„Dostawa trzech urządzeń wielofunkcyjnych na potrzeby projektu

Załącznik Nr 1 do Zapytania ofertowego ZO/ 9 /2021

...

/pieczątka firmowa/

FORMULARZ OFERTOWY Nr….

„Dostawa trzech urządzeń wielofunkcyjnych na potrzeby projektu „Kompleksowe wdrożenie systemu e-Usług wraz z dostosowaniem infrastruktury sieciowej do potrzeb

pacjentów Centrum Pediatrii.”

Projekt realizowany będzie w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020, Oś Priorytetowa II. „Cyfrowe Śląskie” Działanie: 2.1.

„Wsparcie rozwoju cyfrowych usług publicznych”.

I. DANE OFERENTA

Nazwa Oferenta:

Siedziba Oferenta:

REGON:

NIP:

Osoba upoważniona do kontaktu z Zamawiającym:

Numer telefonu:

Adres mailowy:

Osoba wyznaczona do kontaktu w trakcie realizacji usługi:

Numer telefonu:

Adres mailowy:

Osoba upoważniona do podpisania umowy:

Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z wymogami zawartymi w Zapytaniu ofertowym za cenę:

cena netto: ... zł

(słownie: ...zł)

podatek VAT (….%):……… zł

(słownie: ...zł) cena brutto: ... zł

(słownie: ...zł) Przy czym cena jednej sztuki oferowanego urządzenia wielofunkcyjnego wynosi:

cena netto: ... zł

(słownie: ...zł) podatek VAT (….%):……… zł

(słownie: ...zł) cena brutto: ... zł

(słownie: ...zł)

1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z treścią Zapytania ofertowego, spełniamy wszystkie jego warunki, oferujemy przedmiot zamówienia zgodny z wszystkimi jego zapisami, nie wnosimy do niego zastrzeżeń oraz oświadczamy, że zdobyliśmy konieczne informacje potrzebne do właściwego wykonania zamówienia.

2. Oświadczamy, że cena/y brutto zawarta/e w Ofercie zawierają wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty.

3. Oświadczamy, że zawarty w Zapytaniu ofertowym wzór umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się, w przypadku wybrania naszej oferty, do zawarcia umowy na wymienionych w niej warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.

4. Oświadczamy, że jesteśmy związani ofertą przez okres 30 dni od daty składania ofert.

5. Oświadczamy, że niniejsza oferta: TAK zawiera / NIE zawiera* informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi: TAK należy wskazać w jakim zakresie/pliku:

………

6. Oświadczamy, że jesteśmy mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem:

TAK / NIE*

7. Oświadczam, że wybór mojej/naszej oferty będzie prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, o którym mowa w ZO:

TAK / NIE*

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi: TAK należy wypełnić:

powyższy obowiązek podatkowy będzie dotyczył: ………….………

8. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z klauzulą informacyjną dot. ochrony danych

osobowych oraz oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.

9. Nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów ze strony Wykonawcy, numer telefonu, adresu mailowego:

...

...

10. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania kierować należy na poniższy adres *:

………

………

tel ………, e-mail ……….

11. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczamy, iż załączone do oferty dokumenty opisują stan faktyczny i prawny, aktualny na dzień otwarcia ofert.

12. Wraz z ofertą składam następujące dokumenty i oświadczenia:

...

...

...

... ...

miejscowość, data pieczęć i podpis osoby uprawnionej

do reprezentowania Wykonawcy