Markery nowotworowe w praktyce klinicznej
Agnieszka Soborczyk, Andrzej Deptała
Klinika Onkologii, Hematologii i Chorób Wewnętrznych CSK MSWiA w Warszawie
Adres do korespondencji:
dr hab. med. Edward Franek
Klinika Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA
ul. Wołoska 137, 02–507 Warszawa tel.: 0 22 508 14 05, faks: 0 22 508 14 00 e-mail: edward.franek@cskmswia.pl
WPROWADZENIE
Mimo znacznego rozwoju metod diagnostycznych i te- rapeutycznych obserwuje się stały wzrost wskaźników zachorowalności i umieralności na nowotwory. W Polsce, w znacznym odsetku przypadków, choroba jest rozpozna- wana w stadium uogólnienia procesu, co wyklucza rady- kalne leczenie. Dlatego duże znaczenie ma rozwój metod diagnostycznych pozwalających na wcześniejsze wykry- cie choroby, a także lepszą ocenę stanu jej zaawansowania
Jako markery nowotworowe służą substancje o różnym charakterze i budowie chemicznej (m.in. krążące mar- kery nowotworowe, hormony). Jak dotychczas ich ozna- czanie nie jest rutynowo stosowane w diagnostyce cho- rób nowotworowych ani w badaniach przesiewowych ze względu na niewystarczającą czułość, swoistość i war- tość predykcyjną. Ustalenie wartości odcięcia wymaga szerokich badań populacyjnych. Mimo tych ograniczeń regularny pomiar stężeń niektórych markerów odgrywa ważną rolę w ocenie radykalności leczenia chirurgicz- nego, występowania wznowy procesu nowotworowego czy rozsiewu choroby. W niektórych przypadkach stę- żenie markera jest czynnikiem prognostycznym. Omó- wione w niniejszym artykule markery nowotworowe są najbardziej przydatne klinicznie, a ich oznaczanie jest najbardziej dostępne, jednak nie należy tego nadużywać
— szczególnie w procesie diagnostycznym.
Słowa kluczowe: markery nowotworowe, oznaczanie, wartość predykcyjna, zastosowanie w praktyce
i wyboru sposobu terapii. Obecnie w diagnostyce oznacza- nie markerów nowotworowych pełni wyłącznie funkcję wspomagającą. Szersze zastosowanie ma ocena tych znaczników w procesie leczniczym i w trakcie długotermi- nowej obserwacji pacjentów po leczeniu.
RODZAJE MARKERÓW
Markery nowotworowe to grupa substancji o różnym pochodzeniu i strukturze biologicznej. W wyniku proce- su nowotworzenia dochodzi do zmian funkcji i struktury genów, czego wynikiem może być wytwarzanie w komór- kach nowotworowych substancji nieprodukowanych w komórkach prawidłowych lub różniących się od takich znacznie zmienioną strukturą. Są to tak zwane neoanty- geny — jak do tej pory niewykorzystywane w praktyce.
W przeciwieństwie do nich duże zainteresowanie, ze względu na możliwości wykorzystania klinicznego, budzą antygeny towarzyszące nowotworom. Należą do nich sub- stancje, których synteza zachodzi tylko na określonych etapach onkogenezy i ustaje lub zmniejsza się w komór- kach dojrzałych. Wśród tych antygenów towarzyszących nowotworom wyróżnia się antygeny płodowo-zarodkowe (CEA [carcinoembryonal antigen], AFP [alpha-fetoprotein]) oraz łożyskowe (b-HCG, human chorionic gonadotropin).
Antygenami towarzyszącymi nowotworom są również substancje wytwarzane zarówno przez komórki prawidło- we, jak i nowotworowe, a z komórek nowotworowych wydalane do krążenia znacznie intensywniej niż z komó- rek zdrowych. Stężenie antygenów towarzyszących no- wotworom koreluje z masą różnicujących się nowotworo- wo, zdolnych do ich wytwarzania komórek. Istnieją także markery będące wyrazem procesów degeneracji i obumie- rania komórek (np. CYFRA 21-1, TPA [tissue polypeptide antigen]).
Węższym terminem są „krążące markery nowotworo- we”, czyli wielkocząsteczkowe substancje wytwarzane
Redaktor działu: dr hab. med. Edward Franek
i uwalniane do krwi z komórek nowotworowych, z ich błon cytoplazmatycznych oraz z prawidłowych komórek w odpowiedzi na nowotwór. Ich stężenie w osoczu jest wyższe u znacznego odsetka chorych w porównaniu z oso- bami zdrowymi lub z pacjentami cierpiącymi na choroby nienowotworowe. Istnieje też pewna korelacja między stężeniem a liczbą komórek nowotworowych; stężenie krążących markerów zmniejsza się na skutek zabiegów cytoredukcyjnych i wzrasta w przypadku progresji w cza- sie odpowiednim do czasu połowiczej eliminacji T1/2 tych substancji.
UŻYTECZNOŚĆ KLINICZNA OZNACZANIA MAKRERÓW W praktyce klinicznej przydatność oznaczania stęże- nia danej substancji ograniczają czułość, swoistość i war- tość predykcyjna.
Czułość diagnostyczna to prawdopodobieństwo wyni- ku dodatniego u chorego z nowotworem, obliczana jako stosunek wyników prawdziwie dodatnich do sumy wyni- ków prawdziwie dodatnich oraz fałszywie ujemnych.
Swoistość to prawdopodobieństwo prawidłowego wyniku u osób zdrowych, czyli iloraz wyników prawdziwie ujem- nych i sumy wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujem- nych. Określenie normy, powyżej której wynik uznaje się za dodatni, jest często arbitralne. Za granicę odcięcia przyj- muje się górną granicę zakresu stężeń u osób uznanych za zdrowych. Idealny marker powinien cechować się 100-pro- centową czułością i swoistością diagnostyczną, a także swo- istością narządową, a więc wysokie stężenie powinno potwierdzać obecność choroby i jednoznacznie określać jej umiejscowienie. Swoistością narządową cechują się swoisty antygen sterczowy (PSA, prostate-specific antigen) i kwaśna fosfataza sterczowa (PAP, prostatic acid phosphatase), kalcyto- nina (dla raka rdzeniastego) oraz tyreoglobulina (dla zróż- nicowanego raka tarczycy). Idealny marker mógłby być wy- korzystywany w badaniach przesiewowych, jednak do- tychczas poznane markery nie cechują się ani wysoką czu- łością, ani dużą swoistością. Próbuje się połączyć oznacza- nie markerów z innymi metodami diagnostycznymi w celu wykrywania nowotworów w wyodrębnionych grupach wysokiego ryzyka (np. PSA + badanie palpacyjne per rectum, AFP + USG wątroby).
Dodatnia wartość predykcyjna oznacza wysokie praw- dopodobieństwo współistnienia podwyższonego stężenia markera z obecnością nowotworu, czyli stosunek liczby wyników prawdziwie dodatnich do sumy wyników praw- dziwie dodatnich i fałszywie dodatnich. Ujemna wartość
predykcyjna oznacza prawdopodobieństwo wykluczenia nowotworu przy niskim stężeniu markera, czyli stosunek liczby wyników prawdziwie ujemnych do sumy wyników fałszywie i prawdziwie ujemnych.
Kierując się tymi czterema elementami użyteczności klinicznej (czułość, swoistość, dodatnia i ujemna wartość predykcyjna), można powiedzieć, że oznaczanie marke- rów ma, jak do tej pory, znaczenie pomocnicze w rozpo- znawaniu chorób nowotworowych. Powszechnie uznane zastosowanie oznaczania stężeń markerów nowotworo- wych obejmuje monitorowanie przebiegu choroby, ocenę efektywności leczenia onkologicznego oraz kontrolę cho- rych po zakończeniu tego leczenia w celu wczesnego wy- krycia wznowy nowotworu. Zastosowanie to dotyczy je- dynie pacjentów z wyjściowo podwyższonymi stężenia- mi markerów — w przeciwnym przypadku jest nieprzy- datne. W przypadku podwyższonego stężenia przed za- biegiem chirurgicznym utrzymywanie się wartości marke- ra w normie oznacza, że zabieg był radykalny, a farmako- terapia skuteczna. Wzrost stężenia markerów w przypad- ku obecności przerzutów odległych często ma wysoką dodatnią wartość predykcyjną (w granicach 0,8–1,0) i wy- przedza w czasie wystąpienie objawów klinicznych czy radiologicznych. Dynamika wzrostu stężeń markerów może ze znacznym prawdopodobieństwem wskazywać na wznowę miejscową (niewielki wzrost, wahania stęże- nia) lub przerzuty odległe (wyraźny przyrost w kolejnych badaniach).
Poza surowicą markery nowotworowe można ozna- czać w innych płynach biologicznych, między innymi w: płynach wysiękowych z jamy opłucnej i otrzewnej (CEA, antygen karcynoembrionalny 125 [CA 125, carcino- embryonal antigen 125], antygen raka płaskonabłonkowego [SCC-Ag, squamous cell carcinoma antigen], oraz enolaza neu- ronalna [NSE, neuron specific enolase], b-HCG), żółci, ślinie, płynie mózgowo-rdzeniowym oraz zawartości torbieli.
W tabeli 1 zestawiono najbardziej użyteczne klinicznie markery nowotworowe.
OMÓWIENIE WYBRANYCH MARKERÓW NOWOTWOROWYCH Antygen karcynoembrionalny (CEA)
Antygen karcynoembrionalny należy do białek błon komórkowych. Jest wytwarzany w okresie płodowym przez komórki przewodu pokarmowego i trzustki, a po urodzeniu — w niewielkich ilościach przez komórki jelit, trzustki i wątroby. Jego funkcja fizjologiczna jest niezna-
na; przypuszcza się, że pełni funkcję ochronną wobec na- błonka trawiennego. U zdrowych, niepalących osób stęże- nie CEA wynosi poniżej 5,0 ng/ml, u osób palących tytoń jest wyższe, jednak zwykle nie przekracza 10 ng/ml. T1/2 CEA wynosi 2–8 dni. Synteza CEA ulega nasileniu wsku- tek derepresji genów w komórkach nowotworowych, szczególnie gruczolakoraków wywodzących się na przy- kład z jelita grubego, a także trzustki, żołądka, piersi, płu- ca, narządu rodnego czy pęcherza moczowego. Podwyż- szone stężenia CEA występują też w nowotworach niena- błonkowych (neuroblastoma, mięsaki, chłoniaki) oraz w cho- robach nienowotworowych, takich jak zapalenie i mar- skość wątroby, przewlekłe zapalenie trzustki, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, a nawet w stanach fizjologicznych, takich jak ciąża. Antygen karcynoembrionalny cechuje ograniczona czułość i swoistość diagnostyczna, co nie pozwala wykorzy- stać go w diagnostyce rodzaju nowotworu i w badaniach przesiewowych, jednak jest powszechnie wykorzystywa- ny w monitorowaniu leczenia i do wykrywania wznowy i/lub odległych przerzutów, szczególnie w raku jelita gru- bego. Dodatnia wartość predykcyjna wzrostu stężenia CEA dla potwierdzenia progresji wynosi ponad 90%—
jest on uznawany za uniwersalny marker przerzutów no- wotworowych.
Antygen nowotworowy 19-9 (CA 19-9)
Antygen towarzyszący nowotworom przewodu po- karmowego (CA 19-9, GIGA) jest sialową pochodną anty- genu układu grup krwi według Lewisa. Wytwarzają go ko- mórki przewodu pokarmowego i wątroby w życiu płodo- wym, a także dojrzałe komórki trzustki, dróg żółciowych, gruczołów ślinowych i oskrzeli. Prawidłowe stężenie mie- ści się w zakresie 0–37 j./ml; T1/2 wynosi 7 godzin. Stężenie Ca 19-9 wzrasta w przypadkach nowotworów przewodu pokarmowego — szczególnie trzustki i pęcherzyka żółcio- wego, a także w chorobach zapalnych przewodu pokar- mowego, wątroby i trzustki. W przypadku chorób zapal- nych wartości nie przekraczają 500 j./ml (zwykle wynoszą
< 100 j./ml), zaś znacznie wyższe są w przypadku raka trzustki i mogą być przydatne w różnicowaniu raka i prze- wlekłego zapalenia trzustki. Stężenie CA 19-9 powyżej 100 j./ml w połączeniu z badaniem metodą tomografii komputerowej, przy braku żółtaczki, ma dodatnią wartość predykcyjną dla raka trzustki wynoszącą 99–100%.
Antygen nowotworowy 125 (CA 125)
Antygen nowotworowy 125 wytwarzają komórki na- błonka jam ciała płodu oraz komórki nabłonka otrzewnej, opłucnej, osierdzia, endometrium, jajowodów i śluzówki szyjki macicy. Komórki prawidłowego jajnika nie wykazują ekspresji CA 125, natomiast jest ona znaczna na komórkach raka jajnika niewytwarzających śluzu. Wartość odcięcia wynosi 35 j./ml, ale większą swoistość diagnostyczną zapew- nia wartość ponad 65 j./ml. Po menopauzie stężenie markera jest niższe. Podwyższone wartości, maksymalnie do 300 j./ml, stwierdza się w okresie menstruacji, w I trymestrze ciąży, w stanach zapalnych wątroby, trzustki i przydatków, w marskości wątroby oraz w chorobach autoimmunizacyj- nych. Czas połowiczej eliminacji (T1/2) CA 125 wynosi 2–
–6 dni. Czułość diagnostyczna tego antygenu jest dość wy- soka w przypadku raka jajnika surowiczego, endometrial- nego, jasnokomórkowego, lecz podwyższone stężenia CA 125 obserwuje się także u niektórych chorych z gruczo- lakorakiem płuca, piersi, endometrium i trzustki. Oznacza- nie CA 125 jest przydatne w kontroli po leczeniu chirurgicz- nym raka jajnika, monitorowaniu leczenia uzupełniające- go czy kwalifikacji do zabiegu typu second look. Trwają próby nad wykorzystaniem oznaczania stężenia CA 125 w połączeniu z badaniem ginekologicznym i USG przez- pochwowym w badaniach przesiewowych raka jajnika u kobiet po menopauzie. W pozostałych typach nowotwo- rów rola oznaczania CA 125 jest minimalna.
Tabela 1. Markery nowotworowe użyteczne kliniczne
Rodzaj nowotworu Użyteczne markery
Rak jelita grubego CEA, CA 19-9
Rak trzustki CA 19-9
Rak piersi CA 15-3, CEA
Rak gruczołu krokowego PSA, PAP Pierwotny rak wątrobowo- AFP -komórkowy
Rak szyjki macicy SCC-Ag
Rak żołądka CA 19-9, CEA
Raki płuca NSE, SCC-Ag,
CYFRA 21-1, CEA Nowotwory zarodkowe jądra b-HCG, AFP, PLAP Nowotwory jajnika Ca 125, b-HCG, AFP, CEA
Raki tarczycy Tyreoglobulina,
kalcytonina
CEA (carcinoembryonal antigen) — antygen karcynoembrionalny; CA (cancer antigen) — antygen nowotworowy; PSA (prostate-specific antigen) — swoisty antygen sterczowy; PAP (prostatic acid phosphatase) — kwaśna fosfataza ster- czowa; AFP (a-fetoprotein) — alfa-fetoproteina; SCC-Ag (squamous cell carci- noma antigen) — antygen raka płaskonabłonkowego; NSE (neuron specific enolase) — enolaza neuronalna; b-HCG (human chorionic gonadotropin) — ludzka gonadotropina kosmówkowa; PLAP (placental alkaline phosphatase) — zasadowa fosfataza łożyskowa
Antygen nowotworowy 15-3 (CA 15-3)
Antygen nowotworowy 15-3 jest glikoproteiną błon śluzowych, występującą w postaci wielu izoform na pra- widłowych i nowotworowych komórkach gruczołu pier- siowego. Stężenie tego antygenu wzrasta w III trymestrze ciąży, w marskości i zapaleniu wątroby, u kobiet z niezło- śliwymi zmianami w piersiach i w jajnikach, a także u nie- dużego odsetka chorych z rakiem jajnika, szyjki macicy, endometrium i niedrobnokomórkowym rakiem płuca. Ze względu na niską czułość diagnostyczną marker ten nie jest stosowany w diagnostyce, a i w monitorowaniu lecze- nia odgrywa znikomą rolę. Zwiększenie czułości i swoisto- ści monitorowania przebiegu raka piersi można osiągnąć, oznaczając jednocześnie CA 15-3 i CEA.
Swoisty antygen sterczowy
Swoisty antygen sterczowy to glikoproteina wytwarza- na głównie w komórkach nabłonkowych kanalików gruczo- łowych prostaty. Jako proteaza serynowa po wydzieleniu do światła kanalików przechodzi do płynu nasiennego i bierze udział w degradacji białek. W osoczu stężenie jest wielokrot- nie niższe niż w płynie nasiennym i nie przekracza 4,0 ng/
/ml. Swoisty antygen sterczowy cechuje swoistość narządo- wa w stosunku do tkanki gruczołu, jednak nie jest marke- rem swoistym dla raka stercza, ponieważ wzrasta między innymi w przypadkach gruczolaka, zazwyczaj do 10 ng/ml, czy stanów zapalnych prostaty. Stężenie PSA silnie korelu- je z zaawansowaniem procesu nowotworowego. Znaczny postęp w diagnostyce laboratoryjnej raka gruczołu kroko- wego spowodowało wprowadzenie oznaczania stężenia wolnego PSA (fPSA, free prostate specific antigen) oraz ilorazu stężeń fPSA i PSA całkowitego. Przy stężeniach całkowite- go PSA wynoszących 4,0–20,0 ng/ml fPSA poniżej 18% prze- mawia za dużym prawdopodobieństwem raka stercza, zaś przekraczające 25% wskazuje raczej na gruczolaka. Inne metody poprawiające wartość diagnostyczną to: wyliczanie gęstości PSA (PSAD, prostate specific antigen density — iloraz stężeń markera do objętości gruczołu w cm3), ocena szyb- kości narastania PSA (PSAV, prostate specific antigen velocity
— trzy pomiary w odstępach półrocznych) oraz stężenie PSA całkowitego zależne od wieku (40–49 lat £ 2,5 ng/ml;
50–59 lat £ 3,5 ng/ml; 60–69 lat £ 4,5 ng/ml; 70–79 lat
£ 6,5 ng/ml).
Badanie stężenia PSA stosuje się w badaniach przesie- wowych i choć w Polsce nie prowadzi się populacyjnych badań tego typu w odniesieniu do raka prostaty, zaleca się oznaczanie tego markera u mężczyzn z grupy wysokiego
ryzyka zachorowania (pojedyncze zachorowanie na raka w rodzinie, przed 65. rż., u krewnych I°) od 45. roku życia, a w grupie bardzo wysokiego ryzyka zachorowania (kilka zachorowań u krewnych I°, przed 65. rż.) — od 40. roku życia. Badanie stężenia PSA jest nieocenione w kwalifika- cji do radykalnej prostatektomii oraz w ocenie jej skutecz- ności (po zabiegu PSA = 0) i w kontroli pooperacyjnej.
Obniżenie stężenia tego parametru po radykalnej radio- terapii gruczołu krokowego jest dość powolne i rzadko osiąga wartość równą lub bliską 0. W celu oceny aktywno- ści choroby, w czasie leczenia hormonalnego, konieczne jest monitorowanie stężenia PSA przez kilka miesięcy.
Alfa-fetoproteina (AFP)
Alfa-fetoproteina jest wytwarzana w wątrobie, prze- wodzie pokarmowym i w woreczku żółtkowym płodu;
przenika przez łożysko do krwioobiegu matki (maks. stę- żenie w 32.–36. tygodniu ciąży). Norma wynosi 15 ng/ml, a T1/2 — około 5 dni. Podwyższone wartości AFP występują w przypadku raka wątrobowokomórkowego, ale także w marskości wątroby czy w przewlekłym wirusowym za- paleniu wątroby typu B. Stężenie AFP przekraczające 500 ng/ml ma niemal 100-procentową dodatnią wartość predykcyjną dla pierwotnego raka wątrobowokomórko- wego, a wysoka czułość i swoistość umożliwia stosowanie oznaczenia AFP jako badania przesiewowego w grupach wysokiego ryzyka wystąpienia tego nowotworu. Jedno- czesne oznaczanie stężeń AFP, CEA i CA 19-9 może być przydatne w różnicowaniu przerzutów do wątroby od pierwotnych zmian w wątrobie.
Alfa-fetoproteina jest także markerem stosowanym w diagnostyce i monitorowaniu nowotworów zarodko- wych jądra i jajników. Podwyższenie jej stężenia stwier- dza się u znacznego odsetka chorych z nienasieniakowa- tymi nowotworami jądra, zaś w nasieniakach jest prawi- dłowe. W diagnostyce pomocne bywa komplementarne oznaczanie stężeń AFP i HCG, zwłaszcza w przypadku guzów o budowie mieszanej.
Ludzka gonadotropina kosmówkowa (HCG)
Ludzka gonadotropina kosmówkowa składa się z pod- jednostek a i b, z których a jest identyczna, jak w cząsteczce hormonu luteinizującego (LH, luteinizing hormone), foliku- lotropiny (FSH, folliculotropic hormone) i tyreoptropiny (TSH, thyroid stimulating hormone), właściwym markerem jest podjednostka b o T1/2 około 24 godzin. Fizjologicznie HCG jest wytwarzana w syncytiotrofoblastach łożyska.
U zdrowych osób stężenie wynosi poniżej 5 jm./l, poza fizjologiczną ciążą wzrasta w ciążowej chorobie trofobla- stycznej (czułość diagnostyczna 97% dla zaśniadu gronia- stego), nabłoniaku kosmówkowym jądra lub jajnika (czu- łość niemal 100%), nienasieniakowatych nowotworach (czułość 48–86%) oraz nasieniakach z obecnością komórek syncytiotrofoblastu. Ludzka gonadotropina kosmówkowa b może stanowić też marker raka sromu, choć w tych przy- padkach jej roli nie nieokreślono.
Swoista enolaza neuronowa (NSE)
Swoista enolaza neuronowa jest znacznikiem nowo- tworów neuroendokrynnych, takich jak na przykład nerwiak zarodkowy (neuroblastoma), rak drobnokomór- kowy czy rak rdzeniasty tarczycy, przydatnym do mo- nitorowania leczenia i przebiegu choroby. Marker ten jest obecny w komórkach ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, szyszynce, przysadce oraz rdzeniu nadnerczy, a także wyżej wymienionych nowotworów, więc można go oznaczyć immunohistochemicznie jako marker cytozolowy, natomiast wskutek martwicy ko- mórek NSE jest uwalniana do krwi. Wysokie stężenie występuje także w glejakach, bywa podwyższone po urazach głowy i we wstrząsie septycznym. W drobno- komórkowym raku płuca stężenie NSE jest podwyższo- ne w 90% przypadków choroby uogólnionej i w 60%
przypadków postaci ograniczonej. Wartość odcinająca nie została ostatecznie określona — waha się w zakre- sie 12,5–25 ng/ml.
Antygen raka płaskonabłonkowego (SCC-Ag)
Antygen raka płaskonabłonkowego jest obecny w pra- widłowych i nowotworowych komórkach płaskonabłon- kowych. Podwyższone stężenie tego markera stwierdza się u pacjentów z rakiem szyjki macicy, rakami płaskona- błonkowymi regionu głowy i szyi oraz płaskonabłonko- wym rakiem płuca. Wartość odcinająca wynosi 2,0 ng/ml, a T1/2 — około 20 minut. Miernie podwyższone stężenia mogą wystąpić u osób z chorobami zapalnymi płuc, a dość wysokie — u części chorych na łuszczycę. Stężenie SCC- -Ag oraz odsetek nieprawidłowych wartości w przypad- ku raka szyjki macicy wzrastają wraz ze stopniem zaawan- sowania nowotworu.
CYFRA 21-1
CYFRA 21-1 to rozpuszczalny fragment cytokeraty- ny 19 stwierdzany w osoczu chorych na niedrobnokomór-
kowego raka płuca oraz w innych nowotworach, zwłasz- cza płaskonabłonkowych. Wartość prawidłowa nie prze- kracza 3,5 ng/ml. Obecnie CYFRA 21-1 jest uważana za je- den z najlepszych markerów w raku płuca, nie nadaje się jednak do różnicowania raka drobno- i niedrobnokomór- kowego. Wyjściowe stężenie ma także wartość progno- styczną, jednak obecnie nie stosuje się rutynowego ozna- czania tego markera.
Kalcytonina
Kalcytonina to hormon syntetyzowany przez komór- ki C tarczycy, jest więc bardzo czułym i swoistym marke- rem raka rdzeniastego tarczycy, wywodzącego się z tych komórek. Wartości prawidłowe są niższe od 10 ng/l, a na- wet niewielki wzrost stężenia oznacza wznowę lub roz- siew procesu. Czułość i swoistość testu zwiększa stymula- cja pentagastryną. Zaleca się kontrolę stężenia kalcytoni- ny jako badanie przesiewowe u osób spokrewnionych z chorymi ze względu na możliwość występowania rodzin- nego, uwarunkowanego mutacjami, protoonkogenu RET.
Kalcytonina może być ekotopowo produkowana w przy- padku raka drobnokomórkowego płuc czy raka piersi.
Tyreoglobulina
Tyreoglobulina (Tg, thyroglobulin) jest markerem zróż- nicowanych raków tarczycy (tab. 2), nie ma jednak znacze- nia w rozpoznawaniu raka, lecz jest znacznikiem progre- sji choroby. Po radykalnej operacji i leczeniu 131I stężenie wynosi poniżej 1 mg/l, a jego wzrost z dużą czułością sygna- lizuje wznowę procesu chorobowego. Przyczyną fałszywie ujemnego wyniku pomiaru stężenia Tg może być obecność przeciwciał przeciwko tyreoglobulinie, dlatego do inter- pretacji wyniku takiego pomiaru konieczne jest oznacze- nie przeciwciał anty-Tg, które powinny być nieobecne.
Chromogranina A
Chromogranina A (CgA, chromogranin A) jest jednym z białek produkowanych, wytwarzanych i magazynowa- nych przez komórki neuroendokrynne, uwalnianych do krwi na drodze egzocytozy. Stężenie chromograniny A wzrasta w przypadku rakowiaka z przerzutami oraz in- nych hormonalnie czynnych guzów przewodu pokarmo- wego (GEP-NET, gastroenteropancreatic neuroendcrine tu- mors), jednak czułość waha się między 10–100%, a swo- istość wynosi 68–100%. Najwyższa czułość oznaczenia chromograniny A występuje w przypadkach gastrinoma, glukagonoma i rakowiaka, natomiast dla insulinoma lep-
szym markerem jest chromogranina B. Jednoczesne oznaczanie stężeń CgA i NSE zwiększa czułość testu. Stę- żenie chromograniny A podwyższa się też w przypadku zapalenia błony śluzowej żołądka typu A oraz u osób sto- sujących inhibitory pompy protonowej. Chromogranina A jest ważnym markerem w monitorowaniu przebiegu choroby i leczenia guzów GEP oraz czynnikiem progno- stycznym u chorych z rakowiakiem. Białko to oznaczane w tkance w badaniu immunohistochemicznym jest mar- kerem ziarninowym.
Tabela 2. Praktyczne zastosowanie oznaczania markerów w poszczególnych nowotworach
Marker Zastosowanie Wartość odcinająca
CEA W raku jelita grubego < 2,5–5,0 ng/ml
< 10 ng/ml u osób palących tytoń HCG W nowotworach zarodkowych jądra i jajnika, 5 jm./ml (0 u mężczyzn)
w nowotworach trofoblastu
AFP W raku wątrobowokomórkowym i w nowotworach 15–20 ng/ml
zarodkowych jądra i jajnika
Tyreoglobulina W zróżnicowanych rakach tarczycy 1–30 mg/l u osób z zachowaną tarczycą
< 1 mg/l u osób po strumektomii
Kalcytonina W raku rdzeniastym tarczycy 10 ng/l
CEA (carcinoembryonal antigen) — antygen karcynoembrionalny; HCG (human chorionic gonadotropin) — ludzka gonadotropina kosmówkowa; AFP (a-fetoprotein)
— a-fetoproteina
PIŚMIENNICTWO
1. Kulpa J. Diagnostyka biochemiczna chorób nowotworowych. W: Dembińska- -Kieć A., Nastalski J. (red.). Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej. Urban & Partner, Wrocław 2002: 853–883.
2. Płużańska A., Dyczka J. Biochemiczne znaczniki nowotworowe i ich rola w monito- rowaniu terapii nowotworów. W: Orzechowska-Juzwenko K. (red.). Zarys chemio- terapii nowotworów narządowych i układowych. Volumed, Wrocław 2000: 95–109.
3. Kulpa J. Diagnostyka laboratoryjna chorób nowotworowych. W: Pawlicki M. (red.).
Elementy diagnostyki nowotworów złośliwych. Alpha-medica press, Bielsko- -Biała 2001: 93–115.
4. Soborczyk A. Najczęstsze nieprawidłowości laboratoryjne mogące świadczyć o rozwoju nowotworu. W: Deptała A. (red.). Onkologia w praktyce. PZWL, War- szawa 2006: 72–76.
