Negatywne doświadczenia dziecięce a zdrowie

Ewa Jarosz

Negatywne doświadczenia dziecięce

a zdrowie

Chowanna 2, 107-127

2008

N e g a ty w n e d o ś w ia d c z e n ia d z ie c ię c e

a z d ro w ie

A d v e r s e c h i l d h o o d e x p e r i e n c e s a n d h e a l t h

A b s t r a c t : T h e a u t h o r of th e artic le p r e s e n ts th e a n a ly se s of n e g a tiv e child experiences

c a u se d by th e fam ily en v iro n m en t, in d ic a tin g th e ir connections w ith child h e a lth p ro ­ blem s. S he also describes d iffe ren t ty p e s of consequences of ad v e rse childhood expe­ riences.

K e y w o r d s : a d v e rs e ch ild h o o d e x p e rien c es, ch ild ab u se, d e v e lo p m e n ta l d iso rd e rs,

W śród podstaw ow ych czynników d eterm in u jący ch zdrowie w ym ienia się „środowisko społeczne” życia je d n o stk i ( K u l i k , 1997, s. 22), a ty m sam y m w sk azu je n a is to tn ą rolę bodźców społecznych i k u ltu ro w y c h w k sz ta łto w a n iu się zdrow ia. U św iad am iając sobie złożoność czynników, k tó re w p ły w ają n a ludzkie zdrowie, klinicyści i badacze w prow adzonych an aliza ch coraz pow szechniej p rz y jm u ją p ersp ek ty w ę in te rd y sc y p lin a r­ n ą, a szczególną uw agę k ie r u ją n a bodźce o c h a ra k te rz e społecznym. Znaczenie wpływów społecznych n a k ształto w an ie zdrow ia jed n o stk i oraz jej socjalizację z d ro w o tn ą je s t rów nież p o d k reślan e w d ziałan iac h z z a ­ k re s u promocji zdrow ia, w ra m a c h k tó ry ch w y raźn ie sform ułow ano k ie ­ r u n e k o k reślan y jak o „tw orzenie środow iska życia sprzyjającego zdro­ w iu” (Narodowy Program..., za: S y r e k , 2000).

Negatywne doświadczenia dziecięce

wśród rodzinnych uwarunkowań zdrowia

A utorzy an aliz u w a ru n k o w a ń szeroko ujm ow anego zdrow ia je d n o st­ ki w skazują, że d e te rm in a n ty zdrow ia zw iązane z tzw. czynnikam i mikro- społecznym i dotyczą p rzede w szy stk im funkcjonow ania rodziny; a tm o ­ sfery em ocjonalnej życia rodzinnego oraz poziom u zasp o k ajan ia potrzeb dziecka. P o d k reśla się p rzy tym , iż k ażd y rodzaj dysfunkcji rodziny je st zagrożeniem rozwoju dziecka i jego zdrow ia ( S y r e k , 2004).

Wpływ w arunków , ja k ie tw orzy rodzina, n a kondycję zd ro w o tn ą jej członków - szczególnie dzieci - oraz konsekw encje różnych sytuacji, czyn­ ników i zd arz eń rodzinnych dla ich zdrow ia s ta j ą się w spółcześnie je d ­ ny m z zasadniczych obszarów z a in tere so w ań dyscyplin naukow ych i k ie ­ ru n k ó w badaw czych podejm ujących problem y zdrow ia, socjalizacji zdro­ wotnej oraz edukacji zdrowotnej. Badacze szczególnym zainteresow aniem o b ejm u ją obecnie n eg aty w n e sytuacje społeczno-emocjonalne, ja k ich do­ św iad cza ją dzieci w rodzinie. A nalizy prow adzone s ą w p ersp ek ty w ie czynników upośledzających zdrow ie i jakość życia dzieci. Ich n eg aty w n y wpływ ro z p atry w a n y je s t zarów no w sensie bezpośrednim , tj. skutków n atychm iastow ych, ja k i w k ateg o riac h tzw. n a s tę p stw odległych, długo­ trw ałych, tj. m ających n eg aty w n y wpływ n a zdrow ie je d n o stek w później­ szych fazach życia.

Stosunkow o niedaw no w kontekście b a d a ń różnych problem ów zd ro ­ w otnych i ich u w a ru n k o w a ń społecznych, rodzinnych w lite ra tu rz e w pro­ wadzono te rm in „negatyw ne dośw iadczenia dziecięce” (adverse childchood

experiences - ACE), k tó ry m o k reśla się ro zm aite form y złego tr a k to w a ­

n ia i zan ied b y w an ia dziecka przez rodziców lub opiekunów oraz in n e d y s­ funkcje w y stęp u ją ce w ro d zin ie w czasie d zieciń stw a ( D u b e e t al., 2001). W sensie operacyjnym badacze w łącz ają w obszar pojęcia n e g a ­ tyw nych dośw iadczeń dziecięcych n a stę p u ją c e sytuacje, ja k ich do św iad ­ cza ją dzieci w rodzinie ( D u b e e t al., 2001; WHO, 2005; H a r b i n , 1998): - przem oc słow na (obrzucanie w yzw iskam i, obrażanie, poniżanie, groże­

nie),

- przem oc fizyczna (popychanie, szarp an ie, bicie), - w ykorzystyw anie seksualne,

- zaniedbyw anie em ocjonalne (b rak troski, w sparcia, zain tereso w an ia, okazyw ania miłości),

- zaniedbyw anie fizyczne (b rak w ystarczającej ilości pożyw ienia, opieki i ochrony, dbałości o opiekę m edyczną, o ubiór),

- obserwowanie przem ocy pomiędzy rodzicam i (najczęściej m altretow anie m a tk i przez ojca),

- n ad u ży w an ie su b stan cji odurzających (alkoholu, narkotyków ) w dom u rodzinnym,

- w ystępow anie choroby psychicznej w dom u rodzinnym , - zachow ania suicydalne w rodzinie,

- sep aracja lub rozwód rodziców, - uw ięzienie członka rodziny.

W yniki b a d a ń n a d n eg aty w n y m i dośw iadczeniam i dziecięcymi w sk a ­ zują, że rzad k o w y stę p u ją one w odosobnieniu, a w poszczególnych p rzy ­ p ad k a c h tw o rz ą zazwyczaj zespół w zajem nie pow iązanych dośw iadczeń ( F e l i t t i et al., 1998, cyt. za: D u b e e t al., 2001).

A naliza pojęcia „negatyw ne dośw iadczenia dziecięce” pozw ala stw ie r­ dzić, że w w ym ienianych k ateg o riach ACE d o m in u ją zjaw iska, k tó re o k re­ ślan e s ą od w ielu już la t te rm in e m „krzyw dzenie dziecka” (ang. child

abuse) - w szerokim ro zu m ien iu tego pojęcia1. N egatyw ne

doświadcze-1 K ieru ję się t u u jęciem te r m in u „przem oc” (violence) oraz „krzyw dzenie dziecka”

(child abuse a n d neglect) p ro p onow anym przez Ś w ia to w ą O rganizację Zdrow ia, p rz e d ­

sta w io n y m w opracow anym przez jej ek sp ertó w Ś w ia to w y m raporcie o prze m o c y i z d r o ­

w iu [World report on violence a n d H ea lth ] (zob. K r u g et al., eds., 2002). Zgodnie z ty m

ujęciem , przem oc o k r e ś la n a j e s t ja k o „każde in te n c jo n a ln e użycie siły lu b p rze w a g i b ąd ź zagrożenie jej użyciem sk ie ro w a n e do in n y c h osób, grup, społeczności lu b sam ego siebie, pow odujące w y s tą p ie n ie w ysokiego p ra w d o p o d o b ie ń stw a z r a n ie n ia , śm ierci, psychologicznej krzywdy, z a b u rza jąc e praw idłow y rozwój lu b pow odujące depryw ację” ( K r u g e t al., eds., 2002, s. 5 -7 - przeł. E.J.). Przem oc i zan ie d b y w a n ie dziecka (krzyw ­ dzenie dziecka) definiow ane je s t w rap o rcie n a s tę p u ją c o : „N a d u ży w an ie lub m a ltr e to ­ w an ie dziecka obejm uje w szelkie form y fizycznego i/lub em ocjonalnego złego tr a k t o w a ­ nia, w y k o rz y sty w an ia se k sualnego, za n ie d b y w a n ia i niedbałego tr a k to w a n ia , k o m e r­ cjalnego w y k o rz y sty w an ia lub innej eksploatacji, k tó r a powoduje w sensie a k tu a ln y m

n ia dziecięce o b ejm u ją więc różne form y przem ocy i zan ied b y w an ia do­ zn aw an e przez dziecko bezpośrednio ze stro n y opiekunów, ale ta k ż e tzw. przem oc p o śred n ią, czyli sytuacje, kiedy dziecko je s t św iadkiem zn ęca­ n ia się n a d m a tk ą oraz kiedy żyje w n ie stab iln y ch w a ru n k a c h i w z a g ra ­ żającym otoczeniu, k tó re tw orzy ro d zin a w sk u te k chorób, zab u rz eń p sy ­ chicznych czy wzorów antyspołecznych w niej w ystępujących.

Związki negatywnych doświadczeń dziecięcych

z różnymi problemami zdrowotnymi

W b ad an iach analizujących wpływ w ielorakich negatyw nych dośw iad­ czeń dziecięcych u jaw n ian o silne zw iązki łączące je z ro zm aity m i n ie ­ k o rz y stn y m i z a c h o w a n iam i zd ro w o tn y m i je d n o stk i, k tó re w y s tę p u ją w jej późniejszym życiu, w ty m z p a len iem ty to n iu , chorobam i p rzen o ­ szonymi d ro g ą płciową, problem am i alkoholowymi, czy n ie p la n o w a n ą cią­ ż ą ( A n d a e t al., 1999; D i e t z e ta l., 1999; H i l l i s e ta l., 2000, cyt. za: D u b e e t al., 2001). Co więcej, ujaw niono też zw iązki n eg aty w n y ch do­ św iadczeń dziecięcych z w ystępow aniem rozm aitych problem ów zdrow ot­ nych, częstszym i chorobam i i częstym k o rzy stan iem z opieki lek arsk iej ( F e l i t t i , 1991, cyt. za: K e n d a l l - T a c k e t t , 2002). Osoby z n eg aty w ­ nym i dośw iadczeniam i dziecięcymi s k a r ż ą się n a więcej objawów i niedo- m a g a ń oraz rzadziej niż in n i o k re ś la ją swoje zdrow ie jako dobre. U osób z ACE obserw uje się też podw yższone ryzyko w y stęp o w an ia zespołów bólu przew lekłego (cyt. za: K e n d a l l - T a c k e t t , 2002). B adacze stw ie r­ dzili n aw et, że ta k ie osoby częściej niż in n e p o d d a ją się różnym zabiegom chiru rg iczn y m ( K e n d a l l - T a c k e t t e t al., 2000, cyt. za: K e n d a l l - - T a c k e t t , 2002).

B a d a n ia u k a z a ły zarów no bezpośredni, ja k i długotrwały, k u m u la ­ ty w n y wpływ n eg aty w n y ch dośw iadczeń dziecięcych n a s ta n zdrow ia fi­ zycznego, em ocjonalnego i społecznego jed n o stk i w jej dzieciństw ie i do­ rosłości. Jed n o cześn ie badacze przypuszczają, iż zależność ta je s t dużo silniejsza niż w y n ik a to z przeprow adzonych b ad ań , gdyż były one o p a r­ te n a relacja ch osób b a d a n y c h n a te m a t ich dośw iadczeń dziecięcych ( D u b e et al., 2001).

lub p o te n cja ln y m zagrożenie zdrow ia dziecka, jego p rz e trw a n ia , rozw oju lu b godności. W sk az an e form y zach o w a n ia d o k o n u ją się w kon te k ście rela cji odpow iedzialności za dziecko, z a u f a n ia lu b w ładzy” ( K r u g e t al., eds., 2002, s. 59 — przeł. E.J.).

Z b a d a ń prow adzonych n a dużych populacjach2 m ożna wnioskować, że n eg aty w n e dośw iadczenia dziecięce (ACE) m a ją w yraźny u d ział w ro z­ w ijan iu się po la ta c h chronicznych chorób, niepełnospraw ności, chorób serca, chorób płuc, nowotworów (WHO, 2005; H a r b i n , 1998). B adacze p rzy p u szcz ają też, że w śród osób z n eg aty w n y m i dośw iadczeniam i dzie­ cięcymi w ystępuje zjaw isko przedw czesnej śm ierci n a s k u te k ku m u lacji czynników ryzyka, w ty m w sp o m n ian y ch chorób chronicznych ( F e l i t - t i , 1998, cyt. za: D u b e e ta l., 2001, oraz za: H a r b i n , 1998). Przyw oły­ w an e w ielkopopulacyjne b a d a n ia , w k tórych analizow ano d łu g o term in o ­ wy wpływ ACE, dość szczegółowo u k a z a ły silny zw iązek tych dośw iad­ czeń z ta k im i określonym i pro b lem am i zdrow otnym i, jak: p alen ie ty to ­ niu, otyłość, b ra k aktyw ności fizycznej, problem y alkoholowe, używ anie narkotyków , depresje, intencje i u siło w an ia samobójcze, p ro m isk u ity zm sek su aln y czy choroby w eneryczne. O kazało się też, iż im w yższy stopień ACE, czyli więcej n eg aty w n y ch dośw iadczeń dziecięcych c h a ra k te ry z o ­ w ało jed n o stk i, ty m częściej w y stęp o w ały choroby i zły s ta n zdrow ia w późniejszym okresie ich życia. F elitti i w spółpracownicy ( F e l i t ti , 2001, podano za: K e n d a l l - T a c e k e t t , 2002) w ykazali w swych b ad an iach , że osoby, k tó re doświadczyły co najm n iej czterech typów n egatyw nych zd arz eń w dzieciństw ie s ą bard ziej n ara ż o n e n a w iele różnych chorób, ta k ic h ja k choroby n ie d o k rw ien ia serca, nowotwory, u d a r mózgu, p rz e ­ w lekłe zap alen ie oskrzeli, ro zed m a płuc, cukrzyca, z ła m a n ia kości oraz za p a len ia wątroby. P on ad to b a d a n ia wykazały, iż osoby z neg aty w n y m i dośw iadczeniam i dziecięcymi ch arak tery zo w ały się już w okresie adole- scencyjnym i później tzw. m u ltip lik a c ją ryzykow nych zachow ań zdrow ot­ nych, tak ich ja k palenie papierosów, nadużyw anie alkoholu, używ anie n a r ­ kotyków, p rzejad an ie się oraz swoboda sek su aln a.

Chociaż p rz e d sta w ia n e b a d a n ia n a d w pływ em ACE n a w ystępow a­ nie problem ów zdrow ia odn o szą się do populacji USA, to je d n a k - ja k su g eru je Ś w iatow a O rg an izacja Zdrow ia - u zasad n io n e je s t założenie w y stęp o w an ia podobnych tren d ó w w in n y ch populacjach, w różnych k r a ­ ja ch (WHO, 2005). D latego w Ś w ia to w ym raporcie o przem ocy i zd row iu W HO ( K r u g et al., eds., 2002) wiele z ty ch w sk azan y ch w b a d a n ia c h zw iązków uw idocznionych zostało przez w sk a zan ie ich jako częste zd ro ­ w o tn e kon sek w en cje k rzy w d zen ia dzieck a (child abuse a n d neglect). W obszarze zdrow otnych konsekw encji, poza n a s tę p stw a m i fizycznymi,

2 J e d n e z najobszerniejszych pod w zględem z a k re su (populacja b adaw cza w yniosła 30 000 osób) b a d a ń n a d w pływ em n eg a ty w n y ch dośw iadczeń dziecięcych n a s t a n zdro­ w ia w dorosłym życiu p rze p ro w ad z o n e zo stały w U SA pod k ie ro w n ic tw e m V in ce n ta F elittieg o przez K a is e r P e r m a n e n t M edical C are P ro g ra m w S a n Diego, T he C e n te r for D is e a s e C o n tro l a n d P re v e n tio n (CDC) o ra z u n iw e r s y te ty w A tla n c ie i T ucson (www.cdc.gov, dostęp 2 s ie rp n ia 2006).

ta k im i ja k różnorodne obrażenia, ra n y i urazy, złam an ia, u szkodzenia ze­ w n ę trz n e i w e w n ę trz n e , tr w a łe o k alecze n ia czy n ie p ełn o sp raw n o ść , w rap o rcie w ym ienione s ą n a s tę p s tw a psychologiczne i b eh aw io ra ln e dotyczące sfery seksualnej i reprodukcji oraz inne dalekosiężne konsekw en­ cje zdrow otne. W śród konsekw encji psychologicznych i b e h aw io raln y ch w raporcie w skazuje się n a uzależn ien ia od alkoholu i narkotyków, upośle­ dzenia funkcji poznawczych, opóźnienia rozwojowe, zachow ania p rz e stę p ­ cze, stosow anie przem ocy i podejm ow anie innych zachow ań ryzykownych, d ep resja i lęki, z a b u rz en ia jed zen ia i snu, poczucie w iny i w stydu, n ad ak - tywność (nadruchliwość), zab u rzen ia w relacjach społecznych, niskie osią­ gnięcia szkolne, n is k a sam oocena, za b u rz e n ia pourazow e, z a b u rz e n ia psychosom atyczne, zachow ania au to d estru k cy jn e i samobójcze. W z a k re ­ sie odległych n a s tę p stw zdrow otnych r a p o rt w y m ienia różne rodzaje cho­ rób (np. nowotwory, choroby płuc, w ątroby) jako konsekw encje d o zn a­ w an ia w dzieciństw ie przem ocy i zan ied b y w an ia (zob. K r u g e t al., eds., 2002, s. 69-70). Jednocześnie w raporcie zazn acza się, iż w ystępow anie w ym ienionych problem ów u dzieci krzyw dzonych m a c h a ra k te r n ie re ­ gularny; u n iek tó ry ch dzieci i ofiar k rzy w d zen ia w dzieciństw ie spotkać m ożna pełnoobjawowe zespoły zaburzeń, podczas gdy u innych w y stęp u ją nieliczne symptomy, k tó re nie o siąg ają poziomu klinicznego.

Mechanizmy destrukcji zdrowia

przez negatywne doświadczenia dziecięce

U w aża się, że najw y raźn iej podstaw ow ym m e ch an izm em p ro w ad zą­ cym do w y stęp o w an ia różnych psychologicznych, em ocjonalnych, b e h a ­ w ioralnych i zdrow otnych konsekw encji je s t podejm ow anie przez ofiary krzy w d zen ia zachow ań ryzykow nych ( K r u g e t al., eds., 2002, s. 69). V incent F e l i 11 i (1998), je d en z czołowych bad aczy zw iązku n eg aty w ­ nych dośw iadczeń dziecięcych z p ro b lem am i zdrow ia, w yjaśnia, że dzieci krzyw dzone m ogą używ ać zachow ań ryzykow nych jako sposobu ra d z e ­ n ia sobie z dew astującym wpływem wcześniejszych negatyw nych dośw iad­ czeń rodzinnych (ACE). In n y m i słowy krzyw dzenie i in n e n eg aty w n e dośw iadczenia dziecięce p ro w a d z ą do adopcji ryzykow nych zachow ań zdrow otnych jako s tra te g ii ra d z e n ia sobie z tr a u m ą ( H a r b i n , 1998). P o­ dobnego z d an ia s ą in n i autorzy, k tó rzy p ro p o n u ją hipotezy, tłum aczące, dlaczego ofiary krzy w d zen ia w dzieciństw ie s ą b ardziej n ara ż o n e n a n a d ­ używ anie alkoholu w życiu dorosłym. Ich zdaniem , alkohol może w spo­

m agać m echanizm ra d z e n ia sobie lub ucieczki od tr a u m y krzy w d zen ia i jego psychologicznych następstw , czyli może być sposobem ra d z e n ia sobie z różnym i tru d n o ściam i, ja k n a p rzy k ład d epresja, może być sposobem red u k o w an ia poczucia izolacji i osam otnienia, środkiem uzy sk iw an ia k o n ­ tro li n a d życiem, sposobem podnoszenia sam ooceny lub może pełnić fu n k ­ cję zachow ań au to d estru k cy jn y ch . Jednocześnie w szystkie te problem y często ch ara k te ry z u ją dorosłe ofiary krzyw dzenia w dzieciństwie (W i d o m , H i l l e r - S t u r m h o f e l , 2004).

W b a d an iach zw iązku ACE z p roblem am i zdrow otnym i zaproponow a­ no określony sch em at an aliz, obrazujący antycypow ane i w ykazyw ane w n astę p stw ie b a d a ń em pirycznych zw iązki (rys. 1).

D e a th •U > ■L> f=L l/i - ■ Ł ë — I d J Z . 5 C o n c e p t i o n

Rys. 1. K onsekw encje n e g a ty w n y c h dośw iadczeń dziecięcych

Ź r ó d ł o : C e n t e r f o r D e s e a s e C o n t r o l a n d P r e v e n t i o n w w w . c d c . g o v / N C C D P H P / A C E / p y r a m i d . h t m ( d o s t ę p : 2 s i e r p n i a 2 0 0 6 ) .

W p rzed sta w io n ej n a ry s u n k u p ira m id z ie obrazującej p e r s p e k ty ­ wę całego życia je d n o stk i zaw arto teoretyczny model zn aczen ia n e g a ­ tyw nych dośw iadczeń dziecięcych dla zdrow ia jednostki. N egatyw ne do­ św iadczenia dziecięce (ACE) sta n o w ią w n im po d staw ę rozw ijania się społecznych, em ocjonalnych i poznaw czych z ab u rz eń i ró żn o rak ich d y s­ funkcji (social, em otional a n d cognitive im pairm ent), n a gruncie k tórych je d n o stk a ad o p tu je ryzykow ne zachow ania zdrow otne (adoption o f h e­

a lth - risk behaviors), ta k ie ja k p alenie, picie alkoholu, n ark o ty k i. S ą

one podłożem ro zw ijan ia się chorób, n iepełnospraw ności i różnych p ro ­ blem ów społecznych, s ą p o d s ta w ą k u m u lo w a n ia się w życiu jed n o stk i n iek o rzy stn y ch czynników, co może prow adzić do przedw czesnej śm ierci (early d eath).

W raz z in n y m i a u to ra m i a rty k u łu prezen tu jąceg o w yniki b a d a ń n a te m a t w pływ u ACE n a zdrow ie F elitti, tłu m acząc m ech an izm y u k a z a ­ nych związków, sugeruje, iż skłonność do ryzykow nych zachow ań zd ro ­ w otnych może w y n ik ać z o ddziaływ ań, ja k ie n eg a ty w n e d o św iad cze­ n ia dziecięce m a ją n a rozw ijający się mózg dziecka, n a jego budow ę (F e - l i t t i , 1998). H ipoteza ta je st w o sta tn ich la ta c h pozytyw nie w eryfikow a­ n a w in n y c h b a d a n ia c h n a d w p ły w em n ie k o rz y stn y c h d o św iad czeń dzieci i do zn aw an iem chronicznej tr a u m y n a rozwój i budow ę mózgu. N ik t nie podw aża już dziś zw iązku pom iędzy pro b lem am i psychicznym i a w cześniejszym i tra u m aty c zn y m i dośw iadczeniam i w dzieciństwie. Neu- robiologia d o starcz a w ielu dowodów szkodliwości doświadczonej w dzie­ ciństwie tra u m y dla neurologicznego rozwoju dziecka ( D u b e et al., 2001). W lite ra tu rz e światow ej zn ajd u jem y odw ołanie w tej k w estii m iędzy in ­ nym i do b a d a ń zespołu prow adzonego przez M a rtin a Teichera, profesora p sy ch ia trii w H a rv a rd M edical School. W yniki tych b a d a ń dość w y raźn ie w ykazały zw iązek pom iędzy d o z n a w a n ą w dzieciństw ie p rzem o cą a z a ­ b u rzen iam i w funkcjonow aniu u k ła d u limbicznego. J a k zaznacza M. T e i - c h e r (2002), dzięki now ym te ch n ik o m badaw czym (m.in. tech n ik o m o brazo w an ia) ujaw niono, iż m a ltre to w a n ie d ziecka może w ywoływać trw a łe u szk o d zen ia w budow ie i funkcjonow aniu jego rozw ijającego się mózgu. Z daniem badacza, zachow ania aspołeczne będące sk u tk ie m t r a u ­ m atycznych dośw iadczeń z dzieciń stw a spowodow ane s ą nadpo b u d liw o ­ ścią u k ła d u limbicznego, k tó ra z kolei w y n ik a ze zm ian w jego budowie, zachodzących pod w pływ em dośw iadczeń m a ltre to w an ia. S tres d o zn a­ w an y przez dzieci we w czesnym okresie życia w w y n ik u sytuacji p rzem o ­ cy domowej wywołuje w m ózgu zm ian y ad ap tacy jn e, poprzez „kask ad ę zm ian horm onalnych, k tó re trw a le k s z ta łtu ją mózg”, co m a pomóc jego właścicielowi p rzetrw a ć w niebezpiecznym świecie. Do ty ch zm ian n a le ­ ży um iejętność n aty ch m iasto w ej reakcji w alk i lub ucieczki, d u ża czuj­ ność czy b ra k zbędnego w a h a n ia w ag resyw nym p rzeciw d ziałan iu zag ro ­ żeniom. Człowiek z m ózgiem zm ienionym pod w pływ em tra u m a ty c z n y c h d o zn ań w dzieciństw ie w ykazuje zachow ania aspołeczne, lecz m a ją one d la niego znaczenie przystosow aw cze ( T e i c h e r , 2002). B adacz przyw o­ łuje też teorię, w edług której n a d m ie rn a ak ty w acja „system u odpowiedzi n a s tre s ”, n iezb ęd n a do p rz e trw a n ia - a ta k a sy tu acja m a m iejsce w w y­ p a d k u dzieci krzyw dzonych - w zm ag a ryzyko w y stąp ie n ia otyłości, cu ­ krzycy, n ad ciśn ien ia oraz problem ów psychicznych, w ty m nasilonych skłonności samobójczych. W ta k im ro zu m ien iu różne problem y zdrow ot­ n e dorosłych ofiar n eg aty w n y ch dośw iadczeń dziecięcych m a ją zw iązek ze zm ian am i w budow ie mózgu. N a d m ie rn a ak ty w acja sy stem u odpo­ w iedzi n a stres, w yw ołana tra u m a ty c z n y m i dośw iadczeniam i w dzieciń­ stw ie, p rzy śp iesza rów nież w y stąp ien ie in n y ch n iek o rzy stn y ch zm ian

zdrow otnych, ta k ic h ja k s ta rz e n ie się i u w steczn ian ie s tr u k tu r mózgo­ wych ( T e i c h e r , 2002).

Rów nież in n i au to rz y n a p o d staw ie w łasn y ch b a d a ń w s k a z u ją n a to, iż krzyw dzenie, zaniedbyw anie i in n e stre so ry m ogą n iek o rzy stn ie w pływ ać n a rozw ijający się mózg dziecka, doprow adzając do upośledzeń funkcji em ocjonalnych społecznych i poznaw czych oraz zw iększając r y ­ zyko n ad u ż y w a n ia su b stan cji odurzających, depresji, sam obójstw i in ­ nych problem ów (De B e l l i s et al., 1999, cyt. za: D u b e et al., 2001; G r e e n e ta l., 1981).

D an y a G l a s e r (2006) dokonała p rzeg ląd u b a d a ń poświęconych z a ­ b u rzen io m rozw ijającego się mózgu, k tó re m ożna by przypisać k rzy w ­ d zen iu i zan ied b y w an iu dzieci. E fektem k w eren d y by ła p rzed e w szy st­ k im k o n s ta ta c ja , że n i e i s t n i e j e j e d e n o k r e ś l o n y z e s p ó ł s k u t k ó w k r z y w d z e n i a d z i e c k a . N a s tę p s tw a r ó ż n ią się w zależ­ ności od w ielu czynników. W lite ra tu rz e w sk azu je się w ty m względzie na: rodzaj sytuacji trau m aty czn ej, płeć ofiary, wiek i poziom rozwoju dziec­ k a w m om encie w y stęp o w an ia krzyw dzenia, in n e cechy in d y w id u aln e dziecka, częstotliw ość w y d arzeń tra u m aty czn y ch , czas, w k tó ry m dziec­ ko doznaw ało krzyw dzenia, c h a r a k te r relacji łączącej dziecko i k rzy w ­ dziciela, relacje dziecka z in n y m i osobam i bliskim i, ja k i n a wiele innych czynników, w ty m fa k t pojaw ienia się czynników kom pensujących, tj. w sp arcia społecznego lub pomocy psychologicznej (zob. np. B a d u r a - - M a d e j , 2005; H a m i l t o n - G i a c h r i t s i s e ta l., 2005; K r u g e ta l., eds., 2002, s. 70). W sto su n k u do k w estii n a s tę p stw krzy w d zen ia dziec­ k a z a s a d n e je s t więc, z d an iem G laser, operow anie pojęciam i „m ulti- fin aln o ść” (m u ltifin a lity ), czyli w y stęp o w an ia o dm iennych n a s tę p s tw u różnych osób o podobnych, a n a w e t iden ty czn y ch dośw iadczeniach, oraz „ekw ifinalność” (eq u ifin a lity), czyli w y stęp o w an ia podobnych n a ­ stęp stw u je d n o stek ch ara k tery zu jący c h się zróżnicow anym i procesam i rozwojowymi. O ba te zjaw isk a powodują, że nie m ożna tra fn ie p rzew i­ dywać sk u tk ó w k o n k retn y ch dośw iadczeń krzyw dzących, ja k ich d o zn ają dzieci w rodzinie. N a podstaw ie p rzeg ląd u b a d a ń G laser k o n statu je, iż zarów no zaniedbyw anie, ja k i ak ty w n e krzyw dzenie m o g ą w pływ ać n a późniejsze funkcjonow anie mózgu. B adaczka dodaje, że w p rak ty ce g r a ­ nica pom iędzy d ziałan iem a zan iech a n iem (zaniedbyw aniem ) n ie je s t aż ta k w y raźn a, ja k w sensie teoretycznym . Z d an iem badaczy, n ajg ro ź­ niejsze s ą sytuacje, w których dziecko doświadcza jednocześnie aktyw nego k rzy w d zen ia i zaniedbyw ania, gdyż krzyw dzenie je s t potężnym źródłem stresu , k tó ry w pływ a n a s tr u k tu r ę i funkcjonow anie mózgu, a z an ied ­ byw anie, oznaczające depryw ację, prow adzi zarów no do reak cji s tre so ­ wej, ja k i do deficytów rozwojowych (De B e l l i s , P u t n a m , 1994, cyt. za: G l a s e r , 2006).

Specyfikując sugerow ane w różnych b a d a n ia c h em pirycznych zm ia­ ny, jak ie d o k o n u ją się w sk u te k neurobiologicznych reak cji stresow ych u dzieci będących ofiaram i krzy w d zen ia i zan ied b y w an ia3, D. G laser w y­ m ienia: reak c je h o rm o n aln e, różnice w ielkości o k reślonych obszarów m ózgu w p o ró w n an iu z g r u p ą k o n tro ln ą, reakcje u k ła d u przywspółczul- nego (np. w postaci dysocjacji), reak cje serotoninow e oraz funkcjonalne, s tr u k tu r a ln e i chem iczne zm ian y w m ózgu ( G l a s e r , 2006). Z daniem A utorki, w yniki b a d a ń neurobiologicznych pozwoliły inaczej spojrzeć n a em ocjonalne i b eh aw io ra ln e zab u rzen ia, ja k ie p rz e ja w ia ją dzieci - ofiary krzyw dzenia.

W ątek zn aczen ia dośw iadczeń krzy w d zen ia w dzieciństw ie dla ro z­ woju zab u rz e ń em ocjonalnych i zab u rz eń zachow ania je s t obecnie b a r ­ dzo w y raźn ie akcentow any. W yniki w ielu b a d a ń wykazały, że zachow a­ n ia antyspołeczne, ta k ie ja k agresja, przem oc, nadpobudliw ość i p rz e ­ stępczość, m o g ą być kon sek w en cją negatyw nych dośw iadczeń dziecięcych i dziecięcej w iktym izacji ( W i d o m , H i l l e r - S t u r m h o f e l , 2004). Spe- cyfikując znaczenie ACE dla szeroko rozu m ian ej socjalizacji zdrow otnej jednostki, n ależy w yraźniej zaznaczyć, że w ielu b adaczy łączy p rz e s tę p ­ czość, szczególnie tę z użyciem przemocy, z dośw iadczeniam i k rzy w d ze­ n ia w dzieciństwie ( H o w i n g e ta l., 1990; K r u t s c h n i t t , D o r n f i e l d , 1993; W i d o m , 1991; D u t t o n , H a r t , 1992; R i v e r a , W i d o m , 1990, podano za: H a m i l t o n - G i a c h r i t s i s e t al., 2005). Zw łaszcza p o łą­ czenie w in d y w id u aln y ch dośw iadczeniach dziecka różnych form p rz e ­ mocy doznaw anej w rodzinie, tj. zarów no fizycznej, słownej, ja k i z a n ie ­ dbyw ania, m a szczególnie niekorzystny wpływ n a jego rozwój ( N e y et al.,

1994). Podobnie tzw. w ielokrotna w iktym izacja (rew iktym izacja4) je s t sil­ ny m p re d y k a to rem zachow ań p rzestępczych sam ego dziecka, gdyż - ja k w sk a z u ją au to rzy - już k ażdy pojedynczy a k t krzyw dzenia doznany przez dziecko wywołuje u niego poczucie bezsilności, zag ro żen ia i sp ad ek s a ­ mooceny, a po staw y te u le g a ją rozw inięciu i u trw a le n iu , jeśli a k ty te s ą w ielokrotne ( H a m i l t o n - G i a c h r i t s i s e t al., 2005). Nie n ależy je d ­ n ak , ja k za z n a c z a ją autorzy, tra k to w a ć w szystkich krzyw dzonych dzieci w sposób jednorodny jako zagrożonych przestępczością, by przypom nieć tu efekt multifinalności.

S k u tk i neg aty w n y ch dośw iadczeń dziecięcych dla socjalizacji zdro­ w otnej spostrzegać n ależy rów nież w w ym iarze pozajednostkow ym . A u ­

3 W sw ym a r ty k u le G la se r p rz e d s ta w ia dość szczegółowo w yniki w ielu b a d a ń sk o n ­ ce n tro w an y c h n a id e n tyfikacji neurologicznych rea k cji stresow ych n a dozn a w an e k rzy w ­ dzenie i zaniedbyw anie, ja k ie w y s tę p u ją u dzieci m a ltre to w a n y c h (zob. G l a s e r , 2006). 4 R e w ik ty m iza cja o znacza dośw iadczanie w ielokrotne przez dziecko aktów k rzy w ­ d z e n ia zarów no ze stro n y członków rodziny, ja k i ze stro n y osób spoza niej ( H a m i l ­ t o n - G i a c h r i t s i s e t al., 2005).

torzy, o kreślając n a s tę p s tw a złego tra k to w a n ia dzieci w rodzinach, do­ strz e g a ją zw iązek pom iędzy ty m i zjaw isk am i a globalnie zau w ażan y m w świecie n a r a s ta n ie m zjaw isk przemocy, konfliktów zbrojnych czy t e r ­ ro ry zm u ( K y d d , 2003). In te rp re ta c je tego zw iązku, poza już z a p re z e n ­ to w an y m i w n in iejszy m a r ty k u le m e c h a n iz m a m i (w ty m fizjologicz­ nymi), odw ołują się tak że do zjaw iska desynsytyzacji, w którego świetle do­ św iadczanie przem ocy w rodzinie osw aja dzieci z przem ocą, n a tu ra liz u je jej w ystępow anie, n o rm alizu je przem oc jako sposób u k ła d a n ia sobie r e ­ lacji z in n y m i i ze św iatem , uczy przem ocy (tam że). W skazuje się też, że dośw iadczanie przem ocy w rodzinie k s z ta łtu je u dzieci p rzek o n an ia, iż różne zd arz e n ia życiowe oraz m otyw y i d zia ła n ia in n y ch ludzi z a g ra ż a ją im i s ą przez nie in te rp re to w a n e jako wrogie. Co więcej, n a tle dośw iad­ czanego w rodzinie krzy w d zen ia dzieci w yuczają się bezradności i bezsil­ ności. N ap o ty k an e w życiu tru d n o ści s ą często przez nie p rzeceniane, a z kolei ich w ła s n a skuteczność je s t przez nie niedoceniana. Prow adzi to do chronicznego poczucia zagrożenia i lęk u oraz do b r a k u zau fan ia, a w ręcz wrogości do innych. S k u tk i ta k ic h p o staw w y k ra c z a ją n iejed n o ­ k ro tn ie poza jednostkow e życie i najbliższe otoczenie je d n o stek (WHO, 2005; K e n d a l l - T a c k e t t , 2002). P rz y b ie ra ją one ty m szerszy spo­ łecznie zakres, im częstszym zjaw iskiem w populacji je s t złe tra k to w a n ie dzieci oraz im b ardziej je s t ono „w pisane” w n orm y społeczne i k u ltu ro ­ we. W idzim y więc, że konsekw encje zjaw isk złego tra k to w a n ia dziecka „rozlew ają się” poza in d y w id u a ln ą socjalizację zdrow otną, n a zdecydowa­ nie szeroki k o n te k st społeczny, tw orząc lub rozbudow ując n eg aty w n e zja­ w isk a społeczne. J e d n o s tk i krzyw dzone w d zieciństw ie niejako „zasi­ la ją szeregi” osób, k tó re nie r a d z ą sobie w życiu, s tw a rz a ją problemy, z a ­ g ra ż a ją in n y m (osobom lub całym grupom ) oraz k tó re w y m a g a ją po­ mocy psychosocjalnej, a ta k ż e „obciążają” społeczeństw o ekonom icznie, gdyż przem oc i zaniedbyw anie dzieci pociąga za sobą k o n k re tn e koszty, n a k ład y i s tra ty finansow o-gospodarcze5.

5 W śród kosztów ekonom icznych z jaw isk a k rz y w d z e n ia dzieci w y m ie n ia się różne n ak ład y , ja k ie w z w ią z k u z w y stę p o w a n ie m z ja w is k a p onosi społeczeństw o, w ty m m .in.: koszty d z ia ła ń fo rm a ln o in terw en c y jn y ch (p ra c a policji, służby zdrow ia, w y m ia ru spraw iedliw ości, k o sz ty le c z e n ia i p s y c h o te ra p ii ofiar, k o sz ty z a p e w n ia n ia dzieciom opieki zastępczej). S zacow ane w ty m w zględzie śro d k i o s ią g a ją bard z o w ysokie w a r to ­ ści dochodzące n a w e t do k ilk u n a s tu tysięcy dolarów n a jedno dziecko lu b inaczej sz a c u ­ jąc - k ilk u d z ie się c iu m ilionów dolarów, ja k ie rocznie p o c h ła n ia te n p ro b lem (WHO, 2004; B r o w n e , H e r b e r t , 1999; K r u g e t al., eds., 2002).

Rodzaje zdrowotnych skutków

negatywnych doświadczeń dziecięcych

P o rząd k u jąc ro zw a ż a n ia dotyczące zn aczen ia d la k w estii zdrow ia i socjalizacji zdrow otnej zjaw isk o k reślan y ch te rm in e m „negatyw ne do­ św iadczenia dziecięce”, odwołajmy się do u d an ej w naszej ocenie propo­ zycji K ath le e n K e n d a l l - T a c k e t t (2002). Z aproponow ała ona sy ste­ m atyzację zdrow otnych skutków k rzy w d zen ia dzieci n a p odstaw ie w y n i­ ków różnych b ad ań , u k ła d a ją c j ą w s tr u k tu r z e odpow iadającej ujęciom psychologii zdrow ia. Z daniem A utorki, konsekw encje zdrow otne k rzy w ­ dzenia dziecka i innych dysfunkcji rodzinnych u k ła d a ją się w cztery ścież­

ki: b e h a w io r a ln ą, s p o łe c z n ą, p o z n a w c z ą i em o c jo n a ln ą, k tó re od­

d z ia łu ją n a jed n o stk ę we w zajem nych pow iązaniach, tw orząc m acierz - sieć zależności w yw ierających wpływ n a s ta n jej zdrowia.

B e h a w io r a ln e n a s tę p s tw a s ą jed n y m z najlepiej poznanych obsza­

rów konsekw encji, ja k ie m o g ą w ystępow ać i rozw ijać się u dzieci d o zn a­ jących złego tra k to w a n ia w rodzinie. O b ejm u ją one wiele zachow ań szko­ dliwych dla zdrow ia oraz zachow ań wysokiego ryzyka, ta k ic h jak:

- n ad u ży w an ie su b stan cji odurzających (alkoholu, środków farm ak o lo ­ gicznych, narkotyków, środków psychostym ulujących),

- z a b u rz en ia jed zen ia p row adzące do otyłości (zw iązek te n je s t szczegól­ nie zazn aczan y w w y p ad k u w yk o rzy sty w an ia seksualnego, choć w y n i­ ki b a d a ń nie s ą jednoznaczne),

- samobójstwa,

- ryzykow ne zachow ania sek su aln e (dość c h a ra k te ry sty c z n e d la osób w ykorzystyw anych sek su aln ie w dzieciństw ie, dotyczące ta k ic h form zachow ań, ja k w czesne rozpoczynanie w spółżycia seksualnego, p o sia­ d an ie w ielu partn eró w , u p ra w ia n ie sek su bez zabezpieczenia, u s u w a ­ nie ciąży),

- p alen ie ty to n iu (w skazyw ane jako n ie m al pow szechne u ofiar k rzy w ­ dzenia w dzieciństwie),

- tru d n o ści ze snem (koszm ary nocne, bezsenność).

N a stęp stw a społeczne dotyczą najogólniej ograniczeń i niepowodzeń,

ja k ich jed n o stk i krzyw dzone w dzieciństw ie d o z n ają w b u d o w an iu k o n ­ struktyw nych relacji społecznych i w zgodnym współżyciu z innym i. Ofiary krzyw dzenia w rodzinie często nie u m ie ją tra fn ie odczytywać w skazówek społecznych, jasn o w y rażać w łasnych potrzeb oraz chronić się p rzed w y­ k o rzy sty w an iem przez innych. B a d a n ia pokazują, że dorosłe krzyw dzone dzieci często funk cjo n u ją w zw iązkach opartych n a ich w iktym izacji i s ą n a d a l krzyw dzone przez innych. W grupie ta k ich osób częstym zjaw iskiem

s ą rozwody, niezadow olenie z ak tu a ln y c h związków, ubogie zw iązki spo­ łeczne i odosobnienie społeczne.

J e d n y m z k ieru n k ó w in te rp re ta c ji upośledzeń społecznych c h a r a k te ­ ryzujących Dorosłe K rzywdzone Dzieci (DKD)6 s ą style in te rp erso n aln e . W b a d a n ia c h B ecker-L ausen i M allon-K raft, k tó re p rzy tacza K e n d a l l - - T a c k e t t (2002), dorośli z ta k im i dośw iadczeniam i p rz y jm u ją n ajczęś­ ciej jed en z dwóch stylów in terp erso n aln y ch - unikow y lub n a tr ę tn y 7. Oba s ą d ysfunkcjonalne i p rzew ażn ie p ro w ad zą do sam otności. J a k zau w aża K e n d a l l - T a c k e t t (2002), co ciekawe, oba te style były też opisyw ane w od n iesien iu do zachow ań zw iązanych ze zdrow iem i oba w idziane s ą jak o tra fn e p red y k ato ry zachow ań szkodliwych d la zdrow ia oraz złego s ta n u zdrowia. S atysfakcjonujące zw iązki społeczne i dobre relacje in te r ­ p erso n aln e s ą bez w ą tp ie n ia bardzo w ażnym k o n te k ste m dobrego s ta n u zdrow ia i w łaściwych zachow ań zdrowotnych, a b ra k i w ystępujące u ofiar krzyw dzenia w dzieciństw ie w p ły w ają n a n iż sz ą jakość ich zdrowia.

I n n ą w p ły w ającą n a zdrow ie je d n o stek k a te g o rią ro z p a try w a n ą n a ścieżce społecznych n a s tę p stw k rzy w d zen ia je s t w sp o m in an a już rew ik- tym izacja, ro z u m ia n a tu ta j jako skłonność DKD do w chodzenia w rolę ofiary i bycia w ykorzystyw anym przez innych. W b a d a n ia c h ujaw niono n a p rzykład, że ofiary krzyw dy w dzieciństw ie częściej niż in n i dośw iad­ c z a ją w późniejszym życiu gwałtów, przem ocy ze stro n y p a rtn e ra , pobić (cyt. za: K e n d a l l - T a c k e t t , 2002). R ew iktym izacja pow odująca u r a ­ zy i szkody fizyczne, jak ich d o zn ają jednostki - ofiary krzyw dzenia w dzie­ ciństw ie w dorosłym życiu, bezpośrednio zag ra ż a ich zdrowiu, a n a w e t i życiu, zw iększa rów nież ryzyko życia w sta n ie ciągłego s tre s u oraz prób ra d z e n ia sobie z n im z pom ocą środków odurzających. Zycie w ciągłym stresie wywołuje zm iany w u k ład zie w ew nętrznego w ydzielania i w pływ a n a rozwój chorób u k ła d u k rą ż e n ia i cukrzycy.

N a podstaw ie p rzeglądu b a d a ń w śród społecznych kategorii n astę p stw k rzy w d zen ia w d zieciń stw ie K e n d a l l - T a c k e t t (2002) w y m ien ia też bezdomność. W ty m w ypadku zw iązek ze zdrow iem je st w ieloraki; bez­ domność to często d oznaw any głód, niedożyw ienie, n a ra ż e n ie n a n iek o ­

6 W prow adzenie o k re ś le n ia D orosłe K rzyw dzone D zieci (DKD) m a w y m ia r a u t o r ­ ski, in sp iro w a n y te rm in e m DDA - D orosłe D zieci Alkoholików. Nie w y k lu czam je d n a k m ożliwości n iezależnego z a sto so w a n ia tego te r m in u przez in n y c h a u to ró w i jego p o ja­ w ie n ia się w lite r a tu r z e w in n y c h pozycjach.

7 S tyl unikow y c h a ra k te ry z u je się n isk im poziom em w za jem n y ch zależności, u tr z y ­ m y w an iem niew ielkiej liczby więzi in te rp e rs o n a ln y c h i p o sia d a n ie m n ie w ielu p rz y ja ­ ciół, r z a d k im a n g a żo w a n iem się w zw iązki i rza d szy m i decyzjam i o m a łże ń stw ie . Styl n a t r ę t n y j e s t p rz e c iw ie ń stw e m unikow ego; c h a r a k te ry z u je się s k r a j n ą p o tr z e b ą b li­ skości, n ie m a l e k s h ib ic jo n is ty c z n ą o tw a rto śc ią , ale te ż n a d m ie r n y m i w y m a g a n ia m i wobec p a r t n e r a i jego k o n tro lo w an iem (za: K e n d a l l - T a c k e t t , 2002).

rz y stn e w a ru n k i pogodowe, b r a k opieki m edycznej, b r a k codziennej h i­ gieny osobistej. W szystkie te czynniki m a ją oczywisty dew astujący wpływ n a zdrowie.

K o lejn ą z analizow anych przez K end all-T ack ett ścieżek s ą n a s tę p ­ stw a poznawcze. Chodzi tu o p rzek o n a n ia i postawy, k tó re w y zn aczają n a ­ sze codzienne życie i m o g ą w yw ierać znaczny wpływ n a s ta n zdrowia. Poczucie bezsilności, p rzecen ian ie przeciw ności losu, zan iżan ie w łasnej w artości, odczuw anie zagrożenia, lęk to s ta n y często dośw iadczane przez DKD. C hronicznie lękliw e i n ieu fn e n a sta w ie n ie do życia oznacza tr w a ­ nie w stały m stresie, co - ja k tłu m aczy K en d all-T ack ett - je s t p rzy czy n ą n ad m iern eg o w ydzielania kortyzolu, h o rm o n u stresu , k tó ry może up o śle­ dzać u k ład im munologiczny jednostek, spowalniać leczenie ran , uszkadzać tk a n k ę mózgową. W śród poznaw czych n a s tę p stw zdrow otnych zdecydo­ w anie należy też w skazać spostrzeganie w łasnego s ta n u zdrowia. B ad an ia wykazały, że ofiary k rzy w d zen ia w dzieciństw ie zdecydow anie gorzej niż inne osoby spostrzegają w łasne zdrowie, częściej oceniają w łasny s ta n zdro­ w ia jako zły. O cena w łasnego zdrow ia je st zw iązana z w ystępow aniem cho­ rób i p raw dopodobieństw em w czesnej śm ierci DKD, gdyż n a podstaw ie b a d a ń określono je n a w e t n a trz y k ro tn ie wyższe niż u osób, k tó re dobrze oceniają swoje zdrowie.

C z w a rtą ścieżką zdrow otnych n a s tę p stw krzyw dzenia w dzieciństw ie jest, zdaniem K e n d a l l - T a c k e t t (2002), ścieżka emocjonalna. W śród opisyw anych licznych zab u rz eń em ocjonalnych, k tó ry m i c h a ra k te ry z u ją się krzyw dzone dzieci, najczęściej w ystępującym i (w skazyw anym i w b a ­ daniach) s ą d ep resja i zespół s tre s u pourazow ego. P raw dopodobieństw o w y stąp ie n ia d epresji u osób krzyw dzonych w dzieciństw ie je s t cztero ­ k ro tn ie wyższe niż u osób bez ta k ic h dośw iadczeń. D ep resja w yw iera n e ­ gatyw ny w pływ n a s ta n zdrow ia jednostki; upośledza d ziałan ie u k ła d u odpornościowego, w pływ a n iek o rzy stn ie n a sen, je s t p rzy czy n ą podejm o­ w an ia zachow ań antyzdrow otnych (np. palenie tytoniu) i b ra k u zachow ań prozdrow otnych (brak aktyw ności fizycznej, niejedzenie śn iad ań , nieje- dzenie owoców, n ie re g u la rn y sen, n ie zap in a n ie pasów bezpieczeństw a w samochodzie). Z kolei zespół s tre s u pourazow ego (PTSD) je s t bardzo często w skazyw anym n astę p stw em dośw iadczania przez dzieci przemocy w rodzinie. W śród podstaw ow ych jego objawów w ystępujących u dośw iad­ czonych dziecięcą k rzy w d ą osób w ym ieniane są: nadpobudliwość, n a trę tn e m yśli i w sp o m n ien ia dotyczące k rzy w d zen ia oraz n ag łe poczucie po­ nownego przeżyw ania traum atycznych zdarzeń (flashback) i inne objawy8.

8 P ełn y opis objawów zespołu z a b u rz e ń s tr e s u pourazow ego z a w ie r a ją liczne o p r a ­ cow ania z z a k r e s u d ia g n o sty k i psychologicznej i p sychiatrycznej oraz p o dręczniki d ia ­ gnostyczne, np. K la sy fik a c ja za b u rze ń p sy ch ic zn yc h i z a b u rze ń z a c h o w a n ia w IC D - 10.

PTSD w y raźn ie i wielowym iarow o upośledza zdrow ie jednostki, ponadto je s t zw iązane z w ystępow aniem innych zab u rz e ń - depresji i zab u rz eń lękowych, zab u rzeń snu, alkoholizmu, p alen ia ty to n iu i nark o m an ii. Może też w pływ ać n eg aty w n ie n a więzi społeczne oraz pred esty n o w ać je d n o st­ kę do myśli i prób samobójczych.

K e n d a l l - T a c k e t t (2002), p rzed sta w iają c sw oją system atyzację, pod k reśla jej prak ty czn e znaczenie, jak im je st konieczność uw zględniania w a n aliza ch badaw czych (zarówno naukow ych, ja k i w p rak ty czn y ch d ia ­ gnozach klinicznych) w sposób łączny w szystkich ścieżek oddziaływ ania i w zajem nych pow iązań tw orzących m ech an izm y rozw ijania się różnych problemów zdrowotnych.

Wpływ ACE na zdrowie w literaturze polskiej

N a w iele problem ów psychologicznych dotykających osób krzyw dzo­ nych w dzieciństw ie oraz krzyw dzonych dzieci w sk a z u ją rów nież polscy klinicyści i terap eu ci. J a k o często w ystępujące w y m ie n iają oni (np. W i - d e r a - W y s o c z a ń s k a , 2001, s. 231-232): konsekw encje pourazow e (PTSD), z n iek ształcen ia poznaw cze (poczucie w iny i niskiej w artości, b ezrad n o ść i beznadziejność, b r a k sp o strzeg an ia możliwości zm ian y w ła ­ snego losu), zm ien io n ą emocjonalność (ciągły sm utek, b ra k poczucia szczę­ ścia, obw inianie siebie, d ep resja i dystym ia, w ybuchy złości, poczucie p u s tk i i sam otności, niepokoje n a tle som atycznym ), dysocjacje, za b u rz e ­ n ia pam ięci, problem y z tożsam ością, poczucie bezsilności, problem y po­ czucia odrębności, lęk przed porzuceniem .

Spójne z re z u lta ta m i b a d a ń p rezen to w an y m i w lite ra tu rz e św iato ­ wej s ą rów nież tendencje, ja k ie u w id a c z n ia ją się w b a d a n ia c h i próbach b adaw czych realizow anych w rodzim ych w aru n k ach . Z p ew n o ścią w pol­ skich w a ru n k a c h bogaty zbiór w yników b a d a ń n a d d ew astu jący m w pły­ w em n eg aty w n y ch dośw iadczeń dziecięcych odnosi się do p ro b lem u dzie­ ci w ychowujących się w ro d zin ach z problem em alkoholow ym oraz p ro ­ blem ów dorosłych, k tó rzy wychowywali się w ta k ic h w a ru n k a c h (Doro­ słych Dzieci Alkoholików). L ite r a tu r a odnosząca się do tych k w estii je st n a ty le bogata, że tru d n o przytaczać t u wybiórczo ja k ie ś pozycje. D okład­ niej je d n a k problem zw iązku n eg aty w n y ch dośw iadczeń dziecięcych - ta k ż e i innych, nie tylko w ychow yw anie się w rodzinie alkoholowej

-K ra k ó w -W a rsz a w a 2000. N a te m a t P TS D dzieci krzyw dzonych więcej p is z ą też B a - d u r a - M a d e j (2005) o raz K e n d a l l - T a c k e t t (2002).

z p ro b lem am i zdrow otnym i podejm uje niew ielu autorów i badaczy. B ez­ pośredniego w pływ u n a zdrow ie dotyczą opracow ania n a te m a t skutków krzyw dzenia dzieci prezentow ane przez przedstaw icieli medycyny. S ą one skon cen tro w an e n a an alizie u razów oraz w y stęp o w an ia m edycznych je d ­ n o stek diagnostycznych u dzieci krzyw dzonych (zob. np. M a r c i ń s k i , 2005; B r z o z o w s k a , 2006). Niewidoczne s ą opracow ania analizu jące długofalowy wpływ zdrow otny ACE.

W zw iązku z ty m chcę się tu ta j odwołać do b a d a ń zm ierzających do u k a z a n ia zn aczen ia dośw iadczeń k rzy w d zen ia w dzieciństw ie dla w y­ stęp o w an ia problem ów zdrow ia, a w szczególności p rez e n to w a n ia z a ­ chow ań an ty zd ro w o tn y ch 9 przez osoby z ta k im i dośw iadczeniam i. Wyko­ n a n e w końcu 2005 ro k u b a d a n ia m łodzieży szkół średnich, opierające się n a anonim ow ej ankiecie przeprow adzonej w losowo w yb ran y ch k la sa c h k ilk u szkół, w sk a zały n a w ystępow anie zw iązków pom iędzy o kreślony­ mi dośw iadczeniam i krzyw dzenia w dzieciństw ie a pew nym i zachow ania­ mi an ty zd ro w o tn y m i m łodzieży i o cen ą w łasnego zdrow ia10. U zyskane w yniki op isu staty sty czn eg o p o k a z a ły 11, że b a d a n i uczniow ie, k tó rz y

9 Tzw. zachow ania zdrow otne s ą t u ro zu m ian e jako wszelkie zachow ania w dziedzi­ nie zdrow ia ( P r z e w o ź n i a k , 2000, s. 84), czyli zwyczaje, naw yki, postawy, postępow a­ nie lu b d z ia ła n ie m ające b ez p o śred n i w pływ n a zdrow ie je d n o stk i. Z ach o w an ia zd ro ­ w otne m o g ą mieć c h a r a k te r pozytyw ny - sprzyjający zdrow iu (zachow ania p ro zd ro w o t­ ne) lu b negatyw ny, prow adzący do n isz cz en ia zdrow ia, jego o słabienia, pogorszenie je (zachow ania antyzdrow otne). Do ty c h d ru g ic h zachow ań pow szechnie zalicza się u ży ­ w anie su b stan cji psychoaktyw nych (tytoń, alkohol, narkotyki), niewłaściw e odżyw ianie się, m a łą aktyw ność fizyczną, niestosow anie się do zaleceń lekarzy, m a łą dbałość o swo­ je zdrowie, n ie p rz e s trz e g a n ie z a sa d b ezpieczeństw a, z a sa d hig ien y osobistej o raz w czes­ n ą inicjację s e k s u a ln ą i inne.

10 B a d a n ia zostały prze p ro w ad z o n e przez P a n i ą A le k s a n d rę C hw ałę w ed łu g w spól­ nie opracowanego w ra m a c h kierow anego przeze m nie se m in a riu m m agisterskiego k w e­ s tio n a r iu s z a a n k ie ty n a p otrzeby jej p ra c y m a g iste rsk ie j Z a ch o w a n ia antyzd ro w o tn e

m łodzieży a negatyw ne d o św ia d cze n ia dziecięce. B a d a n ie m objęto g ru p ę 120 dziew cząt

i chłopców w w ie k u 17, 18 i 19 l a t z k ilk u kato w ick ich szkół średnich. A nalizow ano, czy określone n e g a ty w n e d o św iadczenia dziecięce (za n ied b y w a n ie em ocjonalne, za n ie d b y ­ w an ie fizyczne, przem oc słow na, przem oc fizyczna, przem oc em ocjonalna i fizyczna po­ m iędzy rodzicam i, w y k o rz y sty w an ie se k su a ln e , problem y n a d u ż y w a n ia alkoholu przez rodzica, choroba psy ch iczn a w rodzinie, se p a ra c ja lu b rozw ód rodziców) m a ją zw iązek z cz ęstszy m p o dejm ow aniem przez m łodzież zach o w a ń anty zd ro w o tn y ch , ta k ic h jak: n is k a aktyw ność fizyczna, n ie re g u la rn e odżyw ianie się, stosow anie die t odchudzających, n ie p rz e s trz e g a n ie h igieny osobistej i b a d a ń k ontrolnych, n ie p rz e s trz e g a n ie z a sa d b e z ­ pieczeństw a (zapinanie pasów w samochodzie, p rze strze g an ie przepisów ru c h u drogowe­ go), palenie tytoniu, picie alkoholu, używ anie narkotyków, w czesna aktywność seksualna. 11 W szczegółowy sposób sy ste m a ty c z n e z a s ta w ie n ia - z u w z g lę d n ie n iem w pływ u płci n a zw iązek określonych n eg a ty w n y ch dośw iadczeń dziecięcych z o kreślonym i z a ­ ch o w a n iam i an ty zd ro w o tn y m i i o c e n ą w łasnego zdrow ia - p rze d staw io n o w cytowanej p ra c y m a g iste rs k ie j.

przyznali, iż byli w dzieciństw ie zan ied b y w an i em ocjonalnie w zestaw ie­ n iu z g r u p ą k o n trasto w ą:

- rzadziej określali swój s ta n zdrow ia jako dobry (40-56%),

- częściej przyznaw ali, iż w cale nie p o d ejm u ją aktyw ności fizycznej (10­ 24%),

- częściej odżywiali się n ieregularnie lub opuszczali poszczególne posiłki, - częściej stosowali diety odchudzające (25-38%),

- rzadziej stosowali się do zasad bezpieczeństw a (57-70%), - częściej używ ali n arkotyków (25-48%),

- częściej byli a k ty w n i se k s u a ln ie (44-58% ) i n ie stosow ali środków antykoncepcyjnych (19-50%).

Do k ateg o rii bad an y ch , k tó rzy w dzieciństw ie doświadczyli przem ocy fizycznej, zaliczono uczniów, którzy stwierdzili, że w dzieciństwie byli „czę­ sto lub czasam i” szarpani, bici, karceni fizycznie. B ad an ia w ykazały wpływ d o zn aw an ia przem ocy fizycznej n a n ie p rzestrze g an ie zasad bezpieczeń­ stwa, rz a d sz ą abstynencję tytoniową, częste używ anie alkoholu. We w szyst­ kich trz e c h k ateg o riac h p o n ad 65% uczniów z dośw iadczeniem przem ocy fizycznej oraz p o n ad 50% uczniów bez dośw iadczeń przem ocy fizycznej ujaw niało ta k ie zachow ania. Z kolei dośw iadczanie przem ocy słownej oka­ zało się zw iązane częściej z:

- ciąg łą tr o s k ą o swoje zdrowie (47-93%), - stosow aniem d iet odchudzających (22-46%), - codziennym p alen iem ty to n iu (15-26%),

- spożyw aniem alk o h o lu k ilk a razy w ty g o d n iu lub w m iesiącu (35­ 56,5%),

- in icjacją s e k s u a ln ą i ryzykow nym i zachow aniam i sek su aln y m i (b ra ­ kiem środków antykoncepcyjnych).

P ew n e zw iązki częstszy ch zach o w ań an ty zd ro w o tn y ch m łodzieży ujaw niono też w niniejszych b a d a n ia c h z obserw ow aniem przem ocy po­ m iędzy rodzicam i. Dotyczyły one: rzadszej aktyw ności fizycznej, w w y­ p a d k u d ziew cząt bard ziej n ie reg u larn e g o odżyw iania się i częstszego sto so w an ia d ie t odchudzających, częstszej inicjacji narkotykow ej (26­ 56%) i sek su aln ej (38-51% ) oraz ryzykow nego życia seksualnego, czyli bez środków antykoncepcyjnych (23-56% b ad an y c h uczniów akty w n y ch seksualnie).

P rzy ta czan e b a d a n ia z różnych względów nie s ą w pełni rzeteln y m i an alizam i empirycznymi, dotyczącymi rozw ażanych tu związków negatyw ­ nych dośw iadczeń dziecięcych (ACE) z p ro b lem am i zdrow otnym i. M ożna je d n a k n a ich podstaw ie przypuszczać, że zw iązki ta k ie zary so w u ją się dość w y raźn ie w n iek tó ry ch k ateg o riach . J e d n a k b ardziej u p raw om oc­ nione konkluzje m u s z ą się opierać n a b a d a n ia c h przeprow adzonych z z a ­ chow aniem ścisłych rygorów m etodologicznych oraz m u s z ą być an alizo ­

w ane w pogłębiony staty sty czn ie sposób. Pew ności ta k im w nioskom d oda­ j ą n a pew no tzw. m etaanalizy. Tu jed n ak , zw łaszcza w pozam edycznej lite ra tu rz e przedm iotu, nie znajd u jem y polskich b a d a ń n a d dalekosięż­ ny m w pływ em neg aty w n y ch dośw iadczeń krzyw d d oznaw anych przez dzieci w rodzinie n a ich socjalizację zd ro w o tn ą i kondycję z d ro w o tn ą w późniejszym okresie życia. I choć m ożna założyć zbieżność wyników ta k ic h b a d a ń z prow adzonym i w in n y ch społeczeństw ach, to p o trzeb a ich p rzep ro w ad za n ia w rodzim ych w a ru n k a c h je s t w sposób oczywisty uzasadniona.

Podsumowanie - rekomendacje

W edług o k reślen ia Światowej O rganizacji Zdrowia, zdrow ie nie je st jedynie b ra k ie m choroby lub niepełnospraw ności, je s t sta n e m dobrego sam opoczucia fizycznego i psychicznego. Zdrowie oznacza też dobre s a ­ mopoczucie społeczne, zdolność i um iejętność odgryw ania ról społecznych, um iejętność a d ap tacji do zm ian, ja k ie n a s tę p u ją w środow isku życia je d ­ nostki, i ra d z e n ia sobie z ty m i zm ianam i. Takie też ujęcie zdrow ia o d n aj­ dujem y w N a ro d o w ym Program ie Z dro w ia na lata 1996-2006, w o p ra ­ cow anym przez ekspertów dokum encie, k tó ry w yznaczał n a c a łą dekadę założenia i cele w zak resie popraw y s ta n u zdrow ia społeczeństw a pol- skiego12. Zdrowie nom inow ano w nim , zgodnie z w spółczesnym i koncep­ cjam i zdrow ia, do pozycji w artości, zasobu i śro d k a do o siąg an ia lepszej jakości życia, rozu m ian ej w p ersp ek ty w ie w ydajności zawodowej i spo­ łecznej, satysfakcji z życia oraz spraw nego funkcjonow ania do późnej s ta ­ rości (Narodow y Program Zdrow ia..., cyt. za: S y r e k , 2000; W a s z k i e ­ w i c z , 2002, s. 97). A k tu a ln e definicje zdrow ia w ią ż ą się więc z biopsy- chospołecznym funkcjonow aniem człowieka, w k tó ry m zdrow ie fizyczne, psychiczne i społeczne w zajem nie się w a ru n k u ją , a zakłócenia k tó rejk o l­ w iek ze sfer w yw ołują rep e rk u sje w pozostałych. Zdrowie oznacza zatem stan , w k tó ry m je d n o stk a w ykazuje op ty m aln e u m iejętności n o rm a ln e ­ go, spraw nego w yw iązyw ania się z ról społecznych i z a d a ń w yznaczanych jej w to k u socjalizacji13 ( S y r e k , 2004).

12 W ykorzystano te k s t N arodow ego P ro g ra m u Z d ro w ia zam ieszczony w A n e k sie prac y E. S y r e k (2000).

13 W p ro b lem aty c e zdrow ia au to rz y i ek sp erci p o s łu g u ją się te rm in e m „u m iejętn o ­ ści życiowe” w ro z u m ie n iu psychospołecznych k o m p eten cji pozw alających n a dobre p rz y ­ stosow yw anie się i pozw alających rad z ić sobie z w ym ogam i życia. W HO (B. W o y n a

-Badacze oraz św iatow i eksperci, ud o w ad n iając d ew astu jący zdrowie wpływ n eg aty w n y ch dośw iadczeń dziecięcych, zaliczyli k w estie k rzy w ­ d zen ia dzieci w rodzinie do n aczelnych problem ów zdrow otnych. J e d n o ­ cześnie n a tle tego dram aty czn eg o zw iązku p rze d sta w ia n e s ą pew ne for­ m uły dotyczące ograniczania w ystępow ania problem u krzyw dzenia dzieci. Podstawowe rekom endacje opracow ane przez Ś w iatow ą O rganizację Zdro­ w ia w zak re sie prew encji krzy w d zen ia dzieci w rodzinie z a w ie ra ją n a ­ stęp u jące zalecenia ( K r u g et al., eds., 2002, s. 78):

- doskonalenia sy stem u reakcji społecznej n a zjawisko,

- do sk o n alen ia sposobów oceny z a k re su w y stęp o w an ia p ro b lem u i jego m onitorowania,

- g ro m ad zen ia dan y ch n a te m a t w y stęp o w an ia zjaw iska, rozw ijanie b a ­ d a ń naukow ych n a d zjaw iskiem i jego różnym i asp ek tam i,

- rozwoju odpowiedniej racjonalnej polityki prow adzonej wobec zjawiska, - d o k u m en to w an ia efektyw nych typów reak cji - d ziałań, strateg ii, p ro ­

gram ów i form,

- doskonalenia i edukacji profesjonalistów.

Te d ziałan ia należy uznać za system ow e podstaw y rozw ijania profilak­ ty k i pro b lem u k rzy w d zen ia dzieci w rodzinie oraz in n y ch dysfunkcji ro ­ dzinnych, a w konsekw encji - w ażny o bszar system ow ych p o d staw profi­ la k ty k i zdrowotnej.

Bibliografia

B a d u r a - M a d e j W., 2005: Interw encje terapeutyczne wobec dzieci - ofiar p rzestępstw . „Dziecko K rzyw dzone”, n r 10.

B r o w n e K., H e r b e r t M., 1999: Zapobieganie p rze m o c y w rodzinie. W arszaw a. r o w s k a , 2002, za: S y r e k , 2004) w y ró ż n ia dw ie główne gru p y u m ieję tn o śc i życio­ wych: podstaw ow e i specyficzne. P odstaw ow e, czyli n ie zb ę d n e w życiu codziennym , t a ­ kie ja k u m ieję tn o śc i p o d ejm o w an ia decyzji, ro zw ią zy w an ia problem ów, tw órcze i k r y ­ tyczne m yślenie, pozytywne relacje in terp erso n aln e, sam ośw iadom ość i em p atia, ra d z e ­ nie sobie z em ocjam i i ze stresem . W śród um iejętności specyficznych w ym ienia się: u m ie ­ ję tn o śc i zw ią za n e z ra d z e n ie m sobie z ró żn y m i zag ro żen iam i, czyli np. um ieję tn o śc i aserty w n e. Z kolei w U N IC E F przyjęto n a s tę p u ją c ą sy stem a ty za cję u m ieję tn o śc i ży­ ciowych: u m ieję tn o śc i in te rp e rs o n a ln e (negocjowanie, ro zw iązyw anie konfliktów ), b u ­ do w an ie sam o św iad o m o ści (sam oocena i pozytyw ne m yślenie), b u d o w a n ie w łasnego sy ste m u w arto śc i (np. to leran c ja, tw o rze n ie h ie ra rc h ii p o sta w i zachow ań), podejm o­ w an ie decyzji (np. k ry ty cz n e m yślenie, id e n ty fik a c ja ryzyka), ra d z e n ie sobie i k ie ro w a ­ n ie s tr e s e m (np. ra d z e n ie sobie z lękiem ) ( S y r e k , 2004).

B r z o z o w s k a A., 2006: Z a b u rze n ia p sy ch ic zn e u ofiar w y k o rz y sty w a n ia seksualnego

- p re zen ta c ja u ja w n io n yc h w trakcie h o spitalizacji w o ddziale p s y c h ia tr ii w ieku roz­ wojowego w ybranych p rzy p a d k ó w nadużyć seksualnych wobec dzieci. „Dziecko K rzyw ­

dzone”, n r 14.

D u b e S.R., A n d a R.F., C r o f t J.B ., E d w a r d s V.J., G i l e s W.H., F e l i t t i V.J., 2001: G row ing up w ith p a r e n ta l alk o h o l abuse: exposure to childchood abuse, ne­

glect a n d h o u se h o ld d ysfunction. “C hild A buse a n d N eglect. T h e I n te r n a tio n a l J o ­

u r n a l”, Vol. 25 (12) [polskie tłu m a c z e n ie a rty k u łu : D orastanie z rodzicam i n a d u ż y ­

w a ją cy m i alk o h o lu a k rzyw d zen ie i za n ie d b y w a n ie dziecka oraz inne dysfu n kc je ro­ dzinne. „Dziecko K rzyw dzone” 2004, n r 8].

F e l i t t i V.J., 1998: R e la tio n sh ip o f childchood abuse a n d h o u sehold d y sfu n ctio n to

m a n y o f the le a d in g causes o f h ea lth in ad u lts. “A m eric an J o u r n a l of P re v e n tiv e

M edicine”, Vol. 14 (4).

G l a s e r D., 2006: K rzyw d zen ie i z a n ie d b y w a n ie dzieci a fu n k cjo n o w a n ie m ózgu - p r z e ­

g lą d badań. „Dziecko K rzyw dzone”, n r 14, s. 6-2 6 .

G r e e n A.H., V o e l l e r K., G a i n e s R.W., K u b i e J., 1981: N eurological im p a ­

irm e n t in m a ltre a te d children. “C hild A buse a n d N eglect. T h e I n te r n a tio n a l J o u r ­

n a l”, Vol. 5.

H a r b i n K., 1998: A d u l t h e a lth p ro b le m s lin k e d to tr a u m a tic childchood experiences. D o stę p n e w In tern ec ie : h ttp : w w w .cdc.gov/od/oc/m edia/pressrel/1980514.htm [d ata d ostępu: 2 s ie rp n ia 2006].

H a m i l t o n - G i a c h r i t s i s C., B r o w n e K., F a l s a w L., 2005: K r zy w d ze n ie d zie­

ci w rodzinie oraz jego zw ią zek z za c h o w a n ia m i p rzestępczym i dzieci. „Dziecko K rzyw ­

dzone”, n r 10.

K e n d a l l - T a c k e t t K., 2002: The h ea lth effects o f childchood abuse; fo u r p a th w a y s by

w h ich abuse can influence h e a lth . “C hild A buse a n d N eglect. T h e I n te r n a tio n a l

J o u r n a l”, Vol. 26, n r 1 [polskie tłu m a c z e n ie a rty k u łu : S k u t k i zdrow otne k r z y w d z e ­

n ia dzieci - cztery ścieżki o d d z ia ły w a n ia k r z y w d z e n ia n a s ta n zdrow ia. „Dziecko

K rzyw dzone” 2004, n r 8].

K r u g E.G., D a h l b e r g L.L., M e r c y J.A., Z w i A., L o z a n o R., eds., 2002: World

report on violence a n d health. WHO. G enew a.

K u l i k T.B., 1997: E d u k a c ja zd ro w o tn a w rodzinie i szkole. S talo w a Wola.

K y d d J .M., 2003: P rev en tin g c h ild m a ltre a tm en t. A n integrated, m u ltisec to ra l a p ­

p r o a c h . „ H e a th a n d H u m a n R ig h ts”, Vol. 6, n r 2.

M a r c i ń s k i A., 2005: D ziecko m a ltre to w a n e - ura zy nieprzypadkow e. „Dziecko K rzyw ­ dzone”, n r 11.

P r z e w o ź n i a k L., 2000: Wybrane z a g a d n ie n ia socjologii i prom ocji z d ro w ia rodziny. W: Z drow ie pu b liczn e . Red. A. C z u p r y n a . T. 2. Kraków.

S y r e k E., 2000: Zdrow ie w aspekcie p ed a g o g iki społecznej. Katow ice.

S y r e k E., 2004: Z a n ie d b y w a n ie em ocjonalne dzieci ja k o zagrożenie z d ro w ia - w ybrane

aspekty. „A uxilium Sociale”, n r 1.

T e i c h e r M., 2002: N ieza b liźn io n e rany. N e u ro biologiaprzem ocy. „Ś w iat N a u k i”, n r 5. W a s z k i e w i c z L., 2002: U w a ru n k o w a n ia z d ro w ia zw ią z a n e z śro d o w isk iem życia

i w y k o n y w a n ą pracą. W: Z drow ie i choroba - w ybrane p ro b le m y socjologii m ed y cy­ ny. Red. J. B a r a ń s k i , W. P i ą t k o w s k i . Wrocław.

WHO, 2004: The economic d im e n sio n s o f interpersonal violence. G enewa.

WHO, 2005: Violence p re v e n tio n alliance. B u ild i n g global c o m m ittm e n t for violence p r e ­

vention. G enew a. D o stę p n e w In tern ec ie : h ttp : w w w .w ho.int/violence_injury_pre-

W i d e r a - W y s o c z a ń s k a A., 2001: Z drow otne konsekw encje chronicznego u ra zu do­

znanego w dzieciństw ie. W: P o d sta w y psychologii zdrow ia. Red. G. D o l i ń s k a -

- Z y g m u n t . Wrocław.

W i d o m C., H i l l e r - S t u r m h o f e l S., 2004: N a d u ż y w a n ie alk o h o lu ja k o c z y n n ik