Wniosek o zmianę warunków

(1)

Wzór wniosku stosowany w przypadku zmiany warunków produktu hipotecznego przez więcej niż dwie osoby

Wniosek o zmianę warunków

Kredytu hipotecznego Kredytu budowlanego Kredytu hipotecznego z dofinansowaniem wkładu własnego Kredytu budowlanego z dofinansowaniem wkładu własnego Kredytu konsolidacyjnego

Kredytu hipotecznego z dopłatami do oprocentowania Kredytu budowlanego z dopłatami do oprocentowania Kredytu na indywidualne budownictwo mieszkaniowe Kredytu na zakup budynków lub lokali mieszkalnych

(pola opisowe prosimy wypełnić drukowanymi literami, w polach wyboru prosimy wstawić „X”)

w zakresie:

podwyższenia kredytu o kwotę I__I__I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN (słownie:I_______________________________________________________________I)

obniżenia kredytu o kwotę I__I__I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN (słownie: I__________________________________________________________________I)

przedłużenia okresu kredytowania do dnia I__I__I__I__I – I__I__I – I__I__I

skrócenia okresu kredytowania do dnia I__I__I__I__I – I__I__I – I__I__I

daty spłaty kredytu / pożyczki¹⁾ z dnia I__I__I na dzień I__I__I

formy / przedmiotu¹⁾ zabezpieczenia kredytu z I_______________________________________I na I____________________________________________I

waluty spłaty kredytu udzielonego w I__I__I__I z PLN na walutę kredytu

zawieszenia spłaty jednej raty kredytu kapitałowo-odsetkowej / odsetkowej¹⁾ (w okresie karencji) i rozpisania na I__I__I rat

inna zmiana (jaka?)

I________________________________________________________________________________________________________________________________I I________________________________________________________________________________________________________________________________I

(wypełnia Bank BGŻ BNP Paribas S.A.)

IIIII - III - III

Data wpływu do Banku BGŻ BNP Paribas S.A. (rrrr-mm-dd)

Bank BGŻ BNP Paribas SPÓŁKA AKCYJNA

II / IIIIIIIIIII / IIIII / IIIII / IIII__I

Nr Umowy kredytu / pożyczki

(2)

I. Informacje dotyczące Współwnioskodawców Współwnioskodawca I

(będący Kredytobiorcą Docelowym w przypadku kredytu z dofinansowaniem wkładu własnego lub kredytu z dopłatami do oprocentowania)

Współwnioskodawca II

(będący / niebędący Kredytobiorcą Docelowym w przypadku kredytu z dofinansowaniem wkładu własnego lub kredytu z dopłatami do oprocentowania)

Czy jest pracownikiem podmiotu Grupy BNP Paribas?

nie tak

Czy jest pracownikiem podmiotu Grupy BNP Paribas?

nie tak

Nazwisko

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

Imiona

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

Nazwisko

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

Imiona

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I PESEL

IIIIIIIIIII__I

Data urodzenia w przypadku nierezydentów

(rrrr-mm-dd)

IIIII - III - III

PESEL

IIIIIIIIIII__I

Data urodzenia w przypadku nierezydentów

(rrrr-mm-dd)

IIIII - III - III

Stan cywilny

panna /

kawaler

zamężna /

żonaty rozwiedziona /

rozwiedziony

wdowa / wdowiec

pozostający w separacji

Stan cywilny

panna /

kawaler

zamężna /

rozwiedziony

wdowa / wdowiec

Stosunek majątkowy z małżonkiem

wspólność

majątkowa rozdzielność

majątkowa

nie dotyczy

Stosunek majątkowy z małżonkiem

wspólność

majątkowa

nie dotyczy

Obywatelstwo

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I Dokument tożsamości

dowód osobisty paszport

Seria i numer

IIII IIIIIIIIII

Obywatelstwo

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I Dokument tożsamości

Seria i numer

IIII IIIIIIIIII Adres zameldowania na pobyt stały

Ulica

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

Nr domu Nr mieszkania

IIIII IIIII

Kod pocztowy Miejscowość

III - IIII IIIIIIIIIIIIII

Powiat

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

Województwo

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

Adres zameldowania na pobyt stały

Ulica

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

IIIII IIIII

III - IIII IIIIIIIIIIIIII

Powiat

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

Województwo

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

(3)

Kraj

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

Kraj

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I Adres zamieszkania

(wypełnić, gdy inny niż adres zameldowania)

Ulica

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

IIIII IIIII

III - IIII IIIIIIIIIIIIII

Powiat

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

Województwo

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

Kraj

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

Adres zamieszkania

(wypełnić, gdy inny niż adres zameldowania) Ulica

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

IIIII IIIII

III - IIII IIIIIIIIIIIIII

Powiat

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

Województwo

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

Kraj

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I Adres korespondencyjny

Ulica

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy Miejscowość

IIIII IIIII III - IIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Nr telefonu

komórkowy domowy

IIIIIIIIII IIIIIIIIII

Nr telefonu

komórkowy domowy

IIIIIIIIII IIIIIIIIII Wykształcenie

podstawowe / gimnazjalne

zawodowe średnie

policealne wyższe

zawodowe

wyższe magisterskie

Wykształcenie

zawodowe średnie

policealne wyższe

zawodowe

Liczba osób w gospodarstwie domowym: III

w tym dzieci na utrzymaniu Wnioskodawcy: III

Liczba osób w gospodarstwie domowym: III w tym dzieci na utrzymaniu Wnioskodawcy: III Status mieszkaniowy

właściciel domu / mieszkania

współwłaściciel domu / mieszkania

uprawniony z tytułu spółdzielczego

własnościowego prawa do lokalu

lokatorskiego prawa do lokalu

zamieszkiwanie z rodzicami

zamieszkiwanie z dziećmi

inne

I______________________I

Najemca:

od osoby prywatnej (dom, mieszkanie)

mieszkania komunalnego

mieszkania zakładowego

od osoby prywatnej (pokój)

Status mieszkaniowy

inne

I______________________I

Najemca:

(4)

Współwnioskodawca III Współwnioskodawca IV Czy jest pracownikiem podmiotu Grupy BNP Paribas?

nie tak

Czy jest pracownikiem podmiotu Grupy BNP Paribas?

nie tak

Nazwisko

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

Imiona

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

Nazwisko

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

Imiona

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I PESEL

IIIIIIIIIII__I

Data urodzenia w przypadku nierezydentów

(rrrr-mm-dd)

IIIII - III - III

PESEL

IIIIIIIIIII__I

Data urodzenia w przypadku nierezydentów

(rrrr-mm-dd)

IIIII - III - III

Stan cywilny

panna /

kawaler

zamężna /

rozwiedziony

wdowa / wdowiec

Stan cywilny

panna /

kawaler

zamężna /

rozwiedziony

wdowa / wdowiec

Stosunek majątkowy z małżonkiem

wspólność

majątkowa

nie dotyczy

Stosunek majątkowy z małżonkiem

wspólność

majątkowa

nie dotyczy

Obywatelstwo

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I Dokument tożsamości

Seria i numer

IIII IIIIIIIIII

Obywatelstwo

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I Dokument tożsamości

Seria i numer

IIII IIIIIIIIII Adres zameldowania na pobyt stały

Ulica

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

IIIII IIIII

III - IIII IIIIIIIIIIIIII

Powiat

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

Województwo

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

Kraj

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

Adres zameldowania na pobyt stały

Ulica

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

IIIII IIIII

III - IIII IIIIIIIIIIIIII

Powiat

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

Województwo

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

Kraj

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

Adres zamieszkania

(5)

Ulica

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

IIIII IIIII

III - IIII IIIIIIIIIIIIII

Powiat

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

Województwo

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

Kraj

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

Ulica

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

IIIII IIIII

III - IIII IIIIIIIIIIIIII

Powiat

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

Województwo

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

Kraj

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I Adres korespondencyjny

Ulica

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy Miejscowość

IIIII IIIII III - IIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Nr telefonu

komórkowy domowy

IIIIIIIIII IIIIIIIIII

Nr telefonu

komórkowy domowy

IIIIIIIIII IIIIIIIIII Wykształcenie

zawodowe średnie

policealne wyższe

zawodowe

Wykształcenie

zawodowe średnie

policealne wyższe

zawodowe

Liczba osób w gospodarstwie domowym: III

w tym dzieci na utrzymaniu Wnioskodawcy: III

Liczba osób w gospodarstwie domowym: III w tym dzieci na utrzymaniu Wnioskodawcy: III Status mieszkaniowy

inne

I______________________I

Najemca:

Status mieszkaniowy

inne

I______________________I

Najemca:

II. Informacje dotyczące źródła i wysokości dochodów Współwnioskodawców

Współwnioskodawca I Współwnioskodawca II

Prosimy podać wszystkie źródła dochodu oraz zaznaczyć jedno podstawowe.

Prosimy podać wszystkie źródła dochodu oraz zaznaczyć jedno

podstawowe.

(6)

Średni miesięczny dochód netto z tytułu: Średni miesięczny dochód netto z tytułu:

Umowa o pracę na czas nieokreślony (z ostatnich 3 miesięcy)

I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN

dochód w PLN

dochód w walucie innej niż PLN²⁾

podstawowe źródło

Umowa o pracę na czas nieokreślony (z ostatnich 3 miesięcy)

dochód w PLN

Umowa o pracę na czas określony do (z ostatnich 3 miesięcy)

I__I__I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN

dochód w PLN

Umowa o pracę na czas określony do (z ostatnich 3 miesięcy)

I__I__I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN

dochód w PLN

Umowa cywilnoprawna (z ostatnich 12

miesięcy) I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN

dochód w PLN

Emerytura /zasiłek przedemerytalny

(z ostatniego miesiąca)

dochód w PLN

Renta

dochód w PLN

Renta

dochód w PLN

Działalność gospodarcza (z ostatnich

12 miesięcy) I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN

dochód w PLN

Inne (jakie, np.

stypendium doktoranckie, wynajem nieruchomości, kontrakt marynarski) I________________I I________________I

dochód w PLN

Inne (jakie, np.

stypendium

doktoranckie, wynajem nieruchomości, kontrakt marynarski) I_________________I I_________________I

dochód w PLN

Nazwa pracodawcy

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

Nazwa pracodawcy

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

(7)

Okres zatrudnienia

Staż pracy

u aktualnego pracodawcy

Lata Miesiące I__I__I I__I__I

Całkowity staż pracy (w tym prowa- dzonej działalności gospodarczej)

Okres zatrudnienia

Staż pracy

Całkowity staż pracy (w tym prowa- dzonej działalności gospodarczej)

Nazwa przedsiębiorcy

(w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej)

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

Nazwa przedsiębiorcy

(w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej)

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Forma opodatkowania

podatek dochodowy od osób fizycznych objętych przepisami ustawy o rachunkowości (pełna rachunkowość)

podatkowa księga przychodów i rozchodów

ryczałt od przychodów ewidencjonowanych

karta podatkowa

Forma opodatkowania

podatek dochodowy od osób

fizycznych objętych przepisami ustawy o rachunkowości (pełna rachunkowość)

karta podatkowa

Współwnioskodawca III Współwnioskodawca IV

Prosimy podać wszystkie źródła dochodu oraz zaznaczyć jedno podstawowe.

Średni miesięczny dochód netto z tytułu:

Prosimy podać wszystkie źródła dochodu oraz zaznaczyć jedno podstawowe.

Średni miesięczny dochód netto z tytułu:

Umowa o pracę na czas nieokreślony (z ostatnich 3

dochód w PLN

Umowa o pracę na czas nieokreślony (z ostatnich 3

dochód w PLN

Umowa o pracę na czas określony do

(z ostatnich 3 miesięcy)

I__I__I__I__I I__I__I I__I__I

dochód w PLN

Umowa o pracę na czas określony do

(z ostatnich 3 miesięcy)

I__I__I__I__I I__I__I I__I__I

dochód w PLN

(8)

Renta

dochód w PLN

Renta

dochód w PLN

Inne (jakie, np.

stypendium doktoranckie, wynajem nieruchomości, kontrakt marynarski) I______________I I______________I

dochód w PLN

Inne (jakie, np.

stypendium doktoranckie, wynajem nieruchomości, kontrakt marynarski) I______________I I______________I

dochód w PLN

Nazwa pracodawcy

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

Nazwa pracodawcy

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Okres zatrudnienia

Staż pracy

Całkowity staż pracy (w tym prowa- dzonej działalności gospodarczej)

Okres zatrudnienia

Staż pracy

Całkowity staż pracy (w tym prowa- dzonej działalności gospodarczej)

Nazwa przedsiębiorcy

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

Nazwa przedsiębiorcy

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

Forma opodatkowania

karta podatkowa

Forma opodatkowania

karta podatkowa

III. Informacje dotyczące zobowiązań Współwnioskodawców

Tytuł zobowiązania

Wysokość zobowiązań

Ogółem w PLN

W tym: w walucie takiej samej jak waluta dochodu

(podać kwotę w PLN wg kursu sprzedaży waluty obowiązującego w Banku BGŻ BNP

Paribas S.A.

w dniu przyjęcia wniosku) Wysokość limitów kredytowych kart płatniczych / kart

płatniczych z odroczonym terminem płatności (charge) I__I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN I__I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN

(9)

Wysokość kredytów odnawialnych dla posiadaczy konta

osobistego (rachunku oszczędnościowo-rozliczeniowego) I__I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN I__I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN Wysokość miesięcznych rat z tytułu:

1) posiadanych produktów hipotecznych I__I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN I__I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN 2) posiadanych produktów innych niż produkty

hipoteczne I__I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN I__I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN

3) spłacanych poręczeń udzielonych przy produktach

hipotecznych I__I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN I__I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN

4) spłacanych poręczeń udzielonych przy produktach

innych niż produkty hipoteczne I__I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN I__I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN

Stałe zobowiązania finansowe, inne niż kredytowe I__I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN x

Wysokość miesięcznych kosztów utrzymania gospodarstwa domowego

I__I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN x

IV. Informacja dotycząca przedmiotu zabezpieczenia (wypełnić w przypadku zmiany przedmiotu zabezpieczenia)

Proponowany przedmiot zabezpieczenia

Lokalizacja – dokładny adres (numery ewidencyjne działek gruntu, ulica, numer domu, numer mieszkania, kod pocztowy, miejscowość, powiat, województwo) / adres lub nazwa nieruchomości w budowie (w przypadku inwestycji realizowanej przez dewelopera / SM)

I_____________________________________I I_I I_______________________________________I

Nr księgi wieczystej

I________________________________________________________________________I

Właściciel nieruchomości (deweloper) /

użytkownik wieczysty / uprawniony z tytułu spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu – nazwa, adres, osoba do kontaktu - nazwisko i imię, numer telefonu

I_____________________________________I I_I I_____________________________________I

V. Oświadczenia Współwnioskodawców

Współwnioskodawca I Współwnioskodawca II

Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 Kodeksu karnego, że informacje podane w niniejszym Wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.

W związku z koniecznością dokonania przez Bank oceny zdolności kredytowej:

1) Upoważniam Bank BGŻ BNP Paribas S.A. do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych w niniejszym Wniosku.

2) Zobowiązuję się do upoważnienia pracodawcy, aby w każdym czasie w okresie kredytowania na żądanie Banku BGŻ BNP Paribas S.A., udzielał Bankowi BGŻ BNP Paribas S.A. informacji o moich dochodach lub potwierdzał fakt mojego zatrudnienia⁵⁾.

3) Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie przy ul.

Modzelewskiego 77A – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, przekazanych przez Bank BGŻ BNP Paribas S.A., a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie Wniosku skutkującego podjęciem przez Bank BGŻ BNP Paribas S.A. czynności bankowych, przez okres nie dłuższy niż 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz.U. z 2015 r., poz. 128, z późn. zm.) oraz innych ustaw.

4) Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. 2014 r., poz. 1015, z późn. zm.) upoważniam Bank BGŻ BNP Paribas S.A. do wystąpienia, bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77A – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.

Wnioskodawca I: tak nie Współwnioskodawca II: tak nie przy czym, brak wyrażenia zgody na powyższe oznacza brak możliwości przyjęcia wniosku przez Bank.

Oświadczam, że nie toczy się toczy się przeciwko mnie postępowanie egzekucyjne.

Oświadczam, że w ciągu ostatnich 10 lat poprzedzających datę złożenia niniejszego wniosku, zwanego dalej „Wnioskiem”:

nie złożyłam/em wniosku o ogłoszenie upadłości złożyłam/em wniosek o ogłoszenie upadłości.

Oświadczam, iż:

nie mam mam zarejestrowanej/ą działalności/ść gospodarczej/ą nie prowadzę prowadzę działalności/ść wytwórczej/ą w rolnictwie.

Oświadczam, iż:

Współwnioskodawca III Współwnioskodawca IV

(10)

Wyrażam zgodę, zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (tj. Dz.U. 2013, poz. 1422, z późn. zm.) na otrzymywanie drogą elektroniczną informacji stanowiących informacje handlowe w rozumieniu ww. ustawy, w tym wiadomości SMS oraz email, dotyczących nowych produktów, usług, promocji produktów Banku oraz usług podmiotów wchodzących w skład grupy kapitałowej, do której należy Bank. Szczegółowy wykaz danych dotyczących tej grupy znajduje się na stronie internetowej Banku (www.bgzbnpparibas.pl) oraz w oddziałach Banku.

Wnioskodawca I: tak nie Współwnioskodawca II: tak nie

Współwnioskodawca III: tak nie Współwnioskodawca IV: tak nie

Wyrażam zgodę, zgodnie z ustawą z dnia 16 lipca 2004 r. Prawo telekomunikacyjne (tj. Dz.U. 2014 r. poz. 243 z późn. zm.) na przedstawianie przez Bank drogą telefoniczną informacji dotyczących ofert lub promocji produktów i usług oferowanych przez Bank.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych przez Bank w celu przekazywania informacji dotyczących ofert lub promocji produktów i usług podmiotów wchodzących w skład grupy kapitałowej, do której należy Bank. zarówno w okresie obowiązywania umowy, jak i po jej wygaśnięciu. Szczegółowy wykaz danych dotyczących tej grupy znajduje się na stronie internetowej Banku (http://www.bgzbnpparibas.pl/o-banku/podmioty-bnp-paribas-w-polsce.htm) oraz w oddziałach Banku.

W przypadku złożenia ustnego oświadczenia o zawarciu albo przystąpieniu do ubezpieczenia oferowanego przez Bank, Kredytobiorców/ Pożyczkobiorców kredytów hipotecznych, w trakcie okresu kredytowania podczas rozmowy telefonicznej z pracownikiem Banku BGŻ BNP Paribas S.A. upoważniam Bank do przekazania TU AGA International SA Oddział W Polsce, Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji „WARTA” S.A. , Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie WARTA S.A., BENEFIA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group , BENEFIA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, Powszechny Zakład Ubezpieczeń S.A., Powszechny Zakład Ubezpieczeń na Życie S.A., Towarzystwo Ubezpieczeń Europa na Życie S.A., Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A., Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A., Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A., Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Cardif Polska S.A., Cardif Assurances Risques Divers S.A. Oddział w Polsce, informacji dotyczących Umowy kredytu stanowiących tajemnicę bankową w rozumieniu art. 104 ustawy Prawo bankowe (tj. Dz.U. z 2015 r., poz 128 z późn. zm.), wyłącznie w celu i w zakresie niezbędnym do wykonywanie Umów Ubezpieczenia i wypłaty ewentualnego świadczenia ubezpieczeniowego.

Współwnioskodawca I: tak nie Współwnioskodawca II: tak nie Współwnioskodawca III: tak nie Współwnioskodawca IV: tak nie

O decyzji w zakresie zmiany warunków umowy proszę nas powiadomić:

telefonicznie na nr I__I__I__I__I__I__I__I__I__I e-mailem na adres I_____________________________I @ I________________________I Oświadczam, że zostaliśmy poinformowani o wysokości prowizji za zmianę warunków umowy, która wyniesie I__I , I__I__I% tj.

I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN i ją akceptujemy.

6)Oświadczam, że:

Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 Kodeksu karnego, że informacje podane w niniejszym Wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.

W związku z koniecznością dokonania przez Bank oceny zdolności kredytowej:

1) Upoważniam Bank BGŻ BNP Paribas S.A. do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych w niniejszym Wniosku.

2) Zobowiązuję się do upoważnienia pracodawcy, aby w każdym czasie w okresie kredytowania na żądanie Banku BGŻ BNP Paribas S.A., udzielał Bankowi BGŻ BNP Paribas S.A. informacji o moich dochodach lub potwierdzał fakt mojego zatrudnienia⁵⁾.

3) Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie przy ul.

Modzelewskiego 77A – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, przekazanych przez Bank BGŻ BNP Paribas S.A., a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie Wniosku skutkującego podjęciem przez Bank BGŻ BNP Paribas S.A. czynności bankowych, przez okres nie dłuższy niż 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz.U. z 2015 r., poz. 128, z późn. zm.) oraz innych ustaw.

4) Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. 2014 r., poz. 1015, z późn. zm.) upoważniam Bank BGŻ BNP Paribas S.A. do wystąpienia, bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77A – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.

przy czym, brak wyrażenia zgody na powyższe oznacza brak możliwości przyjęcia wniosku przez Bank.

Oświadczam, iż:

(11)

1) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedłożonym/-ych przeze mnie orzeczeniu sądowym/orzeczeniach sądowych¹⁾ przez Bank BGŻ BNP Paribas S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Kasprzaka 10/16 w zakresie niezbędnym do udzielenia kredytu / pożyczki¹⁾, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182, z późn. zm.),

2) poinformowano mnie, iż moje dane osobowe zawarte w przedłożonym/-ych przeze mnie orzeczeniu sądowym/orzeczeniach sądowych zbierane są przez Bank BGŻ BNP Paribas S.A. w celu ustalenia mojej zdolności kredytowej, w szczególności w celu potwierdzenia deklarowanego przeze mnie stanu cywilnego.

Bank BGŻ BNP Paribas S.A. informuje, że zatrzymuje oryginał Wniosku o zmianę warunków i załączniki do niego, nawet jeżeli Bank BGŻ BNP Paribas S.A. nie wyrazi zgody na zmianę warunków umowy kredytu / pożyczki¹⁾.

Bank BGŻ BNP Paribas S.A. informuje, że opłata za sporządzenie „Informacji o oszacowaniu wartości nieruchomości” dokonana na rachunek podmiotu zewnętrznego, współpracującego z Bankiem BGŻ BNP Paribas S.A. w zakresie szacowania wartości nieruchomości, nie podlega zwrotowi, bez względu na podjętą decyzję kredytową.

VI. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych

Bank BGŻ BNP Paribas S.A. informuje, iż:

1) administratorem danych osobowych Wnioskodawcy / Współwnioskodawcy w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r., poz. 1182, z późn. zm.) jest Bank BGŻ BNP Paribas S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Kasprzaka 10/16,podanie przez Wnioskodawcę / Współwnioskodawcę danych osobowych jest dobrowolne, przy czym BGŻ S.A. zbiera te dane w celu rozpatrzenia Wniosku oraz wykonania zawartej z Wnioskodawcą / Współwnioskodawcami umowy,

2) Wnioskodawcy / Współwnioskodawcy przysługuje prawo dostępu do treści ich danych oraz ich poprawiania,

3) Bank BGŻ BNP Paribas S.A. przekazuje dane Wnioskodawcy / Współwnioskodawcy do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77A – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, jak również może przekazać te dane do zbioru danych Systemu Bankowy Rejestr, którego administratorem jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie przy ul. Kruczkowskiego 8 – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa zgodnie z art. 105 ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz.U. z 2015 r., poz. 128, z późn. zm), w tym w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego.

Data (rrrr-mm-dd)

I__I__I__I__I - I__I__I - I__I__I

Data (rrrr-mm-dd)

I__I__I__I__I - I__I__I - I__I__I

Czytelny podpis Współwnioskodawcy I Czytelny podpis WspółwnioskodawcyII Czytelny podpis Współwnioskodawcy I Czytelny podpis Współwnioskodawcy II

Data (rrrr-mm-dd) Data (rrrr-mm-dd)

|__I__I__I__I - I__I__I - I__I__I |__I__I__I__I - I__I__I - I__I__I

Czytelny podpis Współwnioskodawcy III Czytelny podpis Współwnioskodawcy IV

VII. Upoważnienie do przekazywania informacji objętych tajemnicą bankową

Upoważniam do przekazywania, w trybie określonym w art. 104 ust. 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tj. Dz.U. 2012, poz. 1376, z późn. zm.), informacji objętych tajemnicą bankową (tj. dotyczących umowy z Bankiem) w tym danych osobowych podmiotom wchodzących w skład grupy kapitałowej, do której należy Bank tj. do: BNP Paribas S.A. z siedzibą w Paryżu oraz do następujących podmiotów z siedzibą w Warszawie: BNP Paribas S.A. Oddział w Polsce, Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych BNP Paribas Polska S.A., Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Cardif Polska S.A., Arval Service Lease Polska Sp. z o.o.

z siedzibą w Warszawie oraz organom i urzędom nadzorującym Grupę BNP PARIBAS oraz podmiotom prowadzącym audyt Grupy BNP PARIBAS.

Współwnioskodawca I: tak nie Współwnioskodawca II: tak nie Współwnioskodawca III: tak nie Współwnioskodawca IV: tak nie

Data (rrrr-mm-dd)

I__I__I__I__I - I__I__I - I__I__I

Data (rrrr-mm-dd)

I__I__I__I__I - I__I__I - I__I__I

Czytelny podpis Wnioskodawcy I Czytelny podpis Współwnioskodawcy II

Data (rrrr-mm-dd) I__I__I__I__I - I__I__I - I__I__I

(12)

Czytelny podpis Współwnioskodawcy III Czytelny podpis Współwnioskodawcy IV

Wypełnia osoba przyjmująca Wniosek

Login pracownika w systemie Eurobank On-Line

IIIIIIIIIIII I___________________________________________________I

ID wniosku kredytowego

Dane przyjmującego Wniosek Nazwisko

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

Imię

Nr telefonu

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIII

Oddział

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

Uwagi przyjmującego Wniosek

II II II II I__I

Data (rrrr-mm-dd)

IIIII - III - III

Podpis i stempel funkcyjny przyjmującego Wniosek

Akceptuję / Nie akceptuję⁵⁾

Data (rrrr-mm-dd) IIIII - III - III

Podpis osoby upoważnionej do podjęcia decyzji

Uzasadnienie⁵⁾

II II II II I__I

1) niepotrzebne skreślić

2) dochód przeliczyć wg kursu średniego NBP z dnia przyjęcia wniosku kredytowego

3) dotyczy Współwnioskodawcy osiągających dochód z tytułu umowy o pracę

4) dotyczy Współwnioskodawcy osiągającego dochód w walucie innej niż PLN

5) dotyczy zmiany warunków umowy niewymagającej podjęcia decyzji kredytowej, określonej w odrębnych przepisach wewnętrznych BGŻ S.A.

6) dotyczy Współwnioskodawcy posiadającego stan cywilny: rozwiedziona / rozwiedziony, pozostający w separacji oraz stosunek majątkowy z małżonkiem na zasadzie rozdzielności majątkowej

Wniosek o zmianę warunków

Wzór wniosku stosowany w przypadku zmiany warunków produktu hipotecznego przez więcej niż dwie osoby