DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne

(1)

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

1. PESEL

DO-2

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

– nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne

2. Dzień-Miesiąc-Rok

- -

Podstawa prawna:

Składający:

Termin składania:

Miejsce składania:

Ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity: Dz.U. z 2012 r. poz. 391 z późn. zm.)

Właściciel nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach.

Pierwszy termin składania do 31 marca 2013 r. lub w ciągu 14 dni od dnia powstania obowiązku wnoszenia opłaty lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji.

Miejski Zarząd Nieruchomości Komunalnych w Jaworznie.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

3. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację:

Dyrektor Miejskiego Zarządu Nieruchomości Komunalnych w Jaworznie ul. Północna 9b

43-600 Jaworzno

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyn korekty – art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa

4. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)

złożenie deklaracji korekta deklaracji (data zaistnienia zmian - - )

zmiana ilości powstających odpadów komunalnych (data zaistnienia zmian - - )

C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI

5. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat)

Właściciel nieruchomości

Użytkownik wieczysty

Małżonkowie pozostający we wspólności majątkowej

Współwłaściciel

Współużytkownik wieczysty

Podmiot sprawujący zarząd nieruchomości wspólnej

Jednostka organizacyjna i osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu

Inny podmiot

D. DANE IDENTYFIKACYJNE D.1. Osoby fizyczne

6. Nazwisko 7. Pierwsze imię, drugie imię

8. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) - -

-

9. Imię ojca 10. Imię matki

11. Nr telefonu¹ 12. Adres e-mail¹

1Podanie danych dobrowolne, na potrzeby ułatwienia kontaktu

(2)

D.2 Pozostałe podmioty

13. Nazwisko/a i Imię/ona wspólników/Nazwa pełna 14. Nazwa skrócona

15. NIP 16. Klasa PKD

17. Nr telefonu/adres e-mail¹ 18. REGON

19. Osoby upoważnione do reprezentowania/wspólnicy spółki nieposiadającej osobowości prawnej:²

___________________________________________________________________________________________________________________

Sposób reprezentacji³_________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

D.3. DANE NIERUCHOMOŚCI – na której powstają odpady komunalne

20. Ulica 21. Nr domu 22. Nr lokalu

23.Osiedle/Dzielnica⁴ 24. Kod pocztowy 25. Poczta

D.4. ADRES DO KORESPONDENCJI – jeśli jest inny, niż adres nieruchomości z D.3.

26. Kraj 27. Województwo 28. Powiat

29. Gmina 30. Ulica 31. Nr domu 32. Nr lokalu

33. Miejscowość 34. Kod pocztowy 35. Poczta

E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPŁATY

Oświadczam, iż odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób

⁵

:

Selektywny Zmieszany Prowadzę następujący rodzaj działalności⁶:

...

... w ramach której, średnio na dzień:

1) jest zatrudnionych pracowników …...

2) w szkole uczy się uczniów/studentów...

3) w żłobku/przedszkolu przebywa dzieci...

4) lokal handlowy ma powierzchnię …... m²

5) lokal gastronomiczny posiada miejsc konsumpcyjnych …...

6) w szpitalu/internacie/hotelu/pensjonacie itp. znajduję się łóżek...

7) znajduje się ogródków działkowych …...

8) na cmentarzu znajduje się grobów...

9) przebywa interesantów …...

2Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania oraz NIP osoby upoważnionej lub wspólnika. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową.

3Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne.

4Należy wpisać jedno z: Śródmieście, Byczyna, Jeleń, Ciężkowice, Szczakowa, Pieczyska, Stara Huta, Osiedle Stałe, Bory, Jeziorki, Koźmin, Długoszyn, Niedzieliska, Wikoszyn, Osiedle Awaryjne, Dąbrowa Narodowa, os. Podłęże, Gigant.

5 Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych właściwy organ w drodze decyzji określi wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami.

6 Należy dokładnie opisać prowadzoną działalność.

(3)

Pojemniki na odpady (należy podać liczę pojemników poszczególnych wielkości, które będą odbierane w miesiącu )

0,12 m³ 0,24 m³ 1,1 m³ 2,2 m³ 5 m³ 7 m³ worek

Wytworzone przez prowadzenie działalności gospodarczej

36. 37. 38. 39. 40. 41. 42.

Wytworzone na innych nieruchomościach

niezamieszkałych 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49.

Stawka miesięczna od pojemnika⁷

0,12 m³ 0,24 m³ 1,1 m³ 2,2 m³ 5 m³ 7 m³ worek

Wytworzone przez prowadzenie działalności gospodarczej

50. 51. 52. 53. 54. 55. 56.

Wytworzone na innych nieruchomościach niezamieszkałych

57. 58. 59. 60. 61. 62. 63.

Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 0,12 m³ (iloczyn poz. 36 lub 43 oraz poz. 50 lub 57) 64.

zł/pojemnik Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 0,24 m³ (iloczyn poz. 37 lub 44 oraz poz. 51 lub 58) 65.

zł/pojemnik Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 1,1 m³ (iloczyn poz. 38 lub 45 oraz poz.52 lub 59) 66.

zł/pojemnik Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 2,2 m³(iloczyn poz. 39 lub 46 oraz poz.53 lub 60) 67.

zł/pojemnik Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 5 m³(iloczyn poz. 40 lub 47 oraz poz.54 lub 61) 68.

zł/pojemnik Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 7 m³(iloczyn poz. 41 lub 48 oraz poz.55 lub 62) 69.

zł/pojemnik Kwota opłaty za worek na odpady komunalne (iloczyn poz. 42 lub 49 oraz poz.56 lub 63) 70.

zł/pojemnik

F. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Kwota opłaty- w zaokrągleniu do pełnych złotych (suma poz. 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70)⁸⁹

71.

zł/miesiąc

G. LOKALIZACJA POJEMNIKÓW NA ODPADY:

Oświadczam, że pojemniki na poszczególne frakcje odpadów komunalnych w dniu ich odbioru znajdować się będą

¹⁰

:

…...

...

załącznik: szkic orientacyjny lub mapa w skali 1:500 z zaznaczoną lokalizacją

7W przypadku metody nieselektywnego zbierania odpadów komunalnych należy wybrać stawkę podstawową, a przy wyborze selektywnej zbiórki odpadów komunalnych należy wybrać opłatę obniżoną.

8Zgodnie z Art. 63 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Ordynacja podatkowa końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 groszy i więcej podwyższa się do pełnych złotych.

9 Opłatę z poz. 71 należy wpłacać do 22 dnia każdego miesiąca, na rachunek bankowy MZNK w Jaworznie, w tytule podając adres nieruchomości, na której powstają odpady komunalne

10 Należy podać dokładną lokalizację m.in. nr działki, nr posesji, w rejonie której pojemniki są zlokalizowane lub inne orientacyjne punkty pozwalające zlokalizować miejsce ustawienia pojemników.

(4)

H. RACHUNEK BANKOWY, NA KTÓRY BĘDZIE DOKONYWANY ZWROT NADPŁATY

72. Pełna nazwa banku

73. Posiadacz rachunku bankowego

74. Numer rachunku bankowego

Oświadczam, iż dane zawarte w niniejszej deklaracji są zgodne z Regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie miasta Jaworzna, jednocześnie oświadczam, iż zobowiązuję się zgłaszać każdorazową zmianę lokalizacji usytuowania w/w pojemników.

I. OŚWIADCZENIE I PODPIS: OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ/OSOBY

REPREZENTUJĄCEJ ORAZ OSÓB WYMIENIONYCH W ZAŁĄCZNIKU DO-F LUB DO-P

75. Nazwisko i Imię 76. Czytelny podpis/podpisy (z podaniem imienia i nazwiska;pieczątka osoby upoważnionej¹¹

POUCZENIE

W przypadku nie wpłacenia w określonych terminach kwoty opłaty z poz. 71 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r. poz. 1015 z późn.zm.).

Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia powstania na danej nieruchomości pierwszych odpadów. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki.

J. ADNOTACJE ORGANU

Adnotacje co do wykonywanych czynności sprawdzających

Data (Dzień-miesiąc-rok)

Podpis sprawdzającego formularz

K. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH

Ilość załączników DO-F Ilość załączników DO-P

UWAGA

Deklarację uznaje się za złożoną wyłącznie w przypadku, gdy wszystkie rubryki są wypełnione wraz ze stosownymi załącznikami

11Podpis powinna/y złożyć osoba/y upoważniona/e do reprezentowania przed organami administracji publicznej podmiot gospodarki narodowej.

(5)

DO-F

DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELI/WSPÓŁUŻYTKOWNIKÓW WIECZYSTYCH/MAŁŻONKA

nieruchomości zamieszkałe

Kolejny numer składanego załącznika

A. PRZEZNACZENIE

1. Niniejszy formularz stanowi załącznik do Deklaracji DO-1

(zaznaczyć właściwy kwadrat)

Deklaracji DO-2

B. DANE IDENTYFIKACYJNE B.1 osoba fizyczna

2. Nazwisko 3. Pierwsze imię, drugie imię 4. Pesel

-

8. Nr telefonu¹² 9. Adres e-mail¹¹

13.Gmina 14. Ulica 15. Nr domu 16. Nr lokalu

17.Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta

B.2 osoba fizyczna

-

26. Nr telefonu¹¹ 27. Adres e-mail¹¹

12Podanie danych dobrowolne, na potrzeby ułatwienia kontaktu.

(6)

B.3 osoba fizyczna

-

B.4 osoba fizyczna

-

POUCZENIE

W przypadku nie wpłacenia w określonych terminach kwoty opłaty określonej w deklaracji wskazanej w poz. A lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r.

o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r. poz. 1015 z późn. zm.)

Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki.

(7)

DO-P

DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI/WSPÓŁUŻYTKOWNIKÓW WIECZYSTYCH nieruchomości związane z prowadzoną działalnością gospodarczą

Kolejny numer składanego załącznika

A. PRZEZNACZENIE

1. Niniejszy formularz stanowi załącznik do Deklaracji DO-1

(zaznaczyć właściwy kwadrat)

Deklaracji DO-2

B. DANE IDENTYFIKACYJNE B.1

2. Nazwisko/a i Imię/ona wspólników /Nazwa pełna 3. Nazwa skrócona

4. NIP 5. Klasa PKD

6. Nr telefonu/adres e-mail¹³ 7. REGON

8. Osoby upoważnione do reprezentowania/wspólnicy spółki nieposiadającej osobowości prawnej:¹⁴

___________________________________________________________________________________________________________________

Sposób reprezentacji:¹⁵________________________________________________________________________________________________

B.2

13. Nr telefonu¹² 14. REGON

13 Podanie danych dobrowolne, na potrzeby ułatwienia kontaktu.

14Należy wskazać imię i nazwisko, adres zamieszkania oraz NIP osoby upoważnionej lub wspólnika. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub w formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową.

15Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne.

(8)

15. Osoby upoważnione do reprezentowania/ wspólnicy spółki nieposiadającej osobowości prawnej:¹³

___________________________________________________________________________________________________________________

Sposób reprezentacji:¹⁴ ________________________________________________________________________________________________

B.3

20. Nr telefonu¹² 21. REGON

22. Osoby upoważnione do reprezentowania/ wspólnicy spółki nieposiadającej osobowości prawnej:¹³

___________________________________________________________________________________________________________________

Sposób reprezentacji:¹⁴_________________________________________________________________________________________________

POUCZENIE

W przypadku nie wpłacenia w określonych terminach kwoty opłaty określonej w deklaracji wskazanej w poz. A lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r.

o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r. poz. 1015 z późn. zm.)

Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki.