[2021/Nr 5] Bezpieczeństwo farmakoterapii nadciśnienia tętniczego u osób uprawiających nurkowanie rekreacyjne

(1)

Bezpieczeństwo farmakoterapii nadciśnienia tętniczego u osób

uprawiających nurkowanie rekreacyjne

Igor Burdziński

¹

, Łukasz Ledziński

¹

, Grzegorz Grześk

¹

1 Katedra Kardiologii i Farmakologii Klinicznej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Polska

Farmacja Polska, ISSN 0014-8261 (print); ISSN 2544-8552 (on-line)

Safety of hypertension pharmacotherapy in recreational scuba diving patients

Scuba diving is usually called a high-risk sport. This term does not fully reflect the essence of this activity. Depending on goals, scuba diving may be associated with an increased risk, but recreational scuba diving is a safe and restful sport. Hypertension is a common disease in the general population, therefore it occurs quite often among divers. Modern pharmacotherapy of arterial hypertension is based on several assumptions presented in the guidelines of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology. The most important of them is the introduction of drug combinations from the very beginning of therapy because, in view of the complex etiology of arterial hypertension, one cannot expect the high effectiveness of monotherapy. Pharmacotherapy of hypertension in a scuba diver must take into account the physiological aspects resulting from this sport. The most important of them include reflex bradycardia, appearing after immersion of the face, secondary to the stimulation of the reflex arc, the V nerve – the X nerve. In addition, during contact with cold water, peripheral vasospasm, increased pulmonary pressure or the risk of immersion pulmonary edema may occur. Scuba diving involves breathing air, or another gas mixture that, for technological reasons, must have practically zero humidity.

Breathing such a mixture can result in dehydration. The increase in blood pressure in the atria of the heart as a result of the activation of appropriate baroreceptors increases the production and release of natriuretic peptides - in particular the A-type natriuretic peptide. As a result of its action, diuresis is increased, and the vascular endothelium produces endothelial factors with a diastolic effect, such as nitric oxide. Monitoring blood pressure alone should reduce the risk of fluctuations in blood pressure during activity.

Therefore, arterial pressure should be lowered to the threshold values with the possibility of appropriate changes adapting to physical exertion. Arterial hypertension, if effectively treated, is not a contraindication to sports activities, including scuba diving. Planning the therapy, a doctor should always pay attention to the selection of drugs to minimize the risk of side effects, especially those potentially related to the physiology of scuba diving, hence it is obligatory to expand the patient’s anamnesis with sports practiced by the patient. The first-line drugs safe for scuba divers are ACEi, sartans, and calcium channel antagonists, while groups to be avoided are diuretics and beta-adrenolytics.

Keywords: pharmacotherapy, hypertension, side effects, recreational scuba diving.

Adres do korespondencji

Grzegorz Grześk, Katedra Kardiologii i Farmakologii Klinicznej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. J. Biziela, ul. Ujejskiego 75, 85–168 BydgoszczPolska;

e-mail: g.grzesk@cm.umk.pl

Źródła finansowania

Nie wskazano źródeł finansowania.

Konflikt interesów

Nie istnieje konflikt interesów.

Otrzymano: 2021.04.24 Zaakceptowano: 2021.06.10 Opublikowano on-line: 2021.06.14

DOI

10.32383/farmpol/138767

ORCID

Igor Burdziński (ORCID id: 0000-0001-8224-5287) Łukasz Ledziński (ORCID id: 0000-0001-9812-4607) Grzegorz Grześk (ORCID id: 0000-0001-6669-5931)

Copyright

To jest artykuł o otwartym dostępie, na licencji CC BY NC

https://creativecommons.org/licenses/

by-nc/4.0/

(2)

N

urkowanie z wykorzystaniem aparatu odde- chowego jest określane mianem sportu wysokiego ryzyka. Określenie to nie do końca oddaje istotę tej aktywności. W zależności od stawianych celów nurkowanie może być obar- czone podwyższonym ryzykiem, lecz nurkowanie o rekreacyjne stanowi bezpieczny i pozwala- jący na odpoczynek sport. Nadciśnienie tętnicze jest powszechną jednostką chorobową w populacji ogólnej, co za tym idzie dość często pojawia się wśród osób nurkujących. Hipertensja w tym wypadku stwarza problem kwalifikacji pomię- dzy nurkowaniem rekreacyjnym a nurkowaniem o podwyższonym ryzyku [1–3].

Szczególnie istotnym aspektem leczenia tych pacjentów będzie właściwy dobór farmakoterapii. Współczesna farmakoterapia nadciśnienia tętniczego opiera się o kilka założeń, zawartych w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Nad- ciśnienia Tętniczego i Europejskiego Towarzy- stwa Kardiologicznego [4]. Najważniejsze z nich to wprowadzanie skojarzeń lekowych już od początku terapii, a także powszechne stosowanie diurety- ków tiazydowych i tiazydopodobnych. Wobec zło- żonej etiologii nadciśnienia tętniczego nie można spodziewać się wysokiej efektywności monoterapii. Szacuje się, że w przypadku podaży dawek najczęściej stosowanych, redukcja ciśnienia skur- czowego wyniesie od 15–25 mmHg, natomiast ciś- nienia rozkurczowego 5–15 mmHg. Spoglądając na klasyfikację nadciśnienia tętniczego, możliwość skutecznej terapii pojawi się przede wszystkim wśród pacjentów zaklasyfikowanych do 1. stopnia nadciśnienia tętniczego. Wytyczne jasno określają skojarzenia leków, które powinny być zastosowane.

Lekami pierwszego rzutu w przypadku monoterapii są inhibitory enzymu konwertującego angioten- synę (ACEi) lub sartany (AT-RA) albo antagoniści kanałów wapniowych (Ca-A). U osób w podeszłym wieku może to być lek tiazydowy lub tiazydopodobny (rycina 1). W przypadku standardowego postępowania, leczenie będzie inicjowane od skojarzenia dwóch leków. Pierwszym wyborem będą ACEi lub AT-RA w skojarzeniu z Ca-A lub diuretykiem tiazydowym lub tiazydopodobnym. Reko- menduje się stosowanie leku w postaci złożonej.

W przypadku nieosiągnięcia celu terapeutycznego, leczenie powinno być eskalowane poprzez zwięk- szanie dawek lub dołączenie trzeciego leku: jeżeli wyjściowo pacjent otrzymywał ACEi lub AT-RA w skojarzeniu z Ca-A, należy dołączyć diuretyk tiazydowy lub tiazydopodobny, w przypadku gdy drugim lekiem był wymieniony diuretyk, należy dołączyć Ca-A.

Warto pamiętać, że zestaw leków może różnić się ze względu na obecność współwystępujących schorzeń. I tak, jeżeli leczone jest nadciśnienie

Rycina 1. Schemat leczenia nadciśnienia tętniczego. A – ACEi lub sartan, C – antagonista kanału wapniowego, D – diuretyk tiazydowy lub tiazydopodobny, LD – diuretyk petlowy, MRA – antagonista aldosteronu, β^- – antagonista receptora adrenergicznego typu β, α1^- – antagonista receptora adrenergicznego typu α1, α2⁺ – agonista receptora adrenergicznego typu α2, S^- – sympatykolityki, I1- – antagoniści receptorów imidazolinowych, [K+]^- – antagoniści kanału potasowego.

Figure 1. Hypertension treatment regimen. A – ACEi or sartan, C – calcium channel antagonist, D – thiazide or thiazide-like diuretic, LD – loop diuretic, MRA – aldosterone antagonist, β^- – β-adrenergic receptor antagonist, α1^- – α1 adrenergic receptor antagonist, α2⁺ – agonist of α2-adrenergic receptor, S^- – sympatholytics, I1^- – imidazoline receptor antagonists, [K+]^- – potassium channel antagonists.

tętnicze u pacjenta z chorobą wieńcową, w szcze- gólności u pacjenta, który przebył zawał i obserwuje się u niego obniżoną frakcję wyrzutową lewej komory, to lekiem obowiązkowym jest antagonista receptorów adrenergicznych typu β (β-ARA).

U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, w zależ- ności od przebiegu choroby podstawowej, leczenie będzie wymagać wdrożenia terapii diuretykiem pętlowym (LD). Jeżeli zastosowana farmakoterapia nie przyniesie pożądanego efektu w ramach kolejnego „trzeciego kroku”, leczenie może być roz- szerzone o antagonistę receptora dla aldosteronu (MRA), włączenie β-ARA – antagonisty receptora adrenergicznego typu α₁. W kolejnym „czwartym kroku” można rozważać włączenie rzadziej stosowanych leków, np. agonistów receptorów adrenergicznych typu α₂, parasympatykolityków, agonistów receptorów imidazolinowych czy anta- gonistów kanałów potasowych (rycina 1) [5–8].

(3)

Farmakoterapia osób nurkujących musi zapew- niać nie tylko skuteczność hipotensyjną, ale także zmniejszać ryzyko powikłań wiążących się z upra- wianiem tego sportu. Szczególnie istotne są takie elementy, jak:

- optymalna kontrola ciśnienia tętniczego;

- zmniejszenie ryzyka odwodnienia;

- zmniejszenie ryzyka interakcji wynikających z interakcją z peptydami natriuretycznymi - niwelowanie ryzyka bradykardii.

Farmakoterapia nadciśnienia tętniczego u osoby nurkującej musi uwzględniać aspekty fizjologiczne wynikające z tego sportu [9]. Wśród najistotniejszych z nich znajduje się odruchowa bradykardia, pojawiająca się po zanurzeniu twa- rzy, wtórna do pobudzenia łuku odruchowego nerw V – nerw X. Ponadto, podczas kontaktu z zimną wodą może pojawić się skurcz naczyń obwodowych, wzrost ciśnienia płucnego czy ryzyko immersyjnego obrzęku płuc [9–12]. Nur- kowanie z aparatem oddechowym wiąże się oddy- chaniem powietrzem lub inną mieszanką, która ze względów technologicznych musi mieć prak- tycznie zerową wilgotność. Efektem oddychania taką mieszanką może być odwodnienie. Wzrost ciśnienia krwi w przedsionkach serca w wyniku aktywacji odpowiednich baroreceptorów zwięk- sza produkcję i uwalnianie peptydów natriure- tycznych – w szczególności peptydu natriuretycz- nego typu A (ANP). W wyniku jego działania nasila się diureza, a także wywarzanie przez śródbłonki naczyniowe śródbłonkowych czynników o dzia- łaniu rozkurczowym, takich jak tlenek azotu.

Kontrola samego ciśnienia tętniczego powinna zmniejszać ryzyko powstawania jego wahań w trakcie aktywności. Ciśnienie tętnicze powinno być wobec tego obniżone do wartości progowych, z możliwością odpowiednich zmian adaptacyjnych do wysiłku fizycznego [9].

Konieczna jest optymalizacja farmakoterapii hipotensyjnej u osoby nurkującej. Należy uwzględ- nić zarówno skuteczną i trwałą kontrolę ciśnienia tętniczego, jak i aspekty związane z nurkowaniem, co wymaga ponownego spojrzenia na grupy leków stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego.

Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę

Są podstawową grupą leków zarówno dla populacji ogólnej, jak i osób nurkujących. Wdrożona farmakoterapia powinna jednak uwzględniać stosowanie leków o długim czasie utrzymywa- nia się efektu klinicznego, wykluczone powinny być tu ACEi o krótkim czasie działania, jak kap- topryl czy lisinopryl. Często spotykaną praktyką jest zlecanie pacjentowi z nadciśnieniem tętniczym

wspomnianego kaptoprylu do doraźnego stosowania podjęzykowego przy wzroście ciśnienia tęt- niczego. Taki sposób postępowania nie jest dobry w przypadku osób nurkujących. Świadczy on raczej o trudnościach z ustaleniem leczenia bazo- wego, prowadzi do dużej niestabilności w stoso- wanej terapii. Pacjent nurkujący powinien mieć w pierwszej kolejności skorygowane leczenie pod- stawowe (zmiana dawek, dołączenie kolejnego pre- paratu). U osób nurkujących, z powodu wzrostu stężenia bradykininy jako podstawowego mecha- nizmu działania podczas oddychania suchym powietrzem, może pojawiać się szczególnie uciąż- liwy kaszel. Podobnie jak w populacji ogólnej także w tym przypadku można rozważyć zmianę ACEi na AT-RA. Warto także pamiętać o możliwości zasto- sowania ACEi posiadających dodatkowe właści- wości. Przykładem może być zofenopryl, długo- działający ACEi posiadający grupę sulfhydrylową, co prowadzi do zwiększenia aktywacji śródbłon- ków, wzmożenia produkcji tlenku azotu i rozsze- rzenia działania wazodylatacyjnego [4]. Zasadni- czo grupa ta należy do najbezpieczniejszych grup leków dla osób nurkujących [9].

Antagoniści receptora dla angiotensyny II typu 1

Stanowią również jedną z podstawowych grup leków hipotensyjnych. Leki są skuteczne i bezpieczne także u osób nurkujących. Warto pamię- tać o lekach wyróżniających się spośród pozosta- łych sartanów. Telmisartan jest lekiem o długim czasie działania, co zawdzięcza częściowo nie- odwracalnemu działaniu na receptor. Walsartan charakteryzuje się największym ilorazem selek- tywności podczas blokowania receptorów typu 1 względem receptorów typu 2. Dla walsartanu współczynnik ten wynosi około 30 tysięcy, podczas gdy średnia wartość dla rodziny sartanów to około 10–11 tysięcy. Lekiem, którego raczej należy unikać jest losartan, charakteryzujący się niskim ilorazem selektywności wynoszącym około tysiąca oraz stosunkowo krótkim czasem działa- nia, co wymusza stosowanie dwukrotne w ciągu doby, a i tak nie zapewnia stabilnego blokowania receptora. Spośród pozostałych sartanów nie można zapominać o kandesartanie i irbesarta- nie, także znakomicie sprawdzających się podczas leczenia nadciśnienia tętniczego u osób nurkują- cych. Warto zaznaczyć, że bezwzględnym prze- ciwwskazaniem do stosowania ACEi, jak i AT-RA jest ciąża lub jej planowanie [4]. Zarówno AT-RA jak i ACEi mogą być bezpiecznie stosowane u nur- kujących zarówno w monoterapii, jak i w skojarzeniu z kolejnym lekiem; powinny być też lekiem pierwszego rzutu dla tej grupy osób [9].

(4)

Antagoniści kanałów wapniowych

Grupa leków przeciwnadciśnieniowych bez- piecznych i szeroko zalecanych. Blokery kanałów wapniowych powinien cechować długi czas dzia- łania, stąd też najlepiej sprawdzają się tu dihydro- pirydyny II generacji, takie jak: amlodypina, lacy- dypina, lerkanidypina, felodypina i inne. Leki te są często spotykanym składnikiem preparatów zło- żonych zawierających ACEi lub AT-RA. Leki z tej grupy charakteryzuje dość wolny i łagodny począ- tek działania oraz stabilna odpowiedź utrzymująca się przez wiele godzin [4]. Inhibitory kanałów wapniowych są względnie bezpieczne. Mogą być stosowane u kobiet planujących ciążę [5]. Podczas stosowania antagonistów kanałów wapniowych u osób nurkujących może wystąpić hipotonia, szczególnie podczas wychodzenia z wody po nurkowaniu [9].

Diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne

To kolejna z grup leków należących do podstawowych w leczenia nadciśnienia tętniczego.

W szczególności leki te powszechnie są stosowane u osób w podeszłym wieku, z niewydolnością serca. Aktualnie są chyba najczęściej stosowanym drugim, obok ACEi lub sartanu, składnikiem leków wieloskładnikowych. Zasadniczo warto unikać diuretyków tiazydowych, w szczególności hydro- chlorotiazydu (HCTZ), u młodych mężczyzn, a to będzie najczęstsza populacja osób nurkujących.

Ponadto, problem odwodnienia w trakcie nurkowania jest elementem, o którym trzeba pamiętać planując nurkowania u osoby leczonej HCTZ. Nieco lepszą opcją, gdy jest to niezbędnie konieczne, jest uzupełnienie leczenia o stosowanie indapamidu.

Lek był projektowany jako wazodylatator o dzia- łaniu obwodowym, stąd jego profil aktywności i bezpieczeństwa przypomina trochę ten, który obserwuje się podczas stosowania antagonistów wapnia z grupy dihydropirydyn. U osób nurkują- cych szczególnie istotne jest, aby diuretyk stosować tylko w przypadku oporności na podstawową tera- pię hipotensyjną, czyli nie wcześniej niż jako trzeci leki hipotensyjny [4].

Antagoniści receptora adrenergicznego typu β

Nie stanowią podstawowej terapii hipotensyjnej. Mogą być rozważane u kobiet w ciąży, w przypadku zaburzeń rytmu, a powinny być stosowane u pacjentów z chorobą wieńcową i upośledzoną funkcją skurczową lewej komory. W takiej sytu- acji najistotniejszymi będą te leki, które cechują się długim czasem działania, selektywnością wobec receptora typu β₁, a ponadto nie posiadają

wewnętrznej aktywności sympatykomimetycznej.

Takimi lekami są bisoprolol, nebiwolol, betakso- lol, a także metoprolol, ale wyłącznie w postaciach o zmodyfikowanym uwalnianiu. Podczas leczenia nadciśnienia tętniczego warto zwrócić uwagę na dodatkowe właściwości prowadzące do wazody- latacji. Taki efekt można obserwować podczas stosowania karwedilolu, który blokuje receptory typu α₁, a także nebiwololu, aktywującego produkcję tlenku azotu w śródbłonku naczyniowym. Karwe- dilol jest lekiem stosunkowo krótko działającym, a ponadto podczas jego stosowania nie obserwuje się tak stabilnego działania jak w przypadku nebiwololu. Z powyższych względów, o ile pojawi się konieczność stosowania β-ARA, stosunkowo dobre efekty można osiągnąć stosując preparaty zawiera- jące nebiwolol. U osób nurkujących konieczne jest zwrócenie uwagi na potencjalne incydenty bradykardii. Można rozważyć zmianę pory podawa- nia leku w zależności od aktywności nurkowej, lecz ryzyko występowania działań niepożądanych będzie cały czas istotne [4, 9]

Podsumowanie

Nadciśnienie tętnicze, o ile jest skutecznie leczone nie stanowi przeciwwskazania do podej- mowania aktywności sportowej, w tym nurkowania. Planując terapię należy zawsze zwrócić uwagę na dobór leków tak, aby minimalizować ryzyko występowania działań niepożądanych, szcze- gólnie mających potencjalny związek z fizjologią nurkowania, stąd obowiązkowe jest rozszerze- nie wywiadu o uprawiane przez pacjenta sporty.

Lekami pierwszego rzuty bezpiecznymi dla osób nurkujących są ACEi, sartany i antagoniści kanałów wapniowych, natomiast grupami, których należy unikać są diuretyki i beta-adrenolityki.

Piśmiennictwo

1. Ranapurwala SI, Kucera KL, Denoble PJ. The healthy diver: A cross- -sectional survey to evaluate the health status of recreational scuba diver members of Divers Alert Network (DAN). PLoS One 2018; 13(3): e0194380. doi: 10.1371/journal.pone.0194380. PMID:

29566018; PMCID: PMC5864008.

2. Lippmann J, McD Taylor D, Stevenson C, Mitchell S. The demo- graphics and diving behaviour of DAN Asia-Pacific members with and without pre-existing medical conditions. Diving Hyperb Med.

2016; 46(4): 200–206. PMID: 27966201.

3. Lippmann J, McD Taylor D, Stevenson C, Williams J, Mitchell SJ.

Diving with pre-existing medical conditions. Diving Hyperb Med.

2017; 47(3): 180–190. doi: 10.28920/dhm47.3.180-190. PMID:

28868599; PMCID: PMC6159622.

4. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Bur- nier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeld- sen SE, Kreutz R, Laurent S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitzka F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboy- ans V, Desormais I; Authors/Task Force Members:. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the Euro- pean Society of Cardiology and the European Society of Hyperten- sion: The Task Force for the management of arterial hypertension

(5)

of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018; 36(10): 1953–2041. doi: 10.1097/

HJH.0000000000001940. Erratum in: J Hypertens. 2019 Jan; 37(1):

226. PMID: 30234752.

5. Grześk G, Karasek D, Kusiak M. Thrombocytopenia During Pro- stacyclin Analogue Therapies of Pulmonary Arterial Hyper- tension-Possible Pathomechanisms and Implications. J Car- diovasc Pharmacol. 2020; 75(5): 421–425. doi: 10.1097/

FJC.0000000000000806. PMID: 32379109.

6. Grześk G, Wołowiec Ł, Walukiewicz M, Rogowicz D, Gilewski W, Banach J. The importance and safety of calcium antagonists in the treatment of hypertension in pregnant women. Pregnancy Hyper- tens. 2019; 16(4): 85–88. doi: 10.1016/j.preghy.2019.03.001. Epub 2019 Mar 6. PMID: 31056164.

7. Grabowska-Gaweł A, Porzych K, Grześk G. Ocena przydatno- ści urapidilu w leczeniu śródoperacyjnego wzrostu ciśnie- nia tetniczego krwi u chorych operowanych w znieczule- niu ogólnym [Usefulness of urapidil during intraoperative rise of arterial blood pressure in patients operated under gene- ral anesthesia]. Przegl Lek. 2005; 62(3): 148–51. Polish.

PMID: 16171143.

8. Grześk E, Malinowski B, Wiciński M, Szadujkis-Szadurska K, Sin- jab TA, Manysiak S, Tejza B, Słupski M, Odrowąż-Sypniewska G,

Grześk G. Cyclosporine-A, but not tacrolimus significantly incre- ases reactivity of vascular smooth muscle cells. Pharmacol Rep.

2016; 68(1): 201–205. doi: 10.1016/j.pharep.2015.08.012. Epub 2015 Sep 5. PMID: 26721374.

9. Westerweel PE, Rienks R, Sakr A, Taher A. Diving with hyperten- sion and antihypertensive drugs. Diving Hyperb Med. 2020; 50(1):

49–53. doi: 10.28920/dhm50.1.49-53. PMID: 32187618; PMCID:

PMC7276276.

10. Gempp E, Demaistre S, Louge P. Hypertension is predictive of recurrent immersion pulmonary edema in scuba divers. Int J Car- diol. 2014; 15; 172(2): 528-9. doi: 10.1016/j.ijcard.2014.01.021.

Epub 2014 Jan 22. PMID: 24485632.

11. Wilmshurst PT, Nuri M, Crowther A, Webb-Peploe MM. Cold-indu- ced pulmonary oedema in scuba divers and swimmers and subse- quent development of hypertension. Lancet 1989; 1(8629): 62–65.

doi: 10.1016/s0140-6736(89)91426-8. PMID: 2562880.

12. Marabotti C, Scalzini A, Chiesa F. Increase of pulmonary arterial pressure in subjects with venous gas emboli after uncompli- cated recreational SCUBA diving. Respir Med. 2013; 107(4): 596–

600. doi: 10.1016/j.rmed.2013.01.002. Epub 2013 Jan 30. PMID:

23375948.