Gambling disorders – prevalence, offered treatment and its availability and predictors of treatment seeking. Review of the literature

(1)

Other uses, including reproduction and distribution, or selling or licensing copies, or posting to personal, institutional or third party

websites are prohibited.

In most cases authors are permitted to post their version of the article (e.g. in Word or Tex form) to their personal website or institutional repository. Authors requiring further information

regarding Elsevier’s archiving and manuscript policies are encouraged to visit:

http://www.elsevier.com/authorsrights

(2)

HOSTED BY

Artykuł przeglądowy/Review article

Zaburzenia hazardowe – rozpowszechnienie, oferta

terapeutyczna, dost ępność leczenia i predyktory podj ęcia leczenia. Przegl ąd literatury

Gambling disorders – prevalence, offered treatment and its availability and predictors of treatment seeking. Review of the literature

Łukasz Wieczorek *, Katarzyna D ąbrowska

InstytutPsychiatriiiNeurologii,ZakładBadańnadAlkoholizmemiToksykomaniami,Warszawa,Polska

INFORMACJE O ARTYKULE Historiaartykułu:

Otrzymano:03.11.2014 Zaakceptowano:09.01.2015 Dostępneonline:02.04.2015

Keywords:

Gambling Treatment Availability Motivators Barriers

AB ST RACT

Introduction: Theaimofthereviewistopresentthecomplexityofissuesrelated to treatment of gambling disorders, including definition of gambling and diagnosticcriteria, thecoexistence of gambling disordersand other disorders, epidemiologyofthephenomenon,theprevalenceofhelpseeking,thetherapeutic offerforgamblersanditseffectiveness, motivationsandbarrierstotreatment.

Material and method: The review of the literature was conducted using the MEDLINE database and Google Scholar. Two general search terms:

‘‘gambling’’ and ‘‘treatment’’ were used, and exploration was limited to 2000–2014.Atotal numberof96publicationswereincludedinthereview.

Results: The legalisation of gambling contributed to a growth in the social acceptanceforthistypeofbehaviour.Gamblingdisordersareoftenassociated with mental disorders (mood, neurotic and personality disorders), and psychoactivesubstancedependence.Thevastmajorityofgamblersdonotseek treatmentandaboutonethirdofthemrecoverwithoutprofessionalhelp.Among those who decided on treatment, participation in the Gamblers Anonymous meetings is the most preferred form. Cognitive behavioural therapy, brief interventions and controlled gambling are effective forms of treatment as confirmedbyevaluationstudies.Gamblersdecidetotaketreatmentmainlyfor economicreasonsorbecauseofconcernsabouttheirmentalandphysicalhealth.

Barriersto treatment areprimarily gamblers' beliefs that they can solve their

PeerreviewunderresponsibilityofInstituteofPsychiatryandNeurology.

* Adresdokorespondencji:ZakładBadańnadAlkoholizmemiToksykomaniami,InstytutPsychiatriiiNeurologii,ul.Sobieskiego9, 02-957Warszawa,Polska.Tel.:+48224582779.

Adresemail:lwieczorek@ipin.edu.pl(Ł.Wieczorek).

Doste˛pneonlinewww.sciencedirect.com

ScienceDirect

j ou rna lhom e pa ge :ww w. e l s e v i e r. c om/ l o ca t e / a l kon a

http://dx.doi.org/10.1016/j.alkona.2015.03.004

(3)

Wprowadzenie

Celemprzeglądujestzaprezentowaniekompleksu zagadnień dotyczących leczenia zaburzeń hazardowych, w tym: definicji hazardu i narzędzi diagnostycznych, współwystępowania zaburzeń hazardo- wychzinnymizaburzeniami,epidemiologiizjawiska, rozpowszechnienia poszukiwania pomocy, oferty terapeutycznej dla osób z zaburzeniami hazardowymi i jejskuteczności,motywów podjęcia leczenia oraz barierw dostępiedoleczenia.

Wpublikacjachdotyczącychhazardudojegoopisu używa się różnych terminów: hazard problemowy (problem gambling), kompulsywny/przymusowy

(compulsive gambling) i patologiczny (pathological gambling). Klasyfikacja DSM-5 wprowadziła nowy termin– zaburzeniahazardowe(gamblingdisorders), którycorazczęściejjestużywany.Hazardproblemowy odpatologicznegoodróżniazaawansowaniechoroby;

osobyuprawiającehazardproblemowosąnaogółwe wcześniejszej fazie zaburzenia, ich zachowanie nie spełnianiezbędnychkryteriów diagnostycznychwła- ściwychdlarozpoznaniapatologicznegohazardu[1,2].

WedługPotenzyi wsp.,,hazard możnadefiniować jakozachowanie ryzykowne polegające na przekazy- waniu wartościowych przedmiotów w nadziei na zdobycie/uzyskanie przedmiotów większej wartości’’

[3: 721]. ,,Jest on złożoną i dynamiczną interakcją problemsthemselves, shame, fear ofstigma, lack of information on what the treatmentisanddoubtsaboutitseffectiveness andquality.

Słowakluczowe:

hazard leczenie dostępność motywy bariery

STRE SZ CZEN IE

Wprowadzenie: Celem przeglądu jest zaprezentowanie kompleksu zagadnień dotyczącychleczeniazaburzeńhazardowych,wtym:definicjihazarduinarzędzi diagnostycznych, współwystępowania zaburzeń hazardowych z innymi zaburzeniami, epidemiologii zjawiska, rozpowszechnienia poszukiwania pomocy, ofertyterapeutycznejdlaosóbzzaburzeniamihazardowymi ijejskuteczności, motywówpodjęcialeczeniaorazbarierwdostępiedo leczenia.

Materiał i metoda: Do przeglądu literatury wykorzystano bazę artykułów MEDLINEorazGoogleScholar.Wwyszukiwaniuużytodwóchogólnychsłów kluczowych:GamblingiTreatment;zakreswyszukiwaniaartykułówograniczono dolat 2000–2014.Doprzegląduostatecznie zakwalifikowano96publikacji.

Wyniki: Legalizacjahazarduprzyczyniłasiędowzrostuspołecznejakceptacjidla tegotypuzachowań.Zaburzeniahazardoweczęstowspółwystępujązzaburzeniami psychicznymi (zaburzeniami nastroju, nerwicowymi i osobowości) oraz z uzależnieniem od substancji psychoaktywnych. Zdecydowana większość osób z tymi zaburzeniami nie poszukuje leczenia, około jedna trzecia zdrowieje bez profesjonalnej pomocy. Wśród osób, które podejmują leczenie najbardziej rozpowszechnionąformąjestuczestnictwo wspotkaniachAnonimowychHazar- dzistów.Skutecznąformąleczenia,mającąoparciewbadaniachnaukowych,jest leczenie farmakologiczne, terapia poznawczo-behawioralna, krótkie interwencje igraniekontrolowane.Osobyzzaburzeniamihazardowymi,jeślidecydująsięna podjęcie leczenia, robią to głównie z powodów ekonomicznych lub z powodu zaniepokojeniaswoimzdrowiempsychicznymifizycznym.Barieramiwdostępiedo leczenia są przede wszystkim przekonania osoby z zaburzeniami hazardowymi o możliwości rozwiązania problemu we własnym zakresie, wstyd, obawa przed stygmatyzacją,brakinformacjinaczympolegaleczenie,wątpliwościdotyczącejego skutecznościijakości.

(4)

czynników środowiskowych, psychofizjologicznych, rozwojowych,poznawczychibehawioralnych’’[4:318].

Patologicznyhazarddefiniujesięjakopostępujące i przewlekłe zaburzenie, nad którym trudno zapa- nować (trudno oprzeć się impulsowi), wywołujące szkodyosobiste,rodzinneizawodowe[1,5,6].Można zidentyfikować różne ujęcia teoretyczne patologicznego hazardu. Rozpatruje się go w perspektywie psychodynamicznej,modelumedycznego(biologicz- nego),teoriipsychologicznych(np.teoriispołecznego uczeniasię,behawioralnych,poznawczych,poznawczo-behawioralnych). Można też widzieć szereg podobieństwmiędzypatologicznymhazardemauza- leżnieniem odsubstancji psychoaktywnych [4].

Wyższe wskaźniki rozpoznań patologicznego hazardu występują wśród osób o niskim statusie społeczno-ekonomicznym,zniskimidochodami,bez- robotnychiczęstotracącychpracę,słabowykształco- nych,porozwodzie,zprzeszłościąkryminalną.Osoby uprawiające patologiczniehazard częściej mają pro- blemypsychiczne,aichogólnystanzdrowiajestzły.

Brakjednoznacznychwynikówbadań,którepotwier- dzałyby, że to więcej mężczyzn niż kobiet uprawia hazardwsposóbpatologiczny[1,3].

Pod koniec XX wieku Amerykanie przeznaczali na gry hazardowe równowartość 6% produktu krajowegobrutto[6].NapoczątkuXXIwiekukoszty problemowego i patologicznego hazardu w USA szacowanona 5miliardówdolarówrocznie, zczego jedną trzecią stanowiły koszty ponoszone przez wymiarsprawiedliwości. Kosztyindywidualne(indi- viduallifetimecosts) szacowanedla osóbuprawiają- cychpatologiczniehazardwynosiły10550dolarów, z koleidla osóbuprawiającychhazard problemowo byłyo połowę niższei wynosiły5130dolarów [7].

Wliteraturze rozróżniasię różneformy hazardu:

grywkasynie(np.ruletka,BlackJack),zakłady(np.

wyścigikonne,wyścigipsów,totalizatorysportowe), granie na automatach i branie udziału w loteriach [3]. Wraz z ekspansją Internetu coraz większą popularnością cieszą się gry hazardowe on-line, przedewszystkimwzwiązkuzanonimowością,łatwą dostępnością,dynamikągrania.GraniewInternecie pozwalanapozostaniewewłasnymdomu,zapewnia wygodę i prywatność [1].

Diagnoza patologicznego hazarduwedługDSM-IV, DSM-5 i ICD-10

Patologiczny hazard, jako zaburzenie psychiczne, znalazłsięw1980rokuwtrzeciejedycjiamerykańskiej

Klasyfikacji Zaburzeń Psychicznych(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; DSM-III) AmerykańskiegoTowarzystwaPsychiatrycznegopod nazwą ,,impulsywne zaburzenia kontroli nigdzie indziej niesklasyfikowane’’ (disorders of impulse controlnotelsewhereclassified).Taksamo określano gowczwartejedycji.Objawybyłypodobnedotych, któresącharakterystycznedlauzależnieńodsubstan- cjipsychoaktywnych[6,8–11].

DSM-IVopisuje objawypatologicznego hazardu jako:

1.zaabsorbowanie hazardem (przeżywanie daw- nych i myślenie o przyszłych doświadczeniach zgrami,planowaniesposobuzdobyciapieniędzy nahazard),

2.zwiększanie ilości czasu i pieniędzy przeznaczo- nych na hazard w celu osiągnięcia pożądanego poziomusatysfakcji,

3.podejmowanie wysiłków w celu zaprzestania uprawianiahazardu,

4.odczuwanie niepokoju lub irytacji przy próbach ograniczenialubprzerwania gry,

5.traktowanie gry jako sposobu ucieczki od problemówlubuśmierzenianegatywnychemocji (winy,lęku, depresji),

6.próby odzyskiwania straconych pieniędzy (odgrywaniesię),

7.okłamywanie innych co do rozmiarów swojej aktywnościhazardowej,

8.podejmowanie nielegalnych działań w celuzdo- byciapieniędzy nahazard,

9.narażaniena utratę zpowodu hazarduważnych związków interpersonalnych, pracy, możliwości edukacyjnych,

10.szukanieuinnych pomocy,byzdobyćpieniądze na poprawę złej sytuacji materialnej spowodo- wanejuprawianiem hazardu [3, 6].

Diagnozowanymusiałspełnićprzynajmniej5kryte- riów,abymożnabyłorozpoznaćpatologicznyhazard.

DSM-5winnysposóbujmujepatologicznyhazard, zmieniającnazwęjednostkichorobowejnazaburzenia hazardowe. Klasyfikuje go w rozdziale dotyczącym używania substancji i uzależnień behawioralnych.

W porównaniu z DSM-IV klasyfikacja DSM-5 ograniczyła liczbę kryteriów diagnostycznych do 9, usuwając kryteriumodnoszącesiędopodejmowania nielegalnych działań w celu zdobycia pieniędzy na hazard.Pozostałych kryteriówpraktycznie niezmie- niono. Dla postawienia diagnozy konieczne jest wystąpienieminimum4rodzajówzachowańwciągu poprzedzających12miesięcy[2,12,13].

(5)

MiędzynarodowaStatystycznaKlasyfikacjaCho- róbiProblemówZdrowotnychICD-10(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) klasyfikuje patologiczny hazard jakozaburzenienawykówikontroliimpulsówwśród takich zaburzeń, jak kleptomania, piromania oraz wśródinnych niespecyficznychzaburzeńi nawyków [14].ICD-10definiujegojako,,częste,powtarzające się epizody uprawiania hazardu, które dominują w życiu człowieka, prowadzą do naruszania norm oraz zobowiązań społecznych, zawodowych, mate- rialnych i rodzinnych. Dotknięci tym zaburzeniem ryzykują utratę pracy,zaciągają pokaźne długioraz kłamią i łamią prawo dla uzyskania pieniędzy lub uniknięcia spłacania długów. Opisują intensywny popęd do gry, nad którym trudno im zapanować, połączonyzpochłonięciemprzezmyśliiwyobrażenia dotycząceczynnościhazardowychorazokoliczności, które im towarzyszą’’ [15]. Wystąpienie dwóch lub więcej kryteriów w ciągu roku jest objawem patologicznego hazardu [16].

Testyprzesiewowe (screeningtests)

Testy przesiewowe pozwalają na identyfikację osób zagrożonych pogłębieniem problemu i pato- logicznymhazardem.Mogąbyćprowadzonegłównie przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i specjalistów psychiatrów. Badaniapokazują,że są one skuteczną metodą identyfikacji i ograniczenia rozpowszechnienia problemu[3].

Jestwieletestówskriningowychoróżnymstopniu złożoności. Najbardziej znanym testem przesiewo- wymdiagnozującympatologicznyhazardjestzapro- jektowanywlatachosiemdziesiątychTheSouthOaks GamblingScreen(SOGS).Zostałstworzonynabazie kryteriów klasyfikacji DSM-III i DSM-III-R, zawiera 20 pytań odnoszących się do zachowań hazardowych, takich jak chęć odgrywania się po przegranej, problemy z kontrolą grania i pieniędzy, poczucie winy związane z graniem [17, 18]. Test SOGS ma silną swoistość (specificity – zdolność do wykluczenia choroby) i wrażliwość (sensitivity – zdolność do rozpoznania choroby). W badaniach prowadzonychzjegowykorzystaniemlepszewyniki diagnostyczne uzyskiwano wśród pacjentów leczo- nych ambulatoryjnie niż stacjonarnie[19].

The Diagnostic Interview for Gambling Severity (DIGS)ukazałsiępodkonieclatdziewięćdziesiątych.

Składa się z 20 pytań zamkniętych opracowanych na podstawie kryteriów diagnostycznych DSM-IV.

Pytaniasąwielokrotnego wyboru, dokażdegokryterium zDSM-IVodnosząsiędwapytaniaztestu.Równieżten testwykazujesilnąswoistośćiwrażliwość[19].

Prostym testem przesiewowym jest Lie/Bet Questionnaire. Składa się jedynie z dwóch pytań, którezostałyzaprojektowanenapodstawie10kryte- riówdiagnostycznychpatologicznegohazarduwkla- syfikacjiDSM-IV:

1.Czy kiedykolwiekodczuwałeśpotrzebęwygrywa- nia corazwiększychkwot?

2.Czy kiedykolwiekmusiałeśoszukiwaćbliskich co do tego,jak dużoprzegrałeś?

W badaniach swoistość testu była na poziomie ponad80%, natomiastwrażliwość– 100%[3].

EarlyInterventionGamblingHealth Test(EIGHT) składa się z ośmiu pytań dotyczących:samopoczucia (niepokoju,przygnębienia,poczuciawiny) wzwiązku zgraniem(pytania1–3),ukrywaniaczasuspędzanego nagraniu,ilościprzegranychpieniędzyichęciodegra- nia się (pytania 4–6), krytycznych komentarzy oto- czeniaosób zzaburzeniami hazardowymi w związku z graniem (pytanie 7) oraz podejmowania prób wygraniapieniędzy,abyspłacićdługi(pytanie8).Test EIGHTzostał specjalniezaprojektowanydla pacjen- tów placówek podstawowejopieki zdrowotnej. Zdol- ność do wykluczenia patologicznego hazardu testem EIGHTzostałapotwierdzonanapoziomieponad90%, natomiast zdolność do diagnozy na poziomie ponad 70%[3].

Współwystępowanie zaburzeń dotyczących hazardu zinnymi zaburzeniami

Patologiczny hazard współwystępuje z innymi zaburzeniami – nadużywaniem substancji psychoaktywnych izaburzeniami psychicznymi[1, 5,20].

Patologiczny hazard jest bardziej rozpowszech- nionyw populacjiosób uzależnionych odsubstancji psychoaktywnych niż w populacji generalnej [21].

Badania prowadzone w USA i Kanadzie pokazują silną zależność między używaniem alkoholu a wy- stępowaniemzaburzeńzwiązanychzhazardem,szcze- gólnie wśród osób reprezentujących wyższy status socjoekonomiczny [3]. Rozpowszechnienie patologicznego hazardu jest od dwóch do dziesięciu razy wyższewśródosóbużywającychproblemowonarko- tyków lub alkoholu w porównaniu do populacji generalnej[1, 3, 9]. Szacuje się, że ponad 70% osób uprawiającychpatologiczniehazardwStanachZjed- noczonych ma problemy z używaniem alkoholu, prawie 40% używa szkodliwie narkotyków, a około

(6)

50% – tytoniu [20]. Wśród osób uprawiających patologiczniehazardleczonychstacjonarnie47%jest uzależnionych od alkoholu lub innych substancji, awśródAnonimowychHazardzistówtenodsetekjest niecowyższyiwynosi52%[6].

Badanie diagnozujące rozpowszechnienie problemu hazardu wśród osób korzystających z leczenia stacjonarnegowzwiązkuzuzależnieniemodsubstan- cji psychoaktywnych pokazało, że 20,2% badanych w trakcie swojego życia doświadczyło zaburzeń związanychzuprawianiemhazardu.Spośródzakwa- lifikowanych napodstawiebadańprzesiewowychdo grupyzzaburzeniamihazardowymijedynie16%osób (15,9%)poszukiwałopomocywzwiązkuzproblemem hazardu.Zosóbleczonychzpowoduuzależnieniaod substancji psychoaktywnych tylko 14,3% podczas leczenia uzyskało pomoc w związku z problemami dotyczącymihazardu[22].Shafferiwsp.[23]dokonali metaanalizy badań poświęconych oszacowaniom rozpowszechnienia patologicznego hazardu wśród pacjentówuzależnionychodsubstancjipsychoaktyw- nych. Rozpowszechnienie występowania patologicznego hazardu w ciągu całego życia w tej populacji oszacowano na 14%. W populacji klientów korzy- stających z substytucyjnego leczenia metadonowego odsetkitewahałysięod7%[24]do18%[25].

Współwystępowanieproblemowegoipatologicznego hazardu oraz zaburzeń psychicznych jest równie powszechne, jak w przypadku używania substancji psychoaktywnych.Najczęściejz problemowymipato- logicznymhazardem współwystępują depresja, schizo- frenia,fobie,zaburzenianerwicowe,zaburzeniaosobo- wości [3]. Wyniki badań prowadzonych w USA pokazują, że prawie 50% osóbuprawiających patologicznie hazard ma zaburzenia nastroju (w tym zaburzenia depresyjne występują u prawie 30% graczy), ponad40%cierpinazaburzenianerwicowe,aokoło30%

mazaburzeniaosobowości[17,20].

Wśród osób uprawiających patologicznie hazard odnotowuje się również podwyższone wskaźniki samobójstw[5,26].Szacujesię,żewtejgrupiepróbę samobójczą podjęło od17 do24% osób[6].

Materiał i metoda

Przegląduliteraturydokonanonaprzełomiesierpnia i września 2014 roku, wykorzystując bazę artykułów MEDLINE oraz ogólnie dostępną wyszukiwarkę Google Scholar. Do wyszukiwania użyto dwóch ogólnychsłówkluczowych: GamblingiTreatment, co pozwoliłonauzyskanie szerokiegozakresupublikacji

odnoszących się do wielu obszarów badawczych.

Ograniczono zakres wyszukiwania artykułów do lat 2000–2014,takabyanaliziepodlegałytylkonajnowsze doniesienianaukowe.

W wyszukiwarce Google Scholar uzyskano 988 rekordów zawierających poszukiwane słowa kluczowe,zkoleiwbazieMEDLINEzidentyfikowano 1000 pozycji. Po analizie abstraktów do przeglądu zakwalifikowano 72 artykuły (34 z MEDLNE, 38 z Google Scholar) odpowiadające obszarom bada- wczym,to jest dotyczące oferty leczenia, dostępności do leczenia – barier i ułatwień, rozpowszechnienia hazardu,skutecznościterapii.Pozapoznaniusięzpełną wersją odrzucono 25 artykułów (13 znalezionych wMEDLINEi 12– wGoogleScholar). Ostatecznie doprzegląduzakwalifikowano47publikacjiznalezio- nychwdwóchwyszukiwarkach(21zMEDLINEi26z GoogleScholar),którepozwoliłynadokonanieanalizy izrealizowanieceluprzeglądu,tojestzaprezentowania kompleksuzagadnień dotyczących leczenia zaburzeń związanychzhazardem.

Dlauzupełnieniaprzegląduwwybranychartyku- łachdokładnie przeanalizowanopiśmiennictwo i na tejpodstawiewytypowanokolejne52 artykuły(20z GoogleScholari 32 zMEDLINE).

Pięć artykułów zakwalifikowanych do przeglądu powtórzyło się, dodatkowo dołączono jedną publi- kację książkową (ICD-10) i stronę internetową WHO.Wsumie uzyskano 96publikacji.

Większośćartykułówdotyczyłabadańprzeprowa- dzonychwUSAiKanadzieorazwAustralii.Niewiele artykułów opisywało zagadnienia związane z zaburzeniami dotyczącymi hazardu w krajach europej- skich.Wprzeszukiwanychbazachniebyłoartykułów diagnozujących problem hazardu w Polsce. Dodat- koweposzukiwaniawPolskiejBibliografiiLekarskiej z wykorzystaniem słowa kluczowego ,,hazard’’ nie dałożadnychwyników.

Wyniki

Rozpowszechnieniehazardu iproblemów z nim związanych –epidemiologia

Szeroko zakrojona legalizacja hazardu w USA, któramiałamiejscewostatnichdekadach,sprawiła, że uprawianie hazardu cieszy się większą społeczną akceptacją.Nowe pokolenia dorastają wotoczeniu, w którym różne formy hazardu są na porządku dziennym: poczynając od loterii po hazard upra- wianywInternecie.Losynaloterieczy tzw.zdrapki

(7)

oferowanesąnastacjachbenzynowychlubwmałych lokalnych sklepikach[27]

Według różnych badań, głównie amerykańskich, od70 do90%dorosłejpopulacjimiałodoczynienia z hazardem w trakcie całegożycia [1, 28]. Podobne odsetkiwystępująwprzypadku młodzieży [1,29].

Badaniaprowadzonenaświecie,przyużyciunieco odmiennychinstrumentówprzesiewowych,wskazują narozpowszechnienieproblemowegohazarduwprze- dziale od 0,3% w Szwecji do 5,3% w Hong Kongu [30]. W Ameryce Północnej rozpowszechnienie hazardu problemowegojest bardzopodobnei waha sięod0,3do3,5%[30,31].

Dwa badania populacyjne przeprowadzone w Holandii (2005 i 2011 r.) wykazały relatywnie niskie rozpowszechnienie problemowego hazardu, szacowane dla 2011 roku. W 2005 r. odsetek osób uprawiających hazard problemowo kształtował się na poziomie 0,22% i 0,15% w 2011 roku. Nieco wyższeodsetkizanotowano,jeślichodzioryzykowne uprawianie hazardu: 0,42% – 2005 r. i 0,68% – 2011.Odsetkiosóbuprawiającychhazardrekreacyj- nie znacząco zmniejszyły się pomiędzy dwoma pomiarami. W roku 2005 było to 73,8% badanych, podczas gdy w2011– 64,4% [32].

Oileistniejeobfitośćbadańdotyczącychrozpow- szechnienia patologicznego hazardu, o tyle nie ma tak wielu badań wskazujących na związki między dostępnością hazardu a występowaniem zachowań hazardowych. I tak niektóre badania nie wykazały istotnego wzrostu we wskaźnikach patologicznego hazardu po otwarciu nowego kasyna [33] lub otwarciu nowej loterii [34]. Są jednakże badania, które potwierdzają taką zależność [28,35].

Rozpowszechnienie poszukiwaniapomocy

Zdecydowana większość osób z zaburzeniami hazardowymi nieposzukujeleczenia[36,37]. Blisko trzyczwarte(71%)osóbuprawiającychpatologicznie hazardnigdynieposzukiwałoprofesjonalnejpomocy ani niekorzystało zgrupsamopomocowych.Nawet jeżeli uwzględniono materiały samopomocowe do- stępne on-line lub w formie wydruku, to blisko połowa(47%)graczywtejgrupienieszukałapomocy w związku z problemem hazardu [38]. Dwa duże badaniaprzeprowadzonewStanachZjednoczonych, Gambling Impact and Behavior Study i National Epidemiologic Survey on Alcohol pokazały, że profesjonalnemu leczeniu poddało się lub uczestni- czyło w grupach samopomocowych w związku

z problemem hazardu odpowiednio: 7,1% i 9,9%

osóbuprawiającychpatologiczniehazard[39].Około 10% osób uprawiających hazard w sposób problemowy i patologiczny w badaniu przeprowadzonym w Kalifornii zadeklarowało, że poszukiwało profesjonalnej pomocy lub uczestniczyło w spotkaniach Anonimowych Hazardzistów [40]. Spośród problemowych graczy, zidentyfikowanych w australijskim badaniuepidemiologicznym[41],19,2%poszukiwało zarówno pomocy profesjonalnej, jak i w grupach samopomocowych. Z kolei według badania prze- prowadzonego w Ontario, w Kanadzie 18% osób uprawiających hazard w sposób problemowy i patologiczny kiedykolwiek w życiu poszukiwało jakiejś formyleczenia.

Częściejpomocy szukająosoby, którychproblem hazardowy jest bardziej zaawansowany [42]. Cyto- wane już badanie przeprowadzone w latach 1998– 1999 w Stanach Zjednoczonych (the Gambling Impact and Behavior Study) wykazało, że gracze, którzy nie spełniali kryteriów diagnostycznych patologicznego hazardu,nigdy wżyciunie poszuki- walipomocy[38].Młodzieżimłodzidoroślisągrupą, którarzadziej niżgrającyz innych grup wiekowych pojawiasię wlecznictwie [43].

Osoby po raz pierwszy zwracające się o pomoc chętniej korzystają z porad udzielanych on-line [44].BadanieużytkownikówportaluGamblingHelp Online,gdziemożna odbyć ,,czat’’z profesjonalistą lub zaangażować się w program wsparcia udziela- nego za pośrednictwem poczty elektronicznej, jest źródłeminformacji,żeblisko70%znichposzukiwało pomocypo raz pierwszy.

Ofertaterapeutycznadlaosóbz zaburzeniami hazardowymii jej skuteczność

Oferta leczenia dla osób uprawiających hazard w sposób problemowy i patologiczny jest w dużej mierzetożsamazofertąterapeutycznądlauzależnio- nych od substancji psychoaktywnych. Formy pomocy obejmują leczenie stacjonarne, ambulato- ryjne i wsparcie niemedyczne w formie oferty samopomocowej–AnonimowychHazardzistów[9].

W ofercie specjalistycznej dominuje leczenie farmakologiczne,terapiabehawioralna,poznawczaoraz poznawczo-behawioralna. Jest bardzo mało badań nad skutecznością krótkich interwencji oraz nauki graniakontrolowanego,któremogąbyćalternatywą dlatradycyjnegopodejściaterapeutycznego.

(8)

Z szacunków Hodginsa [45] wynika, że odsetki osób, które borykały się z problemowym bądź patologicznym hazardem i wyzdrowiały, mieszczą się wprzedziale32–46%. Slutske[39], na podstawie danych z dwóch badań: Gambling Impact and Behavior Study i National Epidemiologic Survey on Alcohol, odnotowała bardzo podobne odsetki – pomiędzy36a46%.Poprzezzestawienieliczbyosób uprawiającychpatologiczniehazard,któredoświad- czyłyproblemu kiedykolwiek w życiu, lecz wciągu ostatnich 12 miesięcy nie spełniały kryteriów tego zaburzenia, z liczbą graczy, którzy kiedykolwiek poszukiwali leczenia bądź uczestniczyli w grupach samopomocowych, Slutske [39] skalkulowała, że w przybliżeniu 1/3 tych pierwszych wyzdrowiała bez niczyjejpomocy.

Leczenie farmakologiczne. Jest dużo badań nad skutecznością leczenia farmakologicznego. Na ich podstawie można wyróżnić trzy grupy leków, za pomocąktórychjestonoprowadzone. Dopierwszej grupy zaliczają się selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny – SSRI (np. fluvoxamine, paroxetine, citalopram); do drugiej antagoniści receptorów opioidowych (np. naltrexone); a do trzeciej leki normotymiczne zwane również stabili- zatoraminastroju (np. lit) [3,6,10,46].

Skutecznośćlekówzgrupyinhibitorówserotoniny, szczególniefluvoxaminy,zostaławykazanawleczeniu depresji, zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych, dys- morfofobii [3]. Jednak badania nad działaniem fluvoxaminy w przypadku patologicznego hazardu niedowodząjednoznaczniejejskuteczności[5,6,9,17, 47]. Niewiele było prób wykorzystania paroxetyny wleczeniuosóbzzaburzeniamihazardowymi,mimo żeprzynosionapozytywneskutkiwterapiizaburzeń obsesyjno-kompulsywnych. Dotychczasprowadzone badania wykazały, że jest ona skutecznym lekiem, redukującym symptomy występowania patologicz- negohazardu,dobrzetolerowanymprzezpacjentów.

Równieżmałobadańprowadzononadskutecznością citalopramu.Wdotychczasprowadzonychbadaniach klinicznych odnotowano jego pozytywny wpływ na ograniczenie zachowań hazardowych – ilości pienię- dzyprzeznaczanychnagranieorazczasuspędzanego nagraniu[26,47–53](Tab.I).

Badania nad naltrexonem dowodzą, że może on być skutecznym środkiem leczenia patologicznego hazardu [9, 10,17,46, 54]. Jest bezpiecznyi dobrze tolerowany przez okres 4–5 miesięcy, w trakcie których monitorowano stan pacjentów. Jednak w przypadku patologicznego hazardu, aby uzyskać

pozytywne efekty, konieczne było przyjmowanie większych dawek naltrexonu niż te, które działały pozytywniewleczeniu uzależnieniaodalkoholuczy opiatów[3, 54](Tab. II).

Badania nad skutecznością leków stabilizujących nastrójdowodzą,żelit,carbamazepinaczyvalproate są skutecznymi środkami ograniczającymi objawy patologicznegohazarduwgrupiepacjentówchorują- cych na zaburzenia afektywne dwubiegunowe [6].Badaniazwykorzystaniemcarbamazepinywśród osób, u których nie współwystępują zaburzenia afektywne dwubiegunowe, organiczne i uzależnienie odsubstancjipsychoaktywnychpokazują,żejestona skutecznawograniczaniupopędudogrania,środków przeznaczanychnagręiczasuspędzanegonagraniu.

Z kolei wykorzystanie olanzapiny (leku drugiej generacji skutecznie stosowanego w zaburzeniach nastroju) w leczeniu patologicznego hazardu nie przyniosło pozytywnych rezultatów [46, 55–62]

(Tab.III).

Trzeba podkreślić, że leczenie farmakologiczne bardzo często niesie ze sobą ryzyko wystąpienia objawówniepożądanych. Efekty uboczne, takie jak obniżenie poziomu libido, nudności, suchość wustach,to tylkoniektórez nich [9,10,63].

Terapiapsychologiczna.Wpsychologicznejterapii osób uprawiających patologicznie hazard wykorzy- stywanesątrzypodstawowepodejścia:behawioralne, poznawczeibehawioralno-poznawcze[46].Ichcelem jestmodyfikacjazachowaniazwiązanegozhazardem.

Przez psychologiczne oddziaływanie rozwijane są umiejętności pozwalające na jego ograniczenie ipanowanienadprzymusemgrania [17].

Terapiabehawioralna

Terapiabehawioralna opierasię naprzekonaniu, że jeśli jakieś zachowaniezostało wyuczone,można się go również oduczyć. Modyfikacja zachowań wykorzystujetechnikiterapiiawersyjnej,zarządzania nagrodami, treningu relaksacji, którego celem jest desensytyzacja (inaczej odwrażliwianie) i który polega na redukowaniu reakcji niepożądanej przez łączenie wyobrażenia o sytuacji wywołujących lęk zrelaksacją [17,64, 65].

Większośćbadańnadskutecznościąterapiibeha- wioralnej w leczeniu patologicznego hazardu była prowadzona w latach 80. i na początku lat 90. ubiegłego wieku. Porównywano różne techniki, np. terapię awersyjną za pomocą impulsów elek- trycznych, techniki relaksacyjne z wykorzystaniem wyobrażeńosytuacjachzwiązanychzhazardem[65].

(9)

Wbadaniachprowadzonychnapoczątkulat80., porównujących skuteczność terapii awersyjnej z użyciem impulsówelektrycznych ze skutecznością desensytyzacji(odwrażliwiania)wwyobraźniopartej na relaksacji, dowiedziono, że bardziej efektywną metodąbyłytechnikirelaksacyjne,wwynikuktórych osoby z zaburzeniami hazardowymi ograniczały granie bądźcałkowicieprzestawały grać.Późniejsze badania nad desensytyzacją (koniec lat 80. i 90.) pokazały, że rok pozakończeniu terapii około30%

osóbuprawiającychpatologiczniehazardwogólenie grało bądźgrało wsposóbkontrolowany [17, 65].

Terapiapoznawcza

Badania nad efektywnością terapii poznawczej (obejmującejkorektęzachowańhazardowych,trening rozwiązywaniaproblemów,umiejętnościspołecznych i trening nawrotów) w leczeniu patologicznego hazardu prowadzone pod koniec lat 90. dowiodły skutecznościtejformypomocy;grupąkontrolnąbyły

TabelaI

Lekiprzeciwdepresyjnewleczeniupatologicznegohazardu TableI

Antidepressantsinthetreatmentofpathologicalgambling Badanie

Study

Badanyleki dawkadzienna Drugtested anddailydose

Rodzajbadania Studydesign

Badanagrupa Studygroup

Czasleczenia Treatment duration

Rezultaty Findings

Hollanderetal., 2000[48]

Fluvoxamine(SSRI) Średnia

mean195mg

Podwójnieślepapróba kontrolowana placebo Double-blindplacebo- controlled study

15osób 15persons

16tyg.

16weeks

Skuteczniejszaniżplacebo Moreeffectivethanplacebo

Blancoetal., 2002[49]

Fluvoxamine(SSRI) Średnia

mean200mg

32osoby 32persons

6mies.

6months

Niejestistotnie statystycznie

skuteczniejszaniżplacebo Notsignificantlymore effectivethanplacebo Kimetal.,

2002[26]

Paroxetine(SSRI) 20–60mg

45osób 45persons

8tyg.

8weeks

Skuteczniejszaniżplacebo Moreeffectivethanplacebo

Grantetal., 2003[50]

Paroxetine(SSRI) 10–60mg

76osób 76persons

16tyg.

16weeks

Niejestistotnie statystycznie

skuteczniejszaniżplacebo Notsignificantlymore effectivethanplacebo Saiz-Ruizetal.,

2005[51]

Sertraline(SSRI) 50–150mg

60osób 60persons

6mies.

6months

Niejestistotniestatystycznie skuteczniejszaniżplacebo Notsignificantlymore effectivethanplacebo Grant&Potenza

2006[52]

Escitalopram(SSRI) Średnia

mean25mg

12tyg.próbaotwarta, 8tyg.podwójnieślepa kontrolowana placebo Open-labelfor12weeks, double-blindplacebo- controlled study for 8weeks

u13osób współwyst.

zaburzenia lękowe 13persons withcomorbid anxietydisorders

20tyg.

20weeks

Skuteczniejszyniżplacebo Moreeffectivethanplacebo

Blacketal., 2007[53]

Bupropion(NDRI) Średnia

mean325mg

39osób 39persons

12tyg.

12weeks

Niejestistotniestatystycznie skuteczniejszyniżplacebo Notsignificantlymore effectivethanplacebo Źródło:Lupiiwsp.2014,s.3,Source:Lupietal.,2014,p.3

(10)

osobynieobjęteżadnąinterwencją.Wwynikuoddzia- ływań terapeutycznych osobyzzaburzeniami hazardowymi ograniczyły częstotliwość grania, czas spę- dzanynagraniu iilośćpieniędzy przeznaczonychna granie. Ponowny pomiar, po roku od zakończenia terapiipokazał,żeprawie90%uczestnikówwdalszym ciąguograniczagranie[17,65].

Podobne wyniki uzyskano w badaniach prowa- dzonychnapoczątkuXXIwieku.Osobyuczestniczące wterapiiwykorzystującejpodejściepoznawczeogra- niczałygranie,spełniałymniejkryteriówdiagnostycz- nychklasyfikacjiDSM-IVświadczącychohazardzie, odczuwały łagodniejszy przymus grania i większe poczucie własnej skuteczności – w porównaniu zbadanymi,którzyniebraliudziałuwżadnejterapii.

Ponowny pomiar po roku od ukończenia terapii pokazał znaczącą poprawę w stosunku do pomiaru dokonanegoprzedrozpoczęciemleczenia[64,65].

Terapiapoznawczo-behawioralna

W terapii poznawczo-behawioralnej oddziaływa- nia behawioralne są wzmacniane przez formy poznawcze,skupiające się naobalaniusubiektywnej iluzji kontroli nad hazardem i innych oddziaływa- niach mającychwpływ na świadomośćgracza [65].

Efektywność terapii poznawczo-behawioralnej jest najlepiej udokumentowana badaniami. Wyniki badań wskazują zarówno na pozytywne efekty krótkoterminowe, jak i długoterminowe, takie jak zmniejszenie wydatków na hazard, zmniejszenie częstotliwości i natężenia występowania zachowań problemowych[65,66].

Wbadaniachprowadzonychwdrugiejpołowielat 90. porównywano trzy metody terapii: 1) podejście behawioralnepolegające nawłaściwymzarządzaniu pieniędzmi, unikaniu sytuacji hazardowych oraz umiejętnościodmowygrania,2)podejściepoznawcze

TabelaII

Antagoniścireceptorówopioidowychwleczeniupatologicznegohazardu TableII

Opioidreceptorantagonistsinthetreatmentofpathologicalgambling Badanie

Study

Badanylek idawkadzienna Drugtested anddailydose

Rezultaty Findings

Kim&Grant 2001[55]

Naltrexone Średnia mean188mg

Podwójnieślepapróba kontrolowanaplacebo Double-blindplacebo- controlledstudy

89osób 89persons

12tyg.

12weeks

Istotniestatystycznie skuteczniejszyniżplacebo Significantlymoreeffective thanplacebo

Grantetal., 2006[56]

Nalmefene 25–100mg

207osób 207persons

16tyg.

16weeks

Istotniestatystycznie skuteczniejszyniżplacebo Significantlymore effectivethanplacebo Grantetal.,

2008[54]

Naltrexone 50–150mg

77osób 77persons

18tyg.

18weeks

Istotniestatystycznie skuteczniejszyniżplacebo Significantlymoreeffective thanplacebo

Toneattoetal., 2009[57]

Naltrexone Średnia mean59mg

52osoby 52persons

11tyg.

11weeks

Niejestistotniestatystycznie skuteczniejszyniżplacebo Notsignificantlymore effectivethantoplacebo Grantetal.,

2010[58]

Nalmefene 20–40mg

Przez1tydzień pojedynczaślepa próbakontrolowana placebo,przez 15tygodnipodwójnie ślepapróba

Single-blindplacebo- controlledstudyfor 1week,double-blind for15weeks

233osoby 233persons

16tyg.

16weeks

Wdawce40mg/dzieńjest istotniestatystycznie skuteczniejszyniżplacebo Adoseof40mg/dayis significantlymoreeffective thanplacebo

Źródło:Lupiiwsp.2014,s.4,Source:Lupietal.,2014,p.4

(11)

wywierające wpływ na świadomość gracza w celu obalanieiluzjikontrolinadgraniem¹iposługującesię grupowym treningiem umiejętności komunikacji, 3) podejście behawioralno-poznawcze.

Po 6 miesiącach od zakończenia terapii zarówno uczestnicyterapiibehawioralnej,jakiterapiipoznaw- czej istotnie częściej utrzymywali abstynencję niż osoby z grupy kontrolnej, które nie były poddane żadnym oddziaływaniom. Nie stwierdzono natomiast istotnych różnic pod względem częstości utrzymywania abstynencji ,,hazardowej’’ między grupą poddaną terapii poznawczo-behawioralnej a grupą kontrolną [17, 64]. W innych badaniach terapia poznawczo-behawioralna okazała się jednak

skuteczniejsza w ograniczaniu zachowań hazardowych niż uczestniczenie w grupach Anonimowych Hazardzistów[46].

Krótkieinterwencjei granie kontrolowane

Krótkieinterwencje,obejmującerównieżinterwen- cje za pośrednictwem telefonu czy Internetu, mają zastosowanie kliniczne i są odpowiednie dla osób poszukującychinterwencjiomałejintensywności[67– 69].Profesjonalnapomocjestskutecznawodzyskaniu kontroli nad zachowaniem oraz w zmniejszeniu problemówzwiązanychzhazardem[70].

Niewiele jest badań opisujących skuteczność krótkich interwencji wśród osób uprawiających patologicznie hazard. Pod koniec pierwszej dekady XXI wiekuprowadzono badania z wykorzystaniem różnychmetodterapeutycznych–krótkichinterwen- cji (10-minutowa rozmowa z terapeutą, który

TabelaIII

Lekistabilizującenastrójiatypowelekiprzeciwpsychotycznewterapiipatologicznegohazardu TableIII

Moodstabilisersandatypicalantipsychoticsinthetreatmentofpathologicalgambling Badanie

Study

Badanylek idawkadzienna Drugtestedand dailydose

Rezultaty Findings

Hollanderetal., 2005[59]

Lit

Lithiumcarbonate Średniamean 1170mg

U40osób współwystępujące afektywnezaburzenia dwubiegunowe 40personswith comorbidbipolar affectivedisorder

10tyg.

10weeks

Istotniestatystycznie skuteczniejszyniż placebo

Significantlymore effectivethanplacebo

McElroyetal., 2008[60]

Olanzapine 2,5–15mg

42osoby 42persons

12tyg.

12weeks

Niejestistotnie statystycznie skuteczniejszaniż placebo

Notsignificantlymore effectivethanplacebo Fongetal.,

2008[61]

Olanzapine 2,5–10mg

23osoby 23persons

7tyg.

7weeks

Niejestistotnie statystycznie skuteczniejszaniż placebo

Notsignificantlymore effectivethanplacebo Berlinetal.,

2013[62]

Topiramate 25–300mg

42osoby 42persons

14tyg.

14weeks

Niejestistotnie statystycznie skuteczniejszyniż placebo

Notsignificantlymore effectivethanplacebo Źródło:Lupiiwsp.2014,s.5,Source:Lupietal.,2014,p.5

1Zgodnie z paradygmatem wywodzącym się z koncepcji uzależnieniajakochoroby,wedługktóregoutratakontrolinad substancjąjestobjawemchoroby(przypisautorów).

(12)

opisywał sposób grania w porównaniu z graniem wpopulacjigeneralnej,omawiałproblemy wynika- jące z uprawiania hazardu i sposoby ograniczania grania), wzmacniania motywacji do zmiany (moti- vationalenhancementtherapy;MET)orazkombina- cji technik poznawczo-behawioralnych i MET.

Wynikibadańdowiodły,żekrótkieinterwencjebyły jedyną metodą terapii, która wpłynęła na ograniczenie zachowań związanych z hazardem.

W badaniu powtórzonym po 6 tygodniach i 9 miesiącach od zakończenia terapii, krótkie interwencje okazały się również najbardziej sku- teczne[46].

Naukagraniakontrolowanegomożebyćalterna- tywą dla powszechnie obowiązujących programów terapeutycznych, których celem jest utrzymywanie abstynencji od hazardu. Niestety, niewiele badań dotyczy skuteczności leczenia z wykorzystaniem tej metody. Te nieliczne pokazują, że granie kontrolowane jestskuteczną metodą ograniczającączęstotli- wość grania, ilość pieniędzy i czasu przeznaczanego nagrę.Sześćmiesięcypozakończeniuterapiiponad 70% osób z zaburzeniami hazardowymi potrafiło kontrolować granie, po roku – 50%, a po dwóch latach niecałe–30% [71,72].

Grupy samopomocowe, w tym telefony zaufania.

Najbardziej rozpowszechnionym podejściem w leczeniu hazardu jest uczestniczenie w spotkaniach Anonimowych Hazardzistów. Ich historia sięga 1957 roku i zaczęła się w Stanach Zjednoczonych [37]. Metoda 12 Kroków w leczeniu uzależnienia od hazardu może przynosić pozytywne rezultaty. Osoby włączonewtęterapięmająlepszerezultatyniżte,które zniej niekorzystały [73].Jednozbadańpokazało,że kombinacjaterapiipoznawczo-behawioralnejiuczest- nictwa w spotkaniach Anonimowych Hazardzistów dałalepszerezultatyniżsamouczestniczeniewgrupie samopomocowej[74]

Innąformąsamopomocysątelefonyzaufaniadla osób z zaburzeniami hazardowymi, które stały się jednym z ważnych zasobów terapeutycznych dla osóbborykającychsięztymproblememiichrodzin.

Stanowią źródło niezbędnych informacji, oferują możliwość uzyskania porady, jak radzić sobie z problemem, a także gdziemożna uzyskać profe- sjonalnąpomoc[75].Wśródzalettejformypomocy wymienia się anonimowość, szeroką dostępność, możliwość zakończenia rozmowy w każdym momencie[76].

Stronyinternetoweoferującepomocwproblemie hazardu można podzielić na:

dostarczające informacji i porad,

oferujące wsparcie i pomoc ze strony osób, które doświadczająpodobnych problemów,

oferujące profesjonalne porady[77].

Interwencje oferowane za pośrednictwem Inter- netuobejmujądużeobszarygeograficzne,sąmetodą niskokosztową i mającą potencjał, by docierać do populacjimarginalizowanych [78]. Właściwa dla tej formy ochrona anonimowości zwiększa dostęp do informacjiiporadnictwamłodychmężczyzn[79]oraz może zachęcić osoby, które po raz pierwszy poszu- kująpomocy [80].

Predyktory/motywypodjęcialeczenia

Przeglądubadańdotyczącychmotywówposzuki- waniapomocyprzezosobyzzaburzeniamihazardo- wymidokonaliSuurvaliiwspółpracownicy[81].Prze- jrzelionibadaniaopublikowanewlatach1998–2009 iostateczniepoddalianalizie19badań. Responden- tami były osoby, które chciały rozwiązać lub ograniczyć problemy związane z hazardem, osoby poszukujące pomocy, a także te, które miały zakaz wejścia do kasyna. Na podstawie ich odpowiedzi badaczewyłonili następującekategorie motywów:

problemy finansowe

relacjez innymi/wpływ innych osób

negatywne emocje (depresja, wstyd, poczucie sięgnięciadna)

ocena sytuacjii podjęciedecyzji

zmiany wnajbliższym otoczeniu/stylużycia

kłopoty wpracy lub kłopoty zprawem

kłopoty ze zdrowiem

traumatyczne/upokarzające doświadczenie

poczuciebyciawniezgodziezsamymsobą,swoimi celami, poczucieosobistej porażki

poczucieutraty kontroli/chęć odzyskaniakontroli

zrozumienie, że w hazardzie nie ma możliwości wygrania

utratazainteresowania dla hazardu.

Jakwidać,mechanizmposzukiwanialeczeniapoja- wiasięwodpowiedzinaproblemyzwiązanezhazardem.

O ile omawiany powyżej przegląd wskazuje na największą rolę motywującą do poszukiwania pomocy czynników ekonomicznych, o tyle, np.

wbadaniuEvansiDelfabbro[18],tozaniepokojenie zdrowiempsychicznym i fizycznym okazało się być decydującym argumentem.

Niewiele uwagi poświęcono demograficznej cha- rakterystyceosóbposzukującychleczenia(płeć,wiek, statussocjoekonomiczny).Suurvaliiwsp.[82]podjęli

(13)

próbęuwzględnieniaaspektówdemograficznych,ale również takich czynników, jak: postrzeganie włas- nego problemu, świadomość możliwości leczenia, atakżerelacjapomiędzy czynnikamimotywującymi do podjęcia leczenia a barierami utrudniającymi decyzję oposzukiwaniupomocy.W losowymbada- niutelefonicznymzpróby8467dorosłychwyłoniono grupę 730osóbz zaburzeniamihazardowymi,które w ciągu ostatniego roku przed badaniem doświad- czyły problemów związanych z hazardem. Najczę- ściej wymienianymi predyktorami poszukiwania leczenia były problemy finansowe i problemy w relacjach z ważnymi dla respondentów osobami.

Trzecią pod względem wielkości grupę stanowiły osoby, które nie były w stanie zidentyfikować przyczyny podjęcia leczenia. Osoby niespełniające kryterium problemowego lub patologicznego hazardu istotnie częściej nie potrafiły wskazać, dlaczego szukają leczenia. Osoby z zaburzeniami hazardowymi, które uświadamiały sobie swój problem, zazwyczaj wiedziały, gdzie uzyskać pomoc, miałyzatrudnienieiwyższypoziomedukacji–osoby te były bardziej skłonne wskazać motywy poszukiwania pomocy.

Osobną grupę stanowią badania analizujące motywykorzystaniazzapewniającychanonimowość źródełpomocyi ichpotencjałdokierowaniaswoich klientówdoformleczeniaopartychnabezpośrednim kontakcie. Weinstoc i wsp. [83] oferowali osobom korzystającym z telefonu zaufania dla osób z zaburzeniami hazardowymi możliwość odbycia spotkania diagnostycznego. W latach 2000–2007 takapropozycjazostałazłożona2900korzystającym z telefonu zaufania. Ponad 76% osób przyjęło skierowanie, a 55% zgłosiło się na spotkanie. Ci, którzy mieli już doświadczenie poszukiwania pomocy,bylimniejskłonnidoprzyjęciaskierowania w porównaniu z osobami, które nie korzystały z lecznictwa.Osobypozostającewzwiązku,rozwie- dzione lub wseparacji częściej przyjmowałypropo- zycję niż kawalerowie/panny. Osoby mające problemy z prawem lub podlegające presji ze strony współmałżonka były bardziej skłonne poddać się badaniu diagnostycznemu niż osoby z problemami finansowymi. Współwystępowanie zaburzeń psychicznych, większe długi i bardziej zaawansowany problemhazardowytoczynnikiznaczącopowiązane z przyjęciem skierowaniana badanie.

Cociekawe,osoby,którekorzystałyjużzpomocy, byłymniejskłonneprzyjąćpropozycję,alejeślijużją przyjęły, to z większym prawdopodobieństwem niż

ci, którzy nigdy nie korzystali z profesjonalnej pomocy, stawiali się na umówionym spotkaniu.

Znaczącą zmienną, jeśli chodzi o uczestniczenie w umówionym spotkaniu, była płeć. Więcej kobiet niżmężczyznprzyjęłoskierowanie, alenaspotkaniu pojawialisię częściej mężczyźni.Czynnikiem, który zwiększał prawdopodobieństwo stawienia się na spotkaniu, było umówienie spotkania w ciągu 72godzin od konsultacjitelefonicznej.

Podobnebadanieprzeprowadzonowlatach2002– 2004 na próbie 454 osób dzwoniących do linii samopomocowej [84]. Z tej grupy 49% osób zastosowało się do sugestii doradcy i wzięło udział w sesji terapeutycznej. W badaniu nie odnotowano znaczenia płci, jeśli chodzi o prawdopodobieństwo uczestniczenia w sesji terapeutycznej. Podobnie jak winnych badaniach, predyktoremzgłoszenia się do lecznictwabyłyproblemyfinansowei rodzinne.

Badanie przeprowadzone przez Ladgerwooda i wsp.[85] oceniało potencjał telefonów zaufaniado motywowaniaosóbzzaburzeniamihazardowymido podejmowania dłuższego leczenia. Badani (n=143) byli diagnozowani wkrótce po pierwszym telefonie, anastępniepodwóchmiesiącach.Okazałosię,że67%

osóbwciągudwóchmiesięcyodpierwszegowywiadu uczestniczyłoprzynajmniejwjednejsesjiterapeutycz- nej (92,7% w lecznictwie profesjonalnym, 28,1%

wspotkaniachgrupsamopomocowych).Czynnikami sprzyjającymipodjęciuleczeniabyływiększezaawan- sowanieproblemuhazardowego,problemyfinansowe związane z hazardem i wcześniejsze próby leczenia.

Wyniki tego badania potwierdzają rezultaty innych badań, które poszukiwały predyktorów inicjacji leczenia[18,42,86].

Motywy do skorzystania z sesji doradztwa oferowanych on-line diagnozowało badanie na próbie 233 Australijczyków [87]. Badani udzielali odpowiedzinapytaniaotwarteoprzyczynywyboru doradztwaoferowanego on-line.Odpowiedzipogru- powano wcztery kategorie: poufność/anonimowość (27%), dogodność/dostępność (50,9%), rozczarowa- nie innymi formami leczenia, reklama tej formy pomocy (34,22%), brak potrzeby kontaktu twarzą w twarz, poczucie bezpieczeństwa emocjonalnego i możliwość przemyślenia pisemnych wypowiedzi (26,6%).

Badania Cook i Doyla [88] dotyczące motywów podjęcia leczenia on-line objęły osoby uczestniczące wsesjachterapeutycznychoferowanychzapośrednic- twem Internetu. Motywami wyboru poczty elektro- niczneji,,czatów’’byłyprzeświadczenieoefektywności

(14)

tejmetody,obniżonylękprzedosądeminnych,niskie koszty, łatwość w ustanowieniu relacji z terapeutą opartejnaszczerości,poufność,elastyczność.Pozatym badaniwskazywalinazaletępisanegotekstu,którydaje możliwośćponownegoprzeczytaniagoiprzemyślenia.

Bariery wdostępie doleczenia

BadaniaprzeprowadzoneprzezAustraliaProduc- tivity Commission [89] pokazały, że przyczyny, dla których osoby z zaburzeniami hazardowymi nie podejmują leczenia, mają złożony charakter, nakła- dają się tu czynniki społeczne, kulturowe, uwarun- kowania indywidualne, a także niezadowolenie zistniejącejoferty.Ważnymczynnikiemjestdostęp- ność: zarówno rozmieszczenie geograficzne placó- wek, jak i ich godziny pracy. Badanie Gainsbury i wsp. [70]pokazało,żewśród czynnikówzewnętrz- nych niebagatelnąrolęodgrywają kosztyleczenia.

EvansiDelfabbro[18]wykazali,żewielebariernie jest związanych z czynnikami zewnętrznymi, ale z osobistymi przekonaniami respondentów. Wśród nich pojawiłysiętakie,jakzaprzeczanie, żeproblem istnieje, przekonanie, że problem może zostać roz- wiązany we własnym zakresie, brak gotowości do zaakceptowania porad, w tym tych dotyczących przerwania uprawiania hazardu czy też trwanie wprzekonaniu,żedziękihazardowimożnarozwiązać problemyfinansowe.Porównanobarieryprzytaczane przezosoby,któreposzukiwały leczenia,zbarierami wymienianymi przez tych, którzy zdecydowali się skorzystać z zasobów samopomocowych. Barierą wpodjęciuleczenia dlaosób korzystających zoferty samopomocowejbyłfakt religijnegoosadzeniaorga- nizacjiorazprzeświadczenie,żehazardtoatrakcyjny sposób spędzania czasu,z którego w czasieleczenia będą musieli zrezygnować. Na podobne aspekty utrudniające podjęcie decyzji o leczeniu zwracają uwagęwswoim badaniuMilleri Kurtz[90].

Podsumowania badań, które miały na celu poznanie barierwposzukiwaniupomocywzwiązku zproblememhazardu,dostarczaprzegląddokonany przezSuurvaliiwsp.[91].Najczęściejraportowanymi w badaniach barierami, które jednocześnie były wymieniane przez znaczącą część próby lub przy- znano imwysoką rangę,były:

potrzeba rozwiązania problemu we własnym zakresie/przekonanie,że jestto możliwe,

wstyd, chęć utrzymania problemu w tajemnicy, strach,obawa przedstygmatyzacją,duma,

brakgotowościdoprzyznania,żeproblemistnieje.

Mniej ważnymi czynnikami utrudniającymi pod- jęcieleczenia,wspomnianymiwponadpołowiebadań, był brak informacji,na czympolega leczenie, wątpli- wości na temat jego jakości i skuteczności, różne problemytechnicznezwiązanezuczestniczeniem,takie jak odległość, niedogodne godziny. Inne utrudnienia wymieniane przez respondentów to presja ze strony innych,bykontynuowaćuprawianiehazardulubbrak wsparcia, by zmienić zachowanie, brak potrzeby zaprzestania uprawiania hazardu, emocjonalne i społeczne korzyści z hazardu, niechęć do rozmów naosobistetematy.

Badacze zwrócili również uwagę na rzadziej wymieniane przeszkody w podjęciu leczenia, do którychzaliczyli:

poczuciebyciaprzytłoczonym innymisprawami,

niechęćdo podporządkowywania się innym,

racjonalizacja problemu (jedyny problem, a więc nie mapotrzeby, bycoś znim robić),

poczucie osamotnienia w związku z tym, że problemjest rzadkospotykany,

łatwydostępdooferty hazardowej,

przekonanieopotrzebiepomocytylkowkwestiach związanychz finansami.

Autorzy zwracają uwagę, że barierą, która być może jest bardziej rozpowszechniona, niż wynika z zaprezentowanych badań, jest niedoszacowanie bądź negowanie, że masię problemhazardowy. To samostwierdzająWardleiwsp.[30],którychbadanie pokazało, że dorośli są grupą, która doświadcza najbardziej intensywnie problemów związanych z hazardem, a z powodu ich niedoszacowania lub nierozpoznanianie trafiają doleczenia. Innąważną barierą jest niedopasowanie oferty do potrzeb emigrantów(kulturowe, językowe) [92]

Dyskusja

Metaanalizydotycząceskutecznościleczeniasuge- rują, że leczenie farmakologiczne i psychologiczne jestskuteczniejszą metodą ograniczania problemów związanychzhazardemniżniepodejmowanieżadnej terapii [17, 65]. Leczenie farmakologiczne jest skuteczneprzez krótki czas po zakończeniu terapii, jednak w dłuższej perspektywie jawi się jako mniej efektywne niż leczenie oparte na oddziaływaniach psychologicznych[6, 46].

Należy zaznaczyć, że przytoczone badania mają swoje ograniczenia. Niektóre osoby podejmujące terapię korzystały również równolegle z innego rodzajuleczenia,coutrudniałointerpretacjewyników

(15)

odnoszących się do skuteczności monitorowanego oddziaływania. W niektórych badaniach nie prowa- dzono pomiaru przed wprowadzeniem interwencji, ajedynieponiej.Wielezbadańprzeprowadzanona małych próbach. Zdarzało się, że źle dobierano uczestnikówdobadanychgrup,naprzykładznajdo- wały się w nich osoby na różnym poziomie uzależ- nienia, które na granie przeznaczały zróżnicowane sumy pieniędzy (grupy nie były homogeniczne).

Wtrakciebadańzdarzałysiędużeodsetkirezygnacji.

Nie wszystkie badania z wykorzystaniem leczenia farmakologicznego były prowadzone z podwójnie ślepą próbąkontrolowanąplacebo[3–5,17,65,93].

Biorąc pod uwagę powyższe ograniczenia, nie można jednoznaczniestwierdzić,która forma leczenia jest bardziej skuteczna [17, 46, 65]. Niewielkie różnice w efektywności różnych form terapii osób z zaburzeniami hazardowymi mogą oznaczać,że to nieformaterapii,aleinneczynniki,takiejakwsparcie rodziny, motywacja do zmiany, kryzys finansowy, presja środowiska zewnętrznego, mogą mieć wpływ nazmianęzachowaniaiograniczaniegrania[65].Jest niewiele badań potwierdzających skuteczność krót- kich interwencji i grania kontrolowanego. Te które są, wydają się przynosić obiecujące rozstrzygnięcia [46, 71, 72]. Brakujerównież badań nad skuteczno- ściąleczeniazwykorzystaniemrównoległymfarma- koterapii i oddziaływań psychologicznych. W przypadku leczenia farmakologicznego brakuje badań longitudinalnych,którepokazałyby,jakwpływaono na ograniczaniezachowańhazardowych[6].Jednak dotychczasowe doniesienia są obiecujące i skłaniają doprowadzenia dalszych badań[2, 47].

Dotychczasowebadaniapokazująrównieżremisję zachowań hazardowych wśród osób, które nie były poddawane oddziaływaniom terapeutycznym.

Z badań amerykańskich (Gambling Impact and Behavior Study oraz National Epidemiologic Survey onAlcoholandRelatedConditions)wynika,żesamo- wyleczeniazpatologicznegohazardusąpowszechne.

Ponad30%osóbzzaburzeniamihazardowymi,które spełniały kryteria DSM-IV dla patologicznego hazardu,podjęłowłasnądecyzjęozaprzestaniugrania [39]. Spontaniczna decyzja jest wynikiem takich czynników, jak wsparcie najbliższych, kryzys finansowy,wewnętrznamotywacja[65].ZbadańHodginsa iwsp.[94]wynika,żeosobyzzaburzeniamihazardo- wymi częściej rezygnują z grania na skutek własnej decyzji (podjętej pod wpływem kłopotów finanso- wych,rodzinyczychęciunikanianegatywnychemocji) niżpresjioddziaływaniazewnętrznego.

Jakpokazująwynikiprzytoczonychbadań,więk- szośćosóbzzaburzeniamihazardowyminiekorzysta z profesjonalnej pomocy, część tej populacji radzi sobie we własnym zakresie (dość wysoki odsetek samowyleczeń). Jednak ci, którzy potrzebują leczenia, trafiają na nie na bardzo późnym etapie zaburzeń. Stąd też tak ważne jest poznanie barier, które sprawiają, że podjęcie leczenia staje się tak dużymwyzwaniem.EvansiDelfabbro[18]uważają, żeoferta kierowanado osóbzproblemem hazardo- wympowinnabyćnastawionanawczesnąinterwen- cjęi aktywnietrafiaćdoklientówwichśrodowisku.

Istotnejestrównieżzwrócenieuwaginaalternatywne formypomocy,któremająatrakcyjnycharakter,np.

telekonsultacje,terapieon-line, szczególniedla tych, którzyniechcąpodejmowaćleczenia,boniepodoba im się forma terapii bądź nie chcą być formalnie zarejestrowani w systemie [95, 96]. O ile bariery zewnętrzne, np. zbyt mała dostępność oferty, są możliwe do pokonania i polityka zdrowotna ma narzędzia, by na nie reagować, o tyle czynniki psychologiczne, np. obawa przed stygmatyzacją, są już trudniejszedowyeliminowania[70].

Podsumowanie

1.Legalizacja hazardu przyczyniła się do wzrostu akceptacji społecznejdla tego typu zachowań.

2.Hazard często współwystępuje z zaburzeniami psychicznymi (zaburzeniami nastroju, nerwicowymi i osobowości) oraz z uzależnieniem od substancji psychoaktywnych.

3.Zdecydowana większość osób z zaburzeniami hazardowymi nie poszukuje leczenia.

4.Około jedna trzecia osób z zaburzeniami hazardowymi zdrowiejebez profesjonalnejpomocy.

5.Wśródosób,którepodejmująleczenie,najbardziej rozpowszechnioną formą pomocy jest uczestnic- two wspotkaniachAnonimowychHazardzistów.

6.Skuteczną formą leczenia, mającą oparcie w badaniach naukowych, jest leczenie farmakologiczne, terapia poznawczo-behawioralna, krót- kie interwencje i granie kontrolowane.

7.Osoby z zaburzeniami hazardowymi, jeśli decy- dują się na podjęcie leczenia, robią to głównie z powodów ekonomicznych lub z powodu za- niepokojenia swoim zdrowiem psychicznym i fizycznym.

8.Barierami w dostępie do leczenia są przede wszystkim przekonania osoby z zaburzeniami hazardowymiomożliwościrozwiązaniaproblemu