Evaluation and treatment of adolescent girls with hirsutism

(1)

P R A C E P O G L Ñ D O W E

e n d o k r y n o l o g i a g i n e k o l o g i c z n a

Diagnostyka i leczenie hirsutyzmu u dziewczàt

Evaluation and treatment of adolescent girls with hirsutism

Bumbuliene ˚ana, Alisauskas Jonas

Vilnius University Faculty of Medicine, Clinic of Obstetrics and Gynaecology,

Streszczenie

Kliniczne postacie nadmiaru androgenów obejmujàce zmiany skórne i ow∏osienia (hirsutyzm, tràdzik, alopecja) sà cz´stym i stresujàcym objawem dla nastoletniej pacjentki. W okresie pokwitania, a tak˝e pierwszych miesiàczek, cz´sto obserwujemy fizjologiczny przejÊciowy hiperandrogenizm.

Przyczyny nadmiernego porostu w∏osów mogà byç ró˝norodne: rodzinne, idiopatyczne, jatrogenne. Nadmiar andro- genów mo˝e byç pochodzenia jajnikowego (zespó∏ PCO, guzy) lub nadnerczowego (wrodzony przerost nadnerczy, guzy). Diagnostyka i terapia hirsutyzmu stanowi niezwykle trudny problem, uwarunkowany zarówno mnogoÊcià aspektów endokrynologicznych, jak i niezadowalajàcymi efektami leczniczymi. Wa˝ne jest przeprowadzenie dok∏adnej diagnostyki nadmiaru androgenów, by mo˝liwie wczeÊnie wdro˝yç w∏aÊciwà terapi´.

Skutecznym sposobem leczenia hirsutyzmu jest zastosowanie leczenia zarówno miejscowego, jak i ogólnoustro- jowego – farmakologicznego. Stosowanie skojarzonej terapii hamujàcej jajeczkowanie oraz antyandrogenów wyda- je si´ leczeniem z wyboru u nastolatek.

S∏owa kluczowe:hiperandrogenizm / hirsutyzm / wiek rozwojowy / dojrzewanie /

Summary

Clinical manifestations of androgen excess which are skin and hair related (hirsutism, acne, alopecia) are common and distressing symptoms for an adolescent girls. During puberty and at the time of the first menstruation cycles, physiological hyperandrogenism can be observed.

The causes of hirsutism can be various, including familial, idiopathic, and those, caused by excess androgen secre- tion by the ovary (PCOS, tumors), or by adrenal glands (congenital adrenal hyperplasia, tumor), or exogenous phar- macologic sources of androgens. The diagnosis and treatment of hirsutism remains quite problematic due to innu- merous endocrinologic aspects and unsatisfactory treatment results.

Androgen excess during puberty must be appropriately recognized, clinically evaluated and treated. Pharmacologic and cosmetic treatments may have beneficial effect. Oral contraceptives and antiadrogens combinations may be recommended as the treatment of choice in adolescents.

Key words:hyperandrogenism / hirsutism / adolescence / puberty /

Adres do korespondencji:

˚ana Bumbuliene

Vilnius University Faculty of Medicine, Clinic of Obstetrics and Gynaecology Antakalnio str.57, LT-10207 Vilnius, Lithuania

tel. kom.00370 685 83123 e-mail: zana.bumbuliene@yahoo.com

Otrzymano: 09.07.2008

Zaakceptowano do druku: 21.04.2009

(2)

Hirsutyzm definiowany jest jako wyst´powanie u kobiet w∏osów o charakterze koƒcowym (szorstkie, grube, wysycone pigmentem) w miejscach typowych dla m´˝czyzn i jest objawem zwi´kszonego st´˝enia androgenów. Hirsutyzm – to objaw kliniczny, który mo˝e byç spowodowany zarówno zabu- rzeniami endokrynologicznymi, jak i uwarunkowany genetycznie. Nadmierny porost w∏osów jest cz´stym problemem, stwierdza si´ go u 5-10% kobiet [1]. Hirsutyzm znacznie obcià-

˝a psychicznie i negatywnie wp∏ywa na rozwój emocjonalny nastolatki. Poniewa˝ etiologia nadmiernego ow∏osienia jest ró˝norodna, dlatego tylko wnikliwa diagnostyka umo˝liwia wykrycie przyczyny zaburzenia i podj´cie odpowiedniego leczenia.

W tabeli I podane sà przyczyny wyst´powania hirsutyzmu u dziewczàt.

Tabela I. Przyczyny hirsutyzmu u dziewczàt [2].

Hirsutyzm pochodzenia jajnikowego:

• Zespó∏ policystycznych jajników

• Hyperthecosis (przerost komórek tekalnych jajnika)

• Nowotwory jajnika wytwarzajàce androgeny (luteoma, arrhenoblastoma, jàdrzaki)

Hirsutyzm pochodzenia nadnerczowego:

• Nieklasyczny wrodzony przerost nadnerczy

(niedobór 21-hydroksylazy, 11β-hydroksylazy, dehydrogenazy 3β-hydroksysteroidowej)

• Zespó∏ Cushinga

• Nowotwory hormonalnie czynne nadnerczy Hirsutyzm idiopatyczny

Zespó∏ HAIR-AN

• (hiperandrogenizm po∏àczony z opornoÊcià na insulin´

i rogowaceniem ciemnym)

Zaburzenia jatrogenne:

• (powodujà je steroidy anaboliczne, danazol, metoklopramid, metyldopa, fenotiazyna, progestageny pochodne 19-nortestosteronu, testosteron, diazoksyd, cyclosporyna, streptomycyna, fenytoina, kortykosteroidy)

Inne przyczyny:

• oty∏oÊç, niedoczynnoÊç tarczycy, hiperprolaktynemia, cià˝a, akromegalia, jad∏owstr´t psychiczny, stres, zmiany w OUN, porfiria, obojnactwo rzekome m´skie, mieszana dysgenezja gonad.

Fizjologiczny hiperandrogenizm w okresie pokwitania

Poczàwszy od 8 r.˝. obserwuje si´ wzrost st´˝enia androge- nów pochodzenia nadnerczowego (dehydroepiandrosteronu - DHEA i siarczanu dehydroepiandrosteronu – DHEAS), co nazywamy adrenarche. JeÊli przed pokwitaniem dziewczynka ma ow∏osienie pierwotne (mi´kki delikatny meszek, pokrywa- jàcy nieow∏osionà skór´ i zwykle pozbawiony barwnika), to wraz z pokwitaniem dochodzi do przyÊpieszenia wzrastania w∏osów, pojawia si´ ow∏osienie ostateczne pod pachami i na wzgórku ∏onowym.

Tym zmianom towarzyszy powi´kszanie si´ ∏echtaczki i warg sromowych mniejszych, pojawienie si´ ostrego zapachu potu i tràdziku.

Po dwu latach od poczàtku pokwitania nasilajà si´ zmiany w zakresie osi podwzgórzowo-przysadkowo-jajnikowej, okre- Êlanej jako gonadarche. Rozpoczyna si´ pulsacyjne wydzielanie LH, najpierw nocà, nast´pnie w dzieƒ, zwi´ksza si´ obj´toÊç jajnika (liczba p´cherzyków nie zwi´ksza si´), dochodzi do zwi´kszonego wydzielania testosteronu, androstendionu i es- tradiolu. JednoczeÊnie zachodzà zmiany w zakresie osi hormonu wzrostu. Zwi´kszona aktywnoÊç hormonu wzrostu i in- sulinopodobnego czynnika wzrostowego – I (IGF-I) powoduje selektywnà insulinoopornoÊç tkankowà, kompensacyjnà hiperinsulinemi´, przerost komórek tekalnych jajnika z hiperan- drogenemià i brakiem owulacji. Ten fizjologiczny hiperinsuli- nizm jest odpowiedzialny za zwi´kszenie st´˝enia insuliny w osoczu oraz hamowanie produkcji bia∏ka wià˝àcego hor- mony p∏ciowe (SHBG) i bia∏ka wià˝àcego insulinopodobny czynnik wzrostowy – I (IGFBP-I) w wàtrobie [3, 4].

Hormon wzrostu, IGF-I i steroidy p∏ciowe powodujà wzrastanie i dojrzewanie dziewczynki. Pierwsza miesiàczka pojawia si´ po skoku pokwitaniowym wzrostu, lecz pierwsze cykle miesiàczkowe sà zwykle bezowulacyjne. Od cykli owula- cyjnych ró˝ni je wy˝sze st´˝enie testosteronu, androstendionu i LH, jednoczeÊnie mogà towarzyszyç objawy hiperandrogeni- zmu. Dlatego do 2 lat od menarche dziewczynka mo˝e mieç rzadkie miesiàczki z nieznacznym podwy˝szeniem st´˝enia an- drogenów, a w badaniu USG nierzadko spotyka si´ obraz policystycznych jajników [2].

Dla wi´kszoÊci dziewczàt ten okres jest fizjologicznym przejÊciowym hiperandrogenizmem, zaÊ potwierdzeniem doj- rza∏oÊci p∏ciowej b´dà regularne i owulacyjne cykle miesiàcz- kowe. U innych zmiany nie przeminà, hirsutyzm i obj´toÊç jaj- ników zwi´kszà si´, wzrosnà wartoÊci LH i wolnego testosteronu, a˝ uwidoczni si´ pe∏noobjawowy zespó∏ policystycznych jajników (PCO) [5].

Najcz´Êciej u dziewczàt i kobiet z hirsutyzmem rozpozna- jemy PCO (70-85%), hirsutyzm idiopatyczny (5-15%) lub nieklasyczny wrodzony przerost nadnerczy (1-8%) [1, 6].

Ró˝ne postacie kliniczne

W przypadku podejrzenia hirsutyzmu nale˝y okreÊliç typ w∏osów (koƒcowe czy pierwotne) i ow∏osienia (m´ski czy ˝eƒ- ski). Ocena stopnia nasilenia hirsutyzmu opiera si´ na skali opracowanej przez Ferrimana i Gallweya. Uwzgl´dniajàc 9 hormonalnych miejsc na skórze (górna warga, podbródek, klatka piersiowa, kark, okolica l´dêwiowa, górna cz´Êç brzucha, dolna cz´Êç brzucha, ramiona i uda) i okreÊlajàc ich nasilenie od 0 (brak w∏osów koƒcowych) do 4 punktów zdecydo- wano, ˝e hirsutyzm mo˝na rozpoznaç u kobiet, gdy uzyska∏y one 8 lub wi´cej punktów [6].

Skojarzone objawy towarzyszàce nadmiernemu ow∏osie- niu w zale˝noÊci od przyczyny hirsutyzmu – to tràdzik, ∏ysienie typu m´skiego, oty∏oÊç androidalna, obni˝enie g∏osu, zmiany w obr´bie zewn´trznych narzàdów p∏ciowych, zabu- rzenia miesiàczkowania (oligomenorrhea, amenorrhea), insu- linoopornoÊç, galactorrhea, dyslipidemia, nadciÊnienie t´tni- cze, bezp∏odnoÊç. Najwi´ksze znaczenie kliniczne ma zespó∏

policystycznych jajników (PCO).

(3)

Kryteria rozpoznania PCO u kobiet zosta∏y ustalone przez ESHRE/ASRM w 2003 roku w Rotterdamie. Zgodnie z obo- wiàzujàcymi kryteriami rozpoznania PCO, nale˝y potwierdziç obecnoÊç dwóch z 3 wymienionych objawów (po wykluczeniu innych przyczyn):

1. brak lub rzadko wyst´pujàca owulacja, 2. hiperandrogenemia lub hiperandrogenizm, 3. obraz policystycznych jajników w badaniu USG [7].

W 2006 roku Sultan i Paris zaproponowali kryteria rozpoznania PCO u 14-18 letnich dziewczàt. Do rozpoznania PCO u nastolatek nale˝y stwierdziç 4 z 5 wymienionych objawów [8]:

1. Oligo i/lub amenorrhea 2 lata po menarche (jako po- twierdzenie oligo- lub anowulacji).

2. Kliniczne objawy hiperandrogenizmu – hirsutyzm, tràdzik.

3. Biochemicznà hiperandrogenemi´ (T>50ng/ml, LH/FSH≥2).

4. InsulinoopornoÊç/hiperinsulinemi´: rogowacenie ciem- ne, oty∏oÊç androidalna, nietolerancja glukozy.

5. Obraz policystycznych jajników w badaniu USG.

InsulinoopornoÊç tkankowa i kompensacyjna hiperinsuli- nemia stanowià wa˝ne kryterium diagnostyczne PCO u dziew- czàt. Insulina pobudza jajnikowà produkcj´ androgenów. Po- licystyczne jajniki prawdopodobnie charakteryzujà si´ wi´k- szà wra˝liwoÊcià na insulin´ ni˝ klasyczne tkanki docelowe dla tego hormonu, takie jak mi´Ênie czy tkanka t∏uszczowa, które wykazujà insulinoopornoÊç. Dodatkowo insulina hamuje wà- trobowà produkcj´ SHBG i tym samym zwi´ksza pul´ krà˝à- cego wolnego testosteronu [9].

Hirsutyzm idiopatyczny jest to nadmierne ow∏osienie u kobiet z regularnymi miesiàczkami i prawid∏owo przebiegajàcym jajeczkowaniem oraz prawid∏owym st´˝eniem androgenów we krwi. Podstaw´ etiologii tego zaburzenia stanowi stwierdzenie pierwotnej nadmiernej aktywnoÊci 5-α-reduktazy w skórze oraz zmian genetycznych dotyczàcych receptorów dla andro- genów. Tak sformu∏owana definicja nie jest ostateczna i mo˝e ulec zmianie wraz z pojawieniem si´ nowych faktów dotyczà- cych patogenezy. AktywnoÊç 5-α-reduktazy stanowi wypad- kowà dzia∏ania dwóch ró˝nych izoenzymów – typu 1 i 2.

W tkankach docelowych powoduje konwersj´ testosteronu do dihydrotestosteronu, wykazujàcego 2-6 razy wi´ksze powino- wactwo do receptora androgenowego ni˝ zwiàzek wyjÊciowy.

Rozpoznanie hirsutyzmu idiopatycznego mo˝na obecnie usta- liç na podstawie wykluczenia zaburzeƒ owulacji, hiperandrogenizmu oraz innych zaburzeƒ przebiegajàcych ze zwi´kszonym st´˝eniem androgenów [10, 11].

Wrodzony przerost nadnerczy (WPN) uwarunkowany genetycznie jest zaburzeniem enzymatycznym niedoboru 21-hydroksylazy, 11β-hydroksylazy lub dehydrogenazy 3β-hydroksysteroidowej. Wynikiem tej patologii jest nieprawid∏owa bio- synteza kortyzolu oraz kompensacyjny wzrost wydzielania ACTH. Ten ostatni hormon stymuluje nieprzerwanie kor´

nadnerczy do zwi´kszonego wydzielania prekursorów kortyzolu oraz androgenów. W przypadku nieznacznego defektu genu 21-hydroksylazy hiperplazja nadnerczy wyst´puje jedy- nie w okresie m∏odzieƒczym i jest nazywana nieklasycznym WPN.

Hirsutyzm jest równie˝ sta∏ym objawem zespo∏u i choroby Cushinga. Choroba spowodowana jest zwi´kszonym wydzie- laniem ACTH przez przysadk´ lub tkanki ektopowe. Przyczy- nà zespo∏u Cushinga jest pierwotne zaburzenie nadnerczowe, jak guz nadnerczy wydzielajàcy kortyzol i androgeny. Inne wyst´pujàce wtedy charakterystyczne objawy to: przyrost masy cia∏a (rozk∏ad tkanki t∏uszczowej na twarzy, tu∏owiu), rozst´- py skórne, s∏aboÊç fizyczna, itd.

Zespó∏ HAIR-AN charakteryzuje si´ hiperandrogenizmem (hirsutyzm, tràdzik, ∏ysienie typu m´skiego, oty∏oÊç androidalna, maskulinizacja, zmiany w obr´bie zewn´trznych narzàdów p∏ciowych, zaburzenia miesiàczkowania, zwi´ksze- nie libido), opornoÊcià na insulin´ i rogowaceniem ciemnym (acanthosis nigricans).Rozpoznaje si´ insulinoopornoÊç typu A i B. Typ A to genetycznie uwarunkowana mutacja recepto- rów dla insuliny, podczas gdy w typie B stwierdza si´ przeciw- cia∏a przeciw receptorom dla insuliny [12].

Diagnostyka

Podstawowe znaczenie w diagnostyce hirsutyzmu ma do- k∏adny wywiad, szczególnie dotyczàcy cyklu miesi´cznego, jak te˝ badanie fizykalne oceniajàce wspó∏wyst´powanie innych skojarzonych objawów. Badania hormonalne pobiera si´ rano, najlepiej we wczesnej fazie folikularnej lub po próbie gestage- nowej w przypadku braku miesiàczki lub rzadkich miesiàczek [13]. W pierwszej kolejnoÊci oznacza si´ st´˝enie androgenów:

testosteronu, DHEAS i 17-hydroksyprogesteronu (17-OHP).

Nale˝y uwzgl´dniç fakt, ˝e wy˝sze st´˝enia testosteronu wyst´pujà w godzinach porannych, jak te˝ wzrastajà one w okresie przedowulacyjnym. Kolejne etapy diagnostyki hirsutyzmu zale˝à od uzyskanych wyników.

Przy podejrzeniu zespo∏u PCO oznacza si´ st´˝enia hor- monów LH, FSH i oblicza si´ stosunek LH/FSH, oznacza si´

poziom ca∏kowitego testosteronu, SHBG, wylicza si´ wspó∏- czynnik wolnych androgenow (free androgen index – FAI), wykonuje si´ badanie USG i bada w kierunku zaburzeƒ meta- bolicznych.

FAI oblicza si´ stosujàc ni˝ej podany wzór, wartoÊci do 5%

sà prawid∏owe [14]:

FAI = ca∏kowity testosteron (nmol/L) x 100% / SHBG (nmol/L)

Stan metaboliczny (insulinoopornoÊç tkankowà, hiperin- sulinizm) ocenia si´ poprzez test tolerancji glukozy z ocenà insuliny na czczo i po obcià˝eniu glukozà, triglicerydy na czczo, HDL i LDL, wspó∏czynnik glukozowo-insulinowy, wspó∏- czynniki HOMA (homeostatic model assessment) i QUICKI (quantitative insulin sensitivity check index) [13, 14].

W celu wykluczenia guza nadnerczy lub jajnika wykonuje si´ badania obrazowe – USG, tomografi´ komputerowà, rezo- nans magnetyczny. W przypadku podejrzenia nieklasycznego przerostu nadnerczy wykonuje si´ test z ACTH.

W celu wykluczenia zespo∏u Cushinga oznacza si´ st´˝enie kortyzolu w surowicy, a tak˝e wydalanie kortyzolu w dobowej zbiórce moczu [13, 15].

(4)

Leczenie

Post´powanie u dziewczàt z hirsutyzmem ma na celu:

1) wyeliminowanie guzów wytwarzajàcych androgeny, 2) wykluczenie fizjologicznego przejÊciowego hiperandro-

genizmu,

3) ustalenie prawid∏owego rozpoznania i wdro˝enie odpowiedniego leczenia.

Hirsutyzm mo˝na leczyç farmakologicznie, chirurgicznie (w przypadku guzów) lub mechanicznie usuwajàc nadmierne ow∏osienie. Miejscowe leczenie hirsutyzmu polega na mecha- nicznym usuwaniu i niszczeniu niepo˝àdanego ow∏osienia lub kontrolowaniu wzrastania w∏osów.

Kosmetyczne zabiegi usuwania ow∏osienia – golenie, wyry- wanie, depilacja woskiem lub preparatami chemicznymi – mo- gà powodowaç podra˝nienie skóry, zapalenie mieszków w∏o- sowych, rozwój w∏osów wroÊni´tych. Elektroliza i elektrodepi- lacja skutkujà d∏ugotrwa∏ym, choç stopniowo przebiegajà- cym, zniszczeniem w∏osów. Epilacja laserowa prowadzi do niszczenia mieszków w∏osowych poprzez fototermoliz´ ciem- niej wysyconych w∏osów, wymaga wykonania kilku zabiegów, ale jest skuteczna i daje d∏ugotrwa∏y efekt. Hydrochlorek eflornityny (Vaniqua) hamuje wzrost mieszków w∏osowych poprzez nieodwracalne zahamowanie aktywnoÊci dekarbok- sylazy L-ornitynowej; krem stosuje si´ miejscowo w celu zmniejszenia zarostu na twarzy. Vaniqua nie jest jeszcze do- st´pny w Polsce [16].

Leczenie farmakologiczne jest podstawowym leczeniem nadmiernego ow∏osienia, polega na obni˝aniu syntezy andro- genów, zmniejszaniu st´˝enia androgenów we krwi i obwodo- wym blokowaniu aktywnoÊci w tkankach docelowych.

U dziewczàt z PCO lub HAIR-AN nale˝y rozwa˝yç stosowanie leków zwi´kszajàcych wra˝liwoÊç komórek na insulin´, jak np. metformin´ [17].

Doustne tabletki antykoncepcyjne (DTA) obni˝ajà wydzielanie LH i FSH. W wyniku tego leczenia nast´puje spadek wytwarzania androgenów jajnikowych, zwi´ksza si´ produk- cja SHBG w wàtrobie, a wi´c zmniejsza si´ iloÊç wolnego testosteronu, obni˝a si´ st´˝enie DHEAS, zmniejsza si´ aktyw- noÊç 5-α-reduktazy i w ten sposób hamowana jest konwersja testosteronu do dihydrotestosteronu. Do leczenia hiperandrogenizmu w pierwszej kolejnoÊci stosuje si´ DTA z progestagenami posiadajàcym dzia∏anie antyandrogenne. (Tabela II).

Wykazano, ˝e ten sposób leczenia zmniejsza tràdzik, szczególnie z ∏ojotokiem, stanami zapalnymi lub powstawa- niem guzków oraz zmniejsza nasilenie hirsutyzmu, szczególnie u dziewczàt z hiperandrogenemià [18, 19].

Kolejnà skutecznà grupà leków sà antyandrogeny, tj. blo- kery receptora androgennego. Pierwszym lekiem, który zosta∏

zastosowany klinicznie by∏ octan cyproteronu, posiadajàcy dzia∏anie antyandrogenne i progestagenne. Obecnie najcz´- Êciej jest stosowany w skojarzeniu z estrogenami jako cz´Êç sk∏adowa preparatu Diane-35.

Spironolakton – lek o dzia∏aniu antyandrogennym i mo- czop´dnym, jest inhibitorem aldosteronu. Jego mechanizm dzia∏ania polega na wiàzaniu receptorów androgenowych, hamowaniu 5-α-reduktazy, konkurowaniu z androgenami w wiàzaniu z SHBG, zmniejszaniu aktywnoÊci 17α-hydroksylazy, co obni˝a w ten sposób st´˝enie testosteronu we krwi.

Stosuje si´ go 2 razy dziennie w dawce 50-100mg, rozpo- czynajàc od 25mg i stopniowo zwi´kszajàc dawk´, maksymal- nie do 300-400mg na dob´. Poniewa˝ spironolakton ma inny mechanizm dzia∏ania ni˝ DTA, ∏àczne stosowanie obu tych preparatów mo˝e zwi´kszyç skutecznoÊç terapeutycznà. Dzia-

∏ania niepo˝àdane spironolaktonu obejmujà: wielomocz, nyk- turi´, spadek ciÊnienia t´tniczego, bóle g∏owy, zm´czenie, a tak˝e hiperkaliemi´. Dlatego po 2-4 tygodniach terapii zale- ca si´ skontrolowanie st´˝enia elektrolitów i ciÊnienia krwi [2, 20].

Flutamid jest niesteroidowym lekiem o dzia∏aniu antyandrogennym. Jest on równie lub nawet bardziej skuteczny w leczeniu hirsutyzmu ni˝ spironolakton. Stosuje si´ go 2 razy na dob´ w dawce 250mg. Do dzia∏aƒ niepo˝àdanych nale˝y su- choÊç skóry. Lek ten mo˝e wywo∏ywaç uszkodzenie wàtroby, dlatego zalecane jest regularne monitorowanie markerów czynnoÊci wàtroby we krwi. W doÊwiadczeniach na zwierz´- tach wykazano feminizujàce dzia∏anie flutamidu na p∏ody p∏ci m´skiej, stàd w wieku rozrodczym nale˝y stosowaç skuteczne metody antykoncepcji podczas leczenia tym preparatem [21, 22].

Inhibitorem 5-α-reduktazy jest preparat finasteryd, stosowany u m´˝czyzn do leczenia ∏ysienia androgenowego i rozro- stu guzkowatego gruczo∏u krokowego. Finasteryd hamuje g∏ównie 5-α-reduktaz´ typu 2. Stosuje si´ go raz dziennie w dawce 5mg. Pomimo oczekiwaƒ okaza∏ si´ mniej skuteczny w terapii hirsutyzmu ni˝ leki o dzia∏aniu antyandrogennym.

Mo˝e doprowadzaç do feminizacji p∏odów p∏ci m´skiej, dlatego przed wdro˝eniem terapii nale˝y rozpoczàç stosowanie skutecznych metod antykoncepcji [2, 20].

W przypadku hiperandrogenizmu pochodzenia nadnerczowego, powsta∏ego w wyniku przerostu nadnerczy, w leczeniu stosuje si´ glukokortykosteroidy. Ich mechanizm dzia∏ania opiera si´ na hamowaniu wydzielania ACTH oraz uk∏adu aro- matazy w jajniku, jak te˝ konkurowaniu z DHT o miejsce wià- zania w receptorach. Stosuje si´ prednizolon 2,5-10mg na do- b´ (Êrednio 5mg dziennie) i deksametazon 0,25-0,75mg (najcz´Êciej 0,5mg na noc). Leczenie rozpoczyna si´ od ma∏ej dawki, stopniowo jà zwi´kszajàc. Cel leczenia: zmniejszyç do nor- my fizjologicznej 17-OHP, a owulacja nastàpi samoistnie.

Tabela II. DTA z progestagenami posiadajàcymi dzia∏anie antyandrogenne [19].

(5)

Supresj´ wydzielania androgenów mo˝na równie˝ osià- gnàç poprzez stosowanie analogów GnRH, które hamujà wydzielanie LH i FSH, zmniejszajà st´˝enie androgenów we krwi i ograniczajà aktywnoÊç 5-a-reduktazy. Takà terapi´ stosuje si´ w przypadkach braku odpowiedzi na leczenie DTA, met- forminà lub spironolaktonem. Szilagyi i wsp. uwa˝ajà, ˝e cho- cia˝ leczenie analogami GnRH zmniejsza poziom androge- nów we krwi, to w ciàgu 6 miesi´cy nie dostrze˝ono zmniejszenia nasilenia hirsutyzmu [23]. W zwiàzku z dzia∏aniami ubocz- nymi preparatu (niedobór estrogenów) niekiedy konieczna jest suplementacja estrogenów i progesteronu. Taka terapia skoja- rzona jest bardziej efektywna w leczeniu hirsutyzmu i zmniej- szeniu obj´toÊci jajników [24, 25].

Podsumowanie

Diagnostyka i terapia hirsutyzmu oraz zmian w organi- zmie z tym zwiàzanych stanowi niezwykle trudny problem, uwarunkowany mnogoÊcià aspektów endokrynologicznych i niezadowalajàcymi wynikami leczniczymi.

Problem hiperandrogenizmu m∏ode pacjentki próbujà roz- wiàzaç same przy pomocy metod kosmetycznych. Przy braku efektu zg∏aszajà si´ do dermatologa, endokrynologa lub gine- kologa. Wa˝ne jest wówczas przeprowadzenie dok∏adnej diagnostyki i dopiero znajàc przyczyn´ zaburzeƒ wdro˝enie w∏a- Êciwej terapii. Wczesne rozpocz´cie leczenia umo˝liwia zahamowanie procesów patologicznych zwiàzanych z hiperandrogenizmem, jak te˝ zapobiega ujawnieniu si´ pe∏noobjawowego zespo∏u PCO. Wybór metody leczenia hirsutyzmu u dziewczàt zawsze musi byç wywa˝ony, gdy˝ niektóre preparaty posiada- jà trudne do zaakceptowania dzia∏ania niepo˝àdane.

Wszystkie podane metody leczenia hirsutyzmu, jak i wy- mienione dawki leków stosuje si´ zarówno u dziewczàt, jak i u kobiet doros∏ych. Post´powaniem z wyboru i najskutecz- niejszym sposobem leczenia hirsutyzmu mo˝e byç terapia sko- jarzona. Stosowanie preparatów hamujàcych jajeczkowanie oraz antyandrogenów wydaje si´ skutecznà i bezpiecznà meto- dà leczenia hirsutyzmu u dziewczàt. Wa˝nà rol´ w usuwaniu niepo˝àdanego ow∏osienia odgrywajà równie˝ nowe techniki laserowej epilacji w∏osów oraz zastosowanie substancji biolo- gicznych modyfikujàcych ich wzrost.

Praca zg∏oszona na Konferencj´ Naukowo-Szkoleniowà

„Od pokwitania do przekwitania”, Katowice, 17-18.10.2008 r.

PiÊmiennictwo

1. Azziz R, Carmina E, Sawaya M. Idiopathic hirsutism. Endocr Rev. 2000, 21, 347-362.

2. Emans S. Androgen abnormalities in the adolescent girl. In: Pediatric and adolescent gynecology. Ed. Emans S, Laufer M, Goldstein D. 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2004, 287-333.

3. Coviello A, Legro R, Dunaif A. Adolescent girls with polycystic ovary syndrome have an increased risk of the metabolic syndrome associated with increasing androgen levels independent of obesity and insulin resistance.J Clin Endocrinol Metab. 2006, 91, 492- 497.

4. Nobels F, Dewailly D. Puberty and polycystic ovarian syndrome: the insulin/ insulin-like growth factor I hypothesis. Fertil Steril. 1992, 58, 655-666.

5. Wertheim K, Sobczƒska-Tomaszewska A, Bal J. W poszukiwaniu etiopatogenezy zespo∏u policystycznych jajników (PCOS). Ginekol Pol. 2007, 78, 626-631.

6. Rosenfield R. Clinical practice. Hirsutism. N Engl J Med. 2005, 353, 2578-2588.

7. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Rotterdam ESHRE/ASRM - Sponsored PCOS Cosensus Workshop Group.Fertil Steril. 2004, 81, 19-25.

8. Sultan C, Paris F. Clinical expression of polycystic ovary syndrome in adolescent girls.

Fertil Steril. 2006, 86, Suppl 1: S6.

9. Ska∏ba P. Post´py w endokrynologii ginekologicznej. Ginekol Pol. 2008, 79, 877-881.

10. Hunter M, Carek P. Evaluation and treatment of women with hirsutism. Am Fam Physician. 2003, 67, 2565-2572.

11. Carmina E. Prevalence of idiopathic hirsutism. Eur J Endocrinol. 1998, 139, 421-423.

12. Elmer K, George R. HAIR-AN syndrome: a multisystem challenge. Am Fam Physician.

2001, 63, 2385-2390.

13. Cortet-Rudelli C, Dewailly D. Hyperandrogenism in adolescent girls. In: Pediatric and adolescent gynecology. Evidence-based clinical practice. Ed. Sultan C. Endocr Dev.

Basel, Karger, 2004, 148-162.

14. Ska∏ba P. Endokrynologia ginekologiczna. Wyd. 3 zm. i uzup. Warszawa: PZWL, 2008.

15. Lobo R. Hyperandrogenism. In: Comprehensive gynecology. Ed. Katz V, Lentz G, Lobo R, [et al.].5th ed. Mosby, 2007, 979-1000.

16. Bumbuliene Z. Endocrine conditions related to hirsutism.Lithuanian Obstet Gynecol.

2008, 3, 254-265.

17. Jakimiuk A. Rola metforminy w leczeniu zespo∏u policystycznych jajników (PCOS).

Ginekol Pol. 2008, 79, 8-11.

18. Sabatini R, Orsini G, Cagiano R, [et al.]. Noncontraceptive benefits of two combined oral contraceptives with antiandrogenic properties among adolescents. Contraception.

2007, 76, 342-347.

19. Schindler A. Antiandrogenic progestins for treatment of signs of androgenisation and hormonal contraception.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004, 112 , 136-141.

20. Lumachi F, Rondinone R. Use of cyproterone acetate, finasteride, and spironolactone to treat idiopathic hirsutism.Fertil Steril. 2003, 79, 942-946.

21. Cusan L, Dupont A, Gomez J, [et al.]. Comparison of flutamide and spironolactone in the treatment of hirsutism: A randomized controlled trial. Fertil Steril. 1994, 61, 281- 287.

22. Wysowski D, Freiman, Tourtelot J, [et al.]. Fatal and nonfatal hepatotoxicity associated with flutamide. Ann Intern Med. 1993, 118, 860-864.

23. Szilagyi A, Homoki J, Bellyei S, [et al.]. Hormonal and clinical effects of chronic gonadotropin-releasing hormone agonist treatment in polycystic ovary syndrome.

Gynecol Endocrinol. 2000, 14, 337-341.

24. Jakimiuk A. Hirsutyzm. W: Post´py w ginekologii i po∏o˝nictwie. Red. Spaczyƒski M.

XXIX Kongres Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Poznaƒ, 2006, 363-367.

25. Genazzani A, Battaglia C, Gamba O, [et al.]. The use of a combined regimen of GnRH agonist plus a low-dose oral contraceptive improves the spontaneous pulsatile LH secre- tory characteristics in patients with polycystic ovary disease after discontinuation of treatment. J Assist Reprod Genet. 2000, 17, 269-275.