Knowledge of medical students on the use of opioids in the management of pain in patients receiving palliative care

(1)

Original article

Address for correspondence:

Bogumił Olczak

Department of Anaesthesiology and Intensive Care, Józef Struś Municipal Hospital in Poznań ul. Szwajcarska 3, 61–285 Poznań

Bogumił Olczak¹ , Grzegorz Kowalski^{1, 2}, Sylwia Kropińska², Wojciech Leppert³, Katarzyna Wieczorowska-Tobis²

1Department of Anaesthesiology, Józef Struś Municipal Hospital in Poznań

2Chair and Clinic of Palliative Medicine, Karol Marcinkowski University of Medical Sciences in Poznań

3Laboratory of Quality of Life Research, Chair and Clinic of Palliative Medicine, Karol Marcinkowski University of Medical Sciences in Poznań

Knowledge of medical students on the use of opioids in the management of

pain in patients receiving palliative care

Abstract

Introduction. Pre- and post-graduate education, provided for many years, has quite significantly changed the perception of the role of opioids in the treatment of patients with pain, mainly chronic pain. However, research on the knowledge of students on opioids has not been conducted, which makes it difficult to implement desired changes in educational programmes. The aim of the paper was to evaluate the knowledge of medical students on selected opioid drugs: tramadol, buprenorphine and oxycodone, based on a survey filled in after one-week classes in palliative medicine and pain management.

Respondents and methods. The study included 140 fourth-year students of medicine at the University of Medical Sciences in Poznań who completed one-week classes in palliative medicine and pain management.

Their knowledge on opioid analgesics was checked using an anonymous survey that included 7 statements.

Results. Students demonstrated better knowledge in statements regarding theoretical aspects of the use of specific opioids and their mechanisms of action. The percentage of correct answers in the group of statements concerning the availability of specific opioid analgesics was much lower, which confirms that they have less knowledge in this area.

Conclusions. Paying attention to the characteristics of specific opioids should improve the individual se- lection, effectiveness and safety of treatment. Better knowledge on pain management among students, doctors and the general public may dispel their concerns about using opioid analgesics as well as increase the effectiveness of pain management and improve the quality of life of patients with cancer and chronic pain in palliative care.

Palliat Med Pract 2020; 14, 4: 247–252 Key words: palliative care, pain, opioids, medical students, education

Introduction

Pain occurs in approx. 50–70% of patients with cancer, and the guidelines for the management of pain developed by the World Health Organization (WHO) allow for effective pain management in approx. 80-

90% of patients with cancer [1]. Although Poland is one of the countries where palliative medicine is well developed, the use of opioid drugs is low compared to other European countries [2]. One of the reasons is insufficient knowledge of doctors and the pheno- menon of opioidophobia.

(2)

The quality of pain management in patients with cancer has significantly improved since specialisa- tion in palliative medicine was introduced in Poland.

Excessive legal and administrative barriers to the prescription of opioid analgesics have also been re- duced to a large extent [3]. Pre- and post-graduate education, provided for many years, has significantly changed the perception of the role of opioids in the treatment of patients with pain, mainly chronic pain.

However, research on the knowledge of students on opioids has not been conducted, which makes it difficult to implement desired changes in educational programmes.

The aim of the study was to assess the knowledge of medical students on selected opioid analgesics (oxycodone, buprenorphine and tramadol), including available products, routes of administration and knowledge of side effects, based on the survey filled in after the completion of one-week classes in palliative medicine and pain management.

Respondents and methods

The study conducted in the Chair and Clinic of Palliative Medicine at the University of Medical Scien- ces in Poznań included 140 fourth-year students of medicine in the Faculty of Medicine at the University of Medical Sciences in Poznań who completed one-week classes in palliative medicine and pain management.

The study was conducted in the 2019–2020 acade- mic year, but it was disrupted in March 2020 by the COVID-19 pandemic.

Knowledge on opioid analgesics was checked using an anonymous survey that included 7 state-

ments concerning 3 frequently used opioid analgesics:

oxycodone, buprenorphine and tramadol. Students were asked to choose the drug(s) to which these statements apply. They were also asked not to use support materials and the Internet so that the answers reflect the actual state of knowledge. The survey along with the correct answers are presented in Table 1.

Statistical analysis

The results for each statement are presented as a percentage of correct answers. In case of statements with more than one correct answer, the percentage refers to those surveys in which all drugs meeting the condition under consideration were marked. In case of statements with one correct answer, an answer was considered to be correct for the drug meeting the condition under consideration if the drug in question was the only one that was marked.

Based on the above assumptions, an answer table was prepared for each student, in which specific statements for the analysed drugs were rated at 1 or 0, depending on whether the given statement was correct or not. A maximum of 1 point was awarded for each answer. In this way, the opinions of students on individual opioids were quantified. The frequency of giving positive answers to each statement was compared using the Chi² test.

Then the averages characterising the analysed drugs and standard deviations were calculated. The normality of distribution was evaluated based on the Shapiro-Wilk test. Due to the lack of normal distribution of variables, the median and range were also given in addition to the average and standard deviation.

Table 1. Survey with correct answers

OKSYDON BUPRENORFINA TRAMADOL 1 Apart from the opioid mechanism, the analgesic effect of the

drug results from the fact that it affects the descending antino-

ciceptive system x

2 If it is used with serotonergic inhibitors, the risk of serotonergic

syndrome increases x

3 It can be used in patients with moderate renal failure without changing the dosage due to the fact that the kidneys are not

involved in eliminating the drug from the body x

4 The drug is available in preparations for subcutaneous use x x x

5 It is available in preparations for intravenous administration x x x

6 It is available in extended-release oral preparations x x

7 It is available in preparations with naloxone, recommended for use in analgesic treatment, which is important in case of the

reduction of the risk of constipation x

Sex F M

Age ……….

(3)

Bogumił Olczak et al., Knowledge of medical students on the use of opioids in the management of pain

The values obtained were compared by means of the ANOVA test using the Tukey’s post-hoc test. The re- lationship between the results obtained by individual students for specific drugs was assessed (Spearman’s correlation analysis). The value p < 0.05 was assumed to be statistically significant.

Results

The average age of the students surveyed was 23.4 ± 1.7 years (range: 21–31, median: 23 years).

The respondents included 88 women (62.9%) and 52 men (37.1%).

The frequency of giving positive answers in relation to each statement is shown in Figure 1. A high percentage of correct answers is observed for statements related to theoretical knowledge on individual drugs and their mechanisms of action (statements 1-3) - in case of these statements, at least 2/3 of the students gave correct answers. The second group includes statements concerning the availability of opioid analgesic products; in this group of questions, the percentage of correct answers, except for question 7, was much lower, and in case of statements 4–6, it was below 25%.

The detailed analysis of the students’ opinions on specific questions in relation to specific drugs (Figure 2) shows that in case of statements 5 and 6, the students gave correct answers significantly less frequently for buprenorphine than for the other two drugs (p < 0.001). Statistical significance was also demonstrated in statement 1 — oxycodone was more frequently indicated than tramadol, and in statement

7, where tramadol was more frequently selected than buprenorphine (in both cases p < 0.05).

The average number of correct answers for oxycodone was 5.4 ± 1.2 (median 6.0, range: 2-7), and it was higher as compared to buprenorphine 4.6 ± 1.0 (median 5.0, range 1-7). The average number of correct answers for tramadol was 5.4 ± 1.2 (median 5.0, range 2-7), and it was higher than for buprenorphine. In both cases, the Tukey’s test showed statistical significance at p < 0.001.

There was a positive correlation between the number of correct answers given for oxycodone and tramadol: r = 0.3191, p < 0.001. No such correlation was observed for the following pairs: buprenorphine vs. tramadol (p = 0.882) and oxycodone vs. buprenorphine (p = 0.576).

Discussion

In view of longer overall survival time and incre- ased incidence of cancer, the knowledge on pharmacological treatment of pain in patients with cancer is a very important issue in the field of palliative medicine and pain management. Opioid analgesics are an important element of effective treatment of chronic pain. In theory, medical students acquire knowledge in this field during classes in pharmacology and clinical pharmacology. Apart from theoretical knowledge, classes in palliative medicine give them the opportu- nity to learn about available opioid products and the practical aspects of using them in clinical practice.

One of the aims of palliative medicine classes is to Figure 1. Percentage of correct answers in relation to survey statements (n = 140)

1. Apart from the opioid mechanism, the analgesic effect of the drug results from the fact that it affects the descending

antinociceptive system

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0 [%]

86,4 14,3

21,4 7,9

75,7 90,0 67,1

2. If it is used with serotonergic inhibitors, the risk of serotonergic syndrome increases

3. It can be used in patients with moderate renal failure without changing the dosage due to the fact that the kidneys are not

involved in eliminating the drug from the body 4. The drug is available in preparations for subcutaneous use

5. It is available in preparations for intravenous administration

6. It is available in extended-release oral preparations 7. It is available in preparations with naloxone, recommended

for use in analgesic treatment, which is important in case of the reduction of the risk of constipation

(4)

provide students with the knowledge to use opioids effectively and safely in clinical practice.

However, many people still fear the use of opioid analgesics, including doctors. Some doctors do not use opioids at all, either recommend too low doses or dose opioids in an inappropriate way, resulting in ineffective analgesia in patients with chronic pain [4]. This is probably because some doctors do not have sufficient knowledge concerning pain treatment with opioids and exaggerate the risk of side effects, including addiction [5].

The statements in the conducted survey concerned 3 frequently used opioid analgesics. Tramadol is the most commonly used step II opioid of the WHO analgesic ladder with a pain-relieving effect approx.

5–10 times lower compared to morphine. Tramadol exhibits a dual mechanism of analgesic effect: in addition to affecting the opioid receptors (mainly μ) in CNS, it activates the descending antinocicep-

tive system by inhibiting serotonin-norepinephrine reuptake [6].

Buprenorphine — a partial μ- and δ-opioid receptor agonist, ĸ-opioid receptor antagonist — shows approx. 100 times more analgesic effect than morphine. Because of its significant lipophilicity, the drug is applied percutaneously in the form of patches affixed to the skin (Transdermal Therapeutic System [TTS]).

Buprenorphine is characterized by low addiction po- tential and a favourable safety profile [7, 8].

Oxycodone is a semi-synthetic μ- and ĸ-opioid receptor agonist, administered orally or parenterally (subcutaneously or intravenously). Oxycodone, along with morphine and hydromorphone, is the first choice opioid in the treatment of moderate-to-severe pain in cancer patients [9].

The statements have been prepared in such a way that the future doctor will know which guidelines to follow in choosing the right therapy for patient. The 1. Apart from the opioid mechanism, the analgesic effect of

the drug results from the fact that it affects the descending antinociceptive system

O vs. T p < 0.05

104 114

120

129 133 133

124 118

123

70 60 60

101 96 47

88 97 44

136 123

129

0 20 40 60 80 100 120 140

Number of people

TRAMADOL BUPRENORFINA OKSYKODON

2. If it is used with serotonergic inhibitors, the risk of serotonergic syndrome increases

3. It can be used in patients with moderate renal failure without changing the dosage due to the fact that the kidneys are not

involved in eliminating the drug from the body

4. The drug is available in preparations for subcutaneous use

5. It is available in preparations for intravenous administration O vs. B p < 0.001; B vs. T p < 0.001

6. It is available in extended-release oral preparations O vs. B p < 0.001; B vs. T p < 0.001

7. It is available in preparations with naloxone, recommended for use in analgesic treatment, which is important in case of

the reduction of the risk of constipation B vs. T p < 0.05

Figure 2. Number of correct answers for each question in relation to 3 drugs (O — oxycodone, B — buprenorphine, T — tramadol), including both positive (the statement relates to a given drug) and negative (the statement does not relate to a given drug) answers

(5)

Bogumił Olczak et al., Knowledge of medical students on the use of opioids in the management of pain

first group (statements 1–3) concerned the theoretical knowledge of opioids, mainly mechanisms of analgesic effect and principles of use. The second group (statements 4–7) concerned practical knowledge, i.e.

the opioid products available for use in patients. One of the conclusions of the survey is that the theoretical knowledge of students was greater than practical knowledge. The knowledge of available opioid products among students is limited, the percentage of correct answers to statements 4–6 did not exceed 21.4%. The exception is statement 7, to which most students knew the correct answer. The combination of oxycodone with naloxone to reduce opioid-induced bowel dysfunction (OIBD) has been recognized and the product is frequently used, especially as it occurs in the form of prolonged-release tablets [10].

Buprenorphine is also available in combination with naloxone in the form of a sublingual tablet, but in the opioid substitution therapy (in Poland, however, methadone is mainly used).

The survey also showed students’ greater knowledge of oxycodone than buprenorphine. This seems to be due to the fact that buprenorphine is mainly used subcutaneously (sublingually) and percutaneously in clinical practice, resulting in a lack of knowledge concerning other available forms of the drug.

There was a positive correlation between the number of correct answers given for oxycodone and tramadol, which means that students with more knowledge in relation to oxycodone responded better in statements concerning tramadol. However, no such correlation has been shown for combinations with buprenorphine, which seems to result from the previously discussed lack of knowledge concerning less frequently used forms of the drug.

The limitations of the conducted survey concern a small number of respondents — there were sup- posed to be more students. Due to the introduced restrictions related to COVID-19 pandemic, the study group could not be enlarged. Another limitation was the possibility of choosing more than one correct answer in the clinical statements (4–6), compared to the others, which could translate into a lower percentage of correct answers given. The original structure of the survey can also be treated as a limitation, but no standardized tool has been developed so far to evaluate students’ knowledge concerning opioids. Another limitation of the survey is that two frequently used opioids — morphine and fentanyl to which other opioid drugs are often compared, were not included in the study.

Comparing the current survey with others [11–

13], which tested medical science students’ knowledge of pain management, the obtained scores

are similar. Modern teaching at Medical Universities should focus more on practical knowledge concerning the use of individual opioids and other chronic pain treatments.

Conclusions

Paying attention to the characteristics of specific opioids should improve the individual selection, effectiveness and safety of treatment. Better knowledge on pain management among students, doctors and the general public may dispel their concerns about using opioid analgesics as well as increase the effectiveness of pain management and improve the quality of life of patients with cancer and chronic pain in palliative care.

Conflict of interests

The Authors declares no conflict of interest.

Funding

This study has no funding.

References

1. Greco MT, Roberto A, Corli O, et al. Quality of cancer pain management: an update of a systematic review of undertreatment of patients with cancer. J Clin Oncol.

2014; 32(36): 4149–4154, doi: 10.1200/JCO.2014.56.0383, indexed in Pubmed: 25403222.

2. Dzierżanowski T, Ciałkowska-Rysz A. Accessibility of opioid analgesics and barriers to optimal chronic pain treatment in Poland in 2000-2015. Support Care Cancer. 2017; 25(3):

775–781, doi: 10.1007/s00520-016-3460-3, indexed in Pubmed: 27771783.

3. Leppert W, Pyszkowska J, Stachowiak A, et al. Dostępność leczenia opioidami w Polsce – na podstawie Ogólnopolskiej Konferencji w ramach Konsorcjum ATOME. Med Paliat.

2015; 7: 84–89.

4. Apolone G, Corli O, Caraceni A, et al. Cancer Pain Outco- me Research Study Group (CPOR SG) Investigators. Pat- tern and quality of care of cancer pain management.

Results from the Cancer Pain Outcome Research Stu- dy Group. Br J Cancer. 2009; 100(10): 1566–1574, doi:

10.1038/sj.bjc.6605053, indexed in Pubmed: 19401688.

5. Goldberg DS. On the erroneous conflation of opiophobia and the undertreatment of pain. Am J Bioeth. 2010; 10(11):

20–22, doi: 10.1080/15265161.2010.519427, indexed in Pubmed: 21104550.

6. Leppert W. Tramadol as an analgesic for mild to moderate cancer pain. Pharmacol Rep. 2009; 61(6): 978–992, doi:

10.1016/s1734-1140(09)70159-8, indexed in Pubmed:

20081232.

7. Schmidt-Hansen M, Taubert M, Bromham N, et al. The effectiveness of buprenorphine for treating cancer pain: an abridged Cochrane review. BMJ Support Pal- liat Care. 2016; 6(3): 292–306, doi: 10.1136/bmjspcare-2015-000939, indexed in Pubmed: 26669324.

8. Henningfield JE, Sun WZ. Concluding statement - neuro- pharmacological basis and clinical rationale for control of transdermal buprenorphine as a step II analgesic. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2015; 53(2): 77–79, doi: 10.1016/j.

aat.2015.05.002, indexed in Pubmed: 26068437.

(6)

9. Schmidt-Hansen M, Bennett MI, Arnold S, et al. Oxycodone for cancer-related pain. Cochrane Database Syst Rev. 2015;

8(2): CD003870–128, doi: 10.1002/14651858.CD003870.

pub5, indexed in Pubmed: 25723351.

10. Ahmedzai SH, Leppert W, Janecki M, et al. Long-term safety and efficacy of oxycodone/naloxone prolonged-release tablets in patients with moderate-to-severe chronic cancer pain. Support Care Cancer. 2015; 23(3): 823–830, doi: 10.1007/s00520-014-2435-5, indexed in Pubmed:

25218610.

11. Neumann-Podczaska A, Tobis S, Yermukhanova L, et al.

Pain in Advanced Stages of Dementia: The Perspective

of Medical Students. Medicina (Kaunas). 2019; 55(5), doi: 10.3390/medicina55050116, indexed in Pubmed:

31035451.

12. Rucińska M, Kieszkowska-Grudny A, Sugajska A, et al.

Wiedza studentów na temat stosowania opioidów w leczeniu przewlekłego bólu występującego u chorych na nowotwory. Palliat Med Pract. 2018; 12: 106–117.

13. Leppert W, Majkowicz M, Forycka M. Attitudes of Polish physicians and medical students toward breaking bad news, euthanasia and morphine administration in cancer patients. J Cancer Educ. 2013; 28(4): 603–610, doi: 10.1007/s13187- 013-0553-2, indexed in Pubmed: 24170311.

(7)

Artykuł oryginalny

Adres do korespondencji:

Bogumił Olczak

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Szpital Miejski im. Józefa Strusia w Poznaniu ul. Szwajcarska 3, 61–285 Poznań

Bogumił Olczak¹ , Grzegorz Kowalski^{1, 2}, Sylwia Kropińska², Wojciech Leppert³, Katarzyna Wieczorowska-Tobis²

1Oddział Anestezjologii, Szpital Miejski im. Józefa Strusia w Poznaniu

2Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

3Pracownia Badania Jakości Życia, Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Wiedza studentów medycyny dotycząca stosowania opioidów w leczeniu bólu u chorych w opiece paliatywnej

Artykuł jest tłumaczeniem pracy: Olczak B, Kowaliski G., Kropińska S., Leppert W., Wieczorowska-Tobis K., Knowledge of medical students on the use of opioids in the management of pain in patients receiving palliative care. Palliat. Med. Pract. 2020, tom 14, nr 4: 247–252

Należy cytować wersję pierwotną.

Streszczenie

Wstęp. Prowadzona od wielu lat edukacja przed- i podyplomowa, pozwoliła na dość istotną zmianę w postrzeganiu roli opioidów w leczeniu chorych z bólem, głównie przewlekłym. Jednak badania doty- czące wiedzy studentów na temat opioidów nie są wykonywane, co utrudnia wprowadzanie pożądanych zmian w programach edukacyjnych. Celem pracy była ocena wiedzy studentów medycyny na temat wybranych leków opioidowych: tramadolu, buprenorfiny i oksykodonu, na podstawie ankiety wypełnionej po zakończeniu tygodniowych zajęciach z zakresu medycyny paliatywnej i leczenia bólu.

Pacjenci i metody. Uczestnikami badania było 140 studentów IV roku medycyny Uniwersytetu Medycz- nego w Poznaniu po zakończeniu tygodniowych zajęć z zakresu medycyny paliatywnej i leczenia bólu.

Wiedza na temat opioidowych leków przeciwbólowych była sprawdzana za pomocą anonimowej ankiety złożonej z 7 stwierdzeń.

Wyniki. Studenci wykazali lepszą wiedzę w stwierdzeniach dotyczących teoretycznych aspektów stosowania poszczególnych opioidów i mechanizmów ich działania. W grupie stwierdzeń dotyczących dostępności poszczególnych produktów analgetyków opioidowych odsetek prawidłowych odpowiedzi był znacznie niższy, co wskazuje na mniejszą wiedzę w tym zakresie.

Wnioski. Zwrócenie uwagi na charakterystykę poszczególnych opioidów, co powinno poprawić indy- widulany dobór, skuteczność i bezpieczeństwo terapii. Większa wiedza dotycząca leczenia bólu wśród studentów, lekarzy i ogółu społeczeństwa może zmniejszyć obawy dotyczące analgetyków opioidowych, a poprzez prawidłowe ich stosowanie, zwiększyć skuteczność leczenia bólu i poprawić jakość życia chorych na nowotwory i z bólem przewlekłym innego pochodzenia w opiece paliatywnej.

Palliat Med Pract 2020; 14, 4: 253–258 Słowa kluczowe: opieka paliatywna, ból, opioidy, studenci medycyny, edukacja

(8)

Wstęp

Ból występuje u około 50–70% u chorych na nowotwory, a zasady leczenia przeciwbólowego opra- cowane przez Światową Organizację Zdrowia (WHO, World Health Organization) pozwalają na skuteczne leczenie bólu u ok. 80–90% chorych na nowotwory [1]. Pomimo że Polska zalicza się do krajów, w których medycyna paliatywna jest dobrze rozwinięta, zużycie leków opioidowych w porównaniu do innych krajów europejskich jest niewielkie [2]. Jedną z przyczyn stanowi niedostateczna wiedza lekarzy i zjawisko opio- idofobii.

Wprowadzenie specjalizacji z medycyny paliatywnej w Polsce spowodowało istotną poprawę jakości leczenia bólu u chorych na nowotwory. W znacznej mierze udało się ograniczyć nadmierne bariery prawne i administracyjne utrudniające zapisywanie opioidowych leków przeciwbólowych [3]. Prowadzona od wielu lat edukacja przed- i podyplomowa, pozwoliła na istotną zmianę w postrzeganiu roli opioidów w leczeniu chorych z bólem, głównie przewlekłym. Jednak badania dotyczące wiedzy studentów medycyny na temat opioidów nie są wykonywane, co utrudnia wprowadzanie pożądanych zmian w programach edukacyjnych.

Celem badania była ocena wiedzy studentów medycyny dotyczącej wybranych opioidowych leków przeciwbólowych (oksykodonu, buprenorfiny i tramadolu), w tym dostępnych produktów, drogi podawania i znajomości działań niepożądanych, na podstawie ankiety wypełnianej po zakończeniu tygodniowych zajęć z zakresu medycyny paliatywnej i leczenia bólu.

Badani i metody

Uczestnikami badania było 140 studentów IV Roku wydziału lekarskiego Uniwersytetu Medyczne- go w Poznaniu po zakończeniu tygodniowych za- jęć z zakresu medycyny paliatywnej i leczenia bólu przeprowadzonego w Katedrze i Klinice Medycyny Paliatywnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Badanie prowadzono w roku akademickim 2019/2020, jednak w marcu 2020 roku z powodu pandemii CO- VID-19 zostało przerwane.

Wiedza na temat opioidowych leków przeciwbó- lowych była sprawdzana za pomocą anonimowej ankiety złożonej z 7 stwierdzeń, które dotyczyły 3 często stosowanych analgetyków opioidowych: oksykodonu, buprenorfiny i tramadolu. Studentów poproszono o zaznaczenie leku/leków, którego/których te stwierdzenia dotyczą. Poproszono także o niekorzystanie z materiałów pomocniczych i Internetu, aby odpowiedzi odzwierciedlały faktyczny stan wiedzy. Treść ankiety wraz z zaznaczonymi prawidłowymi odpowiedziami przedstawiono w tabeli 1.

Analiza statystyczna

Wyniki dla poszczególnych stwierdzeń przedstawiono w postaci odsetka odpowiedzi prawi- dłowych. Dla stwierdzeń z więcej niż jedną odpo- wiedzią prawidłową, odsetek odnosi się do ankiet, w których zaznaczono wszystkie leki spełniające rozpatrywany warunek. Dla stwierdzeń z jedną prawidłową odpowiedzią, uznano ją za prawidłową dla leku spełniającego opisany warunek, jeśli został Tabela 1. Ankieta wraz z zaznaczonymi prawidłowymi odpowiedziami

OKSYDON BUPRENORFINA TRAMADOL 1 Działanie przeciwbólowe leku wynika - poza mechanizmam

opioidowym - także z oddziaływania na układ

antynocyceptywny zstępujący x

2 Wspólne stosowanie z inhibitorami serotoninergicznymi

zwiększa ryzyko zespołu serotoninergicznego x

3 Może być stosowany u chorych z umiarkowaną niewydolnościa nerek bez zmiany dawkowania ze względu na to, że nerki nie

odgrywają roli w eliminacji leku z ustroju x

4 Lek jest dostępny w preparatach do stosowania podskórnego x x x

5 Jest dostępny w preparatach do podawania dożylnego x x x

6 Jest dostępny w preparatach doustnych o przedłużonym

uwalnianiu x x

7 Jest dostępny w preparatach z naloksonem wskazanych do leczenia przeciwbólowego co ma znaczenie dla zmniejszenia

ryzyka zaparć x

Płeć K M

Wiek ……….

(9)

Bogumił Olczak i wsp., Wiedza studentów medycyny dotycząca stosowania opioidów w leczeniu bólu u chorych

on zaznaczony, ale pozostałe leki nie zostały za- znaczone.

W oparciu o powyższe założenia przygotowano tabelę odpowiedzi dla każdego studenta, w której poszczególnym stwierdzeniom dla analizowanych leków przyznano 1 lub 0, w zależności, czy dla danego stwierdzenia udzielona odpowiedź jest prawidłowa, czy nie. Wszystkie odpowiedzi zostały ocenione na 1 punkt. W ten sposób scharakteryzowano liczbowo opinie studentów na temat poszczególnych opioidów.

Częstość udzielania pozytywnych odpowiedzi dla poszczególnych stwierdzeń porównano testem Chi^2.

Następnie wyliczono średnie charakteryzujące ana- lizowane leki i odchylenia standardowe. Zbadano normalność rozkładu testem Shapiro-Wilka. Z powodu braku rozkładu normalnego zmiennych podano, poza średnią i odchyleniem standardowym, również medianę i zakres. Uzyskane wartości porównano te- stem ANOVA, stosując test post-hoc Tukeya. Oceniano występowanie związku pomiędzy uzyskiwanymi przez poszczególnych studentów wynikami dla poszczegól- nych leków (analiza korelacji Spearmana). Wartość p < 0,05 przyjęto jako istotną statystycznie.

Wyniki

Średni wiek badanych studentów wynosił 23,4 ± 1,7 lat (zakres: 21–31, mediana 23 lata).

Wśród badanych było 88 (62,9%) kobiet i 52 (37,1%) mężczyzn.

Częstość udzielania prawidłowych odpowiedzi w odniesieniu do poszczególnych stwierdzeń przed-

stawiono na rycinie 1. Zwraca uwagę wysoki odsetek prawidłowych odpowiedzi dla stwierdzeń wiedzy teoretycznej dotyczącej poszczególnych leków i me- chanizmów ich działania (stwierdzenia 1–3) — dla tych stwierdzeń, co najmniej 2/3 studentów udzieliło poprawnej odpowiedzi. Drugą grupę stanowią stwierdzenia dotyczące dostępności produktów analgety- ków opioidowych, w tej grupie pytań odsetek prawi- dłowych odpowiedzi, poza pytaniem 7, był znacznie niższy i w stwierdzeniach 4–6 i wynosił poniżej 25%.

Analizując szczegółowo opinie studentów na temat poszczególnych pytań w odniesieniu do konkret- nych leków (ryc. 2) zauważyć można, że dla stwierdzenia 5 i 6 studenci udzielali istotnie rzadziej prawidłowe odpowiedzi dotyczące buprenorfiny, w porównaniu do dwóch pozostałych leków (p < 0,001). Istot- ność statystyczną wykazano również w stwierdzeniu 1 — częściej wskazywano na oksykodon niż na tramadol i stwierdzeniu 7, gdzie częściej wybierano tramadol niż buprenorfinę (w obydwu przypadkach p < 0,05).

Na 7 możliwych prawidłowych odpowiedzi, śred- nia liczba dla oksykodonu wynosiła 5,4 ± 1,2 (mediana 6,0, zakres: 2–7) i była wyższa w porównaniu do buprenorfiny 4,6 ± 1,0 (mediana 5,0, zakres 1–7).

Średnia liczba poprawnych odpowiedzi dla tramadolu wynosiła 5,4 ± 1,2 (mediana 5,0, zakres 2–7) i była również wyższa niż dla buprenorfiny. W obu przypadkach w teście Tukeya wykazano istotność statystyczną przy p < 0,001.

Stwierdzono pozytywną korelację pomiędzy liczbą poprawnych odpowiedzi udzielanych dla oksykodonu Rycina 1. Odsetek prawidłowych odpowiedzi w odniesieniu do stwierdzeń ankiety (n = 140)

1. Działanie przeciwbólowe leku wynika - poza mechanizmam opioidowym - także z oddziaływania na układ

antynocyceptywny zstępujący

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0 [%]

86,4 14,3

21,4 7,9

75,7 90,0 67,1

2. Wspólne stosowanie z inhibitorami serotoninergicznymi zwiększa ryzyko zespołu serotoninergicznego 3. Może być stosowany u chorych z umiarkowaną niewydolnościa nerek bez zmiany dawkowania ze względu na

to, że nerki nie odgrywają roli w eliminacji leku z ustroju 4. Lek jest dostępny w preparatach do stosowania podskórnego

5. Jest dostępny w preparatach do podawania dożylnego 6. Jest dostępny w preparatach doustnych o przedłużonym

uwalnianiu

7. Jest dostępny w preparatach z naloksonem wskazanych do leczenia przeciwbólowego co ma znaczenie dla zmniejszenia

ryzyka zaparć

(10)

i tramadolu: r = 0,3191, p < 0,001. Nie wykazano takiej korelacji dla par buprenorfina vs. tramadol (p = 0,882) i oksykodon vs. buprenorfina (p = 0,576).

Dyskusja

Wobec dłuższego całkowitego czasu przeżycia i wzrostu zapadalności na nowotwory wiedza do- tycząca leczenia farmakologicznego bólu u chorych na nowotwory stanowi bardzo istotne zagadnienie medycyny paliatywnej i medycyny bólu. Istotny element skutecznego leczenia bólu przewlekłego sta- nowią analgetyki opioidowe. Edukacja studentów medycyny w tym zakresie odbywa się teoretycznie na zajęciach z farmakologii i farmakologii klinicznej. Za- jęcia z zakresu medycyny paliatywnej dają możliwość uzyskania, oprócz wiedzy teoretycznej, zapoznania się z praktycznymi aspektami stosowania w praktyce klinicznej i dostępnymi produktami opioidów. Jednym z celów zajęć z zakresu medycyny paliatywnej jest

uzyskanie przez studentów wiedzy pozwalającej na skuteczne i bezpieczne stosowanie opioidów w praktyce klinicznej.

Jednak nadal wiele osób obawia się stosowania analgetyków opioidowych, co dotyczy również lekarzy.

Niektórzy lekarze w ogóle nie stosują opioidów, bądź zalecają zbyt małe dawki lub w niewłaściwy sposób dawkują opioidy, co powoduje nieskuteczną analgezję u chorych na cierpiących z powodu przewlekłego bólu [4]. Dzieje się tak prawdopodobnie dlatego, iż część lekarzy nie posiada dostatecznej wiedzy na temat leczenia bólu opioidami i wyolbrzymia ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, w tym także uzależnienia [5].

Stwierdzenia w przeprowadzonej ankiecie dotyczy- ły 3 często stosowanych analgetyków opioidowych.

Tramadol jest najczęściej stosowanym opioidem II stopnia drabiny analgetycznej WHO o efekcie prze- ciwbólowym około 5–10 razy słabszym w porównaniu do morfiny. Tramadol wykazuje podwójny mechanizm 1. Działanie przeciwbólowe leku wynika - poza

mechanizmam opioidowym - także z oddziaływania na układ antynocyceptywny zstępujący

O vs. T p < 0.05

104 114

120

129 133 133

124 118

123

70 60 60

101 96 47

88 97 44

136 123

129

0 20 40 60 80 100 120 140

Number of people

TRAMADOL BUPRENORFINA OKSYKODON

2. Wspólne stosowanie z inhibitorami serotoninergicznymi zwiększa ryzyko zespołu serotoninergicznego

3. Może być stosowany u chorych z umiarkowaną niewydolnościa nerek bez zmiany dawkowania ze względu na

to, że nerki nie odgrywają roli w eliminacji leku z ustroju

4. Lek jest dostępny w preparatach do stosowania podskórnego

5. Jest dostępny w preparatach do podawania dożylnego O vs. B p < 0.001; B vs. T p < 0.001

6. Jest dostępny w preparatach doustnych o przedłużonym uwalnianiu

O vs. B p < 0.001; B vs. T p < 0.001

7. Jest dostępny w preparatach z naloksonem wskazanych do leczenia przeciwbólowego co ma znaczenie dla zmniejszenia

ryzyka zaparć B vs. T p < 0.05

Rycina 2. Liczba prawidłowych odpowiedzi dla każdego pytania, z uwzględnieniem 3 leków (O — oksykodon, B — buprenorfina, T — tramadol) zarówno pozytywnych (stwierdzenie występuje dla danego leku), jak i negatyw- nych (stwierdzenie nie występuje dla danego leku)

(11)

Bogumił Olczak i wsp., Wiedza studentów medycyny dotycząca stosowania opioidów w leczeniu bólu u chorych

działania przeciwbólowego: oprócz oddziaływania na receptory opioidowe (głównie μ) w OUN, aktywuje zstępujący układ antynocyceptywny poprzez zaha- mowanie wychwytu zwrotnego serotoniny i norad- renaliny [6].

Buprenorfina jest częściowym agonistą receptora opioidowego μ i δ, antagonistą receptora opioidowego ĸ, wykazuje około 100-krotnie silniejszy efekt analgetyczny w porównaniu z morfiną. Ze wzglę- du na znaczną lipofilność lek jest stosowany drogą przezskórną w postaci plastrów naklejanych na skórę (transdermalny system terapeutyczny [TTS, Transder- mal Therapeutic System]). Buprenorfinę cechuje niski potencjał wywołania uzależnienia i korzystny profil bezpieczeństwa [7, 8].

Oksykodon to półsyntetyczny agonista receptorów opioidowych μ i ĸ, podawany drogą doustną bądź pa- renteralną (podskórną lub dożylną). Oksykodon, obok morfiny i hydromorfonu, jest opioidem pierwszego wyboru w leczeniu bólu o umiarkowanym do silnego natężeniu u chorych na nowotwory [9].

Stwierdzenia zostały przygotowane w taki sposób, aby przyszły lekarz wiedział czym może się kiero- wać przy wyborze odpowiedniej terapii dla pacjenta.

Pierwsza grupa (stwierdzenia 1–3) dotyczyła wiedzy teoretycznej opioidów, głównie mechanizmów działa- nia przeciwbólowego i zasad stosowania. Druga grupa (stwierdzenia 4–7) dotyczyła wiedzy praktycznej, czyli produktów opioidów dostępnych do stosowania u pacjentów. Jednym z wniosków przeprowadzonego badania jest fakt, że wiedza teoretyczna studentów była większa niż wiedza praktyczna. Wiedza o do- stępnych produktach opioidów wśród studentów jest ograniczona, odsetek poprawnych odpowiedzi stwierdzeń 4–6 nie przekroczył 21,4%. Wyjątek stanowi stwierdzenie 7, na które większość studentów znała prawidłową odpowiedź. Połączenie oksykodonu z naloksonem, celem ograniczenia poopiodowych zaburzeń jelitowych (OIBD, opioid-induced bowel dysfunction), znalazło uznanie i produkt jest często stosowany zwłaszcza, iż występuje w postaci tabletek o przedłużonym uwalnianiu [10]. Buprenorfina jest również dostępna w połączeniu z naloksonem w for- mie tabletki do podawania drogą podjęzykową, ale w leczeniu substytucyjnym uzależnienia od opioidów (w Polsce jednak głównie stosowany jest metadon).

W badaniu wykazano również większą wiedzę studentów odnośnie oksykodonu niż buprenorfiny.

Wydaje się to wynikać z tego, że buprenorfina w praktyce klinicznej jest stosowana głównie w postaci pod- językowej i przezskórnej, co skutkuje brakiem wiedzy o innych dostępnych postaciach leku.

Stwierdzono pozytywną korelację pomiędzy liczbą poprawnych odpowiedzi udzielanych dla oksykodonu

i tramadolu, co oznacza, iż studenci wykazujący więk- szą wiedzę w stosunku do oksykodonu odpowiadali lepiej w stwierdzeniach dotyczących tramadolu. Nato- miast nie wykazano takiej korelacji dla par z buprenor- finą, co wydaje się wynikać z omawianego wcześniej braku wiedzy o rzadziej stosowanych postaciach leku.

Ograniczenia przeprowadzonego badania dotyczą niewielkiej liczby respondentów – w założeniu ankie- towanych studentów miało być więcej. Ze względu na wprowadzone ograniczenia związane z pandemią COVID-19 nie udało się powiększyć grupy badanej. Ko- lejnym ograniczeniem była możliwość wyboru więcej niż jednej odpowiedzi prawidłowej w stwierdzeniach klinicznych (4–6), w porównaniu z pozostałymi, co mogło się przełożyć na niższy odsetek udzielonych poprawnych odpowiedzi. Jako ograniczenie można potraktować konstrukcję własną ankiety, jednak do tej pory nie opracowano wystandaryzowanego narzędzia służącego do oceny wiedzy studentów na temat opio- idów. Kolejnym ograniczeniem badania jest to, że nie uwzględniono w badaniu dwóch często stosowanych opioidów — morfiny i fentanylu, do których często się porównuje inne leki opioidowe.

Porównując obecne badanie z innymi [11–13], w których sprawdzano wiedzę studentów nauk medycznych z zakresu leczenia bólu, wnioski z uzyska- nych wyników są podobne. Nowoczesne nauczanie na Uniwersytetach Medycznych powinno w większym stopniu dotyczyć wiedzy praktycznej dotyczącej stosowania poszczególnych opioidów i innych metod leczenia bólu przewlekłego.

Wnioski

Zwrócenie uwagi na charakterystykę poszczegól- nych opioidów, co powinno poprawić indywidulany dobór, skuteczność i bezpieczeństwo terapii. Więk- sza wiedza dotycząca leczenia bólu zarówno wśród studentów, lekarzy, jak i ogółu społeczeństwa może zmniejszyć obawy dotyczące analgetyków opioidowych, a poprzez prawidłowe ich stosowanie, zwięk- szyć skuteczność leczenia bólu i poprawić jakość życia chorych na nowotwory i z bólem przewlekłym innego pochodzenia w opiece paliatywnej.

Konflikt interesów

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Finansowanie

Badanie nie było finansowane.

Piśmiennictwo

1. Greco MT, Roberto A, Corli O, et al. Quality of cancer pain management: an update of a systematic review of

(12)

undertreatment of patients with cancer. J Clin Oncol.

2014;32(36):4149-4154. doi:10.1200/JCO.2014.56.0383 2. Dzierżanowski T, Ciałkowska-Rysz A. Accessibility of opioid

analgesics and barriers to optimal chronic pain treatment in Poland in 2000–2015. Supportive Care in Cancer 2017;

25: 775–781. doi:10.1007/s00520–016–3460–3.

3. Leppert W, Pyszkowska J, Stachowiak A, Krajnik M, Bartnik M. Dostępność leczenia opioidami w Polsce — na podstawie Ogólnopolskiej Konferencji w ramach Konsorcjum ATOME. Med Paliat 2015; 7: 84–89.

4. Apolone G, Corli O, Caraceni A, et al. Cancer Pain Outcome Research Study Group (CPOR SG) Investigators. Pattern and quality of care of cancer pain management. Results from the Cancer Pain Outcome Research Study Group. Br J Cancer 2009; 100: 1566–1574. doi:10.1038/sj.bjc.6605053 5. Goldberg DS. On the erroneous conflation of opioidophobia and the undertreatment of pain. Am J Bioeth 2010;

10: 20–22. doi:10.1080/15265161.2010.519427.

6. Leppert W. Tramadol as an analgesic for mild to moderate cancer pain. Pharmacol Rep 2009; 61: 978–

992. doi:10.1016/s1734–1140(09)70159–8.

7. Schmidt–Hansen M., Taubert M., Bromham N., Hilgart J.S., Ar- nold S. The effectiveness of buprenorphine for treating cancer pain: an abridged Cochrane review. BMJ Support Palliat Care 2016; 6: 292–306. doi:10.1136/bmjspcare–2015–000939.

8. Henningfield JE, Sun WZ. Concluding statement — neu- ropharmacological basis and clinical rationale for control

of transdermal buprenorphine as a step II analgesic.

Acta Anaesthesiol Taiwan 2015: 53: 77–79. doi:10.1016/j.

aat.2015.05.002.

9. Schmidt-Hansen M, Bennett MI, Arnold S, Brom- ham N, Hilgart JS. Oxycodone for cancer–related pain. Cochrane Database Syst Rev 2015 Feb 27; (2):

CD003870. doi:10.1002/14651858.CD003870.pub6.

10. Ahmedzai SH, Leppert W, Janecki M, Pakosz A, Lomax M, Duerr H, Hopp M. Long-term safety and efficacy of oxycodone/naloxone prolonged–release tablets in patients with moderate-to-severe chronic cancer pain. Support Care Cancer 2015; 23: 823–830. doi:10.1007/s00520–

014–2435–5.

11. Neumann–Podczaska A, Tobis S, Yermukhanova L, Wieczo- rowska–Tobis K. Pain in Advanced Stages of Dementia: The Perspective of Medical Students. Medicina (Kaunas). 2019;

55: 116. doi:10.3390/medicina55050116.

12. Rucińska M, Kieszkowska-Grudny A, Sugajska A, Oso- wiecka K, Siwy-Hudowska A. Wiedza studentów na temat stosowania opioidów w leczeniu przewlekłego bólu wy- stępującego u chorych na nowotwory. Palliat Med Pract 2018; 12: 106–117.

13. Leppert W, Majkowicz M, Forycka M. Attitudes of Polish physicians and medical students toward breaking bad news, euthanasia and morphine administration in cancer patients. J Cancer Educ 2013; 28 (4): 603–610. doi:

10.1007/s13187–013–0553–2