Niejest to zapewneprzypadek, że za
interesowanie naukowców współczesnego świata przesunęło się w ciągu ostatnich dziesiątków lat z pierwszego antynomicz- negoukładu:życie - śmierć,na drugi:zdro wie - choroba. Przezcałestulecia bowiem ludzkość ześmiercią toczyła nierówną wal
kę, w którejbyła na przegranej pozycji. Przy
czyną zawsze był brak wiedzy. Wymagania stawiane dzisiajopiecezdrowotnej i medy cyniesą bardziej niżkiedykolwiek wysokiei obejmująprotestprzeciwko starości, cho
robie,cierpieniu i śmierci, różniąc się w za sadniczy sposób od wcześniejszych. Histo
ria dowodzi, że istnieje wiele czynników kształtujących ludzką egzystencję. Analizu
jąc nękające świat chorobymożna wykazać, że miały one istotnywpływ zarówno na po
stacie historyczne,jak i na ludzkość w ogó
le[3,15]. Niepokój naszych czasów,w któ rych z każdym dniem żąda sięwięcej od medycyny i opieki społecznej, rozbudza w sposób naturalny ciekawość jejpoczątków Zagadnienia zdrowotności majązatem swo
ją historię ita historia może służyć wypra cowaniunowegosposobu życia, aleteż in nego spojrzenia nanieuniknionecierpienie i umieranie; „ten lepiej ujrzy rzecz, kto ujrzy, jak rozwijała się od swych zalążków" -nr' wił Arystoteles[18].
Analyzing the problem of poisons and poisonings over the centuries can be seen that despite the different genealogies, the development of clini
cal and forensic toxicology runs par
allel. However, slightly different areas of interests have been needed to pro
duce. Staying in parallel position and complement each other, they form a single discipline - Toxicology. The analytics is the core of toxicology, be
cause the turning point of the toxicol
ogy evolution was the development of laboratory diagnostic methods, whose role is still increasing, enabling deci
sion-making and consultative medical examination. The toxicology history is fascinating and covers wide issues of the poisonings epidemiology, research methods, cognitive sphere, including the mechanisms of poisoning, expand
ing the practice through the casuistry and jurisdiction in terms of criminal responsibility, medical errors and the cause of death.
W klimattego typu rozważańznakomi cie wpasowuje się historia toksykologii. Do końca XIX wieku bowiem, powszechnie sto sowanych było wiele substancji, które w późniejszych latachzostały uznaneza groź
ne trucizny, bądź wywołujące niebezpiecz ne skutki uboczne. Ciężko było być pacjen tem, kiedy zębawyrywano bezśrodka prze
ciwbólowego, skutki głuchoty próbowano łagodzić wtyczkamiz olejku migdałowego, syfilisi wiele innychprzypadłości zdrowot
nych leczonopreparatami metali ciężkich, przede wszystkim związkami rtęci[4,12].
Ileżpoświęceniawymagałoto, abybyć pięknąkiedy zamiastpreparatów Dioda,czy L’Oreal’u trzeba było użyćpudru ołowiane go (tlenek ołowiu) celem utrzymania pożą
danej w wiekach średnich alabastrowejcery, czy też uzyskanie rumieńców, będących dowodemwitalności izdrowia, stosując ko
smetykizawierające tlenki arsenu,powodu
jące pękanie podskórnych naczyniek krwio nośnych. Ileż zachodu wymagało ekspono
wanie błyszczących oczu, uzyskiwano to bowiem przezich zakrapianiewyciągiemz liści lub owoców wilczej jagody (skopolami
na i atropina), a na powiekach kładziono cień dopowiekna bazie malachitu (węglan mie
dzi). Niemałych starań wymagało również uzyskanienamiętnychkrwisto- czerwonych ust,do czegorekomendowanopomadę na
bazie siarczynu rtęci [19].
Praktyki trucicielskie Średniowiecza, pomimo tego, że zapisały się mocnym i mrocznym akcentem nakartachhistorii za
truć, będącymi najwdzięczniejszym tema
tem literaturyzwłaszcza beletrystycznej, nie stanowiązasadniczego nurturozwojowego toksykologii tamtychczasów.Dopiero idee, prace i dociekania ludzi postępupóźnego Średniowiecza i Renesansu,myślicieli,filo zofów, lekarzy zaczęły zmieniać ten stan rzeczy[13].
Wiek XVIII iXIX to okres formowania się współczesnego kształtu toksykologii naukowej i praktycznej, definiowanejpocząt
kowojako „nauka o truciznach”, dopiero w dru
giej połowie XIX wieku pojmowanej jakonauka ozwiązkach przyczynowych (rycinaI).
Jak dowodzi historia, w wielu sytuacjach naprzestrzeni wieków działania człowieka mające nacelupoprawę zdrowia i jakości życiamogły doprowadzić i doprowadzały do skutkówinnych niż planowano, także na polu toksykologii. Wielokrotnie współcze śnie żyjący analizowali zamierzenia myśli
cieliwcześniejszych wieków [1]. Zamierze nia owych myślicieli okresu późnego Śre
dniowiecza iOświecenia mianowicie, w cza sach Paracelsusa (przełom XV i XVI wie ku) iM. B.Örfili (przełom XVIII i XIXwieku) kierowały sieprzeciwko zatruciom general nie. W wyniku dokonanego przełomu w hi storii dyscypliny w początkach XX wieku zatrucia przestępcze, przede wszystkim śmiertelne uległy istotnemu ograniczeniu, schodząc do pozycji mało istotnej staty
stycznie, w zamian pojawiły się zatrucia przypadkowe i samobójcze.
Doszło takżedo powstania metod ratow nictwa w zatruciach, zasadodpowiedzial ności karnej oraz równolegle do rozwoju toksykologii sądowej i zasad opiniowania toksykologicznego medyczno- sądowego.
Już Paracelsus zauważył, wypowiadając swe słynne twierdzenie „Sola dosis facit venenum", żedawkajestparametrem roz
różniającymdziałanie terapeutyczne od tok
sycznego danego ksenobiotyku [7, 8]. Zaś uÖrfili ponad dwa wiekipóźniej pojawiasię zespolenie chemii, medycyny i zbrodni w dziele jego życia „Chemistry,medicine and Crime, Mateo J. Orfila and HisTimes" [1].
Analizując problem trucizn i zatruć na przestrzeni wiekówwidać zatem niezwykle jasno, że wprawdzie toksykologia kliniczna wywodzi się zsądowej,towchwili obecnej rozwój obu dyscyplin przebiega równolegle.
Jednakżemusiały wytworzyć się nieco inne obszary zainteresowania, pozostające w położeniu paralelnym, a uzupełniając się, tworzą dyscyplinę- toksykologię.Aleu pod
staw zarówno toksykologii klinicznej jak i sądowej leży analityka, albowiem momen temzwrotnym w rozwoju dyscyplinybyło wprowadzenie metod diagnostycznych la boratoryjnych, których rola stale wzrasta, nakreślając kierunek decyzji lekarskichi opi
niodawczych [10].
Aby mieć świadomośćpostępujaki się dokonał na przestrzeni ostatniego wieku wystarczyprześledzić dokumentydotyczą ce wyglądu i organizacji laboratorium anali
tycznego.Jeszczedoniedawna nikt nie żą dał odlaboratorium aktów akredytacji, wali
dacji, testów kontroli jakości idobrej prakty-
Tabela I
Zasady rozpoznawania zatrucia w toksykologiiklinicznej.
Principles of poisoningdiagnosis in clinical toxicology.
Ogólne badania kliniczne 1. objawy podmiotowe 2. objawy przedmiotowe
Ogólne badania laboratoryjne 1. gazometria krwi 2. elektrolity
3. parametry biochemiczne
Badaniatoksykologiczne
1. test diagnostyczno-kliniczny (poszukiwanie trucizny, potwierdzenie lubwykluczenie)
2. skrining (testowanie,sprawdzenie obecności trucizny lub grup trucizn)
3. monitorowanie (pomiar zmian)
Diagnoza
1. potwierdzenie zatrucia 2. ocenaciężkości 3. prognoza
4. wskazania do specyficznego leczenia
Tabela II
Metodykalaboratoryjna wtoksykologii klinicznej i sądowej.
Laboratorymethods in clinicaland forensic toxicology.
Toksykologiakliniczna Toksykologia sądowa
Krew,mocz,treść,mała objętośćmateriału od pacjenta, szybko dostarczona do analizy
Proceduraprzygotowawcza
Krew + tkanki od żywego i zezwłokw czasie różnym, możliwe przeobrażenie biologiczne
Możliwość ponownego
pobierania materiału Materiał
Jedyny i niepowtarzalny, brak możliwościponownego pobrania
Niekonieczniewymagane Zabezpieczenie materiału Wymagane
Możliwepojedyncze jak i duże
serie Liczebność próbek Pobranie pojedyncze
Lekarz Odbiorca wyniku Przedstawiciel wymiaru
sprawiedliwości
Regułydiagnostyki laboratoryjnejpodobne, dążenie domikrometodyki
ki laboratoryjnej. Dziś to jest lub staje się normą. Laboratorium 50 lat temu wygląda ło inaczej niż dzisiaj. W najstarszej Kate drze Medycyny Sądowej w Polsceistnieje pokaźne i bezcennearchiwum, uświadamia jące dokonany postęp w tym zakresie. La
boratorium współczesne zatem różni się za sadniczo od tego sprzedwieku i wcześniej.
W latach poprzedzających powstanie współczesnejtoksykologii bazowanoprzede wszystkim na właściwościach fizyko-che
micznych substancji. Przeważały metody jakościowe, stopniowo dopiero włączano analitykęinstrumentalną.
Diagnostykatoksykologiczna Metody stosowane we współczesnym laboratorium, służące diagnostycetoksyko logicznej zarównow aspekcieklinicznymjak i sądowymmożna podzielić na trzyzasad niczegrupy:
1. Metody jakościowe opisowe -opie
rająsięna opisiebadanej próbki materiału (wygląd próbki, cechy gnicia, hemoliza, za pach).
2. Metody jakościowedetekcyjne - do
starczają informacji o istnieniu lub nieistnie niu jakiejścechy.
3. Metody ilościowe- informują nie tyl ko o występowaniu jakiejś cechy, ale kie runkują jej wielkość.
Przechodzącdoomówienia metod ana litycznych stosowanychw laboratoriumtok sykologicznym, zwracasię uwagę na wy tworzone trendy rozwojowe w tym zakresie.
Pierwszy kierunek dotyczymetod pod
stawowych.Jestnim ciągły rozwój wdzie dzinie prostych testów z płynu biologiczne go (moczu, treści żołądkowej, śliny) z de
tekcją barwną immunochemiczną agluty- nacyjnączyinną. Cechy charakterystyczne to: szybkość wykonania,awięc wynik w krót kimczasie, potwierdzającylub wykluczają
cy jedenksenobiotyklubgrupę ksenobioty- ków, duża czułość, niskagranica detekcji;
ale także niska selektywność i wiarygod
ność, a wynik dodatni wymagapotwierdze
nia inną metodą.
Drugi trend rozwojowy to stosowanie technik instrumentalnych, tworzących me-
Tabela III
Wybrane parametry epidemiologiczne wzatruciach bezskutku śmiertelnego i śmiertelnych. Dane:Klinika Toksykologii UJCM iKatedra MedycynySądowej UJCM.
Selected epidemiological parameters in no-fatal and fatalpoisonings. Data: Clinical Toxicology UJCM and Instituteof Forensic Medicine UJCM.
Rok Liczba pacjentów
wKT
Liczba zgonów w
KMS
Wskaźnik zatruć
Wskaźnik śmiertelność
Alkohol [%]l
CO [%]
Leki +miesz. [%]
Inne [%]
1972 1485
122
30 1. 08*
9.2"
12. 4 38.5"*
18. 2 40.1***
49. 1 7. 4***
20.3 13.9***
1979/
1980 2463
263
23.9
0. 73*
10.3“
23.3 56. 3*"
12 35.0*"
45.2
2. 7"*
19.5 6.0***
1983 2132
154
36.2
1.1*
7.8“
25.0 78.6"*
9.9 14.9***
40.6
1. 3***
24.5 6.1***
1993 2311
220
42.0
0. 8*
9.4”
31. 8 67.7"*
13.6 20.1***
31.3 7.3***
3.3 4. 9***
1995 3003
210
48.3 0. 7*
7. 2"
42. 8 70.4*"
8 18.1***
45. 1 10.5***
4. 1 1. 0*"
1997 3472
118
46.9 0.43*
3.7**
39.7
66.1***
6. 3 19.5***
50.2 11.9***
3.8
2. 5***
2002 4116
126
54.3 0. 34*
3. 3"
46
64.3***
5.2 16.7***
35.5 8.7***
13.3 10.3***
2008 1276 124 - 1. 3*
33.6 66.3 ***
14.9 20.9 ***
44.8 8.9 ***
6.7
4. 0 ***
2009 1262 177 0.95*
34.1
61.0"*
17.9 5. 6 ***7. 9
41.7 32.3 ***
. 6. 3 1.1***
‘wskaźnik śmiertelności w zatruciach hospitalizowanych
"wskaźnik śmiertelności wewszystkich zatruciach, w tym na miejscu zdarzenia
"‘parametryw zatruciach śmiertelnych
tody referencyjne. Wymagana jestapara
tura analityczna, charakteryzująca się wy sokim stopniem komplikacji, azarazemwy sokimi standardami wzakresie parametrów analizy -czułości, selektywności, wiarygod
ności, atakże niezbędna jest obsługa pro
fesjonalna.
Obie grupy metod spełniają swojąrolę równolegle. W klinice ostrych zatruć przy
datność prostych testówjakościowych jest niezwykle ważna, zwłaszcza we wstępnym etapie diagnozy, wkonfrontacji z badaniem klinicznym pacjenta. W toksykologii sądo wejmetody tenadają kierunek dalszej ana
lizie.Alemonitorowaniefarmakoterapii, ba
danieprofili metabolicznych,mechanizmów zatruć no i oczywiście ekspertyza medycz- no - sądowa może być determinowana wy łącznie metodami referencyjnymi instrumen talnymi.
Współczesne metody analityczne w konsekwencji, zarówno podstawowe jak i referencyjne, umożliwiająstosowanie więk szego asortymentu materiału biologiczne go, w tymnietylko krwii moczu,ale śliny, potu, włosówipaznokci.Wmaterialesek cyjnym istniejąjeszcze większe możliwości (płyny ustrojowe, różne tkanki).
Stosowane metody pozwalają schodzić do niskich poziomów stężeń wykrywania ksenobiotyków -nano ipikogramów.Pozwa lają ponadto na stosowanie małych ilości materiału. Dzisiaj analityk nie potrzebuje 5- 10 g tkanki,jak tojeszcze nie tak dawno bywało, żeby uzyskać jakikolwiek wynik, wystarczy 10- krotnie mniej.
Jednakże nadwykrywalność czasami stwarza problem, gdyż detekcja ksenobio- tyku napoziomie śladowymnie zawszeuda
je się interpretować.
Rycina 1
Rys historyczny toksykologii.
Historicalsketchof toxicology.
Starożytność Trucizny Metodyka Okresy
tlenek węgla trucicielstwo
alkohol metale (Au.Bi.HgJnne)
• trucizny roślinne bakterie
• niemetaliczne (arszenik)
XVI prace metodyczne nauka
Paracelsus (1493- 1541)
o truciznach
XVII
XVIII związki nieorganiczne Mateo Bonawentura (żrące, kwasy, zasady) Orfilia
organiczne (1787 - 1853)
• leki „Traktat
narkotyki substancje lotne
o truciznach’’
XIX rozpuszczalniki Toksykologia - Toksykologia:
pestycydy nauka • sądowa
inne o związkach • kliniczna
przyczynowych •eksperymentalna
•inne działy Liczbazwiązków
XX toksykologicznie czynnych 100 000-500 000 XXI,
Zadania diagnostyki toksykologicznejklinicznej
Najważniejsze zadania współczesnej toksykologii analitycznej [14] zpunktu widze nia toksykologaklinicysty są następujące:
1. potwierdzenie lubwykluczenie rozpo
znania;
2. identyfikacja i ilościowe oznaczenie truciznodpowiedzialnych za stan pacjenta;
3. badaniapozwalającenaocenę cięż
kości i rokowania wostrym zatruciu;
4. monitorowanie stosowanych proce
dur eliminacyjnych;
5. badanie płynów ustrojowych w kie runku obecności podejrzanychsubstancji;
6. wykluczenieobecnościśrodkówdzia łających depresyjnie na OUN przed decy- zjąo pobraniu narządów do przeszczepu lub zakończeniem terapii podtrzymującej;
7. terapiamonitorowana.
Rozpoznanie zatrucia bazuje na wielo
parametrowychkonstelacjach klinicznychi laboratoryjnych. Rozróżnić w tym procesie można poszczególne etapy przedstawione w tabeli I.
Istniejązatem trzy podstawowe rodzaje badań toksykologicznych. Każdy z nich związany jest z innymi okolicznościami kli nicznymi, różna jest preselekcja lub praw dopodobieństwo oraz różne sącechy me
todyanalitycznej.I tak:
• Test diagnostyczno-kliniczny:
pomoc w diagnozie czy stan pacjenta wynika zobecności truciznyczy też jest inna
przyczyna,tutaj wymagana jestwysokaspe cyficzność metody.
• Badanie skriningowe:
nie ma podejrzenia obecnościkonkret
nej trucizny u określonychgrup ludzi, cho
dzi raczej o kontrolę ewentualnej obecno
ści (pracowników w określonych zawodach i w trakciezadań specjalnych, kontrola abs
tynencji, sport), wymagana jest więc wyso ka czułość testu
• Monitorowanie:
badanie zmian stężeńznanego ksebo- biotyku, wymagana jest więcwysoka pre cyzja metody.
Niezwykle ważnąi dyskutowanąwielo
parametrowezależnością jest relacja stę żenie ksenobiotyku - efekt, które możebyć cenną informacją w określonych sytuacjach klinicznych, amianowicie:
• Stężenie ksenobiotyku dostarcza in formacji, którychnie da sięuzyskać na pod stawie obserwacji klinicznej,jest wówczas dobrym wskaźnikiem zatrucia i rokowania (np. zatrucie paracetamolem).
• Stężenie ksenobiotykuwe krwi nie odzwierciedla stężenia ksenobiotyku wna
rządach docelowych, tym samym nie od
zwierciedla ciężkości zatrucia(np.zatrucie litem).
• Stężenie ksenobiotykuwekrwi jest mało przydatne, gdyż kliniczne wskaźniki zatrucia sąwystarczające do prawidłowe go postępowania diagnostycznego i tera
peutycznego (zatrucia trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi). Wystarczy tutaj potwierdzenie analityczne.
• Stężenie ksenobiotyku we krwi jest przydatne w przypadkach decyzjiospecy
ficznym leczeniu, ocenieskuteczności le czenia, wprognozowaniu przebieguzatru cia.
A zatem cały proces diagnostyczno - kliniczny jest złożonym działaniem,składa
jącym sięzwieluogniw. Można to podsu
mować tak:
Analityczne podejściedo przypadkuza trucia może być podzielone na trzy fazy:
1. Faza przedanalityczna - zależy od personelumedycznego, decyzja o potrze bie i rodzaju badań, materiale i sposobie jego pobrania, oznakowania, zabezpiecze
nia itransportu.
2. Faza analityczna - wybór metody, wykonanie analizy leży wkompetencjach analityka.
3. Faza postanalityczna -interpretacja wyników powinna się dokonywaćw oparciu o wywiad kliniczny, parametry toksykokine- tyczne, awynik ilościowy w konfrontacji z danymi stosownegopiśmiennictwa. Wynik powinien być zaopatrzony stosownym ko
mentarzem o możliwościach błędów czy wyników fałszywie dodatnich lub fałszywie ujemnych.
Interpretacja wyników badań analitycz
nychjestnieodłączną częścią całego pro cesusłużącemu klinicyście,ale wpewnych przypadkach może wkraczać w pole kom petencji medyka i toksykologa sądowego.
Dotyczy to sytuacji, kiedy „przypadek klinicz ny staje się przypadkiem sądowym”. W sfe rze diagnostyki laboratoryjnejobie dyscypli
ny posługują sie podobnymimetodami ana
litycznymi,alemogąone służyćinnemu ce lowi. Może to rzutować, zarówno na spo-
Rycina 2
Cele finalnemedycyny kliniczneji sądowej.
Final purposesof clinicaland forensic medicine.
Rycina 3
Relacja stężeń kwasu walproinowegoi jegometabolitów.
Concentration ratioof valproinic acid and its metabolites.
sób organizacji pracy jak i na dobórmeto
dyki badań.
Diagnostykalaboratoryjna kliniczna asądowa
Aby dobrzerozumieć istotęzagadnie
nia służącąprocesowi klinicznemu warto może wskazać na różnice i podobieństwa w obu dyscyplinach. Różnicete w sferzela boratoryjnejdotyczą metodyki badawczej, doboru materiału biologicznego, technik analitycznych,potrzeb odbiorców wyników, kontroliprocedur i interpretacjiwyników oraz zabezpieczeniamateriału(tabela II).
Nie rozumienie specyfiki zagadnienia w wieluprzypadkach było powodem, jakwska
zujedoświadczenie w praktyce toksykolo
gicznej sądowo-lekarskiej, nawetzarzutów prokuratorskich. Przykładem może być spo sób zabezpieczeniamateriału do celów są
dowych i klinicznych,które jestróżne. Pra wo stanowi, że próbkakrwi pobrana np. po wypadkujest dowodem wsprawie. Musi być więc oznaczonametodami referencyjnymi i ewentualnie zabezpieczona do dalszego postępowania. Natomiastniema potrzeby zabezpieczania próbki do celów klinicznych.
Lekarz, który nie dopilnował zabezpiecze
nia próbki krwi dwie godzinypo wypadku, na izbieprzyjęć, ratującżycie poszkodowa
nego, wktórej test diagnostycznokliniczny wykazał 1.6%oetanolu, naraziłsię na posta wienie zarzutów o niszczenie dowodu w sprawie. Powstało pytanie, czy jednorazo
wy wynik służącyklinicyściemoże być pod stawąodpowiedzialności karnej. W tym momencie wkraczamywsferę doktryny opi
niowania sądowo - lekarskiego.
Teoriaodróżnia interpretacje efektu bio
logicznego służącemedycynie klinicznej i
sądowej. Efekt biologiczny sam wsobie „nie rozumie czyjest klinicznyczysądowy", ale może być śledzony na różnych etapach swegorozwoju.Narażenie może skończyć się na etapie klinicznym, wsytuacjach eks
tremalnych możemieć dalszy ciąg i kończyć się na śmierci.
Rozumowanie efektutoksycznego za
tem może być interpretowane w sferze kli nicznej i sądowej. Warto w tym miejscu może przytoczyć torozumowanie.
Według Jaegermanna [12] szczegółowe regułymedycynyklinicznej(toksykologii kli
nicznej) podporządkowane są zasadzie „pri- mumnon nocere".Znaczyto,że klinicysta musi zlikwidowaćsferę niewiedzy idokonać wyboru spośródwielu możliwości,wynika
jącychz przeprowadzonychróżnegorodzaju testówklinicznych. Lekarz zatemmusi się opierać w znacznym stopniu na probabili stycznej wiedzy poznawczej,którajest na
kreślona dostępnością informacji oraz me todami badania zjawisk.
Reguły decyzyjne medycyny sądowej zaś, której toksykologia sądowa jest inte gralną częściąwywodzidalej Jaegermann, podporządkowane są prawniczej zasadzie
„in dubio pro reo" i wzwiązku z tymzmu- szajądo odmiennego traktowania sfery wie dzy probabilistycznej. W medycynie sądo wej bowiem istnieje tendencjado elimino wania wątpliwej wiedzypoznawczej i trend w kierunkuskupienia się na typowości zja wisk iopisów. Natomiast liberalnetraktowa nie typowości jest cechą szczególną myśle
nia lekarskiego, wynikającego zinnych re aliów możliwości ioczekiwań. Schemat tego rozumowania przedstawia rycina2.
Uchwycenie różnic w podejściu do pro blemów toksykologii klinicznej i sądowej przynosiokreślonekorzyści w postaci kom pleksowych rozwiązań wielu zagadnień, zarówno na polunaukowym jak idotyka nie
których problemów organizacyjno-prewen- cyjnych.
Współpraca toksykologa klinicznego i sądowego, udokumentowana [10] licznymi pracami, publikowanymi przezKlinikęTok sykologiczną iKatedrę MedycynySądowej dotyczy działalnościna następujących po
lach: epidemiologii zatruć, metodyki badaw
czej, sfery poznawczej, w tym mechanizmów zatruć, poszerzania praktyki poprzezkazu- istykęoraz sfery opiniodawczej w aspekcie odpowiedzialnościkarnej, błędów medycz
nych, przyczynyśmierci
Epidemiologia
Studia nad historią medycynywostat nich dziesięcioleciach uległy zmianie. Nie jest to jużśledzeniezdarzeńiosiągnięć wiek zawiekiem od Hipokratesado Pasteura, ale w znacznym stopniu stosowanie metod licz
bowych, jakwe współczesnej epidemiolo
gii. Znajomośćodpowiednich wskaźników epidemiologicznych bowiemjest niezwykle ważna z punktuwidzenia potrzeb organiza
cyjnych wzakresie profilaktyki i terapii w za
truciach.
Jednym zpierwszychzagadnieńwspól nierozwiązywanychprzez klinicystów itok sykologów sądowychw oparciu o materiały pochodzącez obu źródełbyłybadania epi
demiologiczne w latach siedemdziesiątych, dotyczącezatrućwśród mieszkańców Kra-
Relacjastężeń morfiny i jej glukuronidów we krwi w uzależnieniach od heroiny.
Concentration ratio morphine and its glucuronides inbloodof heroinabusers.
kowa,kontynuowane w latachosiemdziesią tychidziewięćdziesiątych orazpo roku 2000.
Badania tebyły reprezentatywne, dając po
glądna strukturęzatrućw Polsce.
Zbadań tychwynika jednoznaczna teza, iż ocena zagrożenia społecznego oparta wyłącznie odanekliniczne może prowadzić do mylnych wniosków. Ze wspólnych badań natomiast możnawyciągnąć pewne dane, które wsposób istotny charakteryzują pro blem. Niektóre z nich zostały ujęte w tabeli III.Oto kilka elementów tych analiz.
Z analizy przedstawionych danych wy nika mianowicie, że liczba pacjentów hospi
talizowanych na przestrzeni 30 lat 1972-2002 systematycznie wzrastała. Liczba zgonóww tym czasie oscylowała wokółliczb 118-220, niewykazując żadnego trendu. W Klinice Toksykologii problemem są przedewszyst
kim zatrucia lekami,narkotykami oraz mie szaninami w grupielekówi narkotyków, tak że zalkoholem, jakkolwiek same zatrucia alkoholem eskalująz roku na rok i także mogą wzbudzać uzasadniony niepokój.
Dane medyczno-sądowe zwracająuwagę przedewszystkimna alkoholjako prawdzi
we zagrożeniespołecznenaszych czasów.
Pełna analiza danych klinicznych i me- dyczno-sądowych przeprowadzona wspólnie w latach obserwacji uwidoczniła problem zatruć alkoholem jeszcze jaskrawiej. Stale rosnąca liczba przypadków zatruć alkoho
lem etylowymiwysoka śmiertelność wza truciach - stanowi obecnie większe zagro
żeniespołeczne w naszychwarunkach niż lekomaniei toksykomanie.Należy także pod
kreślić, iż obserwuje się stałą tendencję wzrostowąw zatruciach alkoholemwśród kobiet, co w pewnym sensie stanowi nowy problem w polskiej rzeczywistości.
Innym zagrożeniem społecznym są cią
gle zatrucia, przedewszystkim śmiertelne, tlenkiem węgla, jeden z najważniejszychpro blemóww klinice ina sali sekcyjnej,problem istniejącyodnajdawniejszych czasów. Moż na także uznać za paradoks, że trucizny najstarszew dziejach ludzkości utrzymały czołowąpozycję, kpiąc sobie z rozwoju cy
wilizacji.
O ile wlatach70-tychgłównezaintere sowania klinicystów skupiały się nazatru
ciach alkoholem i tlenkiemwęgla, obejmu
jąc swymzasięgiemszeroką problematykę kliniczną i metodycznąto późniejsze prace związanetakżebyły z zatruciami lekami i narkotykami wróżnych aspektach.
W interesującym studium z tego zakre su, na podstawie przypadków klinicznych i śmiertelnych analizowanychwlatach1987- 1988 przedstawiono wiele ciekawychobser
wacji.
Liczba zatruć bez skutkuśmiertelnego była średnio 10-30 razy wyższa niż śmier telnych i systematycznie wzrastała w po
szczególnych latachbadanej dekadypod czas gdy zatrucia śmiertelne oscylowały w przedziale 9-30 przypadkówbez zauważal nego trendu. Śmiertelnośćw zatruciach le czonych lekami wykazywała tendencję ma
lejącą. W zatruciach śmiertelnych domino wali mężczyźni, w zatruciachleczonych na
tomiastliczba kobiet była znacząco wyższa w całym badanym okresie.
Zatrucia śmiertelne i bez skutku śmier telnego dokonują się przy pomocy podob nych ksenobiotyków, różnice dotyczą głów nie liczby przypadków zatruć poszczegól nymitruciznami. Zainteresowanie wzbudza
ją także rozmaite interakcje w różnych kon stelacjach. Ich wpływ jest zauważalny za
równow sferze klinicznejjak iwopiniowa niusądowo - lekarskim.
Tematyka lekowai narkotykowa jest sta
le aktualna, nakreślająckonieczny kierunek uwagi klinicystów. Świadcząo tymbadania statystyczne, jakie zostały opublikowane w ostatnim 15-leciu przezInstytutNeurologii i Psychiatriiw Warszawie, wskazując wspo sób jednoznaczny na kierunekdziałań le karskich, w tym w toksykologii klinicznej.
Liczba osób zgłaszających siędo lecznic
twa otwartego z powodu uzależnienia od różnych ksenobiotyków wzrosła kilkakrot nie.Wzbudza zainteresowanie grupa leków nasennych i uspokajających,cow znacz nym stopniu dotyczy kobiet[17].
Metabolity
Wcześniejsze prace tj. przed rokiem 2000 dotyczące zatrućlekami i narkotyka miopierały się głównie na oznaczeniachpre kursorówleków.Istotny postęp na tym polu stał się możliwy po wprowadzeniudo anali
tyki w latach 90-tych metod chromatogra
ficznychz detekcją masową. Stało się tym samym możliwe wniknięciew strukturę me
tabolizmu ksenobiotyków. Coraz częściej teoretycznerozważania dotyczące wzajem
nych zależnościpomiędzy metabolitami two
rzą szerszy obszarpoznawczy, zarówno w toksykologiiklinicznej jak i sądowej imogą być wykorzystane w praktyce. Jako przykład stanowiąnajnowsze badania koordynacyj ne, które w sposób dobitny ilustrują problem.
Badania dotyczą studium profili metabolicz nych kwasu walproinowegow zatruciachi terapii. Zaobserwowano na podstawie ba
dań toksykologicznych leku i jego dwóch metabolitówkierunek zmian w eliminacji le kóww zatruciach wkonfrontacjiz farmako terapią. Zmiany relacji kwasu walproinowe
go (VPA) do jego metabolitówwskazują, że w trakcieleczenia zatrucia profile te zbliża
ją się do modelu w farmakoterapii, relacja tajest istotnie innaponadtow zatruciuśmier telnym (rycina 3). Z analizy podanych da
nych wyłaniasieobraz dynamiki zmian w stosunkach prekursor/metabolity czy relacji pomiędzy metabolitami [16].
Jeszcze inny przykład z tego obszaru poznawczego łączy się z analizą glukuroni- dów (M6G) morfiny u zażywających hero
inę. Stosunekglukuronidudo morfiny (M6G/
M)pozwala odróżnić przypadkikliniczne od śmiertelnych, co więcej, możenawet wska zać na czas zgonu w stosunku do ekspozy
cji (rycina 4). Odróżnia się bowiem tzw.
opóźniony zgon (delayed death) i szybki zgon (rapiddeath)[7].Ta sferawiedzy może być wykorzystana w znacznymstopniu, za
równow diagnozie i terapiijak i do celów opiniowania sądowo-lekarskiego.
Wprowadzeniewysoce selektywnych i czułych metod analitycznych umożliwiło po
szerzenieasortymentu stosowanego mate riału biologicznego. Z jednej strony powsta ły nowe szybkie testy jakościowe do analizy śliny i potu. Z drugiej strony, istotnym ele
mentem analizy toksykologicznej wykorzy stywanej w klinice jest analiza włosów do kontroliabstynencji w leczeniu uzależnio nych,w programach leczenia uzależnień, w tymprogramów metadonowych. Ale znane są inne kierunki wykorzystania analizywło sów, np. w kontroli farmakoterapii w różnych formach leczenia, wtym u pacjentów psy
chiatrycznych [6].
Aspektpoznawczy łatwo się przekłada na praktykę i nakłada na służbę dla wymia ru sprawiedliwości. Sukcesemwsensie ana
litycznymmożna nazwaćwykazanieobec
ności wewłosach metabolitu klonazepamu, po zażyciu jednejdawkileku w przypadku gwałtu na osobie, której wcześniejpodano klonazepam. Lek ten bywa stosowany w celachprzestępczych. Wykazując obecność metabolituw pierwszym 1- cm segmencie włosówudało się potwierdzić wersję poszko dowanej.
Jeszcze innym aspektem analizy wło sów jest monitorowanie biomarkerów.Przy
kładem może być analizaglukuronidu etylu we włosach, jako dowodu chronicznego za
żywania alkoholu. Analizata możeznaleźć swojewykorzystaniew leczeniu alkoholików i w opiniach sądowo-lekarskich[8, 9].
Podsumowanie
Kompleksowaocena przypadków zatruć z punktuwidzenia klinicysty, medyka sądo
wego uwierzytelniona ekspertyzą analitycz- nąjest niezwykleważnym ogniwem popraw nych opinii lekarskich.Współpraca toksyko
logaklinicznego ztoksykologiem sądowym i medykiem sądowym zatemjest niezwykle istotna z punktu widzeniaopiniowania dla wymiaru sprawiedliwości. We wszystkich sprawach związanych z oceną leczenia, błę dów medycznych, także w aspekcie przy czyny śmierci i odpowiedzialności karnej rola klinicysty jest niezwykleważna. Analizując zadania toksykologii klinicznej i sądowej nasuwasię konkluzja, iż w gruncie rzeczy nie możnapostawić granicy pomiędzy tymi dyscyplinami, a problematykaobuzazębia się.
Dokąd zmierzamy? Obserwacja kierun
ków rozwoju cywilizacjii zagrożenia współ
czesnego świata z tego wynikające nie na
pawają optymizmem. Powstają nowe wy zwania - dopalacze, problemyśrodowisko
we. Na miejsce jednychsubstancji toksycz
nych wchodząinne, miejsce jednych cho rób zajmują inne itp. Wszystko wokół nas sie zmienia i nalepsze i na gorsze. Pytania pozostająpodobne, zmieniają siętylko od
powiedzi.
Jakdowodzi historia, w wielu sytuacjach na przestrzeni wieków działania człowieka mające nacelupoprawęzdrowia i jakości życia mogły doprowadzić idoprowadzały do skutków zgoła odwrotnych. Stąd błędny wniosek, żewspółczesne czasywolne są od zagrożeń i wszystko co miałosięzda
rzyć w kwestii chorób i zatruć masowych, już się zdarzyło. Nie można jednakże wy kluczyć, iż za kilkadziesiąt latktośbędzie się dziwił,jakim cudem niepowymieraliśmy
wskutek rozmaitych zagrożeńchemicznych, czy efektówtoksyczności otaczającychnas substancji, których szkodliwość zostanie dopiero odkryta.
Hipokrates ponad 2400 lattemuapelo wał nie tylko Primumnonnocere, ale także się martwił, że: „Życie jest krótkie, sztuka długa, czas niepowstrzymany, doświadcze nie niebezpieczne, a sądzenie trudne". To zmartwienie zostało nam w spadku i pewnie wystarczyjeszczedladalszych pokoleń [20].
Piśmiennictwo
1. amazon, com: Chemistry, Medicine,ndCrime: Mateu J. B. Orfila (1787-1853)and His Times.
2. Brzeziński T. (red.)Historia Medycyny. Wyd.PZWL.
Warszawa. 1995.
3. Cartwright F.F.,Biddis M.: Niewidoczny Wróg.
Zarazy i Historia. Wyd. Wołoszański. Warszawa.
2005.
4. EmsleyJ.: The elements of murder.Oxford Univer
sityPress.Oxford 2005.
5. Jaegermann K.: Opiniowaniesądowo-lekarskie.
Eseje o teorii.Wyd. Prawnicze. Warszawa. 1991.
6. Kłys M., RojekS., Kulikowska J., Bożek E.: Use fulnessof multiple opiateandamphetamineanaly
sisin hairsegmentsundersegmentsunder metha
done therapy usingof LC-APCI-MSMS. Forensic Toxicol. 2007, 25,69.
7. KłysM., Rojek S.: Four nonfatal and sixfatal cases ofopiate use:utility of morphine, its metabolites and their ratios in bloodspecimens. Forensic Toxicol.
2008, 26, 87.
8. Kłys M., Ścisłowski M.,RojekS., Kołodziej J.: A fatalclomipramineintoxication case ofa chronic al coholic patient:Application of postmortem hair analy
sis methods of clomipramineandethyl glucuronide usingLC/APCI/MS, Legal Medicine.2005,825, 38.
9. KłysM., Wożniak K., RojekS., Rzepecka-Woźniak E., Kowalski P.: Ethanol-related death of a child. An unusualcase report. ForensicSci. Internat. 2008, 179, 1.
10. Kłys M.: Historiawspółpracynaukowej Kliniki Toksykologicznej i Katedry Medycyny Sądowej Col legium Medicum UniwersytetuJagiellońskiego na przestrzeni czterech dekadjako dokumentintegracji toksykologiiklinicznej i sądowej.Przeg. Lek. 2005, 62, 326.
11. Kłys M.: Rolametodyki laboratoryjnej wtoksykologii klinicznej i sądowej. Przeg.Lek.1999, 56, 455.
12. Kłys M.: Zatrucia rtęcią przez stulecia. Arch. Med Sadi Krym. 2010, 60, wdruku.
13. Pach J.: (red) Zarys Toksykologii Klinicznej, Wyd.
UJ Kraków. 2009. 14-29.
14. Pach J.: (red) Zarys Toksykologii Klinicznej, Wyd.
UJ Kraków.2009,71-84.
15. Quetel C.: Niemoc zNeapolu czylihistoria syfilisu.
Wyd. Ossolineum. Warszawa.1991.
16. Wilimowska J.,Kłys M., RojekS., Jenner B., Ciszowski K.: Toxicological Analysis ofvalproic acid in bloodbyfluorescencepolarizationimmunoassay (FPIA) in comparisontogaschromatography cou pled with mass spectrometry (GC-MS),Problems of ForensicSciences. 2007, 72, 416.
17. www.cinn. gov. pl/portal7kM 5&res_id=181274.
18. http://pl. wikipedia. org/wiki/Arystoteles. 19. http://unhallowed. pl/?p=814.
20. http:cytaty. eu/autor/hipokrates. html.
