Urząd Gminy Lubicz, ul. Toruńska 21, Lubicz

Urząd Gminy Lubicz, ul. Toruńska 21, 87-162 Lubicz

„Budowa basenu wraz z infrastrukturą rekreacyjną w Lubiczu w formule partnerstwa publiczno-prywatnego”

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

__________________________________

(nazwa Wykonawcy)

Gmina Lubicz ul. Toruńska 21, 87-162 Lubicz

Nawiązując do ogłoszenia o przetargu ograniczonym w postępowaniu o zamówienie publiczne na:

„Budowa basenu wraz z infrastrukturą rekreacyjną w Lubiczu w formule partnerstwa publiczno-prywatnego”

Nr ref.: ……….

MY NIŻEJ PODPISANI

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

działając w imieniu i na rzecz

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców)

(w przypadku składania Wniosku przez wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwy(firmy) i dokładne adresy wszystkich tych Wykonawców)

1. DEKLARUJEMY CHĘĆ UDZIAŁU w przedmiotowym postępowaniu.

2. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się z ogłoszeniem o zamówieniu i formularzem Wniosku o dopuszczenie do udziału w przedmiotowym postępowaniu i uznajemy się za związanych określonymi w nich postanowieniami i zasadami postępowania.

3.

PEŁNOMOCNIKIEM WYKONAWCÓW, uprawnionym do reprezentowania wszystkich Wykonawców ubiegających się wspólnie o przedmiotowe zamówienie oraz do zawarcia umowy jest: _____________________________________________________

1 dotyczy Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia

poniższy adres: ___________________________________________________________

imię i nazwisko: ___________________________________________________________

adres: ___________________________________________________________________

tel

fax

e-mail

5. WNIOSEK niniejszy wraz z załącznikami składamy na ___ kolejno ponumerowanych stronach.

6. OŚWIADCZAMY, iż informacje i dokumenty zawarte na stronach nr od ____ do ____ - stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane.

7. ZAŁĄCZNIKAMI do niniejszego Wniosku są:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________ dnia __ __ _____ roku

_____________________________________

(podpis Wykonawcy/Pełnomocnika)

Wzory formularzy dotyczące spełniania przez Wykonawców warunków udziału w postępowaniu:

1) Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Pzp;

2) Oświadczenie Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia z postępowania w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Pzp;

3) Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust.1 ustawy Pzp – w odniesieniu do innych podmiotów na zasobach których Wykonawca polega wykazując spełnianie warunków, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Pzp, a które to podmioty będą brały udział w realizacji części zamówienia;

4) Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej /Informacja o braku przynależności do grupy kapitałowej;

5) Wykaz robót budowlanych (Formularz: „Wiedza i doświadczenie”);

6) Wykaz usług (Formularz: „Wiedza i doświadczenie”);

7) Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia (Formularz: „Potencjał Kadrowy”);

8) Wzór zobowiązania podmiotu trzeciego do oddania do dyspozycji

Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy

wykonywaniu zamówienia.

Składając wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu ograniczonego na:

„Budowa basenu wraz z infrastrukturą rekreacyjną w Lubiczu w formule partnerstwa publiczno-prywatnego”

oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Pzp.

__________________ dnia __ __ _____ roku

_______________________________

(podpis Wykonawcy/Pełnomocnika)

UWAGA: w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, niniejsze „Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Pzp”, powinno być złożone w imieniu wszystkich Wykonawców.

OŚWIADCZENIE

o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Pzp

(nazwa Wykonawcy/Wykonawców)

Formularz 2

Składając wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu ograniczonego na:

„Budowa basenu wraz z infrastrukturą rekreacyjną w Lubiczu w formule partnerstwa publiczno-prywatnego”

w imieniu Wykonawcy:

_____________________________________________________________________________

oświadczam, że brak jest podstaw do wykluczenia Wykonawcy z postępowania w okolicznościach o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Pzp.

__________________ dnia __ __ _____ roku

_______________________________

(podpis Wykonawcy/Pełnomocnika)

UWAGA: niniejsze „Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Pzp” składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia.

OŚWIADCZENIE

o braku podstaw do wykluczenia z postępowania w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1

ustawy Pzp

(nazwa Wykonawcy)

(nazwa Podmiotu na zasobach którego polega Wykonawca)

OŚWIADCZENIE

o braku podstaw do wykluczenia z postępowania w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust.1 ustawy Pzp –

w odniesieniu do innych podmiotów na zasobach których Wykonawca polega wykazując spełnianie warunków, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Pzp, a które to podmioty będą brały

udział w realizacji części zamówienia

Oddając do dyspozycji Wykonawcy ubiegającego się o udzielenie zamówienia, niezbędne zasoby na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia pn.

„Budowa basenu wraz z infrastrukturą rekreacyjną w Lubiczu w formule partnerstwa publiczno-prywatnego”

oświadczam, że w odniesieniu do

____________________________________________________________________________

(nazwa Podmiotu na zasobach których Wykonawca polega)

brak jest podstaw do wykluczenia w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Pzp.

__________________ dnia __ __ _____ roku

__________________________________________

(podpis osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu)

UWAGA:

niniejsze „Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust 1 ustawy Pzp, w odniesieniu do podmiotów na zasobach których Wykonawca polega wykazując spełnianie warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Pzp, a które to podmioty będą brały udział w realizacji części zamówienia”

składa każdy podmiot na zasobach którego Wykonawca polega wykazując spełnianie warunków o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Pzp.

Formularz 4

Składając wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu ograniczonego na:

„Budowa basenu wraz z infrastrukturą rekreacyjną w Lubiczu w formule partnerstwa publiczno-prywatnego”

w imieniu Wykonawcy:

____________________________________________________________________________

informuję, że:

*nie należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5) ustawy Pzp

*należę do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5) ustawy Pzp w skład której wchodzą następujące podmioty:

Lp. Nazwa Adres siedziby

1.

2.

/…/

__________________ dnia __ __ _____ roku

____________________________________

(podpis Wykonawcy/Pełnomocnika)

* Niepotrzebne skreślić.

** Uwaga! Niniejszy Formularz składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia.

Zgodnie z art. 24 ust 2 pkt 5) ustawy Prawo zamówień publicznych z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się wykonawców, którzy należąc do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów ( Dz. U Nr: 50, poz. 331 późn. zm. ) złożyli odrębne oferty w tym samym postępowaniu, chyba, że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zachwiania uczciwej konkurencji pomiędzy wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia.

LISTA PODMIOTÓW NALEŻĄCYCH DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ /

INFORMACJA O BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ

(nazwa Wykonawcy)

(nazwa Wykonawcy/Wykonawców)

WIEDZA I DOŚWIADCZENIE

Składając wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu ograniczonego na zadanie p.n.:

„Budowa basenu wraz z infrastrukturą rekreacyjną w Lubiczu w formule partnerstwa publiczno-prywatnego”

przedkładamy wykaz robót budowlanych w celu oceny spełniania przez Wykonawcę warunków, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Pzp oraz zweryfikowania zdolności Wykonawcy do należytego wykonania udzielanego zamówienia, i których opis został zamieszczony w Sekcji III.2.3) „Minimalny poziom ewentualnie wymaganych standardów” pkt 1.1) pkt 1) Ogłoszenia o zamówieniu:

Poz. Nazwa Wykonawcy

(podmiotu)

Nazwa i adres odbiorcy robót

Opis zadań wykonanych oraz niewykonanych i wykonanych nienależycie, o których mowa w Sekcji III.2.3) pkt 1.1) pkt 1

Ogłoszenia o zamówieniu

Czas realizacji robót

Dodatkowe informacje**

początek dzień /miesiąc/rok

koniec dzień /miesiąc/rok

1.

2.

UWAGA:

1) W przypadku, gdy Wykonawca wykazując spełnianie warunku polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów, na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy Pzp, zobowiązany jest udowodnić, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na potrzeby wykonania zamówienia oraz dokumenty o których mowa w Sekcji III.2.3)

2)Jeżeli Wykonawca wykazując spełnienie warunku polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy Pzp, a podmioty te będą brały udział w realizacji części zamówienia zamawiający wymaga przedłożenia w odniesieniu do tych podmiotów oświadczenia o braku podstaw do wykluczenia z postępowania w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Pzp.

3) W przypadku, gdy wartość zamówienia określona została w walucie innej niż wskazana przez Zamawiającego, należy przeliczyć ją wg średniego kursu NBP na dzień wystawienia dokumentu.

__________________ dnia __ __ _____ roku

____________________________________

(podpis Wykonawcy/Pełnomocnika)

(nazwa Wykonawcy/Wykonawców)

WIEDZA I DOŚWIADCZENIE

Składając wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu ograniczonego na zadanie p.n.:

„Budowa basenu wraz z infrastrukturą rekreacyjną w Lubiczu w formule partnerstwa publiczno-prywatnego”

przedkładamy wykaz usług w celu oceny spełniania przez Wykonawcę warunków, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Pzp oraz zweryfikowania zdolności Wykonawcy do należytego wykonania udzielanego zamówienia, i których opis został zamieszczony w Sekcji III.2.3)

„Minimalny poziom ewentualnie wymaganych standardów” pkt 1.1) pkt 2) Ogłoszenia o zamówieniu:

Poz. Nazwa Wykonawcy

(podmiotu)

Nazwa i adres odbiorcy usług

Opis zadań wykonanych oraz niewykonanych i wykonanych nienależycie, o których mowa w Sekcji III.2.3) pkt 1.1) pkt 2

Ogłoszenia o zamówieniu

Czas realizacji usług

Dodatkowe informacje**

początek dzień /miesiąc/rok

koniec dzień /miesiąc/rok

1.

2.

UWAGA:

1) W przypadku, gdy Wykonawca wykazując spełnianie warunku polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów, na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy Pzp, zobowiązany jest udowodnić, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na potrzeby wykonania zamówienia oraz dokumenty o których mowa w Sekcji III.2.3)

2)Jeżeli Wykonawca wykazując spełnienie warunku polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy Pzp, a podmioty te będą brały udział w realizacji części zamówienia zamawiający wymaga przedłożenia w odniesieniu do tych podmiotów oświadczenia o braku podstaw do wykluczenia z postępowania w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Pzp.

3) W przypadku, gdy wartość zamówienia określona została w walucie innej niż wskazana przez Zamawiającego, należy przeliczyć ją wg średniego kursu NBP na dzień wystawienia dokumentu.

__________________ dnia __ __ _____ roku

____________________________________

(podpis Wykonawcy/Pełnomocnika)

(nazwa

Wykonawcy/Wykonawców)

POTENCJAŁ KADROWY

Składając wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu ograniczonego na:

„Budowa basenu wraz z infrastrukturą rekreacyjną w Lubiczu w formule partnerstwa publiczno-prywatnego”

przedkładamy wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia w celu oceny spełniania przez Wykonawcę warunków, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Pzp

Poz. Funkcja Wymagania dla danej funkcji Nazwisko i imię Okres pełnienia

funkcji Podstawa dysponowania 1.

Główny Projektant

2.

Kierownik Budowy

3

Kierownik Robót Elektrycznych

4

Kierownik Robót Wod-Kan

1) W przypadku, gdy Wykonawca wykazując spełnianie warunku polega na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy Pzp, zobowiązany jest udowodnić, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia oraz dokumenty, o których mowa w Sekcji III.2.3)”Informacje i formalności konieczne do dokonania oceny spełniania wymogów ” pkt 2.a. i 2.b. (o ile dotyczy) Ogłoszenia o zamówieniu.

2) Jeżeli Wykonawca wykazując spełnienie warunku polega na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy Pzp, a podmioty te będą brały udział w realizacji części zamówienia zamawiający wymaga przedłożenia w odniesieniu do tych podmiotów oświadczenia o braku podstaw do wykluczenia z postępowania w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Pzp.

__________________ dnia __ __ _____ roku

__________________________________

(podpis Wykonawcy/Pełnomocnika)

Formularz 8

UWAGA:

Zamiast niniejszego Formularza można przedstawić inne dokumenty, w szczególności:

1. pisemne zobowiązanie podmiotu, o którym mowa w art. 26 ust. 2b ustawy Pzp 2. dokumenty dotyczące:

a) zakresu dostępnych Wykonawcy zasobów innego podmiotu,

b) sposobu wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez Wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia,

c) charakteru stosunku, jaki będzie łączył Wykonawcę z innym podmiotem, d) zakresu i okresu udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia.

W przypadku przedstawienia innego dokumentu, niż przedmiotowy wzór Zobowiązania Zamawiający również wymaga złożenia oświadczenia dotyczącego solidarnej odpowiedzialności Podmiotu, zgodnie ze wzorem zawartym w ostatniej części Formularza.

Ja:

_______________________________________________________________________

__

(imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Podmiotu, stanowisko (właściciel, prezes zarządu, członek zarządu, prokurent, upełnomocniony reprezentant itp.*))

Działając w imieniu i na rzecz:

_______________________________________________________________________

__

(nazwa Podmiotu)

Zobowiązuję się do oddania nw. zasobów na potrzeby wykonania zamówienia:

_______________________________________________________________________

__

(określenie zasobu – wiedza i doświadczenie, potencjał techniczny, osoby zdolne do wykonania zamówienia, zdolności finansowe lub ekonomiczne)

do dyspozycji Wykonawcy:

(nazwa Podmiotu na zasobach którego polega Wykonawca) (nazwa Podmiotu, na zasobach

którego polega Wykonawca)

WZÓR ZOBOWIĄZANIA PODMIOTU

do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na potrzeby wykonania

zamówienia

_______________________________________________________________________

__

(nazwa Wykonawcy)

przy wykonywaniu zamówienia pod nazwą:

„Budowa basenu wraz z infrastrukturą rekreacyjną w Lubiczu w formule partnerstwa publiczno-prywatnego”

Oświadczam, iż:

a) udostępniam Wykonawcy ww. zasoby, w następującym zakresie:

_________________________________________________________________

__

_________________________________________________________________

__

b) sposób wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów będzie następujący:

_________________________________________________________________

__

_________________________________________________________________

__

c) charakter stosunku łączącego mnie z Wykonawcą będzie następujący:

_________________________________________________________________

__

_________________________________________________________________

__

d) zakres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący:

_________________________________________________________________

__

_________________________________________________________________

__

e) okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący:

_________________________________________________________________

__

_________________________________________________________________

__

powstałej wskutek nieudostępnienia ww. zasobów odpowiadam wobec Zamawiającego solidarnie z ww. Wykonawcą. Moja odpowiedzialność wygasa jeżeli nieudostępnienie przedmiotowych zasobów nastąpiło na skutek okoliczności, za które nie ponoszę winy.

__________________ dnia ___ ___ 2014 roku

_______________________________

(podpis Podmiotu/ osoby upoważnionej do reprezentacji Podmiotu)

* Zamawiający wymaga złożenia w celach informacyjnych stosownych pełnomocnictw lub dokumentu rejestrowego, z którego wynikać będzie sposób reprezentacji Podmiotu.