QP-ZI/ Archiwalna dokumentacja jest dostępna

SPIS TREŚCI

1. Cel procedury ... 2

2. Przedmiot procedury ... 2

3. Zakres stosowania ... 2

4. Sposób postępowania ... 2

5. Odpowiedzialność i uprawnienia ... 5

6. Kontrola przebiegu procedury ... 5

7. Terminologia ... 6

8. Dokumenty związane z procedurą ... 6

9. Załączniki ... 6

10. Tabela zmian ... 7

11. Rozdzielnik procedury ... 7

12. Oświadczenia pracowników ... 8

Kopia nr: Własność:

Żadna część niniejszej procedury nie może być zmieniana bez wiedzy ani kopiowana bez zgody Pełnomocnika ds. Zarządzania Jakością

STANOWISKO DATA NAZWISKO i IMIĘ PODPIS OPRACOWAŁ

Inspektor Ochrony Danych

25.05.2018 Węgiel Mariola

SPRAWDZIŁ Z-ca Dyrektora

ds. Opieki Zdrowotnej ^25.05.2018 Chmielewski Zdzisław ZATWIERDZIŁ Dyrektor SPZOZ

Nr 1 w Bełżycach ^25.05.2018 Kamiński Dariusz

1.

Cel procedury

Celem procedury jest zapewnienie dostępu do archiwalnej dokumentacji medycznej, w przypadku powtórnej hospitalizacji pacjenta.

2.

Przedmiot procedury

Przedmiotem procedury jest opisanie zasad dostępu do archiwalnej dokumentacji medycznej, w szczególności powtórnej hospitalizacji. pacjenta, w ciągu 1 godziny.

3.

Zakres stosowania

Procedura akredytacyjna obowiązuje w SP ZOZ Nr 1 w Bełżycach.

Zasady dostępu do archiwalnej dokumentacji medycznej, w szczególności powtórnej hospitalizacji.

pacjenta, w ciągu 1 godziny.

obowiązują:

a) Personel medyczny Izby Przyjęć do Szpitala;

b) Personel medyczny poszczególnych komórek organizacyjnych Szpitala Powiatowego im.

Dr Wojciecha Oczki w Bełżycach.

4.

Sposób postępowania

Udostępnianie dokumentacji medycznej w Zakładzie normują:

1) Regulamin Organizacyjny;

2) Polityka Ochrony Danych Osobowych w SP ZOZ Nr 1 w Bełżycach;

3) Zasady udostępniania dokumentacji medycznej w SP ZOZ Nr 1 Bełżycach;

4) Instrukcja w sprawie organizacji i zakresu działania składnicy akt SP ZOZ Nr 1 w Bełżycach.

Przez udostępnianie dokumentacji z zasobów składnicy akt rozumie się wydanie dokumentacji osobie lub podmiotowi uprawnionemu do korzystania:

1) Forma dokumentu papierowego:

a) do wglądu w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych;

b) poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów, kopii lub wydruków;

c) poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeśli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji. W przypadku udostępnienia oryginału, należy pozostawić kopię lub pełny odpis wydanej dokumentacji;

2) Forma elektroniczna:

a) do wglądu, także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych;

b) za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej;

c) na informatycznym nośniku danych.

Zgodnie z przyjętymi normami, dokumentację medyczną udostępnia się:

1. Podmiotom zewnętrznym:

a) Pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu bądź osobie upoważnionej przez pacjenta;

b) po śmierci pacjenta, prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia;

c) podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeśli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych;

d) organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru;

e) podmiotom, o których mowa w art. 119 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia kontroli na zlecenie ministra właściwego do spraw zdrowia;

f) ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuratorom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem;

g) uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeśli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek;

h) organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem;

i) podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów;

j) zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta;

k) komisjom lekarskim podległym ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych, wojskowym komisjom lekarskim oraz komisjom lekarskim Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego lub Agencji Wywiadu, podległym Szefom właściwych Agencji;

l) lekarzowi, pielęgniarce lub położnej, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji o ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia;

m) wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1, w zakresie prowadzonego postępowania;

n) spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1;

o) Osobom wykonującym czynności kontrolne na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. Nr 113, poz. 657 i Nr 174, poz. 1039), w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia;

p) szkole wyższej lub jednostce badawczo – rozwojowej do wykorzystania dla celów naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy;

r) Elektroniczna dokumentacja medyczna, o której mowa w art. 2 pkt. 6 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, jest udostępniana na zasadach ustawy o prawach pacjenta i Rzecznika Praw Pacjenta.

2. Podmiotom wewnętrznym:

a) Dyrekcji Szpitala;

b) Personelowi medycznemu, na wniosek kierownika właściwej jednostki/komórki organizacyjnej Zakładu;

c) Audytorom wewnętrznym;

d) Zespołowi ds. oceny dokumentacji medycznej.

3. Zasady udostępniania archiwalnej dokumentacji medycznej wewnątrz zakładu:

a) Podstawą udostępnienia dokumentacji wewnątrz Zakładu jest wypełniona karta udostępniania dokumentacji medycznej;

b) Korzystający z dokumentacji ponosi pełną odpowiedzialność za stan udostępnionej dokumentacji oraz jej kompletność;

c) Zwrot wypożyczonej dokumentacji potwierdza się na karcie udostępniania, sprawdzeniu podlega również stan zwróconej dokumentacji. Zwroty muszą być oddane w terminie wyznaczonym przez archiwistę, nie dłużej niż 14 dni od daty wypożyczenia;

d) Karty udostępniania dokumentacji przechowuje się w kolejności numerów w specjalnej teczce zaznaczając na karcie zwroty dokumentacji;

e) W przypadku zgubienia, zniszczenia, uszkodzenia akt Archiwista sporządza stosowny protokół – załącznik nr 10 do Instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania składnicy akt SP ZOZ Nr 1 w Bełżycach – który podpisują:

- Archiwista, który udostępniał dokumentację;

- upoważniony do wypożyczenia dokumentów;

- Kierownik jednostki/komórki organizacyjnej zlecającej udostępnienie akt;

f) Protokół zgubienia, zniszczenia czy uszkodzenia akt sporządza się w trzech egzemplarzach z przeznaczeniem do:

1. włożenia w zagubione miejsce po dokumentacji w pudełku archiwizacyjnym;

2. wpięcia do ewidencji, zgubienia, zniszczeni akt;

3. do wiadomości kierownika danej jednostki, komórki organizacyjnej zlecającej udostępnienie dokumentacji;

4. Udostępnianie dokumentacji medycznej archiwalnej poza godzinami pracy składnicy akt zakładowego w przypadku powtórnej hospitalizacji:

a) Personel medyczny z oddziału zgłasza na Izbę Przyjęć potrzebę udostępnienia archiwalnej dokumentacji medycznej;

b) Pielęgniarka Izby Przyjęć telefonicznie zawiadamia pracownika Składnicy akt o potrzebie udostępnienia takiej dokumentacji;

c) Pracownik Składnicy uzgadnia z pielęgniarką sposób udostępnienia;

d) Pracownik medyczny oddziału wypełnia wniosek o udostępnienie oryginału dokumentacji medycznej;

e) Pielęgniarka Izby Przyjęć udostępnia potrzebną dokumentację medyczną personelowi medycznemu, w czasie nieprzekraczającym 1 godziny. (Każdorazowe wejście pielęgniarki po potrzebną dokumentację medyczną do składnicy akt jest ewidencjonowane w „Rejestrze wejść pielęgniarek Izby Przyjęć do Składnicy akt”).

5. Dostęp do archiwalnej elektronicznej dokumentacji medycznejjest zapewniony 24 godziny na dobę za okres od 1 stycznia 2011 r.. Czas dostępu poniżej 1 godziny.

5.

Odpowiedzialność i uprawnienia

1) ADO;

2) IOD;

3) ASI - Kierownik Działu Informatycznego, sprzedaży i Marketingu;

4) Z-ca Dyrektora ds. Opieki Zdrowotnej;

5) Archiwista;

6) Kierownicy komórek organizacyjnych Szpitala Powiatowego im. Dr Wojciecha Oczki w Bełżycach;

7) Personel medyczny Szpitala Powiatowego im. Dr Wojciecha Oczki w Bełżycach., w szczególności personel medyczny Izby Przyjęć do Szpitala.

ad. 1, ad. 2, ad.3, ad.4) – ADO, IOD, ASI - Kierownik Działu Informatycznego, Sprzedaży i Marketingu, Z-ca Dyrektora ds. Opieki Zdrowotnej – nadzór nad prawidłowym realizowaniem procedury;

Ad. 5) Archiwista – odpowiedzialność za stosowanie procedury i współpraca z upoważnionym

pracownikiem Izby Przyjęć do udostępniania dokumentacji medycznej poza godzinami pracy składnicy akt;

Ad. 6) Kierownicy komórek organizacyjnych Szpitala Powiatowego im. Dr Wojciecha Oczki w Bełżycach – odpowiedzialność na nadzorowanie i stosowanie procedury;

Ad. 7) Personel medyczny Szpitala Powiatowego im. Dr Wojciecha Oczki w Bełżycach, w szczególności personel medyczny Izby Przyjęć do Szpitala – odpowiedzialność za stosowanie procedury akredytacyjnej.

6.

Kontrola przebiegu procedury

Nadzór nad prawidłowym funkcjonowaniem procedury pełnią;

7. AD;

8. IOD;

9. ASI - Kierownik Działu Informatycznego, Sprzedaży i Marketingu;

10. Z-ca Dyrektora ds. Opieki Zdrowotnej;

11. Archiwista;

12. Kierownik Izby Przyjęć do szpitala.

13.

Terminologia

AD – Administrator Danych – Dyrektor SP ZOZ Nr 1 w Bełżycach;

IOD – Inspektor Ochrony Danych Osobowych;

ASI- Administrator Systemu Informatycznego

14.

Dokumenty związane z procedurą

1) Regulamin Organizacyjny;

2) Polityka Ochrony Danych Osobowych w SP ZOZ Nr 1 w Bełżycach;

3) Zasady udostępniania dokumentacji medycznej w SP ZOZ Nr 1 Bełżycach;

4) Instrukcja w sprawie organizacji i zakresu działania składnicy akt SP ZOZ Nr 1 w Bełżycach.

15.

Załączniki:

Karta udostępniania dokumentacji - zał. nr 6 do „ Instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania składnicy akt SP ZOZ Nr 1 w Bełżycach”

Karta udostępniania dokumentacji

………..

Pieczątka komórki organizacyjnej Data………..20.……..r.

Proszę o udostępnienie*) - wypożyczenia dokumentacji medycznej*/niemedycznej*………

……….…...

powstałej w komórce organizacyjnej………...

z lat………...

i upoważniam do jej wykorzystania*) - odbioru*)

Pana/ią………...

Imię i nazwisko

Data i podpis kierownika jednostki/komórki organizacyjnej Zakładu/lub osoby upoważnionej

*Niepotrzebne skreślić

Potwierdzam odbiór wymienionej dokumentacji medycznej*/niemedycznej

Data……….20.………..r. Podpis………

Adnotacja o zwrocie dokumentacji:

...

...

...

Dokumentację zwrócono do Składnicy akt dnia ………20.……..r.

……… ………

Podpis oddającego Podpis odbierającego

Tabela zmian

Nr karty zmian Symbol zmian Podpis Data

16.

Rozdzielnik procedury

Rodzaj dokumentu Komórka organizacyjna- osoba

otrzymująca dokument Oryginał

Wersja papierowa Pełnomocnik Dyrektora ds. Systemu Zarządzania Jakością

Kopia papierowa Komórki działalności leczniczej-wg rozdzielnika dostępnego u Pełnomocnika

17.

Oświadczenia pracowników

…...

(komórka organizacja szpitala - pieczątka) Oświadczam, że zapoznałem się z treścią dokumentu:

…...

( nazwa dokumentu)

i zobowiązuję się do jego stosowania

L.p Nazwisko i imię Stanowisko Data Podpis

1 2 3 4 5 6 7 8 ...