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OSWIADCZENIE MAJĄTKOWE

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członka zarządu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, I "" ...

kier-ownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarządzającej

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członka organu zarządzającego powiatową osobą prawną oraz osoby.

wydającej decyzje administracyjne w imieniu starosty!

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Uwaga:

L Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i Zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.

2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyc:zy".

3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność

poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątkn odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.

4~ Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku

w

kraju iza granicą.

5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.

6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

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(miejsce zatrudnienia, staoow:isko lub funkcja)

pO zapoznaniu się Zprzepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997

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o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące :funkcjepubliczne (Dz.U. Nr 106, poz.679, z 1998 r. Nr IB.poz. 715 iNr 162.,poz. 1126, z 1999 r. Nr 49,pozo483, z 2000 r. Nr 26, poz.

306 oraz Z2002 r. Nr 113, pozo 984 i Nr 214, pozo 1806) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r.

o samorządzie powiatowym (Dz.U. z 200 l r. Nr 142,pozo 1592 oraz z 2002

r.

Nr 23, pozo 220, Nr 62, poz. 558. Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, pozo 1688 i Nr 214. poz.

1806), zgodnie zart, 25c tej ustawy oświadczam, żeposiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowe] lub stanowiące mój majątek odrębny:

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- środki plernęzne zgromadzone walucle polskiej I..~..) .

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2. Mieszkanie o powierzchni: .::-:.... m^2, o wartości: ^{.0.::=.0 •• 0•• 0.0}tytuł prawny: .00 •• 0.:::: •••••••••••••••

3. Gospodarstwo rolne: ..

rodzaj gospodarstwa: ~.~ ~~ , powierzchnia: (.1.L.~.~ .

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o warto śc1: ••.•.••••••••••••••••••••.•••••••..•.••.••..•.••...•.•....•..•.•••••••••••••..•.•••.••.•...•..•.••••.•••.•••••.•.••••.•••.••.•

rodzaj zabudowy:

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z tego tytułu osiągnąIem(ęła.m) w roku ubiegłym przychód idochód w wysokości: ..^{0•••••••••}

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4. Inne nieruchomości:

po wierzchnia: .

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Posiadam udziały współkach handlowych - należy podać liczbę iemitenta udziałów: ..^{0••••••••••}

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Z tego tytułu osiągnąłerntęłarn) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....

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IV.

Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: .

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akcje te stanowią pakiet większy 10 % akcji w spółce: ~ ~ .•._ .

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Z tego tytułu osiągnąłem( ęłam)

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roku ubiegłym dochód

w

wysokości;

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V.

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Pańsrwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: .

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VI.

1. Prowadzę działa Iność gospodarczą' (należy podać formę prawną iprzedmiot działalno ści):

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Z tego tytułu osiągnąłem(ęlam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .

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2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): .

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- osobiście ~!. ~~ : .

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- wsp6 lnie z innymi oso barci ~L ~ ) .

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Z tego tytułu osiągnąłem( ęłam.) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ^{-0••••••}

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L W sp6Ikach handlowych (nazwa, siedziba spółki): _

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- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ~ ..••...

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- jestem członkiem ko misj

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rewizyjnej (od kiedy): ~.~

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- jestem członkiem zarządu (od kiedy):

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- jestem członkiem rady nadzorczej' (od kiedy): ('\i.(/

cM>.~) .

- jestem~złonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):

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Z tego tytułu osiągnąłem( ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości;

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3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:

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- jestem członkiem zarządu (~d kiedy):

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- jestem członkiem radynadzorczej (od kiedy): ""'~

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Z tego tytułu osiągnąłem( ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości; ^{.00.00 ••} 0.00.00000000 ••• 00000

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VIIJ.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ..

o.. o.. o.o .. o.o.oo.ho8.o)?o~.~.io~.~oooo~~.o.oooo.o .

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IX.

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10000 złotych (w przypadku pojazdów

mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): .

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X

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10000 złotych,

w

tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz

warunki,

na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w

związku

z jakim

zdarzeniem.

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6

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na po~wie art, 233

§

l Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności

....~J2 ^~Q:.Q~,.. ~o..~.;r :.' .

(miejscowość, data)

Niewłaściwe skreślić.

2Nie dotyczy działalności wytwórczej ^w roinicrwie ^wzakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego.

JNie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.

7

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