Strona 1 z 6
Załącznik nr 1.2b do Wniosku o kredyt
INFORMACJA O GOSPODARSTWIE ROLNYM (uproszczona)
(rolnik indywidualny)
Kredytobiorca/Pożyczkobiorca Poręczyciel Nazwa pełna
REGON NIP
Telefon komórkowy Telefon stacjonarny
e-mail Ilość zatrudnionych
PKD
Adres
Miejscowość Kod
Ulica Nr domu Nr lokalu
Województwo Gmina Powiat
Adres do korespondencji (wypełnić jeżeli jest inny niż wyżej)
Miejscowość Kod
Ulica Nr domu Nr lokalu
Województwo Gmina Powiat
Rok, od którego prowadzone jest gospodarstwo rolne Nr identyfikacji producenta (nadawany przez ARiMR)
Oświadczam, że jestem płatnikiem podatku VAT tak nie
Jeśli TAK, prosimy o podanie czy: na zasadach ogólnych ryczałt
Dotacje w ostatnim roku Kwota i waluta
Roczne unijne płatności bezpośrednie do gruntów rolnych Inne dotacje
Charakterystyka gospodarstwa (podstawowe kierunki produkcji w gospodarstwie - opis):
Prowadzę gospodarstwo rolne o
powierzchni ha: w tym własność ha:
dzierżawione ha na okres
Umowy dzierżawy zawarte z
ZACIĄGNIĘTE ZOBOWIĄZANIA przez gospodarstwo rolne – poza GBS Bank Kredyty
Podmiot finansujący
Kwota i waluta limitu/kredytu wg
umowy
Aktualne zadłużenie
(na dzień złożenia wniosku
Wysokość miesięcznej raty
kapitału
Termin
spłaty Zabezpieczenie Podmiot finansujący Kredyty w rachunku bieżącym, kredyty obrotowe odnawialne, karty kredytowe
X X Kredyty obrotowe nieodnawialne X
X X Kredyty inwestycyjne X
X X X
Strona 2 z 6 Leasing
Podmiot finansujący Kwota i waluta wg
umowy
Aktualne
zadłużenie Rodzaj leasingu Przedmiot
leasingu Czas trwania umowy (od – do)
wysokość miesięcznej
raty X
Udzielone na zlecenie gwarancje, poręczenia, wystawione weksle oraz inne zobowiązania pozabilansowe
Nazwa Podmiotu Rodzaj
zobowiązania
Maksymalna łączna kwota i
waluta zobowiązania
Kwota na dzień składania danych
finansowych
Termin
ważności Tytuł udzielenia X
RACHUNKI BANKOWE – poza GBS Bank
Lp. Bank (rodzaj waluty) % obrotów realizowanych przez rachunek
% obrotów wymaganych do przeprowadzania przez rachunki w banku na mocy umowy
rachunku bądź umowy kredytowej 1. 2.
3.
POWIĄZANIA Z INNYMI PODMIOTAMI Nazwa firmy /
Nazwisko i imię REGON /
PESEL Adres Przedmiot
działalności
Rodzaj współpracy (np.
dostawca, odbiorca)
Rodzaj powiązania (kapitałowe, personalne)
Udział kapitale w
Powiązanie firmy / właściwości
(właścicieli, firmy)
STRUKTURA NALEŻNOŚCI Z TYTUŁU DOSTAW I USŁUG
Należności z tytułu dostaw i usług Stan na koniec ubiegłego roku
obrachunkowego (w tys. PLN) Stan na dzień ostatniego sprawozdania finansowego (w tys. PLN) Należności ogółem
w tym z terminem płatności powyżej 90 dni
Należności przeterminowane Stan na koniec ubiegłego roku
obrachunkowego (w tys. PLN) Stan na dzień ostatniego sprawozdania finansowego (w tys. PLN) Należności przeterminowane ogółem:
przeterminowane od 1do 90 dni przeterminowane od 91do 180 dni przeterminowane 181 dni i więcej Należności dochodzone na drodze sądowej i/lub stracone
Utworzone rezerwy na należności przeterminowane
STRUKTURA ZOBOWIĄZAŃ Z TYTUŁU DOSTAW I USŁUG
Zobowiązania z tytułu dostaw i usług Stan na koniec ubiegłego roku
obrachunkowego (w tys. PLN) Stan na dzień ostatniego sprawozdania finansowego (w tys. PLN) Zobowiązania ogółem
w tym z terminem płatności powyżej 90 dni
Zobowiązania przeterminowane Stan na koniec ubiegłego roku
obrachunkowego (w tys. PLN) Stan na dzień ostatniego sprawozdania finansowego (w tys. PLN) Zobowiązania przeterminowane
ogółem:
Strona 3 z 6 przeterminowane od 1do 90 dni
przeterminowane od 91do 180 dni przeterminowane 181 dni i więcej
Czy posiada zaległe zobowiązania wobec KRUS na dzień złożenia wniosku? tak nie
Czy posiada zaległe zobowiązania wobec US na dzień złożenia wniosku? tak nie
Czy posiada zaległe zobowiązania wobec UG na dzień złożenia wniosku? tak nie
Czy posiada zaległe zobowiązania wobec KOWR na dzień złożenia wniosku? tak nie
Czy posiada inne zaległe zobowiązania na dzień złożenia wniosku? tak nie
Jeśli tak to jakie:
PRZYCHODY Z PRODUKCJI ROŚLINNEJ / PRODUKCJA ROŚLINNA (użytek własny) – 2 lata wcześniej __________ r.
Rodzaj
uprawy Powierzchnia Plon Zbiór Sprzedaż Cena Wartość Termin
sprzedaży
Razem
NAKŁADY na produkcję roślinną
Rodzaj Wartość
materiał siewny nawozy mineralne środki ochrony roślin usługi produkcyjne inne
PRZYCHODY Z PRODUKCJI ROŚLINNEJ / PRODUKCJA ROŚLINNA (użytek własny) - w poprzednim roku kalendarzowym ____ r.
Rodzaj
uprawy Powierzchnia Plon Zbiór Sprzedaż Cena Wartość Termin
sprzedaży
Razem
NAKŁADY na produkcję roślinną
Rodzaj Wartość
materiał siewny nawozy mineralne środki ochrony roślin usługi produkcyjne inne
PRZYCHODY Z PRODUKCJI ZWIERZĘCEJ - 2 lata wcześniej __________ r.
Strona 4 z 6 Rodzaj produkcji Ilość sztuk/
Ilość litrów Cena za sztukę/
Cena za litr Wartość Termin sprzedaży
Razem
NAKŁADY na produkcję zwierzęcą
Rodzaj Wartość
zakup zwierząt pasze
usługi weterynaryjne inseminacja
inne
PRZYCHODY Z PRODUKCJI ZWIERZĘCEJ - w poprzednim roku kalendarzowym ___________ r.
Rodzaj produkcji Ilość sztuk/
Ilość litrów Cena za sztukę/
Cena za litr Wartość Termin sprzedaży
Razem
NAKŁADY na produkcję zwierzęcą
Rodzaj Wartość
zakup zwierząt pasze
usługi weterynaryjne inseminacja
inne
PRZYCHODY Z INNYCH PRODUKCJI (rodzaj ________________) - 2 lata wcześniej _________r.
Rodzaj produkcji Ilość sztuk/
Ilość litrów Cena za sztukę/
Cena za litr Wartość Termin sprzedaży
Razem
NAKŁADY na inną produkcję:
PRZYCHODY Z INNYCH PRODUKCJI (rodzaj ________________) - w poprzednim roku kalendarzowym ________________r.
Rodzaj produkcji Ilość sztuk/
Ilość litrów Cena za sztukę/
Cena za litr Wartość Termin sprzedaży
Strona 5 z 6 Razem
NAKŁADY na inną produkcję:
OPŁATY I WYDATKI ZWIĄZANE Z FUNKCJONOWANIEM GOSPODARSTWA (KOSZTY POŚREDNIE)
Wyszczególnienie 2 lata wcześniej ____________ r.
Podatek rolny i inne podatki KRUS (ZUS)
Czynsze dzierżawne
Ubezpieczenia budynków, maszyn, pojazdów Energia elektryczna, gaz, opał
Paliwa
Opłata pracy najemnej
Remonty bieżące (budynków, maszyn, pojazdów) Inne opłaty i wydatki
RAZEM:
OPŁATY I WYDATKI ZWIĄZANE Z FUNKCJONOWANIEM GOSPODARSTWA (KOSZTY POŚREDNIE)
Wyszczególnienie W poprzednim roku kalendarzowym __________ r.
Podatek rolny i inne podatki KRUS (ZUS)
Czynsze dzierżawne
Ubezpieczenia budynków, maszyn, pojazdów Energia elektryczna, gaz, opał
Paliwa
Opłata pracy najemnej
Remonty bieżące (budynków, maszyn, pojazdów) Inne opłaty i wydatki
RAZEM:
Pouczony/a o konsekwencjach karnych składania fałszywych oświadczeń (w celu wprowadzenia w błąd i chęci wyłudzenia mienia) oświadczam, że informacje pisemne, których udzieliłem/am rzetelnie, prawdziwie zgodnie ze stanem faktycznym i prawnym są kompletne.
Podanie danych niezgodnych z rzeczywistym stanem, stanowi przestępstwo oszustwa określonego w art. 297 lub 286 Kodeksu karnego.
Oświadczam, że Informacje o prawach oraz zgody na przetwarzanie danych osobowych zostały złożone w Banku.
1. Wyrażam/y zgodę/nie wyrażam/y zgodę/y*
na otrzymanie od Banku projektu umowy o udzielenie kredytu wraz z Regulaminem kredytowania działalności gospodarczej/ rolniczej* w Gospodarczym Banku Spółdzielczym w Barlinku na adres e-mail __________________________.
/zapis ma zastosowanie tylko do wnioskodawcy będącego osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą, rolniczą oraz do wspólników spółki cywilnej, w pozostałych przypadkach – nie dotyczy/
2. Wnioskodawca upoważnia Bank do przesyłania informacji, zawiadomień, komunikowania się z nim w sprawie zawartej Umowy o kredyt (po pozytywnej decyzji), w tym informowania o zmianie oprocentowania kredytu, zmianie oprocentowania zadłużenia przeterminowanego, Regulaminu i Taryfy oraz przesyłania wszelkiej innej korespondencji związanej z Umową o kredyt w formie:
1) pisma wysłanego pocztą lub
2) pisma wysłanego na wskazany wyżej adres e-mail lub
3) elektronicznie z podpisem kwalifikowanym lub
4) pisma wysłanego z wykorzystaniem trwałego nośnika
Strona 6 z 6
na adres do korespondencji w przypadku pkt. 1 lub na adres e-mail w przypadku pkt. 2 i 3.
/zapis ma zastosowanie tylko do wnioskodawcy będącego osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą, rolniczą oraz do wspólników spółki cywilnej, w pozostałych przypadkach – nie dotyczy /
Klauzule zgód – dot. Biura Informacji Kredytowej oraz Biura Informacji Gospodarczej (w przypadku dokumentu dla poręczyciela)
miejscowość i data
Podpis klienta Podpis małżonka
Stwierdzam tożsamość i własnoręczność podpisów: __________________________________
data, podpis pracownika
*niepotrzebne skreślić/usunąć
