Nazwa Oferenta:
………
……….
Formularz oferty przetargowej na wykonanie robót budowlanych
ZAMÓWIENIE PUBLICZNE NA: „Przebudowa drogi gminnej k200041 Pleśna – Szczepanowice w miejscowości Pleśna w km od 0+285,50 do 0+419,27 etap II”
ZAPROSZENIE DO PRZETARGU NR
...
………..., dnia ...
ZAMAWIAJĄCY..., ul..., ..., woj. ...
OFERTA ZŁOŻONA PRZEZ
Nazwa oferenta ADRES
OFERENT
PODWYKONAWCA
OSOBA DO KONTAKTU
Imię i nazwisko
Instytucja
Adres
Telefon
Fax
My, niżej podpisani, niniejszym oświadczamy, że:
1. Zapoznaliśmy się i zaakceptowaliśmy w pełni bez zastrzeżeń i ograniczeń dokumentację przetargową (specyfikację istotnych warunków zamówienia, dokumentacje projektową ) nr ... z dnia
... .
2. Oferujemy bez zastrzeżeń i ograniczeń, zgodnie z założeniami dokumentacji przetargowej i harmonogramem czasowym, wykonanie następujących robót:
„Przebudowa drogi gminnej k200041 Pleśna – Szczepanowice w miejscowości Pleśna w km od 0+285,50 do 0+419,27 etap II”
cena netto……..……… podatek VAT…...% w kwocie………..……….. zł co daje brutto………..słownie:………
słownie:………
3. akceptujemy wymagany przez Zamawiającego termin realizacji zamówienia tj w następującym okresie : nieprzekraczalny termin dla wszystkich zadań
……….2009
4. akceptujemy przedstawione przez Zamawiającego postanowienia zawarte we wzorze umowy,
5. akceptujemy termin płatności określony we wzorze umowy przez Zamawiającego, 6. oświadczamy ,że zapoznaliśmy się z warunkami terenowymi realizacji zamówienia i
przyjmujemy te warunki bez uwag,
zał nr 1 do oferty wypełniony harmonogram rzeczowo finansowy
………. ……… ………
Miejscowość, data Podpis oferenta
Nazwa Wykonawcy
……….
Ogólne informacje o oferencie Nazwa przedsiębiorstwa
...
...
Adres:
...
... Telefon ...
Typ przedsiębiorstwa ...(indywidualne, spółka , korporacja, itp.)...
Opis przedsiębiorstwa ...(np. Przedsiębiorstwo Budownictwa)...
Lata doświadczenia jako wykonawcy - we własnym kraju ...
- za granicą ...
Dane rejestracyjne ... (proszę załączyć wypis z rejestru sądowego)
Nazwa/-y i adres/-y firm związanych z Oferentem i przewidzianych do realizacji projektu (podać w jakim charakterze):
...
...
...
...
...
...
………. ……… ………
Miejscowość, data Podpis oferenta
Nazwa Wykonawcy
……….
Deklaracja finansowa
Proszę dostarczyć wszystkie dane wymagane przez niniejszy formularz w PLN.
Wartość robót budowlanych zafakturowanych każdym z 3 ostatnich lat w PLN wyszczególnienie Rok - 3 Rok - 2 Ubiegły rok Obecny rok
Razem
Szacunkowa wartość zakontraktowanych robót na dzień składania oferty w………
... PLN
Proszę dołączyć kopie zweryfikowanych bilansów przedsiębiorstwa z ostatnich ... lat zawierających następujące podstawowe dane w PLN
wyszczególnienie Rok - 2 Rok - 1 Rok ubiegły
1. ogółem przychody
1. ogółem koszty
2. zysk ( przed opodatkowaniem)
3. Strata
4. Należności ogółem
5. Zobowiązania ogółem
Nazwa i adres Banku w którym wykonawca posiada podstawowy rachunek bankowy ...
...
....
Proszę dołączyć zaświadczenie Banku
Jeżeli Oferent jest obowiązany sporządzić bilans musi dołączyć do deklaracji finansowej określającej przychody , koszty, zyski i należności i zobowiązania ogółem kopię bilansu i rachunek zysków i strat za ostatni 3 lata.
Jeżeli oferent nie jest obowiązany sporządzać bilansu musi dołączyć do deklaracji finansowej określającej przychody , koszty, zyski i należności i zobowiązania
ogółem kopię PIT B – załącznik do zeznania rocznego lub kopię rozliczenia rocznego za okres ostatnich 3 lat oraz składa poniższe oświadczenie.
Ja (imię i nazwisko) ...
Zamieszkały ...
Reprezentując firmę (nazwa firmy)
...
Jako – upoważniony na piśmie lub wpisany w rejestrze ...
W imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam/my , że nie jestem/eśmy zobowiązani sporządzać bilansu.
………. ……… ………
Miejscowość, data Podpis oferenta
...(pieczęć oferenta)...
świadczenie o udzieleniu gwarancji
Nazwa oferenta:
Adres oferenta:
W przypadku udzielenia zamówienia publicznego na wykonanie: „Przebudowa drogi gminnej k200041 Pleśna – Szczepanowice w miejscowości Pleśna w km od 0+285,50 do 0+419,27 etap II”
oświadczam, że udzielam gwarancji na okres... (lat/miesięcy)
………. ……… ………
Miejscowość, data Podpis oferenta
...(pieczęć oferenta)...
Oświadczenie o udzieleniu rękojmi
Nazwa oferenta:
...
Adres oferenta:
...
W przypadku udzielenia zamówienia publicznego na wykonanie: : „Przebudowa drogi gminnej k200041 Pleśna – Szczepanowice w miejscowości Pleśna w km od 0+285,50 do 0+419,27 etap II”
oświadczam, że udzielam rękojmi na okres ...(lat/miesięcy) po upływie okresu gwarancji.
………. ……… ………
Miejscowość, data Podpis oferenta
...(pieczęć oferenta)...
Oświadczenie o dokumentach załączonych do oferty Nazwa oferenta:
...
..
Adres oferenta:
...
..
Oświadczam, że w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest : „Przebudowa drogi gminnej k200041 Pleśna –
Szczepanowice w miejscowości Pleśna w km od 0+285,50 do 0+419,27 etap II”
do złożonej przeze mnie w dniu...oferty zostały załączone następujące dokumenty:
1) ...
2) ...
3) ...
4) ...
5) ...
6)……….
………. ……… ………
Miejscowość, data Podpis oferenta
(pieczęć oferenta)
Wykaz zrealizowanych robót
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na roboty budowlane polegające na : „Przebudowa drogi gminnej k200041 Pleśna –
Szczepanowice w miejscowości Pleśna w km od 0+285,50 do 0+419,27 etap II”
oświadczam, że w ciągu ostatnich pięciu lat( lub w okresie prowadzenia działalności jeżeli ten okres jest krótszy) wykonałem następujące roboty zbliżone co do rodzaju i wartości robót objętych niniejszym zamówieniem:
Rodzaj robót ( remont dróg )
Całkowita wartość
Wartość, za którą oferent był odpowiedzialny
Czas realizacji Nazwa
zleceniodawcy
Załączamy ... referencje zleceniodawców.
………. ……… ………
Miejscowość, data Podpis oferenta
...(pieczęć oferenta)...
Wykaz personelu kluczowego przewidzianego do realizacji zamówienia Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na
: „Przebudowa drogi gminnej k200041 Pleśna – Szczepanowice w miejscowości Pleśna w km od 0+285,50 do 0+419,27 etap II”
oświadczamy, że do realizacji zamówienia zamierzamy zatrudnić następujące osoby:
Imię i nazwisko Wykształcenie Doświadczenie Rola
Załączamy kserokopie uprawnień określonych w rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów z dnia z dnia 19 maja 2006 r. w sprawie rodzajów dokumentów
potwierdzających spełnianie warunków udziału w postępowaniu o udzielenie
zamówienia publicznego, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy (Dz. U. Nr 87, poz. 605) poświadczonych za zgodność z oryginałem.
………. ……… ………
Miejscowość, data Podpis oferenta
...(pieczęć oferenta)...
Wykaz podwykonawców
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na
: „Przebudowa drogi gminnej k200041 Pleśna – Szczepanowice w miejscowości Pleśna w km od 0+285,50 do 0+419,27 etap II”
oświadczamy, że do realizacji zamówienia zamierzamy zatrudnić następujących podwykonawców:
Firma Adres Zakres powierzonych robót
………. ……… ………
Miejscowość, data Podpis oferenta
/pieczęć adresowa Oferenta/
Wykaz głównych pozycji sprzętu budowlanego przewidzianego do realizacji zamówienia
Opis (rodzaj, nazwa pochodzenia, marka) Liczba jednostek Sprzęt budowlany
Pojazdy
Uwaga: Powinien być wymieniony sprzęt konieczny do wykonania zadania
………. ……… ………
Miejscowość, data Podpis oferenta
...pieczęć oferenta...
Oświadczenie o spełnianiu warunków określonych w art. 22 ust. 1 ustawy prawo zamówień publicznych
Nazwa oferenta:
...
..
Adres oferenta:
...
..
Zgodnie z art. 22 ust. 1 oferent oświadcza, że:
1) posiada uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień;
2) posiada niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponują potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania
zamówienia lub przedstawią pisemne zobowiązanie innych podmiotów do udostępnienia potencjału technicznego i osób zdolnych do
wykonania zamówienia
3) znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia;
4) nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.
………. ……… ………
Miejscowość, data Podpis oferenta
...pieczęć oferenta...
Oświadczenie o spełnianiu warunków określonych w art. 24 ust. 1 i 2 ustawy – Prawo zamówień publicznych
Nazwa oferenta:
...
..
Adres oferenta:
...
..
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy, oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego, na podstawie powołanego przepisu który stwierdza, że z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się:
1) wykonawców, którzy w ciągu ostatnich 3 lat przed wszczęciem postępowania wyrządzili szkodę niewykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, a szkoda ta nie została dobrowolnie naprawiona do dnia wszczęcia postępowania, chyba że niewykonanie lub nienależyte wykonanie jest następstwem okoliczności, za które wykonawca nie ponosi odpowiedzialności;
2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono;
3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu;
4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo
przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych;
5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia,
przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych;
6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o
udzielenie zamówienia, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko
obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych;
7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których
komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo
przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych;
8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z
postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych;
9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia, na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary;
10) wykonawców, którzy nie spełniają warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 pkt 1-3.
oraz art. 24 ust. 2, który stwierdza, że. z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się również wykonawców, którzy:
1) wykonywali czynności związane z przygotowaniem prowadzonego postępowania, lub posługiwali się w celu sporządzenia oferty osobami uczestniczącymi w dokonywaniu tych czynności, z wyjątkiem autorów
miejscowych planów zagospodarowania przestrzennego, jeżeli przedmiotem postępowania o udzielenie zamówienia są prace projektowe wynikające z miejscowych planów zagospodarowania przestrzennego, sporządzonych przez tych autorów;
2) złożyli nieprawdziwe informacje mające wpływ na wynik prowadzonego postępowania;
3) nie złożyli oświadczenia o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu lub dokumentów potwierdzających spełnianie tych warunków;
4) nie wnieśli wadium, w tym również na przedłużony okres związania ofertą, lub nie zgodzili się na przedłużenie okresu związania ofertą.
………. ……… ………
Miejscowość, data Podpis oferenta
