Objawy psychotyczne w otępieniu. Tomasz Sobów, dr hab., prof. nadzw. UMed w Łodzi Zakład Psychologii Lekarskiej Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Objawy psychotyczne w otępieniu

Tomasz Sobów, dr hab., prof. nadzw. UMed w Łodzi Zakład Psychologii Lekarskiej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Objawy psychotyczne w otępieniu czyli jakie?

• Urojenia: typowe dla demencji (np. okradania), schizofrenopodobne (rzadkie)

• Omamy: wzrokowe, rzadziej smakowe i węchowe (wtedy często urojenia otruwania), bardzo rzadko słuchowe

• Psychotyczne zespoły błędnego rozpoznawania (podobne do zespołu Capgras)

• Psychotyczne (urojeniowe) interpretacje zafałszowań pamięci

Czynniki ryzyka psychozy w otępieniach

• Nasilenie demencji (odwrócona litera U)

• Tempo narastania demencji

• Rodzinna historia AD

• Wcześniejsza historia psychozy (najczęściej

psychotycznej depresji)

Koncepcje patogenetyczne

• Lękowa paranoja u osób z deficytami poznawczymi

• Psychoza cholinergiczna

• Psychoza serotoninergiczna

• Psychoza glutaminianergiczna

Lękowa paranoja otępiałych

• Geneza objawów byłaby podobna do ostrych reakcji paranoicznych u emigrantów, osób nieznających języka, niedowidzących,

niedosłyszących

• Lęk – nieefektywne próby wyjaśniania zdarzeń (np.

nieznajdowania przedmiotów) – interpretacje urojeniowe (np.

urojenia okradania) – reakcje dysforyczne / agresja – uporczywe zaburzenia nastroju / apatia

Psychoza w AD a układ cholinergiczny

• Brak związku urojeń z blaszkami amyloidowymi, nasileniem patologii amyloidowej [Sweet, 2000]

• Związek urojeń ze stopniem uszkodzenia neuronalnego (NFT) zwłaszcza w rejonach odpowiedzialnych za pamięć (hipokamp, kora entorinalna) [Farber, 2010]

• Omamy: brak związku z patologią Alzheimerowską, związek z liczbą ciał Lewy’ego [Ballard, 2005; Tsuang, 2009]

• Związek omamów ze stosowaniem leków antycholinergicznych [Cancelli, 2007]

Psychoza a inne układy przekaźnikowe

• Dowody głównie z prób klinicznych

• Efektywność leków serotoninowych [Magierski & Sobów, 2016]

• Efektywność memantyny

• Relatywnie mała skuteczność leków przeciwpsychotycznych

[APA, 2017]

Jak skuteczne są leki przeciwspychotyczne w

leczeniu psychozy w demencji?

BPSD: Rekomendacje APA (2017)

• Interwencje niefarmakologiczne powinny być rozważone jako pierwsze

• Leki przeciwpsychotyczne powinny być stosowane do leczenia pobudzenia i

psychozy tylko jeśli objawy są ciężkie,

zagrażające lub wywołują nasilony dystres

• Z wyjątkiem majaczenia, haloperidol nie powinien być stosowany jako lek I wyboru

• Leki przeciwpsychotyczne o przedłużonym działaniu w iniekcjach nie powinny być

stosowane w BPSD (z wyjątkiem kontynuacji wcześniejszego leczenia schizofrenii/CHAD)

LPIIG w psychozie w

demencji:

jak to robić?

APA, 2017

Postępowanie w psychozie w demencji:

ogólne zalecenia

• Oddziaływania niefarmakologiczne jako postepowanie z wyboru

• Ustalić czy objawy nie są związane ze stanem

somatycznym (różnicowanie z majaczeniem!) lub

przyjmowanymi lekami (zwłaszcza choroby z ciałami Lewy’ego)

• Optymalizacja leczenia inhibitorami cholinesterazy i/lub memantyną

• W wybranych przypadkach pierwszym wyborem interwencji może być citalopram/escitalopram (doświadczony specjalista)

Psychoza w demencji: kiedy leki przeciwpsychotyczne?

• Gdy objawy są uporczywe i gdy oceniamy, że naprawdę wymagają interwencji (edukacja opiekunów!)

• Gdy objawy wywołują poważne cierpienie chorego i/lub opiekuna

• Gdy stanowią ryzyko lub wywołują agresję, autoagresję

lub inne bezpośrednie zagrożenie dla życia lub zdrowia

chorego (np. odmowa przyjmowania posiłków z powodu

urojeń trucia)

Zanim podamy lek przeciwpsychotyczny

• Ocena możliwej etiologii i ewentualne postępowanie celowane

• Ocena stanu somatycznego, z uwzględnieniem ryzyka stosowania LPP (zwłaszcza układ sercowo-naczyniowy, choroby z ciałami

Lewy’ego, parkinsonizm, arytmie, ortostatyczne spadki ciśnienia, zatrzymanie moczu, uporczywe zaparcia)

• Ewentualne poszerzenia oceny o badania dodatkowe, np. EKG,

echokardiografia, ocena wydolności nerek i wątroby, elektrolitów, CRP

Szczegółowe zalecenia dotyczące stosowania LPP w psychozie w demencji

• Powinno się wybierać leki najlepiej przebadane (najlepsze dane na skuteczność w psychozie mają risperidon i aripiprazol, w

następnej kolejności kwetiapina i olanzapina; w psychozie w PDD/DLB także klozapina)

• Klasyczne neuroleptyki są mało skuteczne i mają prawdopodobnie jeszcze większe ryzyko powikłań sercowo-mózgowych niż LPIIG

• Preferowana jest droga doustna

• Najniższa skuteczna dawka

• W żadnej sytuacji nie powinno się stosować leków w postaci iniekcji o przedłużonym uwalnianiu (atypowych i klasycznych)

Długoterminowy plan działania w psychozie w otępieniu

• LPP zawsze wraz z oddziaływaniami niefarmakologicznymi i edukacją opiekuna

• Konieczna regularna ocena efektów stosowania. Zarówno

ustąpienie objawów, jak i brak poprawy mogą być argumentem za dyskontynuacją

• Nie zaleca się rutynowego stosowania LPP powyżej 12 tygodni (z wyjątkiem wcześniej zdiagnozowanej choroby psychicznej)

• Długoterminowe stosowanie LPP może być wzięte pod uwagę po co najmniej dwóch próbach dyskontynuacji, po ocenie jak przy

pierwszym włączeniu

Objawy psychotyczne w otępieniu:

podsumowanie

• Wymagają starannej oceny możliwej etiopatogenezy i możliwości interwencji celowanej

• Leki przeciwpsychotyczne mogą być rozważone jako opcja terapii po spełnieniu wielu warunków dotyczących wdrożenia innych

działań (niefarmakologicznych, optymalne leczenie otępienia) oraz miar bezpieczeństwa

• Stosowanie leków przeciwpsychotycznych w otępieniach wymaga zachowania ostrożności, monitorowania efektów i nie jest na

zawsze!