WARIANTY CHOROBY ALZHEIMERA
Anna Barczak
Tomasz Gabryelewicz
Rozdział 3
8363
W klasycznej (amnestycznej) postaci choroby Alzheimera (AD) dominują względnie izolowane na po- czątku zaburzenia pamięci epizodycznej, ze współtowa- rzyszącymi później dysfunkcjami pozostałych procesów poznawczych. Potem dołączają typowe problemy w co- dziennym funkcjonowaniu, które powodują konieczność zwiększenia zakresu opieki nad pacjentem, z powodu utraty jego samodzielności. Postać amnestyczna jest naj- częściej występującym wariantem otępienia, zarówno u pacjentów w podeszłym wieku, jak i tych młodszych [1].
Atypowe postacie AD są rozpoznawane w 6–14% wszystkich przypadków. Ich cechą charakte- rystyczną jest zachowana na początku choroby pamięć epizodyczna, relatywnie młodszy wiek zachorowania oraz obecność cech dystynktywnych w obrazie kli- nicznym i badaniach neuroobrazowych. W przypad- ku atypowych wariantów AD diagnoza może być
Językowy wariant AD jest również określany jako logopeniczny wariant pierwotnej afazji postępują- cej (LvPPA). Przed ustaleniem rozpoznania wariantu ję- zykowego AD konieczne jest wcześniejsze postawienie diagnozy PPA i zweryfikowanie czy problemy językowe pacjenta nie są wynikiem toczącego się od dawna pro- cesu otępiennego. Zaburzenia językowe powinny po- przedzać zaburzenia pamięci i problemy w codziennym funkcjonowaniu i na początku mieć charakter względ- nie izolowany.
Głównymi objawami LvPPA są problemy w ak- tualizacji słów, zaburzenia powtarzania fraz, zachowane rozumienie pojedynczych słów, obecność parafazji fo- netycznych przy braku agramatyzmu i motorycznych zaburzeń mowy. Często pojawiają się pauzy wynikające z problemów z aktualizacją słów, a trudności z powta- rzaniem i rozumieniem długich wypowiedzi spowodo- wane są zaburzeniami pamięci krótkotrwałej. W począt- kowym okresie pacjenci z LvPPA pozostają całkowicie samodzielni, ale mają problemy w komunikowaniu się z obcymi osobami. Luki w wypowiedziach często za- stępują zaimkami, omówieniami i/lub gestykulacją.
utrudniona z powodu braku dominujących zaburzeń pamięci i wczesnej obecności nietypowych dla tego schorzenia zaburzeń poznawczych, objawów neuro- logicznych czy zmian w zachowaniu. Takie różnicowa- nie możliwe jest jednak tylko na początkowych eta- pach otępienia, ponieważ później zaburzenia ulegają uogólnieniu i diagnoza różnicowa nie jest możliwa [2].
Poza amnestyczną prezentacją, AD może prze- biegać z dominującymi zaburzeniami językowymi (wa- riant językowy), problemami w widzeniu (zanik korowy tylny), zaburzeniami funkcji wykonawczych i zachowa- nia (wariant czołowy) czy apraksją (wariant AD z ze- społem korowo-podstawnym). Niekiedy wyróżnia się również postacie mieszane AD ze zmianami naczynio- pochodnymi lub chorobą z ciałami Lewy’ego, ale mają one przebieg typowy dla wariantu amnestycznego i nie wyróżniają się specyficznym wzorcem zaburzeń [3].
Pomimo skarg pacjentów na złą pamięć, nie jest ona dominującym deficytem. Później, w miarę upływu cza- su, w LvPPA dochodzi do pełnoobjawowego otępienia alzheimerowskiego [2].
Dla rozpoznania LvPPA kluczowa jest ocena po- wtarzania i nazywania. Wynik ogólny skali MMSE może sugerować obecność otępienia z powodu problemów w aktualizacji nazw przez pacjenta, który nie może zna- leźć właściwego słowa, mimo że zna odpowiedź [4].
Warto zwrócić uwagę na trudności z powtórzeniem zwrotu z MMSE („ani tak, ani nie, ani ale”) oraz obecność zniekształceń głoskowych w wypowiedziach pacjenta.
Niestety, przedmioty, które pacjent ma nazwać, są zbyt powszechne (zegarek i ołówek/długopis) i na wcze- snym etapie osoby z LvPPA nazywają je prawidłowo.
Skala MoCA zawiera przydatne w diagnostyce różnico- wej zdania, których powtórzenie dla pacjentów z nawet bardzo wczesnymi objawami będzie niemożliwe, po- dobnie jak nazwanie rzadziej spotykanych obiektów [5].
Zmiany zanikowe w LvPPA mają charakter asy- metryczny, głównie obejmujący tylne obszary mózgu,
WARIANTY CHOROBY ALZHEIMERA
Rozdział 3:
str. 3
Językowy wariant choroby Alzheimera Tomasz Gabryelewicz, Anna Barczak
Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej
im. M. Mossakowskiego Polskiej Akademii Nauk
Rozdział 3: Warianty choroby Alzheimera
Wariant wzrokowy choroby Alzheimera
Wariant czołowy choroby Alzheimera
przede wszystkim w okolicach styku ciemieniowo- -skroniowego półkuli dominującej dla mowy. Zanikiem mogą być również objęte struktury lewego hipokampa.
Ocena funkcjonalna wskazuje na obniżenie aktywności tylnych, zlokalizowanych najczęściej jednostronnie ob-
szarów skroniowych i ciemieniowych. Ocena biomarke- rów procesu alzheimerowskiego w PMR wskazuje na taki sam jak w przypadku klasycznej AD profil. Postępowanie farmakologiczne jest identyczne jak w amnestycznej postaci AD [2].
Wariant wzrokowy AD jest najbardziej znany pod nazwą zanik korowy tylny (ang. posterior cortical atrophy – PCA). W początkowym okresie, obraz klinicz- ny PCA jest ograniczony do zaburzeń funkcji wzrokowo- -przestrzennych, natomiast w późniejszej fazie przybie- ra postać uogólnionych deficytów poznawczych. Utrata samodzielności pacjenta następuje już w pierwszej fazie schorzenia. Cechą charakterystyczną PCA są dominują- ce, względnie izolowane zaburzenia wzrokowo-prze- strzenne, głównie trudności z czytaniem, pisaniem, rysowaniem, rozpoznawaniem twarzy czy z orientacją w terenie. Później pojawiają się: symultanognozja, agra- fia, akalkulia, dezorientacja w zakresie stron oraz aprak- sja ideomotoryczna. U pacjentów często obserwuje się ataksję wzrokową, na którą może się jeszcze nakładać palinopsja oraz pomijanie stronne. Zdolność zapamięty- wania nowych informacji i wgląd w deficyty poznawcze są zachowane aż do późnych faz choroby [2].
Pacjenci z PCA mają znaczące trudności w wy- konywaniu nawet prozaicznych czynności już na eta- pie pojawiania się pierwszych symptomów. Dotyczy to prowadzenia i parkowania samochodu, trudności w: chodzeniu po nierównej powierzchni, korzystaniu ze schodów, pokonywaniu krawężników, poruszaniu się środkami komunikacji miejskiej, samodzielnym ubiera- niu się, używaniu domowych sprzętów, czytaniu ksią- żek, prasy, oglądaniu telewizji oraz wykonywaniu pracy zawodowej [6].
Rozpoznawanie PCA jest wyzwaniem diagno- stycznym, ponieważ pacjenci najczęściej trafiają naj- pierw do lekarza okulisty, jako że skarżą się głównie na
Wariant czołowy AD (FvAD), niekiedy również określany wariantem wykonawczym, charakteryzu- je się nieproporcjonalnymi w stosunku do klasycznej postaci dysfunkcjami, sugerującymi uszkodzenia pła- tów czołowych mózgu, które towarzyszą zaburzeniom pamięci epizodycznej. Istotne znaczenie dla diagnozy ma wynik badania neuropatologicznego, wskazujący na obecność ponad 10-krotnie większej liczby spląt- ków neurofibrylarnych w obszarach czołowych mózgu,
zaburzenia narządu wzroku, a nie na problemy z pa- mięcią [2]. W diagnozie najważniejsza jest ocena gnozji wzrokowej i wskazanie jej jako przyczyny zaburzeń widzenia. Pomocna może być ocena rozpoznawania obiektów na obrazkach konturowych i nałożonych na siebie rysunkach, kopiowania przedmiotów, rysowania obiektów na polecenie słowne (np. kwiatka, choinki) oraz obrysowywanie konturów figur geometrycznych [6]. Ocena za pomocą Mini-Cog w przypadku osób z PCA ujawni brak problemów w przypominaniu trzech słów po odroczeniu, rysunek zegara natomiast będzie nieprawidłowy – z błędnym rozmieszczeniem godzin i wskazówek na tarczy. Zarówno samodzielne narysowa- nie tarczy zegara, jak i jego kopiowanie (CLOX) sprawią pacjentom z PCA znaczne problemy. W skali MMSE naj- większe trudności będą w przekopiowywaniu pięcioką- tów i napisaniu zdania oraz w seryjnym odejmowaniu i orientacji w miejscu. Na późniejszym etapie choroby deficyty ulegają uogólnieniu, lecz najniższy wynik nadal dotyczy funkcji wzrokowo-przestrzennych [2,5].
U osób z PCA obserwuje się obustronny zanik istoty szarej w tylnej części mózgu. Dotyczy to zwłasz- cza pierwotnej kory wzrokowej, wzrokowych obszarów kojarzeniowych, płatów ciemieniowych, wraz z tylnymi częściami zakrętów obręczy, tylnych części płatów skro- niowych. Zmiany są przeważnie obustronne, ale z prze- wagą zaników po stronie prawej. Badania funkcjonalne wskazują na niższy metabolizm w płatach ciemienio- wych i potylicznych. W ocenie biomarkerów AD w PMR obserwuje się typowe zmiany alzheimerowskie. Zale- cenia co do postępowania farmakoterapeutycznego w PCA są takie same jak w przypadku klasycznej AD [2].
w stosunku do pacjentów z klasycznym wariantem
AD. Osoby z FvAD, poza znacznymi zaburzeniami pa-
mięci epizodycznej, mają relatywnie wczesne deficyty
w zakresie pamięci operacyjnej i funkcji wykonawczych,
głównie w postaci znacznie obniżonego poziomu flu-
encji słownej i problemów w kategoryzowaniu. Może
występować dezorientacja w przestrzeni, obserwuje
się również problemy w zakresie odczuwania empatii
i rozpoznawania emocji. Nie ma natomiast cech aprak-
sji. Wczesne zaburzenia zachowania przejawiają się problemami w zakresie funkcjonowania społecznego, obecnością odhamowania i apatyczności lub inercyj- ności, stereotypii zachowania, drażliwości, agresji, zmian żywieniowych. Wraz z innymi objawami psychopatolo- gicznymi prowadzą do bardziej nasilonych niż w klasycz- nej AD trudności w codziennym funkcjonowaniu [2].
W celu rozpoznania FvAD konieczne jest przede wszystkim ustalenie stopnia nasilenia zaburzeń i różni- cowanie z wariantem behawioralnym otępienia czoło- wo-skroniowego. Wykonanie poszczególnych zadań ze skali MMSE przypomina profil typowy dla pacjentów z klasycznym wariantem AD, ale z powodu dysfunkcji
wykonawczych osoby z FvAD mogą mieć bardziej nasilo- ne problemy z seryjnym odejmowaniu, spełnianiu pole- ceń oraz zaplanowaniu pięciokątów. Warto wykorzystać CLOX, w przypadku, którego podobnie jak w typowym wa- riancie AD, obie tarcze zegara będą nieprawidłowe [2,5].
Badania neuroobrazowe wskazują na znacznie bardziej nasilony zanik w płatach czołowych, głównie w obszarach przedczołowych mózgu, ale obserwuje się również atrofię tylnych obszarów mózgowia. Badania czynnościowe wskazują na zmniejszoną aktywność bie- gunowych i przyśrodkowych części płatów czołowych mózgu [2].
Rozdział 3: Warianty choroby Alzheimera
str. 5 Wariant AD z zespołem korowo-podstawnym
(AD-CBS) jest rzadką manifestacją otępienia, często myl- nie diagnozowaną jako zwyrodnienie korowo-podstaw- ne, co wynika z obecności zespołu pozapiramidowego, charakterystycznego dla atypowych parkinsonizmów w postaci jednokończynowej apraksji, wolno postępu- jącego asymetrycznego (najczęściej lewostronnego) ze- społu pozapiramidowego, dystonii i objawu obcej ręki.
Pacjenci z AD-CBS charakteryzują się przede wszystkim zaburzeniami pamięci epizodycznej oraz znacznie więk- szymi: nasileniem apraksji, obecnością mowy wysiłko- wej, dysfunkcji wykonawczych, zaburzeń nazywania i funkcji wzrokowo-przestrzennych oraz obecnością mioklonii, niż pacjenci, u których CBS jest spowodowa- ne inną patologią. Choroba przebiega szybko, zmiany następują w znaczne bardziej gwałtowny sposób niż w klasycznej postaci i podobnie jak w PCA, występuje znaczna inwalidyzacja i utrata samodzielności spowo- dowana zaburzeniami praksji i funkcji wzrokowo-prze- strzennych. Do rozpoznania AD-CBS konieczna jest obecność cech zespołu korowo-podstawnego, tj.: ukry- ty i postępujący charakter, brak reakcji na lewodopę, asymetryczna apraksja, dystonia, parkinsonizm, utrata czucia korowego, zespół obcej kończyny oraz mio- klonie. Charakterystyczną cechą jest jednostronność objawów na początku choroby. W badaniu neurolo- gicznym dla AD-CBS bardziej typowe będzie występo- wanie mioklonii niż drżenia oraz brak apraksji oralnej [2].
Z braku jednoznacznie zdefiniowanych kryte- riów rozpoznawania AD-CBS diagnoza jest stawiana po uzyskaniu potwierdzenia, że podłożem zaburzeń jest AD (w badaniu neuropatologicznym lub biomarkero- wym). Stwierdzenie obecności wczesnej apraksji u pa- cjentów zazwyczaj skłania do rozpoznania CBS, któremu w przypadku AD-CBS powinny towarzyszyć zaburzenia pamięci epizodycznej. Najczęściej niesprawność i nie-
Wariant choroby Alzheimera z zespołem korowo-podstawnym
możność posługiwania się przedmiotami codziennego użytku jest tak bardzo nasilona i stanowi podstawowe źródło problemów pacjenta i jego otoczenia, że funkcjo- nowanie pamięci ma znaczenie marginalne. Niemniej jednak, konieczne jest zweryfikowanie, czy występują zaburzenia w zakresie kodowania nowych informacji, czy pacjent ma dobrą orientację w czasie i czy występu- ją typowe dla AD problemy w przypominaniu niedaw- nych wydarzeń [2].
Badanie skalą MMSE będzie ujawniać zaburze- nia zarówno pamięci po odroczeniu, jak i spełniania po- leceń, pisania i rysowania (cechy apraksji) oraz – przede wszystkim – seryjnego odejmowania, z powodu zabu- rzeń kalkulii. Rysowanie i kopiowanie tarczy zegara jest niewykonalne przez pacjentów z AD-CBS [2,5].
W AD-CBS obserwuje się zmiany w obszarze istoty szarej mózgu w okolicach ciemieniowo-skro- niowych, również z objęciem przedklinka i tylnej czę- ści zakrętu obręczy. Neuroobrazowanie funkcjonalne wskazuje na hipoperfuzję w płatach ciemieniowych, obu hipokampach, tylnym zakręcie obręczy i przedklin- ku. Postępowanie farmakologiczne jest takie samo jak w przypadku klasycznego wariantu AD [2].
Podsumowując, wariant wzrokowy charakte-
ryzuje się wczesnymi zaburzeniami funkcji wzrokowo-
-przestrzennych, trudnościami w powtarzania dłuższych
fraz i luki słowne w wypowiedziach są charakterystycz-
ne dla wariantu językowego, zaś obecność zaburzeń za-
chowania i niewspółmiernie nasilone wczesne zaburze-
nia funkcji wykonawczych wskazują na wariant czołowy,
natomiast apraksja powinna skłaniać ku diagnozie AD
z zespołem korowo-podstawnym [7]. Porównanie wa-
riantów choroby Alzheimera zawarto w tabeli nr 1.
Tabela 1. Różnicowanie otępień na podstawie profilu wykonania skali MMSE
Źródło: opracowanie własne
Wariant amnestyczny
Pamięć epizodyczna
Zachowana aż do późniejszych faz
W późnej fazie
W późnej fazie
Obustronny zanik hipokampów, uogólniona atrofia
Bardzo częsty Późny
Powolna Dominujący
deficyt na początku
Samodzielność funkcjonowania
Rozpowszechnienie
Wiek zachorowania
Obecność objawów psychopato -logicznych
Obecność objawów neurologicznych
Dynamika zmian
Zmiany neuroobrazowe
Wariant językowy
Funkcje językowe, powtarzanie,
nazywanie
Zachowana do późnych faz, z ograniczeniem komunikacji
werbalnej
W późnej fazie
Afazja
Zanik lewego obszaru ciemieniowo skroniowego, zanik
hipokampów Rzadki Wczesny
Relatywnie szybka Wariant
wzrokowy
Funkcje wzrokowo przestrzenne
Wcześnie zaburzona z powodu deficytów
przestrzennych
Możliwe omamy wzrokowe
Agnozja wzrokowa, ataksja wzrokowa,
apraksja, zespół Gerstmanna, zespół
Balinta
Obustronny zanik płatów potylicznych
i ciemieniowych Rzadki Wczesny
Szybka
Wariant czołowy
Zachowanie, funkcje wykonawcze, pamięć
Ograniczona przez zaburzenia
zachowania
Wczesne zaburzenia zachowania
W późnej fazie
Obustronny zanik hipokampów, zanik
płatów czołowych Rzadki
Późny
Powolna
Wariant z zespołem korowo-podstawnym
Apraksja, funkcje przestrzenne
Wcześnie zaburzona z powodu apraksji
i dysfunkcji przestrzennych
W późnej fazie
Wczesne objawy pozapiramidowe, apraksja, zespół obcej
kończyny
Jednostronny zanik czołowo-ciemieniowy
Bardzo rzadki Wczesny
Szybka
Rozdział 3: Warianty choroby Alzheimera
Piśmiennictwo:
1. Barcikowska M. Choroba Alzheimera. W: Otępienie w praktyce (red. Gabryelewicz T, Barczak A, Barcikowska M).
Wydawnictwo Termedia, Poznań 2018:57-81.
2. Barczak A. Warianty choroby Alzheimera. W: Otępienie w praktyce (red. Gabryelewicz T, Barczak A, Barcikowska M).
Wydawnictwo Termedia, Poznań 2018: 83-123.
3. Barcikowska M. Otępienie naczyniopochodne i mieszane. W: Otępienie w praktyce (red. Gabryelewicz T, Barczak A, Barcikowska M). Wydawnictwo Termedia, Poznań 2018:125-140.
4. Sitek EJ, Barczak A, Narożańska E i wsp. Afazja pierwotna postępująca—zastosowanie nowych kryteriów diagno- stycznych w praktyce klinicznej. Polski Przegląd Neurologiczny. 01/2014; 10(1):23-33
5. Barczak A: Diagnostyka przesiewowa otępienia. W: Gabryelewicz T, Barczak A, Barcikowska M (red.): Otępienie w praktyce. Termedia, Poznań 2018: 23–42
6. Barczak A, Sitek EJ. Zanik korowy tylny (PCA) - obraz kliniczny, diagnostyka różnicowa i postępowanie. Aktualności Neurologiczne 2014;114(3):181-189
7. Barczak A. Jak rozpoznać pierwsze oznaki otępienia. Medycyna Po Dyplomie. 2017; 2:60-67
Evertas, 4,6 mg/24 h, system transdermalny, plaster Evertas, 9,5 mg/24 h, system transdermalny, plaster
Z każdego systemu transdermalnego uwalnia się 4,6 mg lub 9,5 mg rywastygminy przez 24 godziny. Każdy system transdermalny o powierzchni 4,6 cm2 zawiera 6,9 mg rywastygminy. Każdy system transdermalny o powierzchni 9,2 cm2 zawiera 13,8 mg rywastygminy. System transdermalny, plaster. Każdy plaster jest cienkim, przezskórnym systemem transdermalnym typu matrycowego. Część zewnętrzna warstwy pokrywającej ma kolor jasnobrązowy. Evertas, 4,6 mg/24 h system transdermalny, plaster: Każdy plaster ma pomarańczowy napis „RIV-TDS 4.6 mg/24 h”. Evertas, 9,5 mg/24 h system transdermalny, plaster: Każdy plaster ma pomarańczowy napis „RIV-TDS 9.5 mg/24 h”. Wskazania do stosowania: Leczenie objawowe łagodnej do średniozaawansowanej postaci otępienia typu alzheimerowskiego. Dawkowanie i sposób podawania: Leczenie powinno być rozpoczęte i nadzorowane przez lekarza doświadczonego w diagnozowaniu i leczeniu otępienia typu alzheimerowskiego. Diagnozę należy postawić na podstawie aktualnych wytycznych. Podobnie, jak w przypadku innych produktów leczniczych, podawanych pacjentom z otępieniem, leczenie rywastygminą można rozpoczynać wyłącznie, jeśli pacjent ma opiekuna, który może podawać produkt leczniczy i kontrolować przebieg leczenia. Dawkowanie:
System transdermalny Prędkość uwalniania rywastygminy in vivo w ciagu 24 h Evertas, 4,6 mg/24 h 4,6 mg
Evertas, 9,5 mg/24 h 9,5 mg Rywastygmina 13,3 mg/24 h* 13,3 mg
*Nie można uzyskać dawki 13,3 mg/24 h z tego produktu. W stanach chorobowych wymagających użycia takiej dawki należy zastosować inne produkty rywastygminy, dla których dostępne są systemy transdermalne o mocy 13,3 mg/24 h.
Dawka początkowa: Leczenie rozpoczyna się od dawki 4,6 mg/24 h. Dawka podtrzymująca: Po co najmniej 4 tygodniach leczenia i jeśli w opinii lekarza prowadzącego leczenie jest dobrze tolerowane, dawkę 4,6 mg/24 h należy zwiększyć do 9,5 mg/24 h, będącej zalecaną skuteczną dawką dobową, której przyjmowanie należy kontynuować tak długo, jak długo u pacjenta są widoczne korzyści z leczenia. Zwiększenie dawki: 9,5 mg/24 h jest zalecaną skuteczną dawką dobową, którą należy stosować tak długo, jak długo u pacjenta są widoczne korzyści z leczenia. Jeśli leczenie jest dobrze tolerowane i tylko po co najmniej sześciu miesiącach leczenia dawką 9,5 mg/24 h, lekarz prowadzący może rozważyć zwiększenie dawki do 13,3 mg/24 h u pacjentów ze znaczącym pogorszeniem funkcji poznawczych (np. gorszym wynikiem badania MMSE) i (lub) pogorszeniem stanu funkcjonalnego (na podstawie oceny lekarza) podczas leczenia zalecaną skuteczną dawką dobową 9,5 mg/24 h. Korzyści kliniczne ze stosowania rywastygminy należy poddawać regularnej ocenie. Przerwanie leczenia należy rozważyć także w sytuacji, gdy nie ma już dowodów świadczących o terapeutycznym działaniu produktu leczniczego, pomimo stosowania optymalnej dawki. Leczenie należy czasowo przerwać w razie stwierdzenia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego, aż do chwili ich ustąpienia. Można wznowić leczenie tą samą dawką przy użyciu systemu transdermalnego, jeśli przerwa w stosowaniu produktu leczniczego trwała nie dłużej niż 3 dni. W przeciwnym razie należy rozpocząć leczenie od stosowania 4,6 mg/24 h. Zamiana leczenia kapsułkami lub roztworem doustnym na plastry systemu transdermalnego: Ze względu na porównywalną ekspozycję na działanie rywastygminy po zastosowaniu postaci doustnej i systemów transdermalnych, u pacjentów leczonych rywastygminą w postaci kapsułek lub roztworu doustnego można zamienić leczenie na produkt Evertas w postaci systemów transdermalnych według następującego schematu postępowania: Pacjentowi przyjmującemu dawkę 3 mg/dobę rywastygminy w postaci doustnej można zamienić leczenie na system transdermalny w dawce 4,6 mg/24 h. Pacjentowi przyjmującemu dawkę 6 mg/dobę rywastygminy w postaci doustnej można zamienić leczenie na system transdermalny w dawce 4,6 mg/24 h. Pacjentowi przyjmującemu stałą, dobrze tolerowaną dawkę 9 mg/dobę rywastygminy w postaci doustnej można zamienić leczenie na system transdermalny w dawce 9,5 mg/24 h. Jeśli dawka doustna 9 mg/dobę nie jest stabilna i dobrze tolerowana, zaleca się zamianę leczenia na system transdermalny w dawce 4,6 mg/24 h. Pacjentowi przyjmującemu dawkę 12 mg/dobę rywastygminy w postaci doustnej można zamienić leczenie na system transdermalny w dawce 9,5 mg/24 h. Po zamianie postaci leku na system transdermalny w dawce 4,6 mg/24 h rywastygminy, jeśli jest ona dobrze tolerowana przez co najmniej cztery tygodnie leczenia, należy zwiększyć dawkę do 9,5 mg/24 h, co stanowi zalecaną skuteczną dawkę produktu leczniczego. Zaleca się, by pierwszy plaster nalepić w kolejnym dniu po przyjęciu ostatniej dawki doustnej produktu leczniczego. Szczególne populacje pacjentów: Dzieci i młodzież: brak uzasadnienia do zastosowania rywastygminy u dzieci i młodzieży w leczeniu otępienia typu alzheimerowskiego. Pacjenci z masą ciała poniżej 50 kg: należy zachować szczególną ostrożność zwiększając dawkę leku u pacjentów z masą ciała poniżej 50 kg do wielkości powyżej zalecanej skutecznej dawki 9,5 mg/24 h. U tych pacjentów może wystąpić więcej działań niepożądanych, a prawdopodobieństwo przerwania leczenia z powodu działań niepożądanych może być u nich większe. Zaburzenia czynności wątroby: ze względu na zwiększenie ekspozycji w łagodnych lub umiarkowanych zaburzeniach czynności wątroby, co obserwowano po podaniu postaci doustnych, należy starannie ustalić wielkość dawki, w zależności od indywidualnej tolerancji. U pacjentów z klinicznie istotnymi zaburzeniami czynności wątroby może wystąpić więcej działań niepożądanych zależnych od dawki. Nie przeprowadzono badań u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby. Należy zachować szczególną ostrożność podczas stopniowego zwiększania dawki u tych pacjentów. Zaburzenia czynności nerek:
nie ma konieczności dostosowywania dawki u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Sposób podawania: Plastry należy przyklejać raz na dobę na czystą, suchą, nieowłosioną i nieuszkodzoną, zdrową skórę górnej lub dolnej części pleców, górnej części ramienia lub klatki piersiowej, w miejscu nie narażonym na otarcie przez obciskającą odzież. Nie zaleca się naklejania plastra na udo lub brzuch ze względu na zmniejszoną dostępność biologiczną rywastygminy obserwowaną po nałożeniu systemu transdermalnego na te miejsca. Nie należy nalepiać plastra na skórę zaczerwienioną, podrażnioną lub rozciętą. Należy unikać ponownego przyklejania plastra dokładnie w to samo miejsce w okresie 14 dni, co pozwoli zminimalizować ryzyko podrażnienia skóry. Należy przekazać pacjentom i ich opiekunom ważne wskazówki dotyczące stosowania leku: Codziennie, przed nalepieniem nowego plastra należy najpierw usunąć plaster z poprzedniego dnia. Plaster należy wymienić na nowy po upływie 24 godzin. Należy stosować tylko jeden plaster na raz. Plaster należy mocno docisnąć wewnętrzną stroną dłoni i przytrzymać przez co najmniej 30 sekund, aż do czasu, gdy brzegi plastra dobrze przylgną do skóry. Jeśli plaster się odklei, na resztę dnia należy przykleić nowy plaster, a następnie wymienić go na kolejny następnego dnia o zwykłej porze. Plaster można stosować w codziennych sytuacjach, w tym także podczas kąpieli i w okresie upałów. Nie należy narażać plastra na bezpośrednie, długotrwałe działanie zewnętrznych źródeł ciepła (takich jak nadmierne nasłonecznienie, sauna, solarium).Plastra nie należy ciąć na kawałki. Przeciwwskazania:
Nadwrażliwość na substancję czynną, inne karbaminiany lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Wcześniejsze reakcje w miejscu podania, wskazujące na alergiczne kontaktowe zapalenie skóry po zastosowaniu plastra z rywastygminą. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: Częstość występowania i nasilenie działań niepożądanych zwiększa się wraz ze zwiększaniem dawki, zwłaszcza po zmianie dawkowania. Jeżeli leczenie przerwano na dłużej niż trzy dni, należy je wznowić stosując dawkę 4,6 mg/24 h. Nieprawidłowe użycie produktu leczniczego i błędy w dawkowaniu skutkujące przedawkowaniem: Nieprawidłowe użycie tego produktu leczniczego i błędy w dawkowaniu rywastygminy w postaci plastrów były przyczyną ciężkich działań niepożądanych; niektóre przypadki wymagały hospitalizacji, a nawet, choć rzadko, prowadziły do śmierci. W większości wypadków nieprawidłowe użycie produktu leczniczego i błędy w dawkowaniu polegały na nałożeniu nowego plastra bez usunięcia poprzedniego oraz na zastosowaniu wielu plastrów jednocześnie. Należy przekazać pacjentom i ich opiekunom ważne wskazówki dotyczące stosowania rywastygminy w postaci plastrów. Zaburzenia żołądka i jelit:
Zaburzenia żołądka i jelit, takie jak nudności, wymioty i biegunka mają związek z dawką i mogą wystąpić po rozpoczęciu leczenia i (lub) po zwiększeniu dawki. Wymienione działania niepożądane częściej występują u kobiet. Pacjenci z przedmiotowymi i podmiotowymi objawami odwodnienia w wyniku długotrwałych wymiotów lub biegunki mogą być leczeni dożylnym podaniem płynów i zmniejszeniem dawki lub przerwaniem podawania produktu leczniczego, jeśli szybko ustali się rozpoznanie i rozpocznie leczenie. Odwodnienie może mieć poważne następstwa. Bradykardia: Rywastygmina może powodować bradykardię, która stanowi czynnik ryzyka wystąpienia częstoskurczu typu torsade de pointes, głównie u pacjentów z czynnikami ryzyka. Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów z większym ryzykiem wystąpienia częstoskurczu typu torsade de pointes; na przykład u pacjentów z zaostrzeniem niewydolności serca, ostatnio przebytym zawałem mięśnia sercowego, bradyarytmiami, czynnikami predysponującymi do hipokaliemii lub hipomagnezemii bądź jednoczesnym stosowaniem produktów leczniczych, o których wiadomo, że wywołują wydłużenie odstępu QT i (lub) częstoskurcz typu torsade de pointes. Zmniejszenie masy ciała: Podczas przyjmowania inhibitorów cholinesterazy, w tym rywastygminy, u pacjentów z chorobą Alzheimera może dojść do utraty masy ciała. Należy kontrolować masę ciała pacjenta w czasie leczenia rywastygminą w postaci systemów transdermalnych. Inne działania niepożądane: Należy zachować ostrożność przepisując produkt Evertas, systemy transdermalne: pacjentom z zespołem chorego węzła zatokowego lub zaburzeniami przewodzenia (blok zatokowo-przedsionkowy, blok przedsionkowo-komorowy); pacjentom z czynną chorobą wrzodową żołądka lub dwunastnicy lub pacjentom ze skłonnościami do tych chorób, ponieważ rywastygmina może nasilać wydzielanie soku żołądkowego; pacjentom ze skłonnościami do niedrożności dróg moczowych i napadów drgawkowych, ponieważ leki cholinomimetyczne mogą wywoływać lub nasilać te choroby; pacjentom z astmą lub obturacyjną chorobą płuc w wywiadzie. Reakcje skórne w miejscu przylepienia: Po zastosowaniu plastra z rywastygminą mogą wystąpić reakcje skórne w miejscu przylepienia plastra, a ich nasilenie jest zazwyczaj łagodne do umiarkowanego. Należy odpowiednio poinstruować w tym zakresie pacjentów i ich opiekunów. Te reakcje same w sobie nie wskazują na uczulenie. Jednak stosowanie plastrów z rywastygminą może prowadzić do rozwoju alergicznego kontaktowego zapalenia skóry. Należy podejrzewać wystąpienie alergicznego kontaktowego zapalenia skóry, jeśli reakcje w miejscu przyklejenia plastra rozprzestrzenią się na obszar skóry większy niż rozmiar plastra, jeśli istnieją oznaki wskazujące na większe nasilenie reakcji miejscowej (np. narastający rumień, obrzęk, grudki, pęcherze) i jeśli w ciągu 48 godzin od zdjęcia plastra nie dojdzie do znaczącego złagodzenia objawów. W takich przypadkach leczenie należy przerwać. Pacjentów z reakcjami w miejscu przyklejenia plastra wskazującymi na alergiczne kontaktowe zapalenie skóry w wyniku zastosowania plastra z rywastygminą, którzy w dalszym ciągu wymagają leczenia rywastygminą, można przestawić na rywastygminę doustną dopiero po ujemnym wyniku testu alergicznego i pod ścisłym nadzorem lekarskim. Możliwe jest, że niektórzy pacjenci uczuleni na rywastygminę na skutek kontaktu z plastrami zawierającymi tą substancję nie będą mogli przyjmować rywastygminy w żadnej postaci. Po wprowadzeniu do obrotu zgłaszano rzadkie przypadki pacjentów z alergicznym zapaleniem skóry (rozsianym) po podaniu rywastygminy, niezależnie od drogi jej podania (doustnie, przezskórnie). W takich wypadkach leczenie należy przerwać. Inne ostrzeżenia i środki ostrożności: Rywastygmina może nasilać lub wywoływać objawy pozapiramidowe. Należy unikać kontaktu leku z oczami podczas posługiwania się plastrami Evertas, systemy transdermalne. Po zdjęciu plastra należy umyć ręce wodą z mydłem. W razie kontaktu produktu z oczami lub zaczerwienienia oczu po kontakcie z plastrem, oczy należy natychmiast przemyć dużą ilością wody, a jeśli objawy te nie ustąpią, należy zgłosić się do lekarza. Szczególne populacje pacjentów: Pacjenci z masą ciała poniżej 50 kg mogą doświadczyć większej liczby działań niepożądanych, a ryzyko przerwania leczenia z powodu tych działań może być u nich większe. Należy ostrożnie zwiększać dawkę u tych pacjentów i monitorować ich celem wykrycia działań niepożądanych (np. nadmiernych nudności lub wymiotów), a jeśli takie działania niepożądane wystąpią, należy rozważyć zmniejszenie dawki podtrzymującej do 4,6 mg/24 h. Zaburzenia czynności wątroby: u pacjentów z klinicznie istotnymi zaburzeniami czynności wątroby może wystąpić więcej działań niepożądanych. Należy ściśle przestrzegać zaleceń dotyczących stopniowego ustalania dawki odpowiednio do indywidualnej tolerancji. Nie przeprowadzono badań u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby. Należy zachować szczególną ostrożność podczas stopniowego zwiększania dawki u tych pacjentów. Działania niepożądane: Podsumowanie profilu bezpieczeństwa: Najczęstszymi działaniami niepożądanymi obserwowanymi podczas stosowania rywastygminy w postaci plastrów są reakcje skórne w miejscu naklejenia plastra (zazwyczaj łagodne do umiarkowanego zaczerwienienie skóry). Kolejnymi, najczęściej występującymi działaniami niepożądanymi są zaburzenia żołądkowo-jelitowe, w tym nudności i wymioty. Działania niepożądane uzyskane od 1670 pacjentów z otępieniem typu alzheimerowskiego, leczonych w ramach randomizowanych badań z podwójnie ślepą próbą, kontrolowanych placebo i substancją czynną, z rywastygminą w postaci systemów transdermalnych przez okres 24-48 tygodni oraz z danych po wprowadzeniu do obrotu: często (≥1/100 do <1/10): zakażenia układu moczowego, jadłowstręt, zmniejszony apetyt, lęk, depresja, majaczenie, pobudzenie, ból głowy, omdlenia, zawroty głowy, nudności, wymioty, biegunka, niestrawność, ból brzucha, wysypka, nietrzymanie moczu, reakcje w miejscu nalepienia (np. rumień*, świąd*, obrzęk*, zapalenie skóry, podrażnienie w miejscu nalepiania), stany osłabienia (np. zmęczenie, osłabienie), gorączka, utrata masy ciała; niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100):
odwodnienie, agresja, nadaktywność psychoruchowa, bradykardia, wrzód żołądka; rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000): upadek; bardzo rzadko (<1/10 000): objawy pozapiramidowe; częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych): omamy, niepokój ruchowy, koszmary senne, nasilenie choroby Parkinsona, napad padaczkowy, blok przedsionkowo-komorowy, migotanie przedsionków, tachykardia, zespół chorego węzła zatokowego, nadciśnienie tętnicze, zapalenie trzustki, zapalenie wątroby, zwiększone wartości wyników badań czynności wątroby, świąd, rumień, pokrzywka, pęcherze, alergiczne zapalenie skóry (rozsiane), drżenie, senność. *W 24-tygodniowym, kontrolowanym badaniu z udziałem pacjentów narodowości japońskiej rumień w miejscu naklejenia plastra, obrzęk w miejscu naklejenia plastra i świąd w miejscu naklejenia plastra zgłaszano jako działania „bardzo częste“. Opis wybranych działań niepożądanych: Gdy w wymienionym wyżej badaniu kontrolowanym placebo stosowano dawki większe niż 13,3 mg/24 h, bezsenność i niewydolność serca obserwowano częściej niż po zastosowaniu dawki 13,3 mg/24 h lub placebo, co sugeruje zależność działania od dawki. Zdarzenia te jednak nie występowały z większą częstością po zastosowaniu rywastygminy w postaci systemów transdermalnych 13,3 mg/24 h niż po placebo.Następujące działania niepożądane były obserwowane wyłącznie po podaniu rywastygminy w postaci kapsułek lub roztworu doustnego, a nie obserwowano ich w badaniach klinicznych z rywastygminą w postaci systemów transdermalnych: złe samopoczucie, splątanie, nasilone pocenie się (często); wrzody dwunastnicy, dławica piersiowa (rzadko); krwotok żołądkowo-jelitowy (bardzo rzadko) oraz przypadki ciężkich wymiotów związane z pęknięciem przełyku (częstość nieznana). Podrażnienie skóry: W kontrolowanych badaniach klinicznych z podwojnie ślepą próbą, reakcje w miejscu naklejenia systemu transdermalnego miały w większości nasilenie łagodne do umiarkowanego. Częstość występowania reakcji skórnych w miejscu naklejenia systemu transdermalnego, prowadzących do przerwania leczenia wyniosła ≤2,3% u pacjentów leczonych rywastygminą w postaci systemów transdermalnych. Częstość występowania reakcji skórnych w miejscu naklejenia systemu transdermalnego, prowadzących do przerwania leczenia była większa w populacji pacjentów rasy żółtej, wynosząc 4,9% i 8,4% odpowiednio u pacjentów z Chin i Japonii. W dwóch 24-tygodniowych badaniach klinicznych z podwójnie ślepą próbą, kontrolowanych placebo, reakcje skórne oceniano podczas każdej wizyty, korzystając ze skali podrażnienia skóry. Podrażnienia skóry występujące u pacjentów leczonych rywastygminą w postaci systemów transdermalnych miały w większości przypadków nasilenie lekkie lub łagodne. Podrażnienia skóry oceniono jako ciężkie u ≤ 2,2% pacjentów uczestniczących w tych badaniach oraz u ≤3,7% pacjentów leczonych rywastygminą w postaci systemów transdermalnych w badaniu z udziałem populacji japońskiej. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. Al. Jerozolimskie 181 C, 02 - 222 Warszawa. Tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49 21 309, E-mail: ndl@urpl.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu lub przedstawicielowi podmiotu odpowiedzialnego w Polsce.
Opracowano na podstawie Charakterystyki Produktu Leczniczego z datą 02/2016.
Rp - Produkt leczniczy wydawany z przepisu lekarza.
Przed przepisaniem należy zapoznać się z pełną informacją o leku.
Podmiot odpowiedzialny: Zentiva, k.s., U Kabelovny 130, Dolní Měcholupy, 102 37 Praga 10, Republika Czeska. Pozwolenie Ministra Zdrowia na dopuszczenie do obrotu numer: 21356 (Evertas, 4,6 mg/24 h), 21357 (Evertas, 9,5 mg/24 h). Informacji w Polsce udziela: Zentiva Polska Sp. z o.o., ul. Bonifraterska 17, 00-203 Warszawa, tel.: (22) 375 92 00.
NR 1 WŚRÓD TERAPII
RYWASTYGMINĄ W POLSCE *
Leczenie objawowe łagodnej do średniozaawansowanej postaci otępienia typu alzheimerowskiego.
ZATRZYMAJMY BARWY ŻYCIA
8078
