UCHWAŁA NR LIII/1093/12 RADY MIEJSKIEJ W ŁODZI

UCHWAŁA NR LIII/1093/12 RADY MIEJSKIEJ W ŁODZI

z dnia 5 grudnia 2012 r.

w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości.

Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 i art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r.

o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591, z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806, z 2003 r. Nr 80, poz. 717 i Nr 162, poz. 1568, z 2004 r. Nr 102, poz. 1055, Nr 116, poz. 1203 i Nr 167, poz. 1759, z 2005 r. Nr 172, poz. 1441 i Nr 175, poz. 1457, z 2006 r. Nr 17, poz. 128 i Nr 181, poz. 1337, z 2007 r. Nr 48, poz. 327, Nr 138, poz. 974 i Nr 173, poz. 1218, z 2008 r.

Nr 180, poz. 1111 i Nr 223, poz. 1458, z 2009 r. Nr 52, poz. 420 i Nr 157, poz. 1241, z 2010 r. Nr 28, poz. 142 i 146, Nr 40, poz. 230 i Nr 106, poz. 675, z 2011 r. Nr 21, poz. 113, Nr 117, poz. 679, Nr 134, poz. 777, Nr 149, poz. 887, Nr 217, poz. 1281 oraz z 2012 r.

poz. 567), art. 6n ust. 1 i 2 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r. poz. 391 i 951) oraz art. 11 ust. 2 i art. 12 ustawy z dnia 1 lipca 2011 r. o zmianie ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 152, poz. 897, Nr 171, poz. 1016 i Nr 224, poz. 1337), Rada Miejska w Łodzi

uchwala, co następuje:

§ 1. Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, zwanej dalej deklaracją, składanej przez właścicieli:

1) nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy, stanowiący załącznik Nr 1 do uchwały;

2) nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne, stanowiący załącznik Nr 2 do uchwały.

§ 2. 1. Deklarację należy złożyć do dnia 31 marca 2013 r. w Wydziale Finansowym w Departamencie Finansów Publicznych Urzędu Miasta Łodzi, znajdującym się w Łodzi przy ul. Sienkiewicza 5 lub Wydziale Gospodarki Komunalnej w Departamencie Infrastruktury i Lokali Urzędu Miasta Łodzi, znajdującym się w Łodzi przy ul. Piotrkowskiej 175 lub w Wydziale Zarządzania Kontaktami z Mieszkańcami w Departamencie Obsługi i Administracji Urzędu Miasta Łodzi, znajdującym się w Łodzi przy ul. Piotrkowskiej 104.

2. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na terenie danej nieruchomości, należy złożyć nową deklarację.

§ 3. Właściciel nieruchomości, który ma zawartą umowę na odbiór odpadów komunalnych, obowiązany jest dołączyć kopię tej umowy do deklaracji, o której mowa w § 2 ust. 1.

§ 4. Wykonanie uchwały powierza się Prezydentowi Miasta Łodzi.

§ 5. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Łódzkiego.

Przewodniczący Rady Miejskiej w Łodzi

Tomasz KACPRZAK

——————————————————————————————————————————————————

1. PESEL/NIP

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DO-1 – nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy

2. Dzień-Miesiąc-Rok

- -

Podstawa prawna:

Składający:

Termin składania:

Numer rachunku bankowego:

Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r., poz. 391 z późn. zm.)

Właściciel nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach

Pierwszy termin składania do 31 marca 2013 r. lub w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji

Bank XXX w Łodzi xxxx-xxxx--xxxx--xxxx--xxxx--xxxx tytułem: OPŁATA ZA ODPADY KOMUNALNE wraz z podaniem danych identyfikacyjnych nieruchomości z D.3.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

3. Nazwa i adres jednostki, w której można złożyć deklarację:

☑ Wydział Finansowy w Departamencie Finansów Publicznych Urzędu Miasta Łodzi - ul. Sienkiewicza 5, 90-113 Łódź lub

☑ Wydział Gospodarki Komunalnej w Departamencie Infrastruktury i Lokali Urzędu Miasta Łodzi - ul. Piotrkowska 175, 90-447 Łódź lub

☑ Jednostki Organizacyjne Wydziału Zarządzania Kontaktami z Mieszkańcami w Departamencie Obsługi Administracyjnej Urzędu Miasta Łodzi ²⁾

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

Obowiązek złożenia deklaracji wynika z art. 6m ustawy 4. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)

pierwsza deklaracja aktualizacja danych złożonej deklaracji (data zaistnienia zmian - - )

C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI

5. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat)

Właściciel nieruchomości Zarządca nieruchomości Inny

D. DANE IDENTYFIKACYJNE D.1. Osoba fizyczna

6. Nazwisko 7. Pierwsze imię, drugie imię 8. Nazwisko rodowe

9. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) - -

-

10. Imię ojca 11. Imię matki

12. Nr telefonu komórkowego 13. Adres e-mail

D.2. Pozostałe podmioty

14. Nazwisko/a i Imię/ona wspólników/Nazwa pełna 15. Nazwa skrócona

16. Nr KRS/NIP 17. Klasa PKD

18. Nr telefonu komórkowego 19. Adres e-mail

1 W zabudowie wielorodzinnej deklarację składa zarządca lub inny podmiot władający nieruchomością.

2. Szczegółowy wykaz adresów miejsc, gdzie można złożyć deklarację w Pouczeniu (na końcu Deklaracji).

Załącznik Nr 1

do uchwały Nr LIII/1093/12 Rady Miejskiej w Łodzi z dnia 5 grudnia 2012 r.

—————————————————————————————————————————————————— 1/3

Strona 2 Id: 1EA85A23-1AD8-4F28-9277-5B44E02A8284. Podpisany

podstawa umocowania

podstawa umocowania

podstawa umocowania Sposób reprezentacji:⁴⁾

D.3. DANE O NIERUCHOMOŚCI – na której powstają odpady komunalne

21. Ulica 22. Nr domu 24.

26. Sektor ⁵⁾ 29. KW

D.4. ADRES DO KORESPONDENCJI

30. Kraj 31. Województwo 32. Powiat

33. Gmina 34. Ulica 35. Nr domu 36. Nr lokalu

37. Miejscowość 38. Kod pocztowy 39. Poczta

20.Osoby upoważnione do reprezentowania:³⁾

Obręb 23. Nr lokalu

28. Poczta

25. Numer działki

27. Kod pocztowy

2/3

D.5. OSOBISTY RACHUNEK BANKOWY

Podanie informacji o rachunku (poz.42) nie jest obowiązkowe, jeżeli składajacy nie wybiera tej formy zwrotu nadpłaty opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Na wskazany rachunek będą dokonywane ewentualne zwroty nadpłaty. Można podać jedynie taki rachunek, którego właścicielem lub współwłaścicielem jest składający.

40. Pełna nazwa banku (oddziału) / SKOK

41. Posiadacz rachunku

42. Pełny numer rachunku

Stawka opłaty

zgodna z uchwałą Rady Miejskiej w Łodzi w sprawie wyboru metody ustalania opłat

za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalania wysokości tej opłaty ⁷⁾ zł/osobę zł/osobę 46. nieselektywna

45. selektywna

zł/miesiąc Liczba osób zamieszkujących ⁸⁾ nieruchomość wskazaną w części D.3. ⁹⁾

Miesięczna kwota opłaty

(kwotę z poz. 45 lub 46 należy pomnożyć przez liczbę osób wskazaną w poz. 47)

47.

48.

43. selektywny 44. nieselektywny

E. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Jednocześnie oświadczam, iż odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób

:

3. Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp.

Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego lub szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową (17,00 zł) wraz załączonym dowodem opłaty.

4. Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne.

5. Należy wpisać jeden z pięciu sektorów, na które zostało podzielone Miasto Łódź: Bałuty, Górna, Polesie, Śródmieście, Widzew.

6. Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych właściwy organ w drodze decyzji naliczy opłatę za odprowadzanie odpadów zmieszanych wraz z zaległymi odsetkami.

7. W przypadku wyboru metody nieselektywnego zbierania odpadów komunalnych należy wybrać stawkę opłaty z poz. 46, a przy wyborze selektywnej zbiórki odpadów komunalnych należy wybrać stawkę opłaty z poz. 45.

8. Pod pojęciem "osoby zamieszkującej" rozumie się osobę, która przebywa na nieruchomości i generuje odpady.

9. Dotyczy zabudowy jednorodzinnej. Dla nieruchomości wielorodzinnych wypełnia się załącznik 1.——————————————————————————————————————————————————

F. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ

49. Data 50. Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska; pieczątka osoby upoważnionej) ¹⁰⁾

POUCZENIE

W przypadku niewpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty należnej z poz. 48 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 299, poz. 1954 z późn. zm.).

WRAZ Z DEKLARACJĄ NALEŻY ZŁOŻYĆ KOPIĘ DOTYCHCZASOWEJ UMOWY NA ODBIERANIE ODPADÓW KOMUNALNYCH.

Na nieruchomości znajduje się kompostownik: Tak/Nie

W inny sposób wykorzystuję (wskazać w jaki), na własne potrzeby odpady kuchenne i ogrodowe...

…...

...

...

10) Podpis powinna/y złożyć osoba/y upoważniona/e do reprezentowania podmiotu przed organami administracji samorządowej.

3/3

G. ADNOTACJE ORGANU

...

Pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego – kto, składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 – oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany.

Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki.

11) Dane potrzebne do celów sprawozdawczych.

Deklaracje przyjmowane są także w Kancelariach Wydziału Zarządzania Kontaktami z Mieszkańcami:

1) Urząd Miasta Łodzi, 90-926 Łódź, ul. Piotrkowska 110 - wejście od al. Schillera Godziny pracy: poniedziałek – piątek od 8.00 do 19.00, sobota od 9.00 do 13.00, 2) Urząd Miasta Łodzi, 90–440 Łódź, ul. Piotrkowska 153, tel.: (42) 638-57-08

Godziny pracy: poniedziałek, środa, czwartek, piątek od 8.00 do 16.00, wtorek od 9.00 do 17.00, 3) Urząd Miasta Łodzi, 91–065 Łódź, ul. Zachodnia 47, tel.: (42) 638-50-04

Godziny pracy: poniedziałek, środa, czwartek, piątek od 8.00 do 16.00, wtorek od 9.00 do 17.00, 4) Urząd Miasta Łodzi, 92–326 Łódź, Al. Piłsudskiego 100, pokój 18, tel.: (42) 638-54-25 Godziny pracy: poniedziałek, środa, czwartek, piątek od 8.00 do 16.00, wtorek od 9.00 do 17.00, 5) Urząd Miasta Łodzi, 93-590 Łódź, Al. Politechniki 32, tel.: (42) 638-58-24

Godziny pracy: poniedziałek, środa, czwartek, piątek od 8.00 do 16.00, wtorek od 9.00 do 17.00, 6) Urząd Miasta Łodzi, 94–030 Łódź, ul. Krzemieniecka 2 B, tel.: (42) 638-52-64

Godziny pracy: poniedziałek, środa, czwartek, piątek od 8.00 do 16.00, wtorek od 9.00 do 17.00, oraz w Kancelarii Urzędu Miasta Łodzi, 90-926 Łódź, ul. Piotrkowska 104,

Godziny pracy: poniedziałek, środa, czwartek, piątek od 8.00 do 16.00, wtorek od 9.00 do 17.00.

——————————————————————————————————————————————————

Strona 4 Id: 1EA85A23-1AD8-4F28-9277-5B44E02A8284. Podpisany

ZAŁĄCZNIK 1

DANE O NIERUCHOMOŚCIACH

PESEL / NIP Nazwa podatnika Nr załącznika

RODZAJ ZBIÓRKI:

Lp. Adres nieruchomości Obręb,

nr działki Identyfikator

budynku/lokalu Lokalizacja miejsca

ustawienia pojemnika Liczba osób zamieszkujących

SELEKTYWNY NIESELEKTYWNY

——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————

1. PESEL/NIP

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DO-2 – nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne

2. Dzień-Miesiąc-Rok

- -

Podstawa prawna:

Składający:

Termin składania:

Numer rachunku bankowego:

Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r., poz. 391 z późn. zm.)

Właściciel nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach

Pierwszy termin składania do 31 marca 2013 r. lub w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji

Bank XXX w Łodzi xxxx-xxxx--xxxx--xxxx--xxxx--xxxx tytułem: OPŁATA ZA ODPADY KOMUNALNE wraz z podaniem danych identyfikacyjnych nieruchomości z D.3.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

3. Nazwa i adres jednostki, w której można złożyć deklarację:

☑ Wydział Finansowy w Departamencie Finansów Publicznych Urzędu Miasta Łodzi - ul. Sienkiewicza 5, 90-113 Łódź lub

☑ Wydział Gospodarki Komunalnej w Departamencie Infrastruktury i Lokali Urzędu Miasta Łodzi - ul. Piotrkowska 175, 90-447 Łódź lub

☑ Jednostki Organizacyjne Wydziału Zarządzania Kontaktami z Mieszkańcami w Departamencie Obsługi Administracyjnej Urzędu Miasta Łodzi ²⁾

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

Obowiązek złożenia deklaracji wynika z art. 6m ustawy 4. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)

pierwsza deklaracja aktualizacja danych złożonej deklaracji (data zaistnienia zmian - - )

C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI

5. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat)

Właściciel nieruchomości Zarządca nieruchomości Inny

D. DANE IDENTYFIKACYJNE D.1. Osoba fizyczna

6. Nazwisko 7. Pierwsze imię, drugie imię 8. Nazwisko rodowe

9. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) - -

-

10. Imię ojca 11. Imię matki

12. Nr telefonu komórkowego 13. Adres e-mail

D.2. Pozostałe podmioty

14. Nazwisko/a i Imię/ona wspólników/Nazwa pełna 15. Nazwa skrócona

16. Nr KRS/NIP 17. Klasa PKD

18. Nr telefonu komórkowego 19. Adres e-mail

1 W zabudowie wielorodzinnej deklarację składa zarządca lub inny podmiot władający nieruchomością.

2. Szczegółowy wykaz adresów miejsc, gdzie można złożyć deklarację w Pouczeniu (na końcu Deklaracji).

Załącznik Nr 2

do uchwały Nr LIII/1093/12 Rady Miejskiej w Łodzi z dnia 5 grudnia 2012 r.

—————————————————————————————————————————————————— 1/4

Id: 1EA85A23-1AD8-4F28-9277-5B44E02A8284. Podpisany Strona 6

podstawa umocowania

podstawa umocowania

podstawa umocowania Sposób reprezentacji:⁴⁾

D.3. DANE O NIERUCHOMOŚCI – na której powstają odpady komunalne

21. Ulica 22. Nr domu 24.

26. Sektor ⁵⁾ 29. KW

D.4. ADRES DO KORESPONDENCJI

30. Kraj 31. Województwo 32. Powiat

33. Gmina 34. Ulica 35. Nr domu 36. Nr lokalu

37. Miejscowość 38. Kod pocztowy 39. Poczta

43. selektywny 44. nieselektywny

20.Osoby upoważnione do reprezentowania:³⁾

Obręb 23. Nr lokalu

28. Poczta

25. Numer działki

27. Kod pocztowy

2/4

D.5. OSOBISTY RACHUNEK BANKOWY

Podanie informacji o rachunku (poz.42) nie jest obowiązkowe, jeżeli składajacy nie wybiera tej formy zwrotu nadpłaty opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Na wskazany rachunek będą dokonywane ewentualne zwroty nadpłaty. Można podać jedynie taki rachunek, którego właścicielem lub współwłaścicielem jest składający.

40. Pełna nazwa banku (oddziału) / SKOK

41. Posiadacz rachunku

42. Pełny numer rachunku

E. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Jednocześnie oświadczam, iż odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób

:

Dla nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne, ustala się miesięczne stawki opłat za pojemnik o określonej pojemności, zgodnie z poniższą tabelą, które uzależnione są od pojemności pojemnika oraz od tego, czy odpady komunalne są zbierane i odbierane w sposób selektywny.

4. Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne.

5.Należy wpisać jeden z pięciu sektorów, na które zostało podzielone Miasto Łódź: Bałuty, Górna, Polesie, Śródmieście, Widzew.

6. Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych właściwy organ w drodze decyzji naliczy opłatę za odprowadzanie odpadów zmieszanych wraz z zaległymi odsetkami.

7. W przypadku wyboru metody nieselektywnego zbierania odpadów komunalnych należy wybrać stawkę opłaty z poz. 71, a przy wyborze selektywnej zbiórki odpadów komunalnych należy wybrać stawki opłat z poz. 45 i pozycji 58.

Średnie ilości (normatywy) odpadów komunalnych wytwarzanych przez jedną osobę w ciągu tygodnia:

1) 4,5 l - na każdą z osób w związku z nauką na terenie szkoły każdego typu lub korzystaniem z przedszkoli lub żłobków;

2) 7,5 l - na każdą z osób zatrudnionej (na podstawie jakiegokolwiek stosunku prawnego, w tym na przykład umowy cywilnoprawnej) poza handlem i usługami;

3) 15 l - na każdą z osób zatrudnionej (na podstawie jakiegokolwiek stosunku prawnego, w tym na przykład umowy cywilnoprawnej) w handlu i usługach;

4) 30 l - na jedno łóżko (lub miejsce) w szpitalach, sanatoriach, internatach, koszarach, zakładach karnych itp. obiektach użyteczności publicznej;

5) 3 l na każdą działkę na terenie ogródków działkowych w okresie od 1 marca do 31 października każdego roku oraz 0,75 l poza tym okresem. Dopuszcza się jeden pojemnik dla większej liczby działek, o pojemności stanowiącej iloczyn normatywnej pojemności i liczby działek.

3. Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego lub szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową (17,00 zł) wraz załączonym dowodem opłaty.

——————————————————————————————————————————————————

0,06 m³ 0,08 m³ 0,12 m³ 0,24 m³ 0,55 m³ 1,1 m³ 2,5 m³ 5 m³ 7 m³ 10 m³ 15 m³ 34 m³ 45. Stawka opłaty

za pojemnik z odpadami mającymi wartość surowcową

„surowce” w zł brutto

46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57.

58. Stawka opłaty za pojemnik z odpadami pozostałymi po segregacji

w zł brutto

59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70.

71. Stawka opłaty za zmieszane odpady komunalne

72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83.

84. Ilość pojemników z odpadami mającymi wartość

surowcową „surowce”

85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96.

97. Ilość pojemników z odpadami pozostałymi

po segregacji

98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109.

110. Ilość pojemników za zmieszane odpady komunalne

111. 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119. 120. 121. 122.

123.

zł 124.

zł 125.

zł 126.

zł 127.

zł 128.

zł 129.

zł 130.

zł 131.

zł 132.

zł 133.

zł 134.

zł 135.

zł/miesiąc TABELA OPŁAT ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 2,5 m³ [(iloczyn poz. 52 i 91 + iloczyn poz. 65 i 104) lub (iloczyn poz. 78 i 117)]

Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 5 m³ [(iloczyn poz. 53 i 92 + iloczyn poz. 66 i 105) lub (iloczyn poz. 79 i 118)]

Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 7 m³ [(iloczyn poz. 54 i 93 + iloczyn poz. 67 i 106) lub (iloczyn poz. 80 i 119)]

Stawka miesięczna od pojemnika Pojemność pojemnika na odpady w m³

Pojemniki na odpady (należy podać liczbę pojemników poszczególnych wielkości)

OGÓŁEM KWOTA OPŁATY (suma poz. 123 do 134)

Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 0,06 m³ [(iloczyn poz. 46 i 85 + iloczyn poz. 59 i 98) lub (iloczyn poz. 72 i 111)]

Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 0,08 m³ [(iloczyn poz. 47 i 86 + iloczyn poz. 60 i 99) lub (iloczyn poz. 73 i 112)]

Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 0,12 m³ [(iloczyn poz. 48 i 87 + iloczyn poz. 61 i 100) lub (iloczyn poz. 74 i 113)]

Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 0,24 m³ [(iloczyn poz. 49 i 88 + iloczyn poz. 62 i 101) lub (iloczyn poz. 75 i 114)]

Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 0,55 m³ [(iloczyn poz. 50 i 89 + iloczyn poz. 63 i 102) lub (iloczyn poz. 76 i 115)]

Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 1,1 m³ [(iloczyn poz. 51 i 90 + iloczyn poz. 64 i 103) lub (iloczyn poz. 77 i 116)]

Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 15 m³ [(iloczyn poz. 56 i 95 + iloczyn poz. 69 i 108) lub (iloczyn poz. 82 i 121)]

Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 34 m³ [(iloczyn poz. 57 i 96 + iloczyn poz. 70 i 109) lub (iloczyn poz. 83 i 122)]

Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 10 m³ [(iloczyn poz. 55 i 94 + iloczyn poz. 68 i 107) lub (iloczyn poz. 81 i 120)]

——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————

Id: 1EA85A23-1AD8-4F28-9277-5B44E02A8284. Podpisany Strona 8

136. Data 137. Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska; pieczątka osoby upoważnionej) ⁸⁾

POUCZENIE

W przypadku niewpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty należnej z poz. 135 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji

(Dz. U. z 2005 r. Nr 299, poz. 1954 z późn. zm.).

Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany.

Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki.

WRAZ Z DEKLARACJĄ NALEŻY ZŁOŻYĆ KOPIĘ DOTYCHCZASOWEJ UMOWY NA ODBIERANIE ODPADÓW KOMUNALNYCH.

G. LOKALIZACJA POJEMNIKÓW NA ODPADY:

Oświadczam, że pojemniki na poszczególne frakcje odpadów komunalnych zlokalizowane są/będą

:

…...

...

...

4/4

H. ADNOTACJE ORGANU

...

F. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ

Pouczony/a odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego – kto, składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 – oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

Deklaracje przyjmowane są także w Kancelariach Wydziału Zarządzania Kontaktami z Mieszkańcami:

1)Urząd Miasta Łodzi, 90-926 Łódź, ul. Piotrkowska 110 - wejście od al. Schillera Godziny pracy: poniedziałek – piątek od 8.00 do 19.00, sobota od 9.00 do 13.00, 2)Urząd Miasta Łodzi, 90–440 Łódź, ul. Piotrkowska 153, tel.: (42) 638-57-08

Godziny pracy: poniedziałek, środa, czwartek, piątek od 8.00 do 16.00, wtorek od 9.00 do 17.00, 3)Urząd Miasta Łodzi, 91–065 Łódź, ul. Zachodnia 47, tel.: (42) 638-50-04

Godziny pracy: poniedziałek, środa, czwartek, piątek od 8.00 do 16.00, wtorek od 9.00 do 17.00, 4)Urząd Miasta Łodzi, 92–326 Łódź, Al. Piłsudskiego 100, pokój 18, tel.: (42) 638-54-25 Godziny pracy: poniedziałek, środa, czwartek, piątek od 8.00 do 16.00, wtorek od 9.00 do 17.00, 5)Urząd Miasta Łodzi, 93-590 Łódź, Al. Politechniki 32, tel.: (42) 638-58-24

Godziny pracy: poniedziałek, środa, czwartek, piątek od 8.00 do 16.00, wtorek od 9.00 do 17.00, 6)Urząd Miasta Łodzi, 94–030 Łódź, ul. Krzemieniecka 2 B, tel.: (42) 638-52-64

Godziny pracy: poniedziałek, środa, czwartek, piątek od 8.00 do 16.00, wtorek od 9.00 do 17.00, oraz w Kancelarii Urzędu Miasta Łodzi, 90-926 Łódź, ul. Piotrkowska 104,

Godziny pracy: poniedziałek, środa, czwartek, piątek od 8.00 do 16.00, wtorek od 9.00 do 17.00.

8. Podpis powinna/y złożyć osoba/y upoważniona/e do reprezentowania podmiotu przed organami administracji samorządowej.

9. Należy podać dokładną lokalizację m.in. nr działki, nr posesji, w rejonie której pojemniki są zlokalizowane lub inne orientacyjne punkty pozwalające zlokalizować miejsce ustawienia pojemników

——————————————————————————————————————————————————