Manifestacja stawowa chorób nowotworowych – demonstracja przypadków
Rheumatic symptoms of malignant tumours – presentation of cases
B
Brryyg giid da a K Kw wiia attk ko ow wssk ka a,, A An nn na a FFiilliip po ow wiicczz--S So ossn no ow wssk ka a,, R Re en na atta a K Ko ossttrrzze ew wa a
Klinika Reumatologii, Instytut Reumatologii im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher,
kierownik Kliniki prof. dr hab. med. Anna Filipowicz-Sosnowska, dyrektor Instytutu prof. dr hab. med. Sławomir Maśliński
S
Słłoowwaa kklluucczzoowwee:: zespoły paranowotworowe, przerzuty nowotworowe, zapalenie stawów.
K
Keeyy wwoorrddss:: paraneoplastic musculoskeletal syndrome, musculoskeletal metastases, arthritis.
Reumatologia 2006; 44, 6: 369–373
Opis przypadku/Case report
S t r e s z c z e n i e
Objawy reumatyczne w przebiegu chorób nowotworowych mogą być spowodowane przerzutami do kości i często wyprzedzają ob- jawy nowotworu.
W przypadku niesklasyfikowamego zapalenia stawów o gwał- townym początku, z nietypowymi objawami reumatycznymi, roz- poznanie musi być ponownie zweryfikowane. Czasami leczenie choroby nowotworowej powoduje wycofanie się objawów choro- by reumatycznej.
Przedstawione przypadki są przykładem maski reumatycznej choroby nowotworowej.
Adres do korespondencji:
dr med. Brygida Kwiatkowska, Klinika Reumatologii, Instytut Reumatologii im. prof. dr hab. med. E. Reicher, ul. Spartańska 1, 02-637 Warszawa S u m m a r y
Rheumatic symptoms in the course of malignant tumour can be caused by musculoskeletal metastases and often precede tumour disease symptoms.
In cases of unclassified arthritis with a violent eruption and untypical rheumatic symptoms the diagnosis must be verified again. Sometimes treatment of malignant neoplasm may cause a withdrawal of rheumatic symptoms.
The cases presented here are an example of rheumatic dissemble of malignancy.
Objawy reumatyczne mogą wyprzedzać objawy cho- roby nowotworowej. W przypadku stwierdzenia u pacjen- ta objawów choroby reumatycznej konieczne jest posze- rzenie diagnostyki w kierunku choroby nowotworowej.
Objawy kliniczne sugerujące zespoły paranowotworowe, to gwałtowny początek niesklasyfikowanego zapalenia stawów, palce maczugowate i rozlany ból kości u pacjen- ta po 50. roku życia, gwałtownie postępujące zapalenie skórno-mięśniowe, przewlekłe nietypowe zapalenie na- czyń, ciężkie, przewlekłe zapalenie powięzi, objaw Ray- nauda lub martwica palców oraz objawy zespołu miaste- nicznego Lampert-Eatona. Leczenie choroby nowotworo- wej powoduje u większości chorych wycofanie się obja- wów reumatycznych, a powrót niektórych objawów mo-
że sugerować wznowę choroby nowotworowej i być swo- istym markerem monitorowania choroby nowotworowej.
U chorych z procesem rozrostowym mogą występo- wać objawy charakterystyczne dla chorób reumatycz- nych. Objawy te stwierdza się u 50% pacjentów w trak- cie trwania choroby i u ok. 10% pacjentów przed rozpo- znaniem choroby nowotworowej. Zdarza się, że u czę- ści pacjentów chorobę nowotworową rozpoznaje się dopiero po ponad 2 latach od pojawienia się pierw- szych objawów reumatycznych.
Znaczna część objawów reumatycznych w choro- bach nowotworowych nie jest jednak związana z prze- rzutami nowotworowymi, lecz z objawami niesklasyfi- kowanego zapalenia stawów, często z różnie nasilonymi
zmianami w zakresie mięśni, skóry i naczyń krwiono- śnych. Zmiany stawowe w chorobach nowotworowych mogą imitować choroby tkanki łącznej. W niektórych chorobach reumatycznych znacznie częściej występują pewne typy nowotworów w porównaniu z populacją ludzi zdrowych. Do rozwoju nowotworów w chorobach reumatycznych może również przyczyniać się stosowa- na terapia [1, 2], w tym głównie leki immunosupresyjne.
Dane kliniczne i objawy pomocne w rozpoznawaniu zespołów paranowotworowych przedstawiono w tab. I.
Pojawienie się objawów reumatycznych w choro- bach nowotworowych może być związane z obecnością przerzutów w obrębie układu ruchu. Mogą one wystę- pować w nowotworach niedających przerzutów do ko- ści lub być powikłaniami stosowanego leczenia w cho- robach nowotworowych (tab. II) [3].
Przypadek 1.
Mężczyzna w wieku 27 lat z rozpoznanym wstępnie w listopadzie 2005 r. zesztywniającym zapaleniem sta- wów kręgosłupa (ZZSK) został skierowany do Kliniki Reumatologii IR z powodu utrzymujących się silnych dolegliwości bólowych kręgosłupa i utrzymujących się wysokich wartości OB i CRP. W wywiadzie: stan po kra- niotomii z powodu medulloblastoma móżdżku (wg WHO G4) wykonanej w styczniu 2003 r., z następczą ra- dioterapią. Wywiad rodzinny w kierunku chorób reuma- tycznych – negatywny. Pierwsze objawy sugerujące
ZZSK wystąpiły we wrześniu 2004 r. i charakteryzowały się nawracającymi bólami kręgosłupa lędźwiowo-krzy- żowego, piersiowego, bólami stawów biodrowych i krzyżowo-biodrowych oraz stanami podgorączkowymi.
W badaniach laboratoryjnych stwierdzano niedokrwi- stość i podwyższone wartości OB.
W badaniu przedmiotowym układu ruchu w dniu przyjęcia do Kliniki (7.02.2006) stwierdzono: ujemne wyniki testów badających stan stawów krzyżowo-bio- drowych, objaw Schobera – 2 cm, objaw Otta – 2 cm, rozszerzalność oddechowa klatki piersiowej – 5 cm, od- ległość palce – podłoga – 42 cm. Badanie neurologicz- ne wykazało jedynie odchylenia związane z przebytą operacją neurochirurgiczną
W wykonanych badaniach laboratoryjnych z istot- nych odchyleń od stanu prawidłowego stwierdzono:
wysokie wartości OB 120 mm po 1 godz i CRP – 148 mg/l, niedokrwistość z obniżeniem liczby erytrocytów (2,31 x 106/μl) i stężenia hemoglobiny (6,3 g/dl) z nie- znacznie obniżonym stężeniem Fe w surowicy – 41 μg/dl (norma 49–181) i TIBC – 323 μg/dl oraz pod- wyższoną aktywnością fosfatazy alkalicznej – 296 j./l (norma 38–126) i stężeniem fibrynogenu – 1698 mg/dl (norma 170–400). Wartości CPK były prawidłowe (<20 j./l), natomiast podwyższony był poziom LDH – 1598 j./l (norma 313–618). Nie stwierdzono obecności antygenu HLA-B27. Posiewy krwi na tlenowce i beztle- nowce były jałowe. W wykonanych badaniach radiolo- gicznych (ryc. 1. i 2.): obraz RTG klatki piersiowej był
• dodatni wywiad w kierunku choroby nowotworowej, rozpoznana choroba nowotworowa lub predyspozycje do występowania w rodzinie chorób nowotworowych
• początek objawów po 50. roku życia
• objawy ogólne: gorączka, złe samopoczucie, spadek masy ciała
• gwałtowny początek niesklasyfikowanego zapalenia stawów lub zapalenie okostnej, przewlekłe, niejasnego pochodzenia zapalenie naczyń, niewrażliwy na leczenie objaw Raynauda, zapalenie powięzi, zespół miasteniczny Lampert-Eatona
• absolutna zależność między wystąpieniem objawów reumatycznych a początkiem często nierozpoznanej choroby nowotworowej
• brak przerzutów do kości i stawów
• nieobecność czynnika reumatoidalnego u zdecydowanej większości chorych
• negatywne badania w kierunku zakażenia (negatywne posiewy)
• negatywne badania płynu stawowego w kierunku krystalopatii
• na ogół słaba odpowiedź na tradycyjne leczenie przeciwzapalne (NLPZ, glikokortykosteroidy)
• poprawa i ustępowanie objawów pod wpływem zastosowanego leczenia nowotworu będącego przyczyną ich wystąpienia
• ponowne pojawienie się objawów w przypadku wznowy procesu nowotworowego T
Taabbeellaa II.. Dane kliniczne i objawy pomocne w rozpoznaniu zespołów paranowotworowych T
Taabbllee II.. Clinical manifestations of paraneoplasmatic syndrome
Manifestacja stawowa chorób nowotworowych 371
• objawy związane z przerzutami nowotworowymi
• objawy stawowe w chorobach nowotworowych – osteoartropatia przerostowa
– zapalenie stawów w przebiegu raka
– zapalenie stawów w przebiegu amyloidozy (AL) towarzyszącej szpiczakowi mnogiemu – wtórna dna w przebiegu nowotworów układu krwiotwórczego
• zmiany w mięśniach w chorobach nowotworowych – zapalenie skórno-mięśniowe i wielomięśniowe – zespół miasteniczny Lampart-Eatona
• objawy skórne typowe dla chorób reumatycznych występujące w chorobach nowotworowych – zapalenie powięzi dłoni i stawów
– zapalenie powięzi kończyn i tułowia
– zespół paranowotworowego zapalenia tkanki podskórnej (panniculitis) i stawów – zmiany skórne przypominające rumień guzowaty
– objawy twardzinopodobne
• objawy naczyniowe typowe dla chorób reumatycznych występujące w chorobach nowotworowych – niesprecyzowane zapalenie naczyń
– objaw Raynauda towarzyszący chorobom nowotworowym – martwica palców
• paranowotworowe objawy reumatyczne imitujące układowe choroby tkanki łącznej – zespół toczniopodobny
– zespół przypominający chorobę Stilla u dorosłych
– polimialgia reumatyczna nieodpowiadająca na leczenie glikokortykosteroidami – zespół odruchowej współczulnej dystrofii
T
Taabbeellaa IIII.. Typy zespołów reumatycznych w przebiegu chorób nowotworowych T
Taabbllee IIII.. Rheumatic manifestation in neoplasmatic disease
RRyycc.. 11.. Przypadek 1. RTG stawów krzyżowo-bio- drowych przed wystąpieniem przerzutów no- wotworowych.
FFiigg.. 11.. X-ray sacroiliac joints before metastases.
R
Ryycc.. 22.. Przypadek 1. RTG stawów krzyżowo-bio- drowych wykonany w Klinice Reumatologii IR.
Widoczne liczne, rozsiane zmiany o charakterze przerzutów nowotworowych.
FFiigg.. 22.. X-ray sacroiliac joints with numerous me- tastases.
prawidłowy, natomiast w RTG kręgosłupa szyjnego stwierdzono sklerotyczną przebudowę struktury kost- nej – ogniska przerzutowe meta. Badanie RTG kręgo- słupa piersiowego wykazało stan po przebytej choro- bie Scheuermanna z klinowatym spłaszczeniem trzo- nów kręgowych i sklerotyczne ogniska przerzutowe.
W obrazie RTG kręgosłupa lędźwiowego i stawów krzy- żowo-biodrowych stwierdzono liczne ogniska przerzu- towe w kręgosłupie lędźwiowym, kościach miednicy i stawach biodrowych.
Badanie MRI głowy + angio-MR nie wykazało cech wznowy medulloblastoma. W wykonanym MRI kręgosłu- pa piersiowego, lędźwiowo-krzyżowego i stawów krzyżo- wo-biodrowych – kręgi piersiowe i lędźwiowe, kość krzy- żowa i uwidoczniona w badaniu część kości biodrowych usiane były zmianami ogniskowymi. Po podaniu środka cieniującego ogniska uległy wzmocnieniu kontrastowe- mu. Obraz MR odpowiadał zmianom typu meta (ryc. 3.).
Na podstawie wykonanych badań i obrazu kliniczne- go wykluczono rozpoznanie ZZSK. Rozpoznano obecność licznych przerzutów nowotworowych medulloblastoma do układu kostno-szkieletowego.
Opóźnienie diagnostyczne u tego chorego wynosiło ok. 1,5 roku.
Podsumowanie – objawy związane z przerzutami nowotworowymi
Objawy reumatyczne związane z przerzutami no- wotworowymi występującymi w układzie ruchu mogą być nierozpoznawalne w początkowym okresie choroby z powodu ich dużego podobieństwa do choroby reuma-
tycznej [4–7]. W przypadkach, w których chory nie speł- nia wszystkich kryteriów rozpoznania choroby reuma- tycznej, jak w przypadku opisanego pacjenta – ujemne wyniki testów na zmiany w stawach krzyżowo-biodro- wych, brak zmian radiologicznych w stawach krzyżowo- -biodrowych, nieobecność antygenu HLA-B27 oraz dra- matyczny przebieg choroby (przy dodatnim wywiadzie w kierunku choroby nowotworowej), wymagana jest weryfikacja rozpoznania wstępnego, z wykluczeniem przerzutów nowotworowych do układu kostno-stawo- wego jako przyczyny dolegliwości.
Przypadek 2.
Kobieta, lat 59, w wywiadzie: nadciśnienie tętnicze, usunięcie macicy z przydatkami z powodu mięśniaków, w kwietniu 2004 r. rozpoznany rak prawej piersi, wycięcie węzłów pachowych, radioterapia i leczenie tamoksife- nem. Chora została przyjęta do kliniki z powodu zaostrze- nia niezróżnicowanego zapalenia stawów, rozpoznanego we wrześniu 2002 r. Pierwsze objawy stawowe dotyczyły bólu i obrzęku stawu śródręczno-paliczkowego II prawej ręki, następnie śródręczno-paliczkowego IV prawej ręki.
W wykonanym w 2003 r. USG stawów rąk stwierdzono w IV stawie śródręczno-paliczkowym wysięk i pogrubie- nie błony maziowej. W kwietniu 2004 r. pojawiły się bóle i obrzęki stawów międzypaliczkowych bliższych, śród- ręczno-paliczkowych obu rąk oraz śródstopia obu stóp.
Z powodu podejrzenia przerzutów nowotworowych w styczniu 2005 r. wykonano scyntygrafię układu kostne- go, która nie wykazała zmian o charakterze meta. W ba- daniu przedmiotowym układu ruchu w dniu przyjęcia do kliniki (22.07.2005) z odchyleń od stanu prawidłowego stwierdzono: obrzęki stawów śródręczno-paliczkowych III prawej i lewej ręki oraz bóle stawów międzypaliczko- wych bliższych, śródstopia i kolanowych. W wykonanych badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. W surowicy chorej nie stwierdzo- no obecności czynnika reumatoidalnego, przeciwciał anty-CCP oraz ANA. Badanie radiologiczne rąk i stóp oraz USG rąk nie wykazało istotnych klinicznie zmian. Na pod- stawie wykonanych badań i obrazu klinicznego rozpozna- no odczynowe zapalenie stawów w przebiegu choroby nowotworowej – raka gruczołu piersiowego.
Objawy stawowe u tej chorej wyprzedzały o 2 lata rozpoznanie raka piersi.
Podsumowanie – zapalenie stawów w przebiegu raka
Jest to seronegatywne zapalenie stawów o obrazie klinicznym podobnym do reumatoidalnego zapalenia stawów. W wieku podeszłym początek choroby może być kilkustawowy, z zajęciem niesymetrycznym stawów koń- R
Ryycc.. 33.. Przypadek 1. MRI kręgosłupa wykonany w trakcie pobytu w Klinice Reumatologii IR.
Liczne przerzuty nowotworowe w trzonach krę- gów odcinka lędźwiowego kręgosłupa.
FFiigg.. 33.. MRI of vertebra. Numerous metastases in lumbar vertebra..
Manifestacja stawowa chorób nowotworowych 373
czyn dolnych, rzadziej stawów nadgarstkowych, rąk. Nie stwierdza się nadżerek stawowych, deformacji, czynnika reumatoidalnego, guzków reumatoidalnych i dodatniego wywiadu w kierunku występowania reumatoidalnego za- palenia stawów w rodzinie. Czas pomiędzy wystąpieniem zapalenia stawów w przebiegu raka a rozpoznaniem raka wynosi ok. 10 mies. Zapalenie stawów jest częstym obja- wem stwierdzanym u kobiet z rakiem piersi i mężczyzn z rakiem płuc. Podobne objawy można zaobserwować również u chorych z zapaleniem trzustki i z rakiem trzust- ki. U tych chorych stwierdza się jednak częściej zajęcie dużych stawów, głównie skokowych, z obecnością guz- ków podskórnych podobnych do guzów w rumieniu gu- zowatym, które mogą ulegać owrzodzeniu lub sączyć się.
Histopatologicznie stwierdza się zmiany zapalne z mar- twicą podskórnej tkanki tłuszczowej, będącej wynikiem uwalnianej z trzustki lipazy. Badanie histologiczne błony maziowej chorych na zapalenie stawów towarzyszące ra- kowi wykazuje niespecyficzne zapalenie. Wartości OB są często podwyższone. Nie stwierdza się zmian w obrazie radiologicznym zajętych stawów. Patogeneza zapalenia stawów w przebiegu raka nie jest znana. Przypuszcza się, że związana jest z powstaniem kompleksów immunolo- gicznych w obrębie błony maziowej i uwalnianych przez guz mediatorów zapalenia. Objawy zapalenia stawów w przebiegu raka wycofują się po wyleczeniu procesu no- wotworowego i nawracają w przypadku wznowy. U wielu pacjentów dobre wyniki terapeutyczne osiąga się po za- stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych i dostawowym podawaniu glikokortykosteroidów [11–13].
P
Piiśśmmiieennnniiccttwwoo
1. Caldwell DS, McCallum RM. Rheumatologic manifestations of cancer. Med Clin North Am 1986; 70: 385-417.
2. Natanson L, Hall TC. Introduction: paraneoplastic syndromem.
Semin Oncol 1997; 24: 265-8.
3. Fam AG. Paraneoplastic rheumatic syndromes. Bailliére’s Clin Rheumatol 2000; 14: 515-33.
4. Fam AG, Kolin A, Lewis AJ. Metastatic carcinomatous arthritis and of the lung. A report of two cases diagnosed by synovial fluid cytology. J Rheumatol 1980; 7: 98-104.
5. Holdrinet RS, Corstens F, van Horn JR, et al. Leukemic synovitis. Am J Med 1989; 86: 123-6.
6. Corfam HD, Siegel H, Perry MC, et al. Non-Hodgkin’s lymphoma of the synovium simulating rheumatoid arthritis.
Arthritis Rheum 1987; 30: 155-61.
7. Gester J-C, Jaquier E, Ribaux C. Nonspecific inflamatory monoarthritis in the vicinity of bone metastases. J Rheumatol 1987; 14: 844-7.
8. Martinem- Lavin M. Hypertrophic osteoarthropathy: consensus on its definition, classification, assessment and diagnostic criteria. J Rheumatol 1993; 20: 1386-7.
9. Segal AM, Mackenzie AH. Hypertrophic osteoathropathy:
a 10-year retrospective analysis. Semin Arthritis Rheum1982;
12: 220-32.
10. Rothschild BM, Rothschild C. Recognition of hypertrophic osteoathropathy in skeletal remains. J Rheumatol 1998;
25: 2221-7.
11. Stummvoll GH, Aringer M, Machold KP, et al. Cancer polyarthritis resembling rheumatoid arthritis as a first sign of hidden neoplasms. Scan J Rheumatol 2001; 30: 40-4.
12. Caldwell DS. Carcinoma polarthritis; Manifestations and differential diagnosis. Med Grand Rounds 1982; 1: 378.
13. Bradley JD, Pinas RS. Carcinoma polyarthritis role of immune complexes in pathogenesis. J Rheumatol 1983; 10: 826-8.
