Mierzęcice, dnia ………..
………
(imię nazwisko)
……….
(adres)
………..
……….
(nr tel.)
Wójt Gminy Mierzęcice ul. Wolności 95
42-460 Mierzęcice
Zgłoszenie
zamiaru usunięcia drzewa zgodnie z art. 83F ust. 1 pkt. 3a
Zgłaszam zamiar usunięcia ……….. szt. drzew, których obwód pnia na wysokości 5 cm przekracza:
- 80 cm w przypadku topoli, wierzb, klonu jesionolistnego oraz klonu srebrzystego;
- 65 cm w przypadku kasztanowca zwyczajnego, robinii akacjowej oraz platanu klonolistnego - 50 cm w przypadku pozostałych gatunków drzew.
Oznaczenie nieruchomości, z której drzewo ma być usunięte:
numer geodezyjny działki: ………
Obręb geodezyjny ………...
Adres nieruchomości: ………..
Oznaczenie drzewa przeznaczonego do usunięcia:
Obwód pnia drzewa ..………...
Nazwa gatunku drzewa: ………
Do zgłoszenia dołączam rysunek (mapkę określającą usytuowanie drzewa/drzew na nieruchomości.
….………
czytelny podpis właściciela/współwłaścicieli
Pouczenie:
1. Zgłoszenia dokonuje właściciel lub wszyscy współwłaściciele nieruchomości, na której rośnie drzewo.
W przypadku, gdy zgłoszenie wnosi jeden współwłaściciel należy, zgodnie z art. 199 Kodeksu cywilnego, dołączyć zgodę pozostałych współwłaścicieli (art. 83f ust. 4).
2.W terminie do 21 dni od dnia doręczenia zgłoszenia zostaną przeprowadzone oględziny (art. 83f ust.6).
3.Organ w terminie 14 dni od dnia oględzin może wnieść sprzeciw w formie decyzji administracyjnej, która jest podstawą do wystąpienia z wnioskiem o wydanie zezwolenia, o którym mowa w art. 83 ust. 1.
4. Podstawą do wydania sprzeciwu przez organ jest (art. 83f ust. 14 i 15):
- lokalizacja drzewa na nieruchomości wpisanej do rejestru zabytków, na terenie przeznaczonym w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego na zieleń lub chronionymi innymi zapisami miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego, na terenach objętych formami ochrony przyrody
- zgłoszenie zamiaru usunięcia drzewa objętego obowiązkiem uzyskania zezwolenia na usunięcie;
- nieuzupełnienie zgłoszenia w trybie określonym w art. 83f ust. 9.
5. Usunięcie drzewa może nastąpić po upływie 14-dniowego terminu, jeżeli Organ nie zgłosił sprzeciwu (art. 83f ust. 8).
6. Przed upływem 14-dniowego terminu po oględzinach Organ może wydać zaświadczenie o braku podstaw do wniesienia sprzeciwu. (art. 83f ust. 12) Zaświadczenie wydawane jest na wniosek strony i podlega opłacie skarbowej w wysokości 17 zł. (art. 1 ust. 1 lit. B ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (t.j. Dz. U z 2019 r., poz. 1000 z późn.zm.) oraz art. 83f ust.
12 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (t.j. Dz. U z 2020 r., poz.).
7. Nieusunięcie drzewa w terminie 6 miesięcy od dnia oględzin wymaga ponownego zgłoszenia (art. 83f ust. 13).
8. Jeżeli w terminie 5 lat od dokonania oględzin strona wystąpi o wydanie decyzji o pozwolenie na budowę na podstawie ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – prawo budowlane, a budowa ta ma związek z prowadzeniem działalności gospodarczej i będzie realizowana na części nieruchomości, na której rosło usunięte drzewo, organ na podstawie danych ustalonych podczas oględzin nakłada na właściciela nieruchomości, w drodze decyzji administracyjnej, obowiązek uiszczenia opłaty za usunięcie drzewa (art. 83f ust. 17).
Zapoznałam/łem się z powyższymi informacjami
………..
(data, podpis wnioskodawcy)
Klauzula informacyjna z art. 13 RODO w celu związanym z postępowaniem dla osób wnioskujących o zezwolenie na wycinkę drzew i krzewów
W związku z obowiązującym od 25 maja 2018 r. Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, dalej: RODO) informujemy o klauzulach informacyjnych przetwarzania danych osobowych, które będą obowiązywały w Gminie Mierzęcice;
a) Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Gmina Mierzęcice, z siedzibą w 42-460 Mierzęcice ul. Wolności 95 reprezentowana przez Wójta. Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych osobowych, z którym może się Pani / Pan skontaktować poprzez e-mail:
iodo@mierzecice.pl lub pisemnie na adres administratora
b) Pana/Pani dane osobowe przetwarzane są w celu obsługi wniosku i wydania decyzji na usunięcie drzew lub krzewu z terenu nieruchomości.
c) podstawą przetwarzania Pana/Pani danych osobowych jest niezbędność wypełnienia przez administratora danych obowiązku prawnego, a podstawą prawną są następujące przepisy: art. 6 ust. 1 lit. c RODO w związku z ustawą Prawo ochrony środowiska z dnia 27 kwietnia 2001 r. (Dz.U. z 2018 r. poz. 799 z późn. zm.), ustawą o ochronie przyrody z dnia 16 kwietnia 2004 r. (Dz.U. 2020. poz.55)
d) odbiorcami danych osobowych są upoważnieni pracownicy Administratora, podmioty, którym należy udostępnić dane osobowe na podstawie przepisów prawa, a także, te którym dane zostaną powierzone do zrealizowania celów przetwarzania, m.in. bank, obsługa prawna, firmy świadczące usługi w zakresie oprogramowania.
e) Administrator Danych nie ma zamiaru przekazywać Pana/Pani danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej, w tym również do takich w stosunku do których Komisja Europejska stwierdziła odpowiedni stopień ochrony.
f) podane przez Panią/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów przez okres 5 lat.
g) W przypadku, gdy przepisy szczególne nie stanowią inaczej posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, prawo do ograniczenia przetwarzania. Przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
h) przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w Warszawie ul. Stawki 2 lub organu nadzorczego innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej, właściwego ze względu na miejsce zwykłego pobytu lub pracy lub ze względu na miejsce domniemanego naruszenia RODO.
i) podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym, a ich niepodanie uniemożliwi realizację zadań ustawowych, w tym obsługi wniosku i wydania decyzji na usunięcie drzew lub krzewu z terenu nieruchomości.
j) w trakcie przetwarzania Pani/Pana danych osobowych nie dochodzi do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani do profilowania.
Data ……….. Podpis
Oświadczenie
(wypełnić w przypadku wniosku składanego przez posiadacza nieruchomości o uregulowanym stanie prawnym)
Oświadczam, że posiadam prawo do nieruchomości oznaczonej w niniejszym wniosku na podstawie ……… (księgi wieczystej, aktu notarialnego, inny tytuł).
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej.
………
(data i podpis wnioskodawcy)
Oświadczenie
( zgoda współwłaścicieli nieruchomości na usunięcie drzew)
……….
(Imię i nazwisko współwłaściciela nieruchomości)
zamieszkała/y w …………...………… przy ul. ………
oświadczam, że wyrażam zgodę na usunięcie drzew z gat. ………
w ilości ………… szt. z nieruchomość oznaczonej w ewidencji gruntów jako działka/i nr ………. położonej/ych w ……….
…...………
(czytelny podpis właściciela/współwłaściciela)
