9. REGON.. PKD... NIP Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w dniu złożenia wniosku

(1)

……….

(miejscowość i data)

………

(pieczątka firmowa Organizatora)

STAROSTA KOSZALIŃSKI za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Koszalinie W N I O S E K

O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU REALIZOWANEGO W RAMACH BONU STAŻOWEGO

na zasadach art. 66l ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz.U. z 2015r. poz. 149 z późn. zm.)

I. INFORMACJE DOT. ORGANIZATORA STAŻU

1. Nazwa Organizatora

………...

………...…………...

2. Adres siedziby Organizatora

………...

3. Miejsce prowadzania działalności

………

4. Telefon

...

e-mail

...

5. Forma organizacyjno - prawna Organizatora

…...

6. Rodzaj prowadzonej działalności

…...

7. Numer KRS (Jeżeli Organizator podlega wpisowi do KRS)

………

8. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej ...

………...

9. REGON

………..

PKD

………...………

. NIP

…...…

10.Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w dniu złożenia wniosku

………...

11. Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby upoważnionej do reprezentowania Organizatora i podpisania umowy o zorganizowanie stażu

………

...

………

12. Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za kontakt ze strony Organizatora

………

^tel.

………...

13. Czy Organizator otrzymał wsparcie w ramach zawartych umów w bieżącym roku oraz w okresie ostatnich 2 lat ze środków Urzędu Pracy na aktywne formy przeciwdziałania bezrobociu: TAK NIE*

Jeżeli Tak to prosimy o zaznaczenie „X” właściwych pól w tabeli

Lp. FORMA Rok 2013 Rok 2014 Rok 2015 Uwagi PUP

Wypełnia Organizator Wypełnia PUP Koszalin 1 Staż

2 Prace interwencyjne 3 Roboty publiczne

4 Jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej 5 Refundacja kosztów utworzenia

stanowiska pracy

(2)

14.Forma opodatkowania podatkiem dochodowym (należy zaznaczyć X)

Forma opodatkowania

podatkiem dochodowym

Karta

podatkowa Księga przychodów i rozchodów Pełna księgowość

Ryczałt od przychodów ewidencjonowan

ych

18 % 19% 32% 18 % 19% 32% ………%

II. I

NFORMACJADOT

. W

NIOSKOWANEGO

S

TANOWISKA

1. Proszę o skierowanie do odbycia stażu bezrobotnego do 30 roku życia zarejestrowanego w Powiatowym Urzędzie Pracy w Koszalinie na okres 6 miesięcy Pana/ Pani ………

(imię i nazwisko)

Jednocześnie zobowiązuje się do zatrudnienia po zakończeniu stażu w/w osoby na okres minimum 6 miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy.

Pracodawcy, który będzie zatrudniał bezrobotnego po ukończeniu stażu przez deklarowany okres minimum 6 miesięcy, Starosta wypłaca premię w wysokości 1.513,50 zł. Premia stanowi pomoc udzielaną zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis i podlega waloryzacji .

2. Informacje dotyczące odbywania stażu:

Poziom wykształcenia Minimalne wymagane kwalifikacje

Wymagania dot.

predyspozycji psychofizycznych

i zdrowotnych

Staż będzie realizowany w zawodzie¹ na stanowisku

3. Proszę o skierowanie w/w bezrobotnej/bezrobotnego na badania lekarskie lub psychologiczne, celem wydania orzeczenia lekarskiego o braku przeciwwskazań do pracy na proponowanym stanowisku. Jednocześnie informuję, że w zakładzie występują/nie występują* czynniki szkodliwe dla zdrowia lub warunki uciążliwe. Jeżeli występują, proszę wpisać jakie: ………

………...………...

...

…...

4. Miejsce wykonywania stażu i godziny pracy:[2]

………

………..

5. Skierowana osoba bezrobotna może kontynuować naukę: Tak Nie*

(3)

III. P

ROPONOWANYPROGRAMSTAŻU

Bezrobotny stażysta niebędący pracownikiem nie będzie ponosił odpowiedzialności materialnej, czynności ujęte w opisie zadań będzie wykonywał w formie nauki i pod nadzorem niżej wskazanego opiekuna, którego rolą jest udzielanie bezrobotnemu m.in. wskazówek i pomocy w wypełnianiu powierzonych zadań oraz poświadczenie własnym podpisem prawdziwości informacji zawartych w sprawozdaniu bezrobotnego z przebiegu stażu.

W ZAWODZIE (nazwa zawodu zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności)

………

...

………

...

1.Nazwa komórki organizacyjnej[3]

………

...

2. Nazwa stanowiska

………

...

3. Zakres i opis zadań wykonywanych przez bezrobotnego w okresie odbywania stażu[4]:

• ...

...

4. Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych (które zostaną potwierdzone opinią):

………...

5. Imię i nazwisko, stanowisko opiekuna osoby objętej programem stażu[5]:

………...

Organizator oświadcza, że realizacja w/w programu stażu umożliwi bezrobotnemu samodzielne wykonywanie pracy na danym stanowisku lub zawodzie po zakończeniu stażu.

Zmiana programu stażu może nastąpić wyłącznie w formie pisemnej.

(4)

IV. OŚWIADCZENIA I DEKLARACJE

Pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 paragraf 1 Kodeksu Karnego: „Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” oświadczam, że:

1. Nie toczy się w stosunku do mnie postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację;

2. W ostatnich 365 dniach przed dniem złożenia wniosku nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub nie toczy się wobec mnie postępowanie karne w tej sprawie;

3.

Nie zalegam z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych;

4. Nie posiadam zaległych zobowiązań podatkowych oraz nie zalegam z opłacaniem innych danin publicznych;

5.

Nie został wobec mnie orzeczony zakaz dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013r., poz. 885 z późn. zm.);

6.

Posiadam/nie posiadam* gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzę dział specjalny produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych;

7. Zobowiązuję się do przeszkolenia osoby bezrobotnej w zakresie przepisów BHP i p.poż. oraz pokrycia kosztów tych szkoleń;

8.

Zapoznałem/am się treścią informacji dotyczącej organizacji stażu, przygotowanej na podstawie ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2015r. Poz. 149 z późn. zm.) oraz Rozporządzenia MPiPS z dnia 20.08.2009r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych Dz.U. z 2009r. Nr 142 poz. 1160) oraz zobowiązuję się do przestrzegania w/w przepisów prawa.

Informacja jest dostępna na stronie internetowej

www.pup.koszalin.pl

;

9.

Jestem beneficjentem pomocy (podmiot prowadzący działalność gospodarczą, w tym podmiot prowadzący działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa, bez względu na formę organizacyjno – prawną oraz sposób finansowania) w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn.zm.) TAK / NIE *

w przypadku zaznaczenia negatywnej odpowiedzi wnioskodawcy ni dotyczy punkt 10 niniejszego oświadczenia.

10. Spełniam wszystkie przesłanki do udzielenia pomocy de minimis określone w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L352 z 24.12.2013, str.1), rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz.Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9) lub we właściwych przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury, a w szczególności:

· kwota udzielonej pomocy de minimis, którą jedno przedsiębiorstwo może otrzymać przez okres trzech lat nie przekroczy pułapu pomocy de minimis, pomocy de minimis w: sektorze transportu drogowego towarów, sektorze rolnym i sektorze rybołówstwa i akwakultury;

· nie prowadzę działalności związanej z wywozem do państw trzecich lub państw członkowskich;

· w roku bieżącym oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat otrzymałem/nie otrzymałem* środków stanowiących pomoc de minimis.

W PRZYPADKU OTRZYMANIA POMOCY DE MINIMIS NALEŻY PRZEDŁOŻYĆ WSZYSTKIE ZAŚWIADCZENIA O OTRZYMANEJ POMOCY PRZEZ WSZYSTKIE POWIĄZANE ZE SOBĄ JEDNOSTKI GOSPODARCZE

· otrzymałem/nie otrzymałem* inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowalnych, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis we wnioskowanym zakresie.

Otrzymałem pomoc publiczną w wysokości …...

Pomoc została przeznaczona na: …...

…...

11.

Jestem osobą upoważnioną[6] do reprezentowania Organizatora w zakresie realizacji niniejszego wniosku;

12. Dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą co potwierdzam własnoręcznym podpisem.

Wyrażam zgodę na podawanie do wiadomości publicznej przez Powiatowy Urząd Pracy w Koszalinie danych dotyczących wnioskodawcy zawartych we wniosku dla potrzeb niezbędnych do jego rozpatrzenia i realizacji wymogów art. 59 b ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2015r. poz.149 z późn. zm.) i zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014r, poz. 1182 z późn.zm.).

(5)

UWAGI:

• Starosta w terminie miesi ca od dnia otrzymania wniosku, informuje pisemnie organizatora ą o sposobie jego rozpatrzenia.

• Fakt z o enia wniosku ł ż nie gwarantuje jego pozytywnego rozpatrzenia.

• Wnioski wype nione ł nieczytelnie lub niekompletne, podpisane przez nieupowa nion osobż ą ę i nie zawieraj ceą wszystkich wymaganych informacji zostan rozpatrzone negatywnieą .

• Złożenie wniosku jest jednoznaczne z wyrażeniem zgody na przeprowadzenie wizji lokalnej w miejscu prowadzenia działalności gospodarczej wskazanym jako miejsce odbywania stażu.

• W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku dane w nim zawarte będą stanowiły podstawę zawarcia i realizacji umowy, a niniejszy wniosek będzie stanowił integralną część umowy.

• Złożony wniosek wraz z dokumentacją nie podlega zwrotowi.

………

(podpis i pieczątka imienna Organizatora)

* niepotrzebne skreślić

Załączniki do wniosku

(

nie dotyczy podmiotów nie będących beneficjentem pomocy w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r.

o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2007r. Nr 59, poz. 404, z późn.zm.):

1. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.

Wszelkie dostarczane do Powiatowego Urzędu Pracy w Koszalinie kserokopie dokumentów powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem czytelnym podpisem lub podpisem i pieczątką imienną osoby upoważnionej do potwierdzenia autentyczności dokumentów.

WYPEŁNIA PUP:

1.Wniosek spełnia/nie spełnia wymogi/gów formalne/nych.

2.Pracodawca jest/nie jest beneficjentem pomocy de minimis.

3.Pracodawca spełnia/nie spełnia warunki/ków do udzielania pomocy de minimis.

Uwagi:

…

...

…

...

…

...

(podpis pracownika PUP)

[1]

Nazwa zawodu zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności (dostępna m.in. na stronie internetowej (www.praca.gov.pl). Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 kwietnia 2010r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz.U. z 2014r. poz. 1145).

[2]

Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekroczyć 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo, a bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną zaliczoną do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności 7 godzin na dobę i 35 godzin tygodniowo. Bezrobotny nie może odbywać stażu w godzinach nadliczbowych, ani bez zgody Starosty w niedziele i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej.

[3]

W przypadku braku wyodrębnionych komórek organizacyjnych proszę wpisać „nie dotyczy”

[4]

Organizator niezwłocznie po zakończeniu realizacji programu stażu, jednak nie później niż w terminie 7 dni, wydaje bezrobotnemu opinię zawierającą informację o zadaniach realizowanych przez bezrobotnego i umiejętnościach praktycznych pozyskanych w trakcie stażu.

[5]

Opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż

[6]

Wniosek winien być podpisany przez umocowanego przedstawiciela lub przedstawicieli Wnioskodawcy, upoważnionego do podejmowania zobowiązań w jego imieniu, zgodnie z wpisem o reprezentacji w stosownym dokumencie, uprawniającym do występowania w obrocie prawnym lub udzielonym pełnomocnictwem.